Введение

Обмороки представляют одну из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью, обусловливая от 3 до 6% всех визитов в отделения неотложной помощи [1]. Обмороки, связанные с нарушением адаптации к ортостатическому стрессу, диагностируются до 70% случаев, к таковым относятся вазовагальные обмороки как в изолированной форме, так и в сочетании с синдромом постуральной ортостатической тахикардии, а также ортостатическая гипотензия [2—6].

Несмотря на общий клинический признак — транзиторную потерю сознания в вертикальном положении тела, эти состояния представляют собой принципиально различные нозологические формы, имеющие уникальные патогенетические механизмы, клинические характеристики приступа, прогноз и качество жизни пациентов. Вазовагальные обмороки (ВВО) являются наиболее распространенной формой, составляя более 60% всех синкопальных состояний [2—5]. Патогенез ВВО связан с транзиторной неадекватной активацией рефлекса, приводящего к внезапной вазодилатации и брадикардии в ответ на специфические триггеры. Ключевой особенностью ВВО является эпизодический характер: между приступами у большинства пациентов вегетативная регуляция остается относительно сохранной. Прогноз при ВВО, как правило, благоприятный, однако рецидивирующие обмороки могут существенно снижать качество жизни.

Ортостатическая гипотензия (ОГ) представляет собой совершенно иное состояние, часто обусловленное хронической вегетативной недостаточностью [5, 7‒10]. ОГ характеризуется неспособностью поддерживать адекватный уровень артериального давления (АД) при переходе в вертикальное положение вследствие структурного или функционального поражения симпатических путей. ОГ может быть первичной (при нейродегенеративных заболеваниях: болезни Паркинсона, мультисистемной атрофии, изолированной вегетативной недостаточности) или вторичной (диабетическая и амилоидная нейропатия, ревматические заболевания). Отдельно выделяют лекарственную форму ОГ, которая может провоцироваться многими препаратами [7, 10]. В отличие от ВВО при нейрогенной ОГ нарушения вегетативной регуляции носят стойкий характер и проявляются не только в момент обморока, но и в межприступный период. Прогноз при ОГ значительно серьезнее — это состояние ассоциировано с повышенным риском сердечно-сосудистых событий и увеличением смертности [8, 9].

Синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ) характеризуется избыточным повышением частоты сердечных сокращений (≥30 уд/мин у взрослых, ≥40 уд/мин у подростков) при переходе в вертикальное положение тела, без значимого падения АД [5, 6, 11]. Патогенез СПОТ гетерогенен и может включать периферическую вегетативную денервацию, относительную гиповолемию, гиперадренергическое состояние, нарушение венозного возврата и дисфункцию барорецепторов. В отличие от изолированных ВВО, когда вне приступов потери сознания больной может чувствовать себя практически здоровым, СПОТ характеризуется постоянно выраженными клиническими проявлениями с широким спектром хронических симптомов ортостатической непереносимости, что заметно сказывается на работоспособности — около 25% больных СПОТ не могут полноценно работать. СПОТ манифестирует преимущественно у лиц молодого возраста и отличается хроническим рецидивирующим течением, приводящим к существенному ухудшению качества жизни и ограничению повседневной активности пациентов [12, 13].

Тестирование вегетативной нервной системы предоставляет возможность объективной количественной оценки нарушений автономной регуляции и позволяет дифференцировать различные формы ортостатических нарушений [14, 15]. Вместе с тем исследования по изучению патогенеза этих состояний проводились разрозненно на отдельных категориях больных, часто без группы контроля и с применением какой-либо отдельно взятой методики. Фактически нет исследований, проводивших сравнение сразу всех категорий пациентов с ортостатическими нарушениями, в том числе с группой нормы, а также с использованием комплексного подхода.

Цель исследования — изучить состояние вегетативной регуляции с использованием комплексного подхода к обследованию пациентов с ортостатической гипотензией, вазовагальными обмороками и синдромом постуральной ортостатической тахикардии в сравнении со здоровыми лицами.

Материал и методы

Исследование проводилось в соответствии с принципами надлежащей клинической практики и Хельсинкской декларации. Протокол (№11/403 от 13.12.2022) был одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦК имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России. Все участники дали письменное информированное согласие.

В исследование включили 72 пациента, имеющих синкопальные состояния, со следующей патологией: вазовагальные обмороки (n=46), нейрогенная ортостатическая гипотензия (n=11) и синдром постуральной ортостатической тахикардии (n=15). Диагноз у каждого пациента был верифицирован на основании данных клинического обследования и результатов тилт-теста, проводимого по протоколу, принятому в ФГБУ «НМИЦК имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России [16]. Необходимо отметить, что больные с диагностированным СПОТ демонстрировали избыточную реакцию частоты сердечных сокращений на начальной стадии тилт-теста при стабильных показателях АД, однако в конце пробы у них развивались синкопальные состояния вазовагального генеза.

Во всех случаях по результатам предварительного клинико-инструментального обследования были исключены кардиальные и неврологические причины приступов потери сознания.

Контрольная группа состояла из 28 практически здоровых лиц, не имевших в анамнезе эпизодов потери сознания и каких-либо хронических заболеваний.

В исследование включались только лица с преобладающим синусовым ритмом, отсутствием искусственного водителя ритма сердца; эпизодические преждевременные эктопические сокращения учитывались и исключались из анализа. Прием препаратов, способных повлиять на вегетативную регуляцию, прекращался не менее чем за пять периодов их полувыведения до проведения тестов. Все исследования выполнялись натощак, в первую половину дня, исключалось курение.

При проведении тилт-теста для мониторинга параметров гемодинамики (ЭКГ, артериальное давление методом Н.С. Короткова и импедансная кардиография) использовался реограф-полианализатор РГПА-6/12 (НПКФ «Медиком МТД», Таганрог, Россия) с программным обеспечением «Реан-Поли». Проводился анализ следующих показателей: частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее артериальное давление (АДср.), ударный объем крови (УОК), базовый импеданс (БИ) грудной области, общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). При изучении реакции параметров гемодинамики во время тилт-теста особое внимание обращали на его начальную стадию (первая минута после перевода пациента в вертикальное положение тела).

Вегетативные пробы, как правило, выполняли на следующий после проведения тилт-теста день. Использовался специализированный комплекс «Кардиотехника САКР» (НАО «ИНКАРТ», Санкт-Петербург, Россия), позволяющий синхронно с мониторированием ЭКГ и ЧСС (интервалы RR) неинвазивно в режиме «от удара к удару» контролировать АД на пальцах левой руки (средний или указательный) методом «разгруженной артерии».

Первоначально в состоянии относительного покоя в положении испытуемого лежа на спине проводили оценку вариабельности сердечного ритма и АД [17, 18], а также определяли чувствительность спонтанного барорефлекса [19]. Затем приступали к выполнению проб (Вальвальвы‒Вебера, с глубоким дыханием, с кистевой изометрической нагрузкой). Все пробы проводили и анализировали согласно рекомендациям [15, 20‒22].

Статистическую обработку выполняли в среде Excel Office 2019 с применением непараметрических методов. Межгрупповые различия оценивали с помощью критерия Манна—Уитни, для сравнения частот качественных признаков использовали точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Больные с ОГ были заметно старше, чем пациенты других сравниваемых групп (таблица). Всего в комплексный сравнительный анализ были включены 46 показателей, отражающих состояние гемодинамики и вегетативной регуляции как в состоянии относительного покоя лежа на спине, так и при проведении функциональных проб. В таблице приведены основные показатели, в которых были выявлены статистически значимые различия между группами.

Сравнительный анализ показателей гемодинамики и вегетативной регуляции у больных ОГ, ВВО, СПОТ и здоровых лиц

Примечание. Данные представлены в виде Me (25—75 процентили), * — p<0,05 при сравнении больных ОГ с больными ВВО, СПОТ и здоровыми лицами; ^ — p<0,05 при сравнении больных СПОТ с больными ВВО и здоровыми лицами; LF — низкочастотная составляющая спектра колебаний R-R интервалов; БРЧ — барорефлекторная чувствительность; RSA — респираторная синусовая аритмия; САД и ДАД — систолическое и диастолическое артериальное давление соответственно; АДср. — среднее артериальное давление; ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление; Индекс 2=АДср. (в конце 2 фазы) — АДср. (мин. во 2 фазе); Индекс 3=АДср. (в конце 2 фазы) — АДср. (исходно); Индекс 4=макс. АДср. (в 4 фазе) — АДср. (исходно).

Больные с нейрогенной ОГ по сравнению с больными ВВО, СПОТ и здоровыми лицами имели признаки выраженной вегетативной недостаточности в звеньях, обеспечивающих регуляцию сердечно-сосудистой системы. Эти изменения отчетливо определялись уже на начальном этапе тилт-теста (на первой минуте после перевода пациентов в вертикальное положение). У больных ОГ констатирована неадекватность вазоконстрикторных компенсаторных механизмов, что отражалось в недостаточном повышении ОПСС, и приводило к значительному снижению САД, ДАД и АДср. (рис. 1). Пациенты с ОГ имели слабовыраженный прессорный ответ (реакция ДАД) при проведении кистевой изометрической нагрузки и стертую реакцию со стороны АДср. (индексы 2, 3 и 4) при создании искусственного дефицита притока крови к сердцу с помощью маневра Вальсальвы.

Рис. 1. Фрагмент тилт-теста у больной 68 лет с нейрогенной ортостатической гипотензией.

Здесь и в рис. 2: последовательно сверху вниз представлены ЭКГ и тренды частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД соответственно), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). После перевода больной в ортостатическое положение регистрируется значимое снижение ОПСС и уровня АД до критических значений, и у больной развивается обморок. Такие изменения гемодинамики наряду с отсутствием прироста ЧСС при переходе в ортостаз указывают на выраженную вегетативную недостаточность.

Кроме того, у больных с ОГ констатированы нарушения в регуляции кардиохронотропной функции сердца, что выражалось в уменьшении низкочастотной составляющей спектра колебаний R-R-интервалов, в снижении показателей спонтанной барорефлекторной чувствительности, а также существенное подавление респираторной синусовой аритмии.

Таким образом, нарушения регуляции сердечно-сосудистой системы у больных с ОГ наблюдались как в симпатическом, так и в парасимпатическом звеньях вегетативной нервной системы. Подобные изменения часто выявляются у больных с неврологическими заболеваниями с поражением вегетативного отдела, а ОГ бывает одним из наиболее ярких клинических проявлений такой патологии [13, 14, 19‒21]. Необходимо отметить, что пожилой возраст тоже может вносить свой вклад в изменения параметров автономной регуляции.

В отличие от больных с ОГ пациенты с изолированными ВВО по медианным групповым значениям не имели отклонений в изучавшихся показателях вегетативной регуляции, что сближало их с группой здоровых лиц (см. таблицу). Ряд исследователей [4, 5, 14] сходятся во мнении о том, что у больных с ВВО отсутствуют вегетативные нарушения постоянного характера, а обмороки расцениваются как результат транзиторного гиперрефлекторного ответа на специфические триггеры. Однако в отдельных работах [23‒25] было показано, что у пациентов с ВВО может наблюдаться дефицит факторов симпатического звена регуляции АД и ЧСС.

Больным, имеющим СПОТ, был свойствен индивидуальный для этой патологии паттерн гемодинамических изменений — непропорционально выраженная синусовая тахикардия при переходе в ортостатическое положение при стабильности показателей АД, и лишь в конце тилт-теста развивался классический ВВО (рис. 2). В то же время у этой категории больных по сравнению со здоровыми лицами и пациентами с изолированными ВВО (см. таблицу) отмечены менее выраженные (по медианным групповым показателям) прирост ОПСС к первой минуте тилт-теста и реакция ДАД при пробе с кистевой изометрической нагрузкой (эти различия не достигали критериев статистической значимости). При проведении маневра Вальсальвы (индексы 2 и 3) регистрировались слабовыраженные реакции со стороны АДср. (различия между больными СПОТ и пациентами с изолированными ВВО, а также здоровыми лицами были достоверными). В совокупности, выявленные в нашем исследовании изменения, могут указывать на недостаточность вазоконстрикторных механизмов в генезе СПОТ, что компенсируется ярко выраженной синусовой тахикардией для поддержания АД. С подобной трактовкой механизмов патофизиологических проявлений СПОТ согласны и другие авторы [26, 27].

Рис. 2. Фрагмент тилт-теста у больного 20 лет с синдромом постуральной ортостатической тахикардии и индукцией вазовагального обморока в конце пробы.

При переводе больного в ортостатическое положение регистрируется ранний избыточный подъем ЧСС, характерный для СПОТ. САД снижается на 10 мм рт.ст., ДАД повышается на 6 мм рт.ст., также возрастает ОПСС. Показатели гемодинамики остаются стабильными на протяжении практически всей пробы, однако в конце (момент показан стрелкой) наблюдается значительное снижение ЧСС и падение АД, что приводит к развитию обморока (вазовагальная реакция).

Известно, что групповая статистика может скрывать клинически важные нарушения у отдельных пациентов. Нами был проведен индивидуальный анализ параметров гемодинамики и вегетативной регуляции в изучаемых группах больных. Анализ выполнялся по показателям, для которых были продемонстрированы статистически значимые различия при межгрупповом сравнении. В связи с тем, что для многих параметров вегетативной регуляции не разработаны общепризнанные пределы нормальных величин, условной нормой считали значения выше 10-го процентиля для каждого показателя, рассчитанные по данным здоровых участников этого исследования (см. таблицу).

Индивидуальный анализ показал, что у всех 11 больных с ОГ выявлялись множественные (в 7—14 параметрах) нарушения вегетативной регуляции (рис. 3).

Рис. 3. Выраженность вегетативных нарушений у больных с ортостатической гипотензией (ОГ), вазовагальными обмороками (ВВО) и синдромом постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ).

При проведении индивидуального анализа с использованием референсных данных здоровых лиц у больных с ОГ выявляются множественные нарушения в параметрах вегетативной регуляции, в то время как у большинства пациентов с изолированными ВВО отклонения от нормальных величин зафиксированы в 1‒3 показателях. Большинство больных СПОТ имеют нарушения более чем в 3-х параметрах вегетативного контроля.

У 14 (93%) из 15 больных СПОТ были выявлены отклонения от условно нормальных значений хотя бы в одном показателе, при этом у 2 (13%) пациентов нарушения констатированы в одном, у 2 (13%) — в двух, а у 10 (67%) — в трех и более параметрах.

У 33 (71,7%) из 46 больных ВВО были зафиксированы нарушения показателей вегетативной регуляции, при этом у 12 (26,1%) пациентов нарушения определены в одном, у 7 (15,3%) — в двух, а у 14 (30,4%) — в трех и более показателях.

Таким образом, индивидуальный анализ выявил наличие отклонений от условно нормальных величин в гемодинамических и вегетативных параметрах полностью (у больных ВВО) и частично (у больных СПОТ) скрытых при групповом сравнении.

Полученные результаты демонстрируют важность индивидуального подхода при оценке вегетативной функции у больных с ортостатическими обмороками. Наличие множественных нарушений автономной регуляции, выявленных у 100% пациентов, имеющих ОГ, у 67% — СПОТ и у 30,4% — ВВО, может указывать на склонность к более тяжелому клиническому течению рассматриваемых патологий, рецидивам обмороков и потребовать более тщательного наблюдения и, возможно, назначения лекарственной терапии (помимо мер, направленных на модификацию образа жизни).

Выводы

1. Комплексная оценка параметров гемодинамики и вегетативной регуляции в покое лежа и с использованием функциональных проб (тилт-теста, проб Вальсальвы‒Вебера, с кистевой изометрической нагрузки и с глубоким дыханием) выявляет у всех пациентов с ортостатической гипотензией множественные отклонения в системе контроля артериального давления и сердечного ритма, проявляющиеся недостаточностью вазоконстрикторного ответа на уменьшение преднагрузки, снижением барорефлекторной и респираторной модуляции синусового узла.

2. У больных с изолированными вазовагальными обмороками в сравнении со здоровыми лицами не выявляется статистически значимых различий при анализе групповых показателей гемодинамики и вегетативного контроля, однако при индивидуальном анализе этих показателей нарушения диагностируются в 71,7% случаев, причем у 30,4% пациентов — в нескольких звеньях вегетативной регуляции.

3. Пациенты с вазовагальными обмороками, сочетающимися с синдромом постуральной ортостатической тахикардии, имеют недостаточные вазоконстрикторные механизмы при дефиците притока крови к сердцу, при этом избыточная реакция частоты сердечных сокращений может быть компенсаторной для поддержания артериального давления. При индивидуальном анализе вегетативных показателей нарушения диагностируются в 93% случаев, причем у 67% больных имеются множественные отклонения.

Участие авторов. Базылева Е.А. — обзор публикаций по теме статьи, анализ и интерпретация данных, написание текста рукописи, утверждение рукописи для публикации; Суладзе К.Г. — обработка клинического материала, анализ и интерпретация данных, написание текста рукописи; Хеймец Г.И. — проверка критически важного содержания, обработка клинического материала; Кучинская Е.А. — обработка клинического материала, анализ и интерпретация данных; Рогоза А.Н. — проверка критически важного содержания; Певзнер А.В. — проверка критически важного содержания, обработка клинического материала, редактирование, утверждение рукописи для публикации.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Financing. The authors declare no source of financing.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.