Аневризмы восходящего отдела аорты сопряжены с высоким риском расслоения или разрыва аорты в отсутствие хирургического лечения [27]. Аневризматическая болезнь аорты, сочетающаяся с ишемической болезнью сердца (ИБС), относится к категории самых тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы с неблагоприятным прогнозом, который еще более усугубляется при расслоении аорты, наличии аортальной недостаточности и других сопутствующих заболеваний [6]. Частота развития кардиальных осложнений у больных ИБС, перенесших реконструкцию аорты, составляет 61% в течение 8 лет по сравнению с 15% у пациентов без ИБС [1].

Распространенность

Частота поражений коронарного русла у больных с аневризмой грудной аорты составляет 12,5—30% [4, 6, 8, 12, 14, 16, 19, 23—25, 29, 37], хотя по данным исследований М. Brooks [1], 40% больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами имеют гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (КА). Частота сопутствующих поражений КА при нерасслаивающих аневризмах восходящей аорты составляет 25%, а при расслаивающих аневризмах — 10—30% (H. Borst, C. Stone и соавт., 1989; N. Kouchoukos и соавт., 1997).

Частота поражения КА при расслоении аорты по различным данным резко различается. Так, по данным А.И. Малашенкова, Н.И. Русанова [22], отслоение и/или отрыв устьев КА встречается в 38,1% наблюдений (120 из 215). В то же время по клиническим наблюдениям K. Kawahito и соавт. [40], расслоение КА составляет 6,1% (12 пациентов из 196). По сообщениям того же автора [40] на основе анализа данных литературы, этот показатель колеблется от 5,7 до 11,3%. Ввиду высокой смертности при остром расслоении аорты типа А в течение первых нескольких дней после начала заболевания на адекватную диагностику ИБС не остается времени.

При консервативном лечении сочетанной патологии КА и аорты через 1 год после установления диагноза умирают 65% больных, из них 12% от инфаркта миокарда (ИМ) и его осложнений, а 53% — от разрыва аневризмы различной локализации. Через 2 года после установления диагноза летальность достигает 92% (M. DeBakey и соавт., 1968; L. Svensson, E.S. Crawford и соавт., 1993; Ю.В. Белов и соавт., 1999). В отсутствие коррекции коронарного русла послеоперационная пятилетняя выживаемость снижается до 70%, а в отдаленном периоде в структуре летальности ИМ занимает первое место [1, 2, 5, 7—9, 15, 17, 20, 21, 26, 28, 30, 33].

Клиническая картина

Клинические проявления аневризмы восходящей аорты с сопутствующим поражением КА чрезвычайно вариабельны [3, 7, 14]. Самым частым проявлением служит боль, которая наблюдается в 87% случаев. Одышка и сердцебиение отмечаются у 87% больных. Систолодиастолический шум, наиболее часто выслушиваемый при аускультации при всех видах аневризм, имеется у 43,5% больных [14].

Поражение самого сердца может быть как с клиническими проявлениями, так и бессимптомным. Безболевая ишемия возникает у 20—40% больных со стабильной стенокардией и с острым коронарных синдромом. Безболевая ишемия миокарда по определению не ощущается больным и не вызывает ни классических, ни каких-либо иных признаков стенокардии. В исследовании ACIP показано, что частые приступы безболевой ишемии указывают на высокий риск поражения КА, в том числе трехсосудистого.

Сильная боль в грудной клетке или спине — основная жалоба у 74—90% больных с острым расслоением аорты. Боль начинается внезапно и сразу достигает максимума, в отличие от ИМ, когда боль нарастает постепенно. Пациенты обычно описывают боль как разрывающую или кинжальную. Боль в передней части грудной клетки типична при поражении восходящей аорты. Боль под лопаткой более характерна для расслоения III типа по Де-Бейки. Реже на первый план выходят сердечная недостаточность (обычно из-за аортальной недостаточности при проксимальном расслоении), коллаптозные состояния (возникают в 4—5% случаев и обусловлены прорывом крови в перикард с тампонадой сердца), инсульты, параплегия [13].

При расслоениях аорты существует два типа поражения КА. Первое — острое проксимальное сужение или окклюзия ложным просветом, отслоенной интимой или экстравазацией крови в периваскулярные (перикоронарные) ткани. Второе — атеросклероз КА, который, независимо от вида расслоения, может усложнить хирургическое лечение. Расслоение поражает правую КА чаще, чем левую, вызывая ИМ нижней локализации [14, 22].

Диагностика

Основываясь на данных электрокардиографии, невозможно различить истинный механизм ишемии миокарда [22].

По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) [14], можно определить состояние аорты и локальную сократимость сердца, состояние клапанов, размеры восходящего отдела и перешейка аорты. Чувствительность ЭхоКГ при расслоении аорты составляет от 78 до 100%.

Специфичность чреспищеводной ЭхоКГ в диагностике расслоений аорты сравнительно меньше изучена и варьирует от 77 до 97% (C. Nienaber, 1999; R. Erbel и соавт., 1989; J. Cigarroa и соавт., 1993). При чреспищеводной ЭхоКГ можно получить данные о распространении расслоения на устья КА. Частота визуализации составляет 57—86% для ствола левой КА и около 50% для правой КА [14].

Компьютерная томография позволяет определить состояние аорты, устьев и проксимальных сегментов КА, а также ветвей аорты. Чувствительность и специфичность томографии при аневризме восходящей аорты составляет 100%, а при расслоении — 97,5 и 100% соответственно. В то же время магнитно-резонансная ангиография дает много информации о структуре и функции корня аорты и аортальном клапане в динамике, что невозможно определить при компьютерной томографии [10].

Метод многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ) сердца и КА используется для выявления коронарного атеросклероза, неинвазивной коронарографии, неинвазивной шунтографии (артериальные и венозные шунты). Абсолютных противопоказаний к проведению МСКТ сердца без введения контрастного вещества не существует. Чувствительность МСКТ в выявлении гемодинамически значимых стенозов составляет 72—95%, а специфичность — 71—98% (S. Achenbach и соавт., 2004; G. Lau и соавт., 2005; K. Nieman и соавт., 2002). В целом МСКТ пока несколько уступает коронарографии по специфичности оценки степени стеноза в связи с более низким пространственным разрешением, составляющим 0,5 и 0,2 мм соответственно. Кроме того, в 5—7% случаев дистальные сегменты КА не могут быть оценены достоверно [18].

О необходимости верификации состояния коронарного русла идет много споров, особенно при расслоении аорты [14, 22]. Одни авторы (L. Svensson и S. Crawford, 1997) считают необходимым всем больным с расслоением аорты выполнять коронарографию, что позволяет определить адекватный объем хирургического лечения при комбинированных поражениях [1].

Однако выполнение коронарографии может быть опасно для больных с острым расслоением аорты и часто продлевает дооперационное время на несколько часов [14]. J. Rizzo и соавт. обнаружили, что в таких случаях выполнение ангиографии ассоциируется с увеличением летальности вследствие разрыва аорты в период задержки хирургического вмешательства или непосредственно при выполнении этой чрезвычайно опасной для таких больных процедуры. Авторы сообщили о 20% летальности из-за разрыва аорты на дооперационном этапе при выполнении обязательной ангиографии, тогда как при переходе на селективное выполнение этого исследования в зависимости от состояния больных на дооперационном этапе не умер ни один из них. D. Glower и соавт. (1991) сообщили о 11% летальности на дооперационном этапе вследствие задержки хирургического вмешательства для выполнения диагностических процедур у больных как с острыми, так и с хроническими расслоениями I и II типа по DeBakey. F. Chirillo и соавт., которые планово выполняли коронарографию, сообщили о 10% летальности на дооперационном этапе [14]. В то же время M. Penall и соавт. считают, что ангиография при остром расслоении аорты не влияет на летальность, а 75% коронарных шунтирований при расслоении восходящей аорты с ишемией миокарда выполняются в связи с расслоением устьев КА.

Показания и противопоказания к операции

Показанием к операции является диаметр восходящего отдела аорты 5 см и более. При меньшем диаметре аорты рекомендуется наблюдение в динамике (МСКТ и ЭхоКГ через каждые 6 мес). Увеличение диаметра более 0,5 см в год служит показанием к операции. Аортальная недостаточность более II степени и расслоение восходящей аорты считается абсолютным показанием к операции [10]. Показаниями к операции реваскуляризации миокарда служат наличие гемодинамически значимых стенозов КА при верифицированной ишемии миокарда.

Противопоказаниями к хирургическому лечению аневризм восходящего отдела аорты являются острый ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, тяжелая почечная и печеночная недостаточность [10].

Лечение

Несмотря на достижения в профилактике атеросклеротических поражений сосудов, основным методом восстановления кровообращения остается хирургический [1]. В настоящее время существует большое количество методик реконструкции корня аорты и восходящего отдела аорты, но нет единой хирургической тактики при выборе варианта реконструкции [10].

Данные анамнеза, оценка функции левого желудочка (фактор риска — фракция выброса менее 35%), могут вести к необходимости коррекции поражения КА в сочетании с одномоментным вмешательством на аорте. Оптимальным шунтом для реваскуляризации миокарда больных с аневризмой восходящей аорты является внутренняя грудная артерия, поскольку при этом отпадает необходимость наложения проксимального анастомоза с аортой [14]. Однако риск расслоения аорты в устье левой подключичной артерии и, как следствие, гипоперфузия миокарда, а также дисплазия стенки внутренней грудной артерии, которая связана с высоким риском прорезывания швов на анастомозе и риском кровотечения, ограничивают ее использование. Показаниями к применению внутренней грудной артерии служат аневризма аорты атеросклеротического происхождения и диаметр внутренней грудной артерии не менее 2 мм, а также отсутствие расслоения дуги аорты. Выявление расширенной внутренней грудной артерии (более 3,5 мм) ассоциируется с выраженными признаками дисплазии стенки аорты. Отказ от использования внутренней грудной артерии и многососудистое поражение коронарного русла ставят перед хирургом задачу поиска места для наложения проксимальных анастомозов аутовенозных шунтов. Использование «фистулы Каброля» фактически исключает наложение шунтов от протеза восходящей аорты и вынуждает применять атипичное шунтирование от брахиоцефального ствола, от дуги аорты (дистальнее места протезирования аорты) или использовать Y-образные шунты [11].

При протезировании восходящего отдела аорты можно также использовать метод коронарно-коронарного шунтирования аутовеной как альтернативный способ наложения проксимального анастомоза между аутовеной и синтетическим протезом [31].

По мнению некоторых авторов [39], при сочетании протезирования грудной аорты и реваскуляризации миокарда увеличивается длительность ишемии миокарда, искусственного кровообращения, и, как следствие, повышается летальность по сравнению с таковой в случае изолированного протезирования грудной аорты.

Для уменьшения длительности искусственного кровообращения некоторые авторы применяют метод формирования дистальных анастомозов с КА на работающем сердце [39].

Для аневризм и расслоения нисходящей грудной и брюшной аорты с сопутствующими поражениями КА, методом выбора является этапное выполнение операций. Часть исследователей предлагают первым этапом выполнять стентирование пораженных артерий, а через 4—6 нед вторым этапом, после отмены дезагрегантных препаратов — протезирование аорты. Недостатком такой тактики считаем большой период между операциями и опасность разрыва аневризмы, увеличение риска кровотечений в интра- и послеоперационном периоде, особенно на фоне выраженной гипокоагуляции [11, 14, 36]. Однако предварительно выполненное стентирование КА позволяет значительно сократить длительность искусственного кровообращения и ишемии миокарда, что может снижать количество осложнений, связанных с этими факторами [14].

Результаты

У 12% больных после протезирования грудной и торакоабдоминальной аорты без реваскуляризации миокарда имеются осложнения, связанные с нарушением коронарного кровообращения [3].

У больных, оперированных одномоментно, в 15% случаев основным осложнением является кровотечение во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде [3].

По данным литературы, общее число нелетальных интраоперационных осложнений после сочетанных операций протезирования восходящей аорты и реваскуляризации миокарда составляет 34,8% (острая сердечная недостаточность развивается у 4,4% больных, кровотечение — у 8,7%, нарушение ритма — у 8,7%, нарушения проводимости — у 13%). Общее число послеоперационных осложнений после сочетанных операций протезирования восходящей части аорты и реваскуляризации миокарда составляет 26% (острая сердечная недостаточность — 8,7% случаев, гипоксический отек мозга — 4,4%, легочные осложнения — 8,7%). Нарушения функции дыхания вследствие гидроторакса наблюдаются в 16,6% случаев. Основными причинами смерти в ближайшем послеоперационном периоде являются острая сердечная недостаточность, сепсис и ИМ [14].

Послеоперационная летальность после одномоментного протезирования грудной аорты и реваскуляризации миокарда составляет от 9 до 13% [3, 14, 38].

По данным других авторов [34], летальность после протезирования грудной аорты и реваскуляризации миокарда составляет 4,5%. Не отмечено существенных различий в послеоперационном периоде между группами больных с протезированием грудной аорты с и без реваскуляризации миокарда.

При выполнении одномоментной реконструкции по поводу аневризмы аорты и ИБС положительный результат достигается у 90,9% больных [3]. 5-летняя смертность от ИМ у пациентов с верифицированным до операции диагнозом ИБС, которым не выполняется реваскуляризация сердца, в 4 раза выше, чем у больных без ИБС. Выживаемость пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка после сложных операций на сосудах даже хуже — от 70 до 80%, частота развития периоперационных ИМ составляет от 12 до 20% [1].

При формировании проксимальных анастомозов между аутовенами и синтетическим протезом восходящей аорты в сроки наблюдения 4,9±2,8 года после операции проходимость проксимального участка протезо-коронарного аутовенозного шунта (по данным МСКТ) составляет 97%, а дистального его участка — 90,9% [32, 35].

Таким образом, больные с сочетанным поражением восходящей аорты и КА относятся к категории повышенного риска. Ввиду разнообразия клинических вариантов поражения КА, грудной аорты требуется индивидуальный подход в выборе тактики хирургического лечения таких пациентов. Разработанные технологии позволяют выполнить одномоментное протезирование восходящего отдела аорты с шунтированием КА из одного доступа, что делает этот вид лечения методом выбора у больных этой группы.