Введение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — одно из наиболее распространенных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, а также одна из ведущих причин снижения качества жизни и увеличения смертности населения [1].

Согласно российским исследованиям ЭПОХА-ХСН и ЭПОХА-О-ХСН, распространенность ХСН в РФ составляет 7 % случаев (7,9 млн человек), среди которой на терминальную стадию приходится до 2,1% (2,4 млн человек) [2]. В регистре ХСН (RUssian hoSpital Heart Failure Registry — RUS-HFR) было продемонстрировано, что несмотря на значимую долю пациентов с сердечной недостаточностью (СН) со сниженной фракцией выброса (СНнФВ), получающих многокомпонентную терапию, смертность их в течение 3 лет составляет 20—48%, повторно госпитализируются 28—100% пациентов [3]. Прогноз больных с прогрессирующей СН III—IV функционального класса (ФК) по NYHA остается неблагоприятным, несмотря на внедрение в практику новых медикаментозных препаратов [4].

Ранее единственным способом лечения терминальной стадии ХСН, рефрактерной к медикаментозной терапии, являлась трансплантация сердца. Однако в настоящий момент актуальна проблема нехватки донорских органов. Кроме того, существует ряд ограничений к проведению трансплантации: возрастной критерий, наличие системных заболеваний, метастатические или агрессивные злокачественные опухоли с ожидаемой продолжительностью жизни менее 2 лет, цирроз печени, хрупкость/выраженное ожирение пациента. На данный момент пациентам может быть предложен альтернативный метод лечения тяжелой СНнФВ — имплантация устройства механической поддержки кровообращения (МПК) [5, 6].

Методика имплантации устройства вспомогательной поддержки левого желудочка (LVAD) используется во всем мире и приобретает большую распространенность, особенно в условиях увеличения заболеваемости ХСН и дефицита донорских органов. Уже несколько лет применение устройств МПК используется в РФ в качестве лечения терминальной СН. В среднем за год проводят 250—300 операций по трансплантации сердца, в то время как за 2020 г. 708 пациентов находились в листе ожидания трансплантации сердца. За этот период показатель смертности среди потенциальных реципиентов составил 7,5% (53 пациента) [7]. Потребность системы здравоохранения РФ в методике имплантации LVAD составляет 800—950 имплантаций в год, в связи с чем необходима осведомленность широкого круга кардиологов о внедрении нового метода лечения и знание о принципах его работы [8]. Наиболее современным устройством длительной МПК является HeartMate3. По информации производителя, в мире выполнено уже более 22 тыс. операций по установке данного устройства. С 2020 г. HM3 имплантируют в РФ, на сегодняшний день проведено 55 оперативных вмешательств по имплантации, из них 33 детям и 29 взрослым.

МПК

Применение МПК является частью лечения пациентов с терминальной СН согласно клиническим рекомендациям [9]. На данный момент разработано множество устройств МПК, которые могут быть экстракорпоральными, имплантируемыми или чрескожными и использоваться для кратковременной поддержки кровообращения у пациентов с нестабильной гемодинамикой, или в качестве долгосрочной терапии пациентам с тяжелой СНнФВ (рис. 1) [10—12].

Рис. 1. Методы вспомогательного кровообращения.

Согласно европейским рекомендациям по лечению острой и хронической СН, устройства МПК могут быть использованы для улучшения симптомов и прогноза у пациентов с тяжелой ХСН. Имплантация кратковременной МПК должна рассматриваться как мост к выздоровлению, трансплантации сердца, имплантации устройств длительной МПК или к принятию решения по тактике ведения пациента [13]. Устройства для длительной поддержки кровообращения используются как мост к трансплантации сердца или в качестве окончательной долгосрочной терапии [14].

Устройства МПК первых поколений представляли экстракорпоральные пульсирующие устройства и имели значительно более высокие риски развития многих осложнений, таких как гемолиз или тромбоз устройства. Современные приборы LVAD, имеющие непрерывный поток, обеспечиваемый центрифугальным насосом, продемонстрировали лучшие результаты в сравнении с более старыми конструкциями с пульсирующим потоком [15]. За последние годы произошел переход от использования пульсирующих вспомогательных устройств для левого желудочка (ЛЖ) к применению меньших устройств непрерывного действия для обеспечения МПК у пациентов с СН [16].

По данным недавно опубликованного исследования MOMENTUM 3, 1- и 2-летняя выживаемость после имплантации LVAD составляет 86,6 и 79% соответственно [17], а в регистре ELEVATE показатель 2-летней выживаемости был еще выше — 83,4% [18], что сопоставимо с результатами при трансплантации сердца [19]. В прогнозировании результатов и определения подходящих сроков для вмешательства помогает регистр INTERMACS, в котором пациенты разделены на профили от I (критический кардиогенный шок) до VII (прогрессирующая ХСН III ФК) [20]. У пациентов с профилем INTERMACS 4 и более, то есть у пациентов со стабильной гемодинамикой без необходимости в инотропной поддержке, мы видим лучшие результаты после имплантации LVAD, что свидетельствует о необходимости раннего обращения к врачу [4, 20].

Одним из наиболее современных устройств является HeartMate3 (HM3), состоящее из центрифугального насоса, приносящей и выносящей канюль, системного контроллера, внешнего источника питания и чрескожного кабеля (рис. 2) [21].

Рис. 2. Схематичное изображение устройства Heart Mate 3 [17].

HM3 — имплантируемое устройство вспомогательной поддержки ЛЖ с непрерывным потоком, который достигается за счет работы центрифугального насоса, и используется в качестве окончательной долгосрочной терапии или в качестве моста к трансплантации сердца. Работа системы не зависит от сердечного цикла, обеспечивает разгрузку ЛЖ за счет снижения конечного диастолического давления ЛЖ и увеличения сердечного выброса (СВ) с последующим улучшением периферического кровотока органов-мишеней [22, 23].

Центрифугальные насосы обеспечивают непрерывный поток, что приводит к очень низкому пульсовому давлению. HM3 обладает функцией пульсативности, которая достигается за счет создания небольшого искусственного импульса, изменяющего скорость работы устройства каждые 2 секунды, что может улучшить омывание контактирующих с кровью поверхностей устройства для предотвращения тромботических осложнений (рис. 3) [4].

Рис. 3. Пульсативность HM3 [24].

Однако, несмотря на многие преимущества, современные устройства не лишены риска развития осложнений, в связи с чем требуют тщательной настройки оптимальных параметров работы LVAD для достижения адекватной гемодинамической поддержки [22]. Тромботические осложнения остаются одним из наиболее распространенных нежелательных явлений послеоперационного периода. К формированию тромбов приводит совокупность взаимосвязанных факторов, включая взаимодействие небиологических поверхностей с клетками крови, создание аномального нефизиологического потока и отсутствие адекватной антикоагулянтной терапии. Одной из областей, подверженной повышенному риску тромбообразования, является приносящая канюля, ввиду чего особенно важно ее правильное интраоперационное позиционирование параллельно межжелудочковой перегородке (МЖП) с целью избегания вихревого потока [25].

Особенности настройки работы прибора

Основные параметры работы HM3: скорость, поток, индекс пульсации, мощность помпы (рис. 4) [21].

Рис. 4. Интерфейс системного монитора HM3.

Из архива отдела заболеваний миокарда и СН ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России.

Скорость LVAD является основополагающим параметром для обеспечения адекватного кровотока пациента [26]. Изначальная настройка скорости насоса должна производиться интраоперационно под контролем чреспищеводной эхокардиографии (ЧпЭхоКГ) [6]. Подбор скорости основан на эхокардиографических и гемодинамических параметрах. Ее увеличение должно осуществляться постепенно после имплантации устройства [27].

Совокупность установленной скорости насоса, пред- и постнагрузки определяют степень разгрузки ЛЖ. Достижение оптимальной разгрузки ЛЖ — основная цель программирования скорости насоса LVAD. Низкая скорость не обеспечивает достаточный СВ. В то время как чрезмерная разгрузка ЛЖ, встречающаяся при высоких скоростях, нежелательна в связи с риском таких последствий, как эффект присасывания МЖП, прогибание ее в полость ЛЖ, избыточная нагрузка на ПЖ, увеличение трикуспидальной регургитации (ТР) [28].

Следующий параметр работы HM3 — поток насоса — является расчетным показателем. Его значение формируется на основании скорости помпы, гематокрита, пред- и постнагрузки [26].

Настройка прибора на каждом этапе включает подбор оптимального потока в зависимости от необходимого уровня разгрузки ЛЖ, размеров левого и правого желудочков, положения МЖП. Настройка потока должна осуществляться таким образом, чтобы обеспечить должную разгрузку ЛЖ, избегая избыточную нагрузку на правые отделы сердца [6]. Согласно современным рекомендациям, целевым является поток, при котором МЖП располагается по средней линии, аортальный клапан (АК) открывается 1:2, 1:3, митральная недостаточность (МН) близится к минимальной на фоне центрального венозного давления (ЦВД) <12 мм рт.ст. [27].

Еще один параметр работы LVAD — индекс пульсативности. Его значение обратно пропорционально оказываемой поддержке. Высокие показатели индекса пульсативности указывают на слабую поддержку HM3 [17]. Достижение оптимальных параметров гемодинамики сопряжено с уменьшением риска нежелательных явлений [23].

После имплантации LVAD происходят существенные изменения гемодинамики, когда имплантированное устройство начинает работать параллельно с собственной насосной функцией ЛЖ. Особенно важно поддержание баланса для адекватной параллельной работы LVAD и ЛЖ пациента. Вклад ЛЖ в общий сердечный выброс может колебаться в зависимости от венозного возврата, общего периферического сопротивления, симпатической активности. Например, в ответ на физическую нагрузку, давление в ЛЖ начинает превышать среднее артериальное давление (САД), вследствие чего может увеличиваться частота открытия АК [6].

В настоящий момент 2-летняя выживаемость после имплантации LVAD достигла значений, схожих с таковыми после трансплантации сердца. Для получения лучших результатов принципиальным является достижение оптимальной гемодинамики для поддержания достаточного СВ и избегания гипер-/гиповолемии и правожелудочковой недостаточности. Взаимодействие HM3 и собственного ЛЖ также зависит от контроля послеоперационного САД [26].

Измерение артериального давления (АД) — важный гемодинамический параметр, оказывающий влияние на функционирование LVAD. Пациенты с повышенным АД после имплантации LVAD, подобно любому пациенту с гипертонией, имеют более высокий риск развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), тромбоэмболических осложнений и прогрессирования аортальной недостаточности. Целевое системное АД в послеоперационном периоде <85 мм рт.ст. Стоит отметить, что измерение АД традиционным способом после имплантации LVAD становится невозможным в связи с особенностью работы центрифугального насоса, создающего непрерывный ток крови, исключающего наличие систолического и диастолического тона. Измерение АД с помощью допплерографии является «золотым стандартом» измерения АД у таких пациентов, однако применение данного способа ограничено в амбулаторном звене и невозможно при самостоятельном контроле [22].

САД вносит значимый вклад в создание преднагрузки (наполнение желудочка пациента) и постнагрузки (системное сопротивление) и играет важную роль в достижении оптимальной гемодинамики за счет влияния на величину потока. Соблюдение баланса между разгрузкой ЛЖ и регулированием объема в малом круге кровообращения необходимо в связи с риском усугубления правожелудочковой недостаточности. При увеличении САД — повышение постнагрузки приводит к уменьшению потока, таким образом уменьшая СВ и периферическую перфузию. При избыточной скорости насоса и снижении САД низкая постнагрузка приведет к чрезмерному потоку, перегрузке объемом, что особенно нежелательно для правых отделов сердца [26].

Оценка гемодинамики при имплантации HM3

Согласно рекомендациям Международного общества трансплантации сердца и легких (ISHLT), трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) — основополагающий неинвазивный метод визуализации, применяемый как в предоперационном периоде для определения показаний к имплантации устройства МПК, так и в послеоперационном периоде для динамического долгосрочного наблюдения пациентов после имплантации LVAD [29].

Основная цель проведения эхокардиографии — оценка степени разгрузки ЛЖ. Стандартный протокол исследования в послеоперационном периоде должен включать оценку анатомии и физиологии правых и левых отделов сердца, расположение приносящей и выносящей канюль, положение МЖП и оценку работы клапанного аппарата (табл. 1) [15, 29]. Несмотря на то, что эхокардиография является «золотым стандартом» визуализации сердца у пациентов с HM3, проведение исследования может быть затруднено в связи со сложностью измерения объемов и размеров ЛЖ из стандартной апикальной позиции из-за артефактов, связанных с расположением приносящей канюли в апикальной части ЛЖ [28].

Таблица 1. Основные критерии ЭхоКГ для оценки эффективности имплантации устройства HM3

Примечание. КДР — конечный диастолический размер; МР — митральная регургитация; АК — аортальный клапан.

При выполнении трансторакальной эхокардиографии для оценки адекватной разгрузки ЛЖ можно ориентироваться на положение МЖП (нейтральное/смещена вправо/смещена влево) в конце диастолы, и частоту открытия АК (открывается каждый сердечный цикл/открывается периодически/закрыт) [15, 23]. Нейтральное положение МЖП свидетельствует об адекватном наполнении ЛЖ. Если после имплантации HM3 ЛЖ недостаточно разгружен, можно увидеть смещение перегородки вправо. В таком случае следует заподозрить недостаточный поток устройства или обструкцию выносящей канюли. Напротив, смещение перегородки влево может указывать на чрезмерную декомпрессию из-за высокой скорости насоса или на дисфункцию правых отделов [30].

Полость ЛЖ

Постоянный ток крови через насос LVAD приводит к снижению нагрузки на ЛЖ и улучшает его диастолическую функцию, таким образом способствуя уменьшению полости ЛЖ и увеличению ФВ [22, 31]. Важным параметром, влияющим на прогноз как в пред-, так и в послеоперационном периоде, является КДР ЛЖ. Известно, что низкие предоперационные значения КДР (<5,9 см) ассоциированы с худшим прогнозом и более высокой смертностью по сравнению с пациентами, имеющими больший размер ЛЖ (>5,9 см) (71 против 85% за первый год, и 58 против 80% за второй год, p=0,003) [32]. Кроме того, оценка КДР является объективным способом определения степени декомпрессии ЛЖ после имплантации HM3 [33]. Согласно рекомендациям по МПК, оптимальным является уменьшение КДР на 15% в течение 3 мес после имплантации LVAD [34]. На значение КДР прямое влияние оказывает скорость устройства. Увеличение потока HM3 ассоциировано с уменьшением объема ЛЖ и изменением его формы в сторону конической. В то время как объем правого желудочка остается неизменным на фоне оптимальной скорости LVAD и может увеличиваться в объеме лишь при чрезмерном потоке, когда существует риск парадоксального движения МЖП в сторону ЛЖ [23]. Таким образом, измерение КДР в динамике помогает в оптимизации настроек устройства [33].

Митральный клапан

Функциональная МН часто развивается у пациентов с ХСН на фоне дилатации ЛЖ с постепенным расширением митрального кольца. Руководство ISHLT не содержит рекомендаций о необходимости одномоментной коррекции МН во время имплантации LVAD. Отсутствие четких указаний о хирургической коррекции МН обосновано тем, что поддержка HM3 подразумевает постепенное устранение относительной МР за счет уменьшения давления наполнения ЛЖ, его размеров и улучшения коаптации створок клапана [34, 35]. У пациентов с умеренно-тяжелой МН благоприятный исход определяется уменьшением степени регургитации до легкой/умеренной и нормальной функцией правого желудочка на этом фоне [35, 36].

Многоцентровое исследование MOMENTUM 3 продемонстрировало уменьшение МН в течение 1 мес после имплантации HM3, а также отсутствие влияния тяжести МН до имплантации устройства на послеоперационный исход и выживаемость. Наиболее вероятно, этот феномен реализуется за счет особой конструкции HM3, которая, в отличие от предыдущих поколений устройств, имеет более короткую приносящую канюлю, за счет чего реже приводит к эффекту присасывания и лучше разгружает ЛЖ, способствуя более выраженному уменьшению МН. Таким образом, остаточная МН после имплантации HM3 наблюдается реже [17, 37].

При отсутствии положительной динамики на митральном клапане, увеличении левого предсердия, можно судить о недостаточной декомпрессии ЛЖ и возможном снижении потока устройства [36, 38].

Выраженное уменьшение МН в ответ на механическую разгрузку ЛЖ не следует ожидать при наличии исходного структурного поражения клапана с развитием тяжелой МН [37]. В таком случае увеличение скорости работы LVAD исключительно для коррекции МН может противоречить конкурирующим целям оптимизации функции правого желудочка, открытию АК и предотвращению событий присасывания. Остаточная умеренно-выраженная МН после имплантации LVAD может способствовать развитию правожелудочковой недостаточности за счет увеличения легочно-сосудистого сопротивления (ЛСС), что негативно влияет на прогноз, увеличивает количество повторных госпитализаций [35].

Аортальный клапан

Рекомендации ISHLT предлагают использовать регулировку скорости LVAD для обеспечения прерывистого открытия аортального клапана [22]. Частота и степень открытия АК при непрерывной работе LVAD зависит от исходной систолической функции ЛЖ, скорости насоса, степени разгрузки ЛЖ и давления пред- и постнагрузки [30]. Целевым является открытие АК каждый 2—3 сердечный цикл. Увеличение скорости работы LVAD приводит к уменьшению частоты открытия АК или к его полному закрытию. В то же время уменьшение скорости LVAD опасно снижением СВ и, как следствие, ухудшением периферического кровообращения. Таким образом, необходимо придерживаться скорости, достаточной для обеспечения адекватного СВ и не препятствующей открытию АК [39].

У пациентов с отсутствием собственного СВ и полной зависимостью от устройства будет наблюдаться стойкое закрытие АК. В свою очередь полное закрытие АК связано с риском тромбообразования в корне аорты и апикальной части ЛЖ ввиду постоянного стаза крови [30, 36]. Кроме того, периодическое открытие АК необходимо для предотвращения развития аортальной недостаточности и сращения створок клапана [39]. Створки закрытого клапана растягиваются в результате высокого трансаортального давления, вследствие чего формируется его патологическое ремоделирование [31]. Периодическое открытие АК связано с более высокими показателями выживаемости, меньшим риском тромботических осложнений и лучшей сохранностью функции ЛЖ. В то время как закрытый АК ассоциирован с худшим прогнозом выживаемости и повышенным риском тромботических событий [40].

Легочная гипертензия

Пациенты с тяжелой ХСН, как правило, имеют легочную гипертензию, высокое значение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) и повышенное ЛСС. Значимое повышение данных параметров в послеоперационном периоде является предиктором развития правожелудочковой недостаточности. Однако существуют данные о снижении СДЛА и устранении легочной гипертензии при оптимальной гемодинамике после имплантации LVAD [23]. Постепенное изменение гемодинамики заключается в увеличении общего СВ, который формируется из потока HM3 и нативного СВ, с последующим снижением конечно-диастолического давления ЛЖ, что приводит к снижению давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) [24]. Таким образом, в ранние послеоперационные сроки при оптимальных параметрах работы устройства мы можем наблюдать постепенное снижение СДЛА, ДЗЛК, ЛСС благодаря разгрузке легочного кровообращения [41].

Правый желудочек

Оценка правых камер сердца важна не только в послеоперационном периоде, но и является одним из важных критериев отбора пациентов для имплантации LVAD. Одним из наиболее распространенных и сложно контролируемых осложнений послеоперационного периода является правожелудочковая недостаточность, которая, как правило, бывает спровоцирована избыточной преднагрузкой на ПЖ. Согласно последнему отчету Консорциума по МПК и академическим исследованиям (MCS-ARC), правожелудочковая недостаточность подразделяется на раннюю острую (интраоперационное развитие с необходимостью одномоментной имплантации правожелудочкого обхода (RVAD), раннюю постимплантационную (возникает до 30 дней после имплантации LVAD) и позднюю постимплантационную (развивается более чем через 30 дней после установки устройства). Вероятность ее развития составляет 3—35%. А выживаемость пациентов, нуждающихся в постоянной поддержке RVAD в течение 1 года, составляет приблизительно 50% [42]. Однако, несмотря на высокую значимость и актуальность, данная проблема остается нерешенной в связи с отсутствием четких прогностических критериев развития правожелудочковой недостаточности [43].

Риск правожелудочковой недостаточности зависит от клинических данных, таких как потребность в инотропной поддержке, исходных эхокардиографических критериев, оценивающих состояние правых отделов сердца, и инвазивных гемодинамических параметров, полученных при катетеризации правых отделов сердца (КПОС).

Визуализация правых камер сердца с помощью эхокардиографии в предоперационном периоде включает стандартные и расширенные показатели [36]. Однако традиционные параметры имеют низкую чувствительность в отношении прогнозирования правожелудочковой недостаточности [43]. Оптимальными для имплантации LVAD являются следующие значения: размер ПЖ <3 см, TAPSE (систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана) >1,4 см, RVFAC (фракция изменения площади ПЖ) >34%, fwRVLS (продольная деформация свободной стенки ПЖ) >9,6%, трикуспидальная недостаточность <II степени, соотношение ПЖ/ЛЖ <0,75 [44]. Высокую значимость в прогнозировании правожелудочковой недостаточности представляет показатель RVLS. Более того, при сравнении глобального (GLS) и сегментарного анализа деформации ПЖ выявлено превосходство GLS-анализа над сегментарным. В случае измерения сегментарной деформации ПЖ более высокую прогностическую ценность в прогнозировании развития ранней правожелудочковой недостаточности как при анализе в четырехкамерной позиции, так и в субкостальном доступе, показал анализ деформации свободной стенки ПЖ в сравнении с деформацией перегородки [43, 44].

КПОС перед имплантацией LVAD также имеет большое значение для выявления предикторов развития правожелудочковой недостаточности. Важными прогностическими параметрами гемодинамики являются ЛСС, ДЗЛК и ЦВД. Прогноз неблагоприятный в случае высоких значений легочно-сосудистого сопротивления и коэффициента ЦВД/ДЗЛК >0,63. Снижение отношения ЦВД/ДЗЛК на 0,1 ассоциировано с меньшим риском необходимости в поддержке RVAD [45].

Наиболее информативным является показатель пульсации легочной артерии (PAPi), который рассчитывается как систолическое ДЛА — диастолическое ДЛА/ЦВД. В отличие от соотношения ЦВД/ДЗЛК, PAPi является наиболее специфическим в отношении систолической функции правых отделов, т. к. менее подвержен влиянию левого сердца [44]. В исследовании G. Kang и соавт. было показано, что поддержка RVAD потребовалась 74% пациентов с PAPi <2,0. И наоборот, ни у одного пациента со значением PAPi >3,1 не развилась правожелудочковая недостаточность [45, 46]. Таким образом, PAPi является наиболее значимым и независимым предиктором развития правожелудочковой недостаточности у пациентов с HM. Принимать во внимание значение PAPi необходимо при отборе пациентов для имплантации LVAD с целью улучшения периоперационных результатов [47].

После имплантации HM3 скорость помпы и поток являются основными показателями работы устройства, влияющими на функцию ПЖ. Главным опасением в послеоперационном периоде является чрезмерно высокий поток, при котором может наблюдаться перегрузка правых камер сердца объемом и, как следствие, увеличение ТР с развитием правожелудочковой недостаточности [28]. Согласно регистру INTERMACS, критерии развития правожелудочковой недостаточности включают: повышение ЦВД >18 мм рт.ст. с пониженным сердечным индексом (<2 л/мин/м²) при отсутствии повышенного ДЗЛК >18 мм рт.ст. с необходимостью имплантации RVAD или требующие длительной (>1-й недели) инотропной терапии, применения оксида азота [45]. Основные критерии правожелудочковой недостаточности представлены в табл. 2.

Таблица 2. Обобщенная таблица критериев развития правожелудочковой недостаточности

Примечание. ПЗР ПЖ — передне-задний размер правого желудочка, TAPSE -систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана,RVLS — продольная деформация ПЖ, КПОС- катетеризация правых отделов сердца, ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров, ЦВД — центральное венозное давление, PAPi — индекс пульсации легочной артерии.

В обратном случае при чрезмерной разгрузке ЛЖ мы можем наблюдать снижение собственной насосной функции ПЖ за счет декомпрессии перегородки и уменьшения ее вклада в сократительную способность ПЖ, что также может способствовать прогрессированию правожелудочковой недостаточности. В этих условиях существует риск присасывания перегородки, что впоследствии может приводить к повреждению миокарда и развитию аритмий [6, 42]. Таким образом, важно следовать основным мерам профилактики развития правожелудочковой недостаточности, которые включают медленное постепенное увеличение скорости помпы, контроль эхокардиографии и строгое соблюдение гидробаланса в раннем послеоперационном периоде. Своевременная оценка гемодинамики необходима для оптимизации терапии пациента с HM3.

Заключение

Лечение ХСН — многогранный процесс. Несмотря на успехи фармакологии, медикаментозная терапия не всегда в одиночку может помочь пациентам. В современном мире совершенствуются методы хирургической помощи. Наиболее перспективным из них является имплантация устройств МПК, в частности HeartMate3. Данная генерация приборов обладает рядом преимуществ. Для достижения максимальной эффективности данного метода лечения необходимо проведение контрольных исследований и тщательная настройка параметров работы устройства. Поскольку общая продолжительность поддержки LVAD сохраняет рост, оценка долгосрочной гемодинамики приобретает все большее значение. Наиболее востребованным методом контроля по-прежнему является трансторакальная эхокардиография, однако в настоящий момент исследуемые показатели ограничены. Дальнейшего изучения требует вопрос прогнозирования правожелудочковой недостаточности, анализ новых параметров оценки эффективности данной терапии, в связи с чем необходимо наблюдение за пациентами с имплантированными устройствами для улучшения результатов применения HM3.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.