Введение
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и фибрилляция предсердий (ФП) являются широко распространенными заболеваниями, которые способны не только провоцировать, но и потенцировать развитие друг друга. Согласно мировой статистике, зарегистрировано около 38 млн пациентов с ФП и 64 млн пациентов с ХСН [1], при этом распространенность данных состояний продолжает неуклонно расти. Одновременное возникновение и развитие можно объяснить общими факторами риска, такими как пожилой возраст, артериальная гипертензия, ожирение и ишемическая болезнь сердца, а также патофизиологическими механизмами, которые в конечном итоге приводят к формированию «порочного круга» развития ФП и ХСН [2].
В тактике ведения пациентов с ХСН важной составляющей является своевременное восстановление и удержание синусового ритма [3, 4]. Выбор антиаритмической терапии (ААТ) у пациентов с сердечной недостаточностью ограничен, а также субоптимальная эффективность и широкий спектр побочных эффектов ставят под сомнение потенциальные преимущества медикаментозного контроля ритма [5]. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению ФП, катетерная аблация (КА) является хорошо зарекомендовавшим методом лечения симптомной ФП [6], а ряд зарубежных исследований описывают положительное влияние КА на динамику параметров ремоделирования сердца, функционального класса ХСН и качества жизни [7].
Термин «катетерная аблация» в настоящее время объединяет множество методик, в основе которых лежат 2 принципиально разных метода воздействия: холодовое (криобаллонное) и радиочастотное. По результатам крупного исследования FIRE and ICE эффективность криобаллонной аблации (КБА) устьев легочных вен (ЛВ) сопоставима с методикой радиочастотной аблации (РЧА), при этом продолжительность процедуры является значительно меньшей при КБА (124 против 142 мин, p<0,001) [8]. В настоящее время разработаны новые подходы к лечению пациентов с персистирующей формой ФП, в том числе расширенная КБА левого предсердия (ЛП), в которой помимо изоляции устьев ЛВ также выполняется воздействие в области задней стенки ЛП (криоаблация задней стенки ЛП (КЗС ЛП)).
Следует отметить, что в зарубежной литературе представлены единичные работы с участием небольшого количества пациентов, анализирующие применение различных методик КА при ХСН. В часто цитируемых клинических исследованиях у пациентов с ХСН преимущественно применялась радиочастотная техника. В связи с этим целью данного исследования стало изучение применения различных методик КА у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка, их безопасности и эффективности.
Материал и методы
В исследование включены пациенты (n=40) с ХСН II—III функционального класса (ФК) по NYHA и ФВ ЛЖ менее 50%, симптомной ФП (пароксизмальной, персистирующей, длительно персистирующей форм). Не включались пациенты IV ФК ХСН по NYHA, а также больные, чья ожидаемая продолжительность жизни составляла меньше 1 года. Всеми участниками подписано информированное добровольное согласие.
Всем пациентам проведено хирургическое лечение ФП: 15 пациентам выполнена операция с использованием криобаллонного воздействия при ФП, и 25 — РЧА устьев ЛВ. Исходно и через 12 мес наблюдения проводилась оценка клинического состояния, ФК ХСН в соответствии с Нью-Йоркской классификацией, результатов теста 6-минутной ходьбы (ТШХ), уровня NT-proBNP, параметров трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ): ФВЛЖ, размеров левого предсердия (ЛП), объема ЛП, конечного систолического размера левого желудочка (КСР), конечного диастолического размера левого желудочка (КДР), систолического давления в легочной артерии (СДЛА).
Статистическая обработка данных осуществлена с помощью программного обеспечения SPSS Statistics 26 и Microsoft Excel 2010. Описательная статистика непрерывных количественных данных представлена в виде среднего значения (M), в виде медианы (Md). Числовое значение вероятности (p) менее 0,05 (двусторонняя проверка значимости) демонстрировало статистическую значимость различий.
Результаты
В исследовании проведено сравнение эффективности и безопасности методик КА у пациентов с ХСН и течения заболевания после проведенных процедур. Анализировались пациенты в группах КБА и РЧА. По исходным клинико-демографическим характеристикам пациенты обеих групп были сопоставимы (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов
| Параметры | Группа КБА (n=15) | Группа РЧА (n=25) | р |
| Возраст, годы | 63 [57; 68] | 62 [54,5; 71,5] | 0,58 |
| Мужской пол, n (%) | 7 (46,7%) | 18 (72%) | 0,66 |
| ИМТ, кг/м2 | 30,8 [26,6; 32,4] | 30,1 [27,9; 34] | 0,19 |
| Этиология ХСН: | |||
| ИБС, n (%) | 6 (40) | 13 (52) | 0,5 |
| ДКМП, n (%) | 1 (6,7) | 2 (8) | 0,95 |
| ГБ, n (%) | 7 (46,6) | 9 (36) | 0,58 |
| Тахииндуцированная кардиомиопатия, n (%) | 1 (6,7) | 1 (4) | 0,89 |
| Пароксизмальная /персистирующая ФП, n (%) | 4/11 (26,7/73,3) | 8/17 (32/68) | 0,78 |
| Давность ХСН, мес | 12 [5; 24] | 19 [11,5; 48] | 0,16 |
| Давность ФП, мес | 32 [10; 84] | 37 [10,5; 54] | 0,8 |
| ФК по NYHA: | 0,89 | ||
| II, n (%) | 8 (53,3) | 14 (56) | |
| III, n (%) | 7 (46,7) | 11(44) | |
| Сахарный диабет 2-го типа, n (%) | 3 (20) | 7 (28) | 0,68 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ГБ — гипертоническая болезнь; ФП — фибрилляция предсердий.
Участники исследования находились на оптимальной медикаментозной терапии сердечной недостаточности. Также все больные принимали антикоагулянтную терапию (табл. 2).
Таблица 2. Лекарственная терапия исследуемых групп на момент включения в исследование
| Группы препаратов | Группа КБА (n=15) | Группа РЧА (n=25) | р |
| Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, n (%) | 7 (47) | 10 (40) | 0,7 |
| Блокаторы рецептора ангиотензина, n (%) | 2 (13) | 4 (16) | 0,89 |
| Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы, n (%) | 6 (40) | 11 (44) | 0,85 |
| Бета-блокаторы, n (%) | 10 (67) | 23 (92) | 0,19 |
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов, n (%) | 15 (100) | 25 (100) | 1 |
| Антикоагулянты, n (%) | 15 (100) | 25 (100) | 1 |
| Диуретики, n (%) | 10 (67) | 19 (76) | 0,6 |
| Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, n (%) | 11 (73) | 19 (76) | 0,89 |
| Статины, n (%) | 10 (67) | 16 (64) | 0,89 |
Перед проведением оперативного вмешательства всем лицам, включенным в исследование, проводилась оценка параметров ЭхоКГ, уровня NT-pro-BNP, ТШХ, оценки качества жизни, согласно Миннесотскому опроснику (табл. 3, 4).
Таблица 3. Параметры ЭхоКГ на момент включения в исследование
| Показатели | Группа КБА (n=15) | Группа РЧА (n=25) | р |
| ФВ ЛЖ | 45 [35; 47] | 45 [37,5; 47] | 0,98 |
| ЛП, см | 4,6 [4,3; 4,8] | 4,6 [4,5; 4,9] | 0,27 |
| ОЛП, мл | 95 [73; 103] | 93 [84,5; 102] | 0,9 |
| КДР, см | 5,4 [5,0; 6,0] | 5,6 [5,3; 6,0] | 0,6 |
| КСР, см | 4,0 [3,6; 4,9] | 4,3 [3,6; 4,8] | 0,99 |
| СДЛА, мм рт.ст. | 35 [30,8; 43,5] | 35 [33; 37,8] | 0,9 |
Примечание. Здесь и в табл. 5, 6: ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ЛП — левое предсердие; ОЛП — объем левого предсердия; КДР — конечный диастолический размер; КСР — конечный систолический размер; СДЛА — систолическое давление в легочной артерии.
Таблица 4. Параметры NT-proBNP, ТШХ, функционального класса ХСН, качества жизни на момент включения в исследование
| Параметры | Группа КБА (n=15) | Группа РЧА (n=25) | р |
| NT-proBNP, пг/мл | 1032 [440,8; 1735] | 975,7 [398,6; 1442] | 0,6 |
| ТШХ, м | 318 [282; 344] | 301 [294; 357,5] | 0,9 |
| ФК | 2,47±0,51 | 2,42±0,5 | 0,8 |
| МО, баллы | 40 [38; 50] | 42 [34,5; 46] | 0,6 |
Примечание. Здесь и в табл. 7: ТШХ — тест шестиминутной ходьбы; ФК — функциональный класс; МО — миннесотский опросник.
Всем пациентам в рамках подготовки к операции была проведена процедура чреспищеводной эхокардиографии с целью исключения наличия тромбов в камерах сердца.
4 пациентам с пароксизмальной ФП из группы КБА была выполнена изоляция УЛВ, 11 пациентам с персистирующей ФП дополнительно проведена КЗС ЛП. Под местной анестезией осуществлен сосудистый доступ, заведены интродьюсеры в правую бедренную вену. В полость правого желудочка заведен диагностический катетер для возможной стимуляции в случае брадикардии. Далее под контролем внутрисердечной ЭхоКГ (всЭхоКГ) выполнена пункция межпредсердной перегородки (МПП). В полость ЛП через проводник заведена система доставки FlexCath Advance (Medtronic), по которой проведен баллонный катетер для криоаблации Arctic Front advance (Medtronic) 28 мм и многополюсный циркулярный катетер для картирования ЛВ Achieve (Medtronic) 20 мм. Произведено позиционирование криобаллоного катетера в области устья каждой из ЛВ в следующей последовательности: левая верхняя легочная вена (ЛВЛВ), левая нижняя легочная вена (ЛНЛВ), правая нижняя легочная вена (ПНЛВ), правая верхняя легочная вена (ПВЛВ): подтверждение полной окклюзии ЛВ посредством криобаллона осуществлено под контролем всЭхоКГ, нанесены криоаппликации длительностью 180—240 с под контролем температуры воздействия. При нанесении аппликаций в области правых ЛВ посредством позиционирования диагностического электрода из полости правого желудочка в область латеральной стенки верхней полой вены выполнена стимуляция диафрагмального нерва для минимизации риска его повреждения. У пациентов с персистирующей ФП дополнительно под контролем флюороскопии произведено позиционирование катетера в области задней стенки ЛП, нанесены аппликации в данной области продолжительностью 90—100 с под контролем температуры (°30—40 °C). После нанесения криовоздействия по задней стенке при помощи навигационной системы Rhythmia (Boston Scientific) и многополюсного катетера Orion (Boston Scientific) построены высокоплотные электроанатомическая и вольтажная карты ЛП. В 2 случаях выявлены прорывы (в правых ЛВ, по нижнему полюсу ЛНЛВ и по задней стенке ЛП), выполнена РЧА указанных областей. Достигнута изоляция ЛВ, задней стенки ЛП. 3 пациентам, в связи с документированным эпизодом типичного трепетания предсердий (ТП) и интраоперационной индукцией цикла с правым фронтом возбуждения, одномоментно выполнена РЧА каватрикуспидального перешейка (КТИ). В 10 случаях из группы КБА выполнена электрическая кардиоверсия (ЭИТ), у 5 пациентов ритм был восстановлен на воздействии. Среди 15 пациентов из группы КБА наблюдалось 1 осложнение — пульсирующая гематома места доступа.
В группу РЧА (n=25) были включены 7 пациентов с пароксизмальной и 18 пациентов с персистирующей формами ФП. Все оперативные вмешательства были выполнены без использования флюороскопии под контролем всЭхоКГ. Для построения электроанатомических вольтажных карт были использованы навигационные системы Rhythmia (Boston Scientific) (n=24) или Ensite Precision (Abbot) (n=2). Через правую внутреннюю яремную вену по интродьюсеру введен и установлен 10 полюсный диагностический катетер в коронарный синус. Под контролем всЭхоКГ выполнена пункция МПП, в полость ЛП установлены 2 внутрисердечных интродьюсера, выполнена системная гепаринизация. При помощи навигационной системы Rhythmia и многополюсного катетера Orion или системы Ensite Precision и многополюсного катетера HD-Grid построены высокоплотные электроанатомическая и вольтажная карты ЛП. На легочные вены установлен многополюсный катетер, выполнена антральная изоляция ЛВ орошаемым аблационным электродом IntellaNav (Boston Scientific) или TactiCath с параметрами 30 Вт, в среднем нанесено 134 аппликации при одной процедуре. В двух случаях при индукции атипичного трепетания предсердий (АТП) нанесены дополнительные линии воздействия по крыше и по передней стенке ЛП. 4 пациентам одномоментно выполнена РЧА КТИ. В дальнейшем 22 пациентам выполнена ЭИТ, у 3 пациентов ритм восстановлен на воздействии. Осуществлена дополнительная стимуляция ЛВ, по данным которой проведения на предсердия нет, сигналов ЛВ на мнокополюсных катетерах также не выявлено — подтверждена изоляция ЛВ. Среди 25 оперативных вмешательств в группе РЧА зафиксировано 1 осложнение — преходящее нарушение мозгового кровообращения.
Через 2 мес после операции 2 пациента из группы РЧА вновь подверглись процедуре КА в связи с развившимся в течение одного месяца после вмешательства симптомным АТП. В первом случае на эндограмме регистрировалось АТП с левым фронтом возбуждения и длиной цикла 230 мс, проведением 2:1, с помощью навигационной системы Rhythmia и многополюсного катетера Orion построены высокоплотные вольтажная и активационная карты ЛП, выявлены прорывы ЛЛВ по передней стенке в области ridge, ПВЛВ по крыше и задней стенке. Указанные области доизолированы орошаемым аблационным электродом IntellaNav с параметрами 30 Вт, однако на эндограмме по-прежнему регистрировалось АТП, на активационной карте выявлена переходная зона по задней стенке ЛП, выполнена аблация в области переходной зоны, синусовый ритм восстановлен на воздействии. При сверхчастой стимуляции АТП не индуцировалось. Во втором случае при помощи электроанатомической активационной карты выявлены зоны замедления по задней и передней стенкам ЛП, прорывы в областях левой и правой верхних ЛВ, выполнены доизолирование указанных областей, также линейная аблация митрального истмуса, наблюдалось восстановление синусового ритма.
Антиаритмическая терапия продолжалась на протяжении как минимум 3 мес после хирургического вмешательства. Дальнейшая отмена терапии была осуществлена на усмотрение лечащего врача по результатам исследований.
Через 12 мес наблюдения у 11 (73%) из 15 пациентов в группе КБА сохранялся стойкий синусовый ритм без документированных эпизодов ФП. При этом рецидивы ФП были отмечены у 3 пациентов, которым была выполнена КЗС ЛП. Среди пациентов в группе РЧА отсутствие рецидивов ФП отмечалось у 17 (68%) пациентов (p=0,78).
При оценке динамики параметров ремоделирования сердца через 12 мес после операции выявлены статистически значимый прирост ФВ ЛЖ, уменьшение размеров и объемов ЛП, снижение СДЛА (табл. 5, 6).
Таблица 5. Динамика параметров ЭхоКГ через 12 месяцев наблюдения
| Группа КБА (n=15) | Группа РЧА (n=25) | |||||
| параметр | исходно | через 12 мес | р | исходно | через 12 мес | р |
| ФВ ЛЖ, % | 45 [35; 47] | 55 [49; 60] | 0,001 | 45 [37,5; 47] | 60 [54; 60] | 0,0001 |
| ЛП, см | 4,6 [4,3; 4,8] | 4,0 [3,6; 4,4] | 0,015 | 4,6 [4,5; 4,9] | 4,3 [4,0; 4,5] | 0,0001 |
| ОЛП, мл | 95 [73; 103] | 67 [53; 84,5] | 0,02 | 93 [84,5; 102] | 76,5 [68; 88,5] | 0,001 |
| КДР, см | 5,4 [5,0; 6,0] | 5,3 [4,9; 5,7] | 0,4 | 5,6 [5,3; 6,0] | 5,3 [5,0; 5,6] | 0,045 |
| КСР, см | 4,0 [3,6; 4,9] | 3,6 [3,2; 4,8] | 0,3 | 4,3 [3,6; 4,8] | 3,5 [3,2; 3,8] | 0,002 |
| СДЛА, мм рт.ст. | 35 [30,8; 43,5] | 27 [22; 30] | 0,002 | 35 [33; 37,8] | 30 [25; 30] | 0,0001 |
Таблица 6. Сравнение параметров ЭхоКГ через 12 месяцев наблюдения
| Показатели | Группа КБА (n=15) | Группа РЧА (n=25) | р |
| ФВ ЛЖ, | 55 [49; 60] | 60 [54; 60] | 0,38 |
| ЛП, см | 4,0 [3,6; 4,4] | 4,3 [4,0; 4,5] | 0,098 |
| ОЛП, мл | 67 [53; 84,5] | 76,5 [68; 88,5] | 0,2 |
| КДР, см | 5,3 [4,9; 5,7] | 5,3 [5,0; 5,6] | 0,8 |
| КСР, см | 3,6 [3,2; 4,8] | 3,5 [3,2; 3,8] | 0,26 |
| СДЛА, мм рт.ст. | 27 [22; 30] | 30 [25; 30] | 0,27 |
Через 12 мес наблюдения у пациентов выявлено статистически значимое увеличение дистанции ТШХ, снижение функционального класса ХСН, а также снижение уровня NT-proBNP, медианы показателей Минессотского опросника качества жизни пациентов (рис. 1, табл. 7).
Параметры уровня NT-proBNP, функционального класса ХСН, ТШХ и опросника качества жизни через 12 мес наблюдения.
КБА — криобаллонная аблация; РЧА — радиочастотная аблация; МО — миннесотский опросник; ТШХ — тест шестиминутной ходьбы; ФК — функциональный класс.
Таблица 7. Показатели уровня NT-proBNP, функционального класса ХСН, опросника качества жизни, дистанции ТШХ через 12 мес наблюдения
| Параметры | Группа КБА (n=15) | Группа РЧА (n=25) | р |
| NT-proBNP, пг/мл | 174,9 [97,2; 550,1] | 216,7 [117,5; 334,75] | 0,9 |
| ТШХ, м | 490 [428,5; 522] | 480[430; 500] | 0,46 |
| ФК | 1,08±0,8 | 1,2±0,6 | 0,49 |
| МО, баллы | 23,5 [17,25; 28,5] | 22,5 [12,8; 26,5] | 0,55 |
Обсуждение
За последнее десятилетие было опубликовано большое число клинических исследований, продемонстрировавших эффективность и безопасность применения КА в лечении наджелудочковых нарушений ритма сердца, в том числе, у пациентов с систолической дисфункцией [9—13]. Благоприятное влияние КА на течение ХСН, согласно литературным данным, заключалось в улучшении качества жизни, увеличении сократительной способности миокарда, обратном ремоделировании камер сердца, а также снижении частоты госпитализаций по причине декомпенсации ХСН. Однако во всех указанных работах по данной теме в качестве методики хирургического воздействия при ФП выбрана именно РЧА. В наиболее крупные и известные работы по сравнению КБА и РЧА в лечении ФП, как правило, были включены пациенты без структурной патологии сердца, в том числе отдельно не обсуждалась категория пациентов с ХСН. В 2021 г. S. Prabhu и соавт. опубликовано исследование по сравнению методик КБА и РЧА у пациентов с систолической дисфункцией [13]. В группу криобаллонного воздействия вошли 76 пациентов, 130 пациентам была выполнена РЧА устьев ЛВ, в некоторых случаях дополнительно были нанесены воздействия по крыше ЛП и зонам фракционированной электрической активности. По результатам данной работы, КБА устьев ЛВ не уступала по свой эффективности радиочастотной технике, также в обеих группах наблюдался статистически значимый прирост ФВ ЛЖ, снижение ФК ХСН. Однако в данной работе при КБА выполняли лишь антральную изоляцию ЛВ без нанесения дополнительных воздействий по задней стенке ЛП. В проведенном нами исследовании подтверждена сопоставимая эффективность техник КБА и РЧА, а также впервые описано применение КЗС ЛП у пациентов с систолической дисфункцией. Данная методика является относительно новой по сравнению с техникой РЧА при персистирующей и длительно персистирующей формах ФП, в связи с этим можно предположить, что для столь сложной категории больных, как пациенты с ХСН, предпочтение хирургов отдано «классической» радиочастотной изоляции аритмогенного субстрата ЛП. Ввиду новизны использования КЗС ЛП у пациентов с ФВ ЛЖ менее 50%, нами дополнительно выполнено построение высокоплотных электроанатомических и вольтажных карт для проверки изоляции — лишь в 2 из 11 случаев выявлены прорывы, требующие нанесения дополнительного воздействия. Не менее важным аспектом данной работы является минимизация использования лучевого воздействия при проведении КА: все вмешательства, за исключением КЗС ЛП, были выполнены без использования флюороскопии под контролем всЭхоКГ.
При сравнении частоты осложнений в группах КБА и РЧА не выявлено статистически значимой разницы (p=0,89), а общий процент осложнений (не более 5% среди 40 пациентов) коррелирует с таковым у пациентов без систолической дисфункции [15]. Таким образом, КА является относительно безопасной методикой лечения ФП у пациентов с ХСН.
По влиянию на течение ХСН в нашем исследовании получено значительное снижение ФК ХСН, увеличение дистанции ТШХ, снижение уровня NT-proBNP, повышение качества жизни пациентов как в группе КБА, так и в группе РЧА. Отсутствие различий по данным показателям через 12 мес наблюдения свидетельствует о возможности эффективного применения обеих методик у пациентов с систолической дисфункцией. Стоит отметить, что среди опубликованных работ по применению различных техник, параметры клинического и лабораторного течения ХСН, за исключением ФК, не изучались. В работе S. Prabhu и соавт. показан прирост ФВ ЛЖ на фоне годового наблюдения после проведения КБА [13]. В нашем исследовании наблюдался значимый прирост ФВ ЛЖ вне зависимости от применявшейся техники КА. Помимо этого, в годовом наблюдении продемонстрировано статистически значимое уменьшение линейных и объемных показателей ЛП в обеих группах и снижение СДЛА в динамике.
Заключение
Техника криобаллонной аблации левого предсердия сопоставима по своей эффективности и безопасности с радиочастотной аблацией в лечении ФП у пациентов с ХСН. Обе методики оказывают благоприятное влияние на течение сердечной недостаточности в виде снижения функционального класса ХСН, повышения толерантности к физическим нагрузкам, а также повышения систолической функции и обратного ремоделирования камер сердца. Для определения показаний к выбору вмешательства у конкретного пациента необходимо проведение дальнейших, более крупных исследований с подробным анализом эхокардиографических показателей при различных методиках. В настоящее время во многом решение принимается индивидуально, с учетом особенностей пациента и опыта оперирующего хирурга.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.