Введение
Реконструкция левого желудочка (ЛЖ) при ишемической кардиомиопатии (ИКМ) уменьшает объем ЛЖ, восстанавливает физиологическую форму, увеличивает фракцию выброса (ФВ) и улучшает функциональное состояние сердца. В более ранних работах говорится о высокой смертности [1]. Ныне в актуальных исследованиях указывают на госпитальную летальность менее 7% у пациентов с терминальной стадией ИКМ [2]. Реконструкция ЛЖ вместе с восстановлением кровоснабжения миокарда у пациентов с ИКМ заметно снижает симптомы сердечной недостаточности, не поддающейся медикаментозной терапии, и улучшает исход в отдаленном периоде [3—5]. Однако у пациентов с ИКМ высок риск митральной регургитации (МР) в послеоперационном периоде, что является независимым предиктором неблагоприятного исхода. Вопрос целесообразности пластики митрального клапана (МК) у пациентов с аневризмой ЛЖ III типа и ФВ ЛЖ менее 30% остается объектом обсуждений. Высокий риск МР у пациентов с ИКМ противопоставляется увеличению времени ишемии миокарда и искусственного кровообращения, которые могут привести к фатальным изменениям в миокарде и гибели пациента.
В 2003 г. на Ежегодном конгрессе американской ассоциации сердца в Орландо Lorenzo Menicanti и Marisa Di Donato предложили оригинальную морфофункциональную классификацию аневризм ЛЖ, основанную на силуэте и сегментарной сократимости стенки ЛЖ (рис. 1).
Рис. 1. Классификация аневризм ЛЖ по Menicanti.
Тип I (классическая аневризма) — сохраненная сократимость передне- и нижнебазальных сегментов, значительный изгиб передней и нижней стенок (dual bending).
Тип II — сохраненная сократимость нижнебазальных сегментов и слабая сократимость переднебазальных сегментов, потеря изгиба в переднебоковом сегменте с сохранением в нижних сегментах (one bending).
Тип III — диффузная гипокинезия переднебоковых и нижнебазальных сегментов с диффузной акинезией остальных сегментов, отсутствие изгибов (without bending).
Тип IV — акинез переднебоковых, верхушечных и заднебазальных сегментов, наличие остаточной сократимости переднебазальных и нижнеапикальных сегментов.
Мы оценили ранние и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с ФВ ЛЖ менее 30% и аневризмой ЛЖ III типа по классификации Мениканти.
Материал и методы
Ретроспективное одноцентровое исследовани включало 272 пациента с аневризмой ЛЖ III типа согласно классификации Мениканти и крайне сниженной ФВ ЛЖ (менее 30%). Из исследования исключены пациенты с нестабильной стенокардией, недавно перенесенным инфарктом миокарда (6 мес и менее), дегенеративным поражением МК, тяжелой правожелудочковой недостаточностью, разрывом папиллярных мышц и пациенты с сочетанным вмешательством на аортальном клапане. Исходно все пациенты были без умеренной и тяжелой МР и с нешироким фиброзным кольцом (ФК) МК (≤40 мм). В зависимости от хирургической тактики были сформированы 2 группы пациентов:
1-я группа — 70 пациентов, где всем выполняли коронарное шунтирование и вмешательство на ЛЖ;
2-я группа — 202 пациента, которым выполняли коронарное шунтирование, пластику МК и вмешательство на ЛЖ.
Клинико-демографические и эхокардиографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-демографические и эхокардиографические характеристики пациентов
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | p-критерий |
| Возраст, годы | 58±7 | 57±6 | 0,2 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 28,6±4,2 | 27,9±3,9 | 0,2 |
| Мужской пол, n (%) | 51 (72) | 157 (77) | 0,4 |
| Площадь поверхности тела, м2 | 1,9±0,2 | 1,9±0,2 | 0,4 |
| Сахарный диабет, n (%) | 14 (20) | 33 (16) | 0,4 |
| Артериальная гипертензия в анамнезе, n (%) | 56 (80) | 176 (87) | 0,1 |
| Ожирение, n (%) | 15 (21) | 47 (23) | 0,7 |
| Тест 6-минутной ходьбы, м | 312±55 | 318±57 | 0,4 |
| EuroSCORE | 6,9±3,7 | 7,2±3,4 | 0,5 |
| Класс III/IV по NYHA, n (%) | 29 (41) | 63 (31) | 0,1 |
| Параметры эхокардиографии | |||
| ФК МК, мм | 39,2±1,4 | 39,5±1,7 | 0,1 |
| УО, мл | 70±15 | 72±18 | 0,4 |
| КДО ЛЖ, мл | 282±68 | 289±71 | 0,4 |
| КСО, мл | 196±64 | 202±67 | 0,5 |
| ФВ ЛЖ, % | 26±4 | 25±3 | 0,02 |
| эфУО, мл | 69±14 | 70±15 | 0,6 |
| иУО, мл/м2 | 36±8 | 38±9 | 0,1 |
| иКСО, мл/м2 | 102±33 | 106±35 | 0,4 |
| иКДО, мл/м2 | 147±35 | 152±37 | 0,3 |
| иэфУО, мл/м2 | 36±7 | 37±8 | 0,3 |
Примечание. КДО — конечный диастолический объем (Simpson); УО — ударный объем (Simpson); КСО — конечный систолический объем (Simpson); эфУО — эффективный ударный объем.
Пациенты обеих групп сопоставимы по клинико-демографическим характеристикам.
Прогрессирование сердечной недостаточности и летальный исход как ее следствие установлены в качестве первичной конечной точки исследования. Рецидив МР выбран вторичной конечной точкой. Пациенты подвергались эхокардиографическому обследованию на момент выписки, затем через полгода и далее по факту обращения в случаях появления жалоб.
Протокол эхокардиографии
Оценивали следующие параметры эхокардиографии:
— объемы ЛЖ (КДО, КСО), эфУО, ФВ;
— размер ФК МК измеряли апикальным доступом в двух- и четырехкамерной проекции как расстояние между основаниями задней и передней створок;
— vena contracta (VC) измеряли с помощью допплерографии (самое узкое место струи регургитации);
— объем регургитации определяли как процент объема МР от УО ЛЖ.
Расчеты объема регургитации проводили по следующей формуле:
Объем регургитации (ОР) = объем МР / УО.
Тяжесть МР оценивали следующим образом:
1. Умеренная — VC <3 мм, ОР <30%.
2. Средняя — VC = 3—6 мм, ОР=30—50%;
3. Тяжелая — VC >6 мм, ОР >50%.
Хирургические методы
Все операции выполняли через срединную стернотомию в условиях нормотермического искусственного кровообращения с перфузионным давлением 70 мм рт.ст. В качестве кардиоплегии использовали раствор «Кустодиол». Первым этапом выполняли реконструкцию ЛЖ. Применяли следующие виды пластик ЛЖ: линейная пластика, пластика заплатой по Dor, антеросептопластика по Stoney, а также Dor в модификации «Manhattan stitch». Указанные реконструкции ЛЖ сочетали со швами Menicanti и/или полукисетными швами по Jatene (рис. 2—6).
Рис. 2. Линейная пластика и септопластика по Cooley.
а — аневризма ЛЖ, пунктирной линией обозначены границы резекции; б — ЛЖ после шовной септопластики; в — линейная пластика ЛЖ; г — ЛЖ после септопластики заплатой.
Рис. 3. Реконструкция переднеперегородочной аневризмы ЛЖ по Stoney.
а — аневризма ЛЖ, пунктирной линией обозначены границы резекции; б — аутосептопластика, швы выведены через перегородку на переднюю стенку правого желудочка.
Рис. 4. Пластика аневризмы ЛЖ по Dor.
а — аневризма ЛЖ, пунктирными линиями обозначены границы резекции; б — пластика ЛЖ: циркулярный шов (обозначен стрелкой) располагается приблизительно на 1 см выше границы здоровой мышцы; в — состояние после пластики ЛЖ: заплата (обозначена стрелкой) фиксируется непрерывным швом внутри полости ЛЖ, ткань ЛЖ сшивается над заплатой.
Рис. 5. Пластика аневризмы ЛЖ по Dor в модификации «Manhattan stitch».
Рис. 6. Реконструкция ЛЖ по Jatene.
а — аневризма ЛЖ, пунктирными линиями обозначены границы резекции; б — пластика ЛЖ, стрелкой обозначен циркулярный шов; в — состояние после пластики: полость ЛЖ расширена дакроновой заплатой (обозначена стрелкой) в зоне вентрикулотомии.
В большинстве случаев внутренние грудные артерии (ВГА) использовали в качестве кондуитов для коронарного шунтирования. При повреждении или недостаточной длине ВГА производили забор аутовены. Левую ВГА использовали для изолированного шунтирования передней нисходящей артерии. При двух- и трехсосудистых поражениях применяли композитные Т-графты.
Для вмешательств на МК предпочитали доступ по Guiradon (через межпредсердную перегородку) и Carpentiere (через борозду Ватерстоуна). Применяли опорные кольца размерами 28—30 мм для аннулопластики МК. Опорные кольца фиксировали при помощи полиэстеровых нитей 2-0 отдельными П-образными швами. В некоторых случаях проводили пластику ФК МК по Calafiore с помощью полоски из политетрафторэтилена шириной 6 мм и длиной 65 мм аналогично технике фиксации опорного кольца. Обязательным условием был удовлетворительный результат гидравлической пробы (заполнение полости ЛЖ солевым раствором).
Статистический анализ
Программное обеспечение SPSS версии 21 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) использовали для обработки материала и статистического анализа. Критерий χ2 использовали для сравнения категориальных переменных. Критический уровень значимости был взят за 0,05. Кумулятивный риск летального исхода и рецидива МР в отдаленном периоде оценивали с помощью метода Каплана—Майера. Для выявления предикторов летального исхода проводили множественный регрессионный анализ.
Результаты
Послеоперационная характеристика пациентов представлена в табл. 2.
Таблица 2. Ранние послеоперационные результаты
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | p-критерий |
| Интраоперационные характеристики | |||
| Dor — Manhattan-stitch, n (%) | 39 (55,7) | 124 (61,3) | 0,2 |
| Линейная пластика (Cooley), n (%) | 10 (14,2) | 21 (10,3) | 0,4 |
| Stoney, n (%) | 4 (5,7) | 11 (5,4) | 0,4 |
| Dor, n (%) | 13 (18,5) | 25 (12,3) | 0,1 |
| Сочетанные пластики (Dor, Dor — Manhattan- stitch, шов Мениканти, швы Jatane), n (%) | 4 (5,7) | 21 (10,3) | 0,2 |
| Индекс реваскуляризации | 2,46 | 2,35 | 0,5 |
| ИМ, мин | 75±25 | 827±32 | 0,1 |
| ИК, мин | 127±56 | 140±64 | 0,1 |
| Параметры эхокардиографии | |||
| ФВ, % | 34±78 | 35±6 | 0,2 |
| УО, мл | 65±13 | 64±8 | 0,5 |
| КДО, мл | 192±45 | 189±42 | 0,5 |
| КСО, мл | 128±37 | 125±40 | 0,5 |
| иУО, мл/м2 | 34±7 | 34±5 | 0,6 |
| эфУО, мл | 64±9 | 63±6 | 0,3 |
| иКСО, мл/м2 | 66±20 | 65±21 | 0,7 |
| иКДО, мл/м2 | 100±23 | 98±21 | 0,4 |
| иэфУО, мл/м2 | 32±3 | 32±4 | 0,1 |
| Послеоперационный период | |||
| Длительность пребывания в стационаре, сут | 13,7±4,5 | 14,1±7,6 | 0,7 |
| Длительность пребывания в ОРИТ, сут | 2,6±1,8 | 2,8±2,1 | 0,6 |
| Осложнения | |||
| ОНМК | 2 | 3 | 0,5 |
| Рестернотомия (кровотечение) | 3 | 6 | 0,6 |
| ЭКМО | 2 | 2 | 0,3 |
| ВАБК | 4 | 5 | 0,2 |
| Госпитальная летальность | 7 | 5 | 0,2 |
| ПОН | — | 1 | — |
| Повторный инфаркт миокарда | 7 | 4 | — |
Примечание. ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация, ПОН — полиорганная недостаточность.
Группы были сопоставимы по таким процедурам, как Stoney, Cooley, Dor и Dor в модификации «Manhattan stitch», однако сочетанных реконструкций ЛЖ было больше во второй группе.
Также группы были сопоставимыми по количеству ранних послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, ОНМК, постановка ВАБК, ЭКМО (p>0,05). В раннем послеоперационном периоде в 1-й группе умерли 7 пациентов по причине перенесенного повторного инфаркта миокарда. Во 2-й группе умерли 5 человек, из них 4 — повторный инфаркт миокарда, 1 — ПОН на фоне малого сердечного выброса.
Период наблюдения составил до 150 мес. Оценены результаты у 254 пациентов (62 в 1-й группе и 192 во 2-й группе). В отдаленном периоде умерли 55 пациентов (19 и 36 пациентов соответственно).
Данные эхокардиографии в отдаленном периоде представлены в табл. 3.
Таблица 3. Отдаленные послеоперационные результаты
| Показатель | 1-я группа (n=62) | 2-я группа (n=192) | p-критерий |
| УО, мл | 68±11 | 64±11 | 0,01 |
| ФВ,% | 32±5 | 33±5 | 0,05 |
| КДО, мл | 229±76 | 209±52 | 0,02 |
| КСО, мл | 159±60 | 149±50 | 0,1 |
| иКДО, мл/м2 | 119±37 | 112±29 | 0,1 |
| иКСО, мл/м2 | 83±32 | 78±25 | 0,2 |
| эфУО, мл | 65±11 | 62±10 | 0,07 |
| иэфУО, мл/м2 | 34±7 | 33±7 | 0,2 |
| иУОs, мл/м2 | 35±7 | 34±5 | 0,1 |
| Рецидив митральной регургитации, n | 16 | 24 | 0,01 |
| Летальность в отдаленном периоде, n | 19 | 36 | 0,04 |
| ЧКВ в отдаленном периоде, n | 25 | 51 | 0,03 |
| ИКД, n | 21 | 40 | 0,03 |
Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
На рис. 7 представлены графики выживаемости для первой и второй групп.
Рис. 7. Общая выживаемость в отдаленном периоде (метод Каплана—Майера).
Проведен множественный регрессионный анализ. Результаты представлены в табл. 4.
Таблица 4. Результаты множественного регрессионного анализа факторов риска летального исхода
| Предиктор | ОШ | 95% ДИ | p-критерий |
| ФВ ЛЖ до операции | 0,85 | 0,71—1,02 | 0,076 |
| Пластика МК | 6,9 | 1,15—41,5 | 0, 035 |
| SyntaxScore | 0,89 | 0,81—0,99 | 0,045 |
| УО после операции | 0,97 | 0,9—1 | 0,33 |
| Возраст | 1,01 | 0,91—1,23 | 0,8 |
Исходя из результатов множественного регрессионного анализа, предикторами летального исхода являются: отсутствие пластики МК и значение SyntaxScore. Отсутствие пластики МК увеличивает риск летального исхода в 6,9 раза (ОШ=6,9; p=0,035), уменьшение SyntaxScore на 1 единицу увеличивает риск летального исхода на 11% (ОШ=0,89; p=0,045).
У 16 пациентов в 1-й группе и 24 пациентов во второй группе выявлена МР ≥2 ст. в отдаленном периоде. На рис. 8 представлены графики свободы от рецидива МР.
Рис. 8. Свобода от рецидива митральной регургитации (метод Каплана—Майера).
Обсуждение
Относительная митральная регургитация (функциональная, вторичная) является следствием изменения пространственно-геометрического соотношения МК и ЛЖ и развивается у пациентов с нарушением сократительной способности миокарда вследствие увеличения КДО ЛЖ. В то же время увеличение КДО сопровождается снижением ФВ, что является маркером повышенного операционного риска и предиктором неблагоприятного клинического исхода. В данном исследовании мы провели анализ хирургического лечения пациентов с крайне низкой ФВ, чтобы определить баланс между риском и пользой от дополнительной пластики МК у пациентов с реконструкцией ЛЖ и коронарным шунтированием в раннем и отдаленном периоде.
Согласно данным R.E. Michler и соавт. [6], дополнительная пластика ФК МК связана с более длительным пребыванием в стационаре после операции, более высокой частотой послеоперационных наджелудочковых аритмий и большим количеством послеоперационных неврологических событий (метаболическая энцефалопатия, судороги, транзиторная ишемическая атака и ОНМК). В нашей выборке в раннем послеоперационном периоде госпитальная летальность составила 4,4% (7 человек в первой группе, 5 больных во второй группе). В доступной литературе летальность в раннем послеоперационном периоде у пациентов с низкой фракцией выброса варьирует от 3 до 9% [8]. Основная причина летального исхода в нашем исследовании — перенесенный повторный инфаркт миокарда. Достоверной разницы по количеству таких осложнений, как летальность, ОНМК, установка ВАБК, подключение ЭКМО, кровотечение не выявлено, что свидетельствует об относительной безопасности дополнительной реконструкции МК у пациентов с низкой ФВ ЛЖ.
Тем не менее, вопрос целесообразности лечения умеренной ишемической МР остается спорным, особенно у пациентов с низкой фракцией выброса ЛЖ.
Многочисленные исследования выступают только за реваскуляризацию миокарда, ожидая, что улучшение региональной перфузии приведет к улучшению сократительной способности и, как следствие, восстановлению геометрии ЛЖ [6, 7]. В исследовании под руководством K. Fattouch [9], а также в исследовании RIME (Randomized Ischemic Mitral Evaluation) [10] провели оценку отдаленных результатов лечения пациентов после изолированного коронарного шунтирования и шунтирования с дополнительной пластикой МК. В том и другом исследовании показано, что дополнительная пластика МК привела к более выраженному обратному ремоделированию ЛЖ, увеличению ФВ, снижению функционального класса сердечной недостаточности и уменьшению степени МР, но не выживаемости.
В многоцентровом рандомизированном исследовании установлено, что дополнительная пластика МК у пациентов с умеренной МР привела к значительному снижению распространенности МР через 1 и 2 года и полному отсутствию случаев тяжелой МР [11]. Однако между двумя группами не было различий в процессе обратного ремоделирования ЛЖ (КСО, ФВ), функциональном классе сердечной недостаточности по NYHA, выживаемости и частоте больших сердечно-сосудистых событий. Согласно результатам нашего исследования, дополнительная пластика МК в сочетании с реконструкцией ЛЖ и коронарным шунтированием сопровождается меньшей летальностью и меньшей частотой относительной МР. Полученные различия в результатах можно объяснить улучшением глобальной и регионарной сократительной способности ЛЖ за счет большего процента жизнеспособного миокарда. В нашем исследовании принимали участие пациенты с аневризмой ЛЖ III типа по классификации Menicanti, где содержание рубцовой ткани в некоторых отделах ЛЖ могло достигать 70%. Период наблюдения в исследовании K. Fattouch и соавт. [9] составил 32±18 мес, в исследовании Randomized Ischemic Mitral Evaluation не превышал 1 год [10]. В нашем исследовании максимальный период наблюдения достигал 150 мес, что значительно увеличивало вероятность обратного ремоделирования ЛЖ и, как следствие, уменьшало развитие вторичной МР.
Одной из проблем медицины является лечение хронической сердечной недостаточности. Наиболее часто ее причиной является ишемическая болезнь сердца. Медикаментозная терапия является первой линией лечения данных пациентов. Тем не менее, довольно часто данный подход оказывается недостаточным, и таким пациентам показано хирургическое лечение [4, 5]. Отдаленная выживаемость у пациентов с ишемической МР плохо изучена, несмотря на большое количество публикаций. Современная медикаментозная терапия значительным образом не влияет на течение болезни, и поэтому прогноз естественного течения остается неблагоприятным. Большое количество работ указывают на противоречивые данные касаемо целесообразности коррекции митральной регургитации, давая различные рекомендации как в пользу, так и против нее. Обращает на себя внимание доказанность уменьшения выживаемости и увеличение случаев кардиальных событий в отдаленные сроки [12—16].
Ограничения исследования
Проведено одноцентровое и ретроспективное исследование. Не учитывали следующие данные эхокардиографии: глубина коаптации, площадь натяжения створок МК и линия коаптации.
Выводы
1. Дополнительная пластика МК у пациентов с аневризмой ЛЖ III типа по классификации Minicanti не приводит к достоверному увеличению таких осложнений, как летальность, частота ОНМК, установки ВАБК, подключения ЭКМО и кровотечений.
2. Летальность и частота рецидивов МР выше в группе пациентов, которым выполнили коронарное шунтирование и реконструкцию ЛЖ.
3. Риск смерти при уменьшении SyntaxScore на 1 единицу увеличивается на 11% (ОШ=0,89; p=0,045), а при отсутствии аннулопластики он увеличивается в 6,9 раз (ОШ=6,9; p=0,035).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.