Функция почек после бимаммарокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом

В последнее время наиболее эффективным методом лечения ишемической болезни сердца (ИБС), резистентной к консервативной терапии, считается коронарное шунтирование (КШ) с использованием двух внутренних грудных артерий (ВГА), так как эти кондуиты наименее подвержены атеросклерозу [6, 9, 11]. Сахарный диабет (СД) является одним из отягощающих факторов течения ИБС [1, 7]. Поскольку при данной патологии наблюдается поражение как магистральных сосудов, так и микроциркуляторного русла, у больных этой категории повышен риск нарушения функций различных органов и тканей [3, 4, 10, 12]. В частности, при выполнении операций прямой реваскуляризации миокарда в раннем послеоперационном периоде дисфункция почек (ДП), которая характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации, наблюдается в 20,6% случаев [5, 13].

Цель данного исследования — оценка функции почек в послеоперационном периоде у больных ИБС и СД, перенесших реваскуляризацию миокарда с использованием двух ВГА.

Основную группу составили 48 пациентов c ИБС и сопутствующим СД, которым выполняли КШ с использованием двух ВГА. 1-ю контрольную группу сформировали методом случайной выборки из 72 больных с СД, которым выполняли мономаммарное коронарное шунтирование (ММКШ), а также КШ с использованием венозных и артериальных кондуитов. Во 2-ю контрольную группу вошли 50 пациентов без СД, которым, как и пациентам основной группы, выполняли бимаммарокоронарное шунтирование (БМКШ). Характеристика групп приведена в таблице.

Реваскуляризацию миокарда осуществляли в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии, на работающем сердце в условиях параллельного ИК и на работающем сердце по методике «off-pump» без использования ИК. Операции в условиях параллельного ИК выполняли в режиме системной нормотермии с использованием вакуумных стабилизационных систем Acrobat («Guidant», США). При операциях на остановленном сердце применяли фармакохолодовую кардиоплегию внеклеточным раствором консол («Биофарм-94», Россия).

Функцию почек в послеоперационном периоде по сравнению с исходными показателями оценивали по уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ, мл/мин), которую рассчитывали по формуле Кокорофта—Голта, степени микроальбуминурии (МАУ, мкг/мл), фракциональной экскреции мочевины (ФЭМ, %), реабсорбируемой (РФВ, %) и экскретируемой фракции (ЭФВ, %) воды, концентрационному коэффициенту (КК) [2, 8].

Дооперационный уровень СКФ статистически значимо не различался и составил 114,4 мл/мин в группе БМКШ+СД, 102,3 мл/мин в группе ММКШ+СД и 105,7 мл/мин в группе БМКШ. На 1-е сутки после операции наблюдалось статистически значимое снижение СКФ во всех группах (до 82,7, 82,6 и 88,6 мл/мин для групп БМКШ+СД, ММКШ+СД и БМКШ соответственно; р<0,05), однако к 3-м суткам после хирургического вмешательства в группе БМКШ этот показатель возвращался к исходным величинам (103,6 мл/мин), тогда как СКФ у больных СД оставалась сниженной — 87,3 мл/мин у больных группы БМКШ+СД и 80,8 мл/мин у пациентов группы ММКШ+СД (см. рисунок, а).

Стоит отметить, что у пациентов группы ММКШ+СД на 3-и сутки СКФ продолжала снижаться, в то время как в основной группе наблюдалось ее незначительное повышение.

В группе БМКШ исходный уровень МАУ был статистически значимо ниже, чем в группах БМКШ+СД и ММКШ+СД, и составил 24,2 мкг/мин против 47,1 и 39,6 мкг/мин соответственно для этих групп (см. рисунок, б). На 1-е сутки после операции в обеих контрольных группах наблюдалось незначительное увеличение МАУ, тогда как в основной группе, наоборот, произошло снижение МАУ до 29,3 мкг/мин. К 3-м суткам после КШ в группе БМКШ+СД уровень МАУ был практически исходным (46,4 мкг/мин), в группе БМКШ по сравнению с первыми послеоперационными сутками оставался прежним (35,5 мкг/мин), а в группе ММКШ+СД наблюдалось снижение до 36,7 мкг/мин, что близко к исходным показателям в этой группе.

Исходный уровень ФЭМ был статистически значимо ниже (28,8%) в группе больных без СД, что свидетельствует об отсутствии в этой группе проявлений тубулопатии. В группе БМКШ+СД исходный уровень ФЭМ составил 50,4%, в группе ММКШ+СД — 45,6%. На 1-е послеоперационные сутки наблюдалось незначительное снижение уровня ФЭМ во всех 3 группах. Однако к 3-м суткам после операции зафиксировано снижение уровня ФЭМ только в основной группе — 26,8%, тогда как в контрольных группах наблюдалось значительное повышение уровня ФЭМ — 67,1 и 48,5% для групп ММКШ+СД и БМКШ соответственно (см. рисунок, в).

Исходный уровень КК статистически значимо не различался у больных всех групп и составил 0,72, 0,68 и 0,71 для групп БМКШ+СД, ММКШ+СД и БМКШ соответственно. На 1-е сутки после операции в группе БМКШ+СД наблюдалось снижение КК до 0,61 (p<0,05), тогда как в других группах выявлено незначительное его повышение. На 3-и сутки после операции КК у пациентов группы БМКШ+СД был незначительно ниже исходного — 0,67, а в обеих контрольных группах выявлено статистически значимое увеличение КК — до 1,34 и до 0,89 в группах ММКШ+СД и БМКШ соответственно (см. рисунок, г).

Показатели РФВ и ЭФВ статистически значимо не различались у пациентов всех групп на всех этапах исследования.

Таким образом, результаты представленного исследования показывают, что у пациентов с СД исходно имеются более высокие показатели МАУ и ФЭМ. Это свидетельствует о предрасположенности больных этой группы к развитию ПД в послеоперационном периоде. На 1-е сутки после операции прямой реваскуляризации миокарда статистически значимых различий по уровню СКФ, МАУ и ФЭМ не было, тогда как на 3-и сутки в группе больных ММКШ+СД наблюдались наибольшее снижение СКФ, статистически значимое повышение ФЭМ и КК. В связи с этим можно сделать вывод, что функция почек после КШ в большей степени нарушалась у больных с СД, у которых для реваскуляризации миокарда использовалась только одна ВГА в сочетании с аутовенозными кондуитами. У больных без СД на 3-и сутки после КШ уровень СКФ был выше, чем в основной группе, а МАУ — ниже (р>0,05). Однако уровень ФЭМ на 3-и сутки после КШ был ниже в группе больных с БМКШ+СД по сравнению с группой больных после БМКШ, не страдающих СД (р>0,05). На основании полученных данных можно сделать вывод, что по сравнению с традиционной методикой реваскуляризации миокарда использование двух ВГА для шунтирования коронарных артерий миокарда у больных с ИБС и СД не увеличивает риск развития ПД.