Введение
Диаметр коронарных артерий (КА) ≤1,5 мм, изначально ассоциированный преимущественно с женским полом и малым размером тела [1], в настоящее время связывают в основном с тяжелыми больными пожилого возраста, имеющими в анамнезе многократное стентирование КА и сахарный диабет. Эти факторы нередко являются причиной отказа пациентам в операции [2, 3]. Ожидаемые прогностически неблагоприятные результаты у таких больных, как правило, становятся следствием более частых стенозов и окклюзий шунтов как в раннем, так и в отдаленном периоде по сравнению с результатами шунтирования артерий большего диаметра [4, 5].
Среди основных причин ранних окклюзий выделяют несовершенство техники наложения анастомоза и худшие условия кровотока в анастомозах с мелкими КА. Решить эти проблемы возможно с использованием микрохирургической техники и тонкого шовного материала, а также назначением пациентам в послеоперационном периоде двойной дезагрегантной терапии для предотвращения закрытия кондуитов [6, 7]. Тем не менее отдаленные результаты у таких пациентов по-прежнему не изучены и представляют научный интерес.
Нами проведено изучение годичных результатов аортокоронарного шунтирования (АКШ) с целью определения эффективности полной микрохирургической коронарной реваскуляризации у больных с диаметром КА менее 1,5 мм по сравнению с КШ у пациентов с более крупными сосудами.
Материал и методы
В проспективное исследование вошли 460 больных, оперированных в 2018—2019 гг., которые были разделены на две группы. В исследуемую группу включали больных с множественным поражением 2 и более КА диаметром менее 1,5 мм в области анастомозов (1-я группа, n=105). Группа сравнения представлена пациентами с диаметром целевых артерий более 1,5 мм в зоне анастомозов (2-я группа, n=355) (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных до псевдорандомизации
| Характеристика | 1-я группа, n=105 (%) | 2-я группа, n=355 (%) | p-value |
| Мужской пол, n | 81 (77,1) | 270 (76,1) | 0,896 |
| Возраст, лет, M±SD | 65,0±9,1 | 62,5±8,1 | 0,007 |
| Ожирение (ИМТ >30), n | 30 (28,6) | 130 (36,6) | 0,132 |
| Стенокардия II ФК, n | 7 (6,7) | 24 (6,8) | 1,000 |
| Стенокардия III ФК, n | 82 (78,1) | 240 (67,6) | 0,040 |
| Стенокардия IV ФК, n | 13 (12,4) | 66 (18,6) | 0,184 |
| Нестабильная стенокардия, n | 1 (1,0) | 2 (0,6) | 0,541 |
| Безболевая ишемия, n | 2 (1,9) | 23 (6,5) | 0,086 |
| Артериальная гипертензия, n | 88 (83,8) | 268 (75,5) | 0,084 |
| Сахарный диабет, n | 36 (34,3) | 94 (26,5) | 0,139 |
| Мультифокальный атеросклероз, n | 47 (44,8) | 103 (29,0) | 0,003 |
| ЧКВ, n | 26 (24,8) | 92 (25,9) | 0,899 |
| ФВ левого желудочка, M±SD | 60±5,1 | 60±7,1 | 1,000 |
| Syntax score >32, n | 85 (81,0) | 206 (58,0) | <0,001 |
| STS score, m±SD | 0,8±0,4 | 0,7±0,3 | 0,006 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ФК — функциональный класс; ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства; ФВ — фракция выброса левого желудочка; STS score — шкала операционного риска торакальных хирургов.
Критерием включения в исследование явилось наличие у пациентов показаний к реваскуляризации миокарда. К критериям исключения относили острый период инфаркта миокарда (ИМ), выраженную дисфункцию клапанов, требующую одномоментной хирургической коррекции, аневризму левого желудочка, низкую фракцию выброса левого желудочка (<35%) и тяжелые сопутствующие заболевания.
Пациенты в исследуемой группе были достоверно старше, наличие стенокардии 3 функционального класса (ФК), мультифокального атеросклероза (наличие поражений двух и более сосудистых бассейнов >50%) и артериальной гипертензии в анамнезе наблюдалось у них чаще, также отмечены достоверно более высокие международные индексы поражения КА (SYNTAX score) и хирургического риска (STS score). Из-за разнородности групп с целью минимизации систематических ошибок и обеспечения максимальной сопоставимости пациентов выполнено их компьютерное уравнивание методом псевдорандомизации. Это позволило сформировать контрольную группу с минимальным отклонением исходных параметров, которые включены в модель оценки индексов соответствия (propensity score), таким образом материалом исследования послужили результаты лечения и обследования 200 пациентов (по 100 пациентов в каждой группе). По клиническим критериям группы различались незначительно и были сопоставимы (табл. 2).
Таблица 2. Клинико-демографическая характеристика больных после псевдорандомизации
| Характеристика | 1-я группа, n=100 (%) | 2-я группа, n=100 (%) | p-value |
| Мужской пол, n | 76 (76,0) | 82 (82,0) | 0,386 |
| Возраст, лет, M±SD | 65±9,2 | 65±8,0 | 1,000 |
| Ожирение, ИМТ >30, n | 28 (28,0) | 33 (33,0) | 0,539 |
| Стенокардия II ФК, n | 6 (6,0) | 8 (8,0) | 0,783 |
| Стенокардия III ФК, n | 78 (78,0) | 69 (69,0) | 0,200 |
| Стенокардия IV ФК, n | 13 (13,0) | 15 (15,0) | 0,839 |
| Нестабильная стенокардия, n | 1 (1,0) | 1 (1,0) | 1,000 |
| Безболевая ишемия, n | 2 (2,0) | 7 (7,0) | 0,170 |
| Артериальная гипертензия, n | 84 (84,0) | 91 (91,0) | 0,199 |
| Сахарный диабет, n | 33 (33,0) | 33 (33,0) | 1,000 |
| Мультифокальный атеросклероз, n | 42 (42,0) | 44 (44,0) | 0,887 |
| ЧКВ, n | 22 (22,0) | 24 (24,0) | 0,867 |
| ФВ левого желудочка, M±SD | 60±5,2 | 60±5,9 | 1,000 |
| Syntax score >32, n | 85 (85,0) | 76 (76,0) | 0,153 |
| STS score, m±SD | 0,8±0,4 | 0,7±0,5 | 0,120 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ФК — функциональный класс; ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства; ФВ — фракция выброса левого желудочка; STS score — шкала операционного риска торакальных хирургов.
Для стандартизации техники во всех случаях КШ выполнялось по тактике полной анатомической реваскуляризации (реконструкция минимум 1 сосуда в зоне кровоснабжения каждой из 3 основных КА) в условиях искусственного кровообращения (ИК). В качестве материала для кондуитов были использованы маммарные артерии (внутренние грудные артерии, ВГА), большие и малые подкожные вены нижних конечностей, а в случае отсутствия пригодных вен применялись лучевые артерии.
Для получения объективных госпитальных данных нами принято решение выделить из исследуемой группы подгруппу больных с поражением 2 и более КА ≤1 мм (табл. 3).
Таблица 3. Характеристики тактики операций
| Характеристика | 1-я группа КА ≤1,5 мм, n=61 | 2-я группа КА ≤1 мм, n=39 | 3-я группа КА >1,5 мм, n=100 | p-value |
| Использование левой ВГА, n (%) | 61 (100,0) | 37 (94,9) | 99 (99,0) | n/s |
| Использование правой ВГА, n (%) | 15 (24,2) | 2 (5,3) | 14 (14,0) | p12=0,026 p13=0,210 p23=0,572 |
| Среднее количество дистальных анастомозов | 4,0±1,1 | 4,0±1,1 | 4,0±0,8 | n/s |
| Общее число дистальных анастомозов, n шунтов | 250 | 168 | 371 | |
| Ишемия миокарда, мин | 65±21 | 65±45 | 57±16 | p12=n/s p13=0,007 p23=0,123 |
| Длительность ИК, мин | 95±28 | 95±78 | 86±24 | p12=n/s p13=0,031 p23=0,302 |
| Использование донорской эритроцитарной массы, n (%) | 2 (3,2) | 12 (31,6) | 8 (8,0) | p¹²12<0,001 p13=0,320 p23=0,001 |
| Восполняемая кровопотеря, мл | 520±91 | 526±92 | 390±25 | p12=0,751 p13<0,001 p23<0,001 |
| Рестернотомия (кровотечения), n (%) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 1 (1,0) | n/s |
Примечание. ВГА — внутренняя грудная артерия; ИК — искусственное кровообращение; КА — коронарные артерии.
Всем пациентам была подобрана оптимальная медикаментозной терапия с контролем показателей липидного профиля и артериальной гипертензии. Больные с шунтированием КА ≤1,5 мм или в случае выполнения пролонгированных анастомозов получали двойную антиагрегантную терапию аспирином с клопидогрелем, при необходимости эндартерэктомии назначалась терапия аспирином и антикоагулянтная терапия варфарином на 6 мес. Остальным больным назначена стандартная монотерапия аспирином. Минимальный срок наблюдения пациентов составил 1 год после выполнения операции. Средний срок наблюдения — 18±5 мес. Наблюдение осуществлялось с помощью телефонных контактов со сбором информации о состоянии больных и оценкой их качества жизни по модифицированному Сиэтлскому опроснику. В случае выявления жалоб пациент приглашался на повторный визит с последующим комплексным обследованием, включавшим электрокардиограмму (ЭКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиографию и нагрузочные пробы, а также при наличии показаний мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) или прямую шунтографию. Конечными точками исследования являлись общая летальность, кардиальная смертность, развитие ишемических событий (инфаркта миокарда, инсульта, рецидива стенокардии), наличие показаний к проведению или выполнение повторной реваскуляризации миокарда.
Статистическая обработка данных осуществлялась в программе IBM SPSS Statistics 26. Вначале выполнялась проверка количественных данных на нормальность распределения (асимметрия, критерий Колмогорова—Смирнова). В случае распределения близкого к нормальному переменные рассчитывались в виде среднего арифметического M и среднеквадратичного отклонения SD. При сравнении двух независимых групп использовали непараметрический критерий Манна—Уитни, для сравнения долей — критерий χ2 или точный критерий Фишера. Для изучения корреляционных связей применяли ранговый метод Спирмена. С целью оценки выживаемости и рецидива кардиальных событий применялся метод Каплана—Майера. Значение p<0,05 считалось статистически значимым.
Результаты
При исследовании госпитальных результатов единственный случай периоперационного инфаркта миокарда с последующим летальным исходом был диагностирован в группе с КА ≤1 мм. В группе с КА >1,5 мм отмечалось большее число пациентов с впервые возникшим пароксизмом фибрилляции предсердий, тем не менее разница не достигала статистической достоверности. Частота других неблагоприятных событий сопоставима между группами (табл. 4).
Таблица 4. Госпитальные результаты
| Характеристика | 1-я группа КА≤1,5 мм, n=61 (%) | 2-я группа КА≤1 мм, n=39 (%) | 3-я группа КА>1,5 мм, n=100 (%) | p-value |
| Госпитальная летальность, n | 0 (0,0) | 1 (2,6) | 0 (0,0) | p12=0,390 p13=n/s p23=0,281 |
| Периоперационный ИМ, n | 0 (0,0) | 1 (2,6) | 0 (0,0) | p12=0,390 p13=n/s p23=0,281 |
| ОНМК, n | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 2 (2,0) | p12=n/s p13=0,526 p23=n/s |
| Впервые зарегистрированный пароксизм фибрилляции предсердий, n | 7 (11,5) | 8 (20,5) | 16 (16,0) | p12=0,257 p13=0,493 p23=0,618 |
| Почечная недостаточность (плазмаферез), n | 1 (1,6) | 0 (0,0) | 1 (1,0) | n/s |
Примечание. ИМ — инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; КА — коронарные артерии.
При анализе годичных результатов доступными для контакта оказались 53 (86,9%) пациента из группы с КА ≤1,5 мм, 36 (92,3%) пациентов из группы с КА ≤1 мм и 87 (87,0%) пациентов из группы сравнения (табл. 5).
Таблица 5. Клинические результаты коронарного шунтирования через 1 год после операции
| Характеристика | 1-я группа КА≤1,5 мм, n=53 (%) | 2-я группа КА≤1 мм, n=36 (%) | 3-я группа КА>1,5 мм, n=87 (%) | p-value |
| Рецидив стенокардии, n | 6 (11,3) | 11 (30,6) | 8 (9,2) | p12=0,030 p13=0,774 p23=0,005 |
| «Новый» ИМ, n | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | n/s |
| Повторная реваскуляризация, n | 1 (1,9) | 1 (2,8) | 2 (2,3) | n/s |
| Общая летальность, n | 2 (3,8) | 1 (2,8) | 0 (0,0) | p12=n/s p13=0,142 p23=0,293 |
| Кардиальная летальность, n | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | n/s |
Примечание. ИМ — инфаркт миокарда; КА — коронарные артерии.
За все время наблюдения отмечено 6 (11,3%) случаев рецидива стенокардии выше 1 ФК у пациентов с КА ≤1,5 мм, 11 (30,6%) — с шунтированием КА ≤1 мм и 8 (9,2%) — у больных после шунтирования КА >1,5 мм. При этом случаев развития не фатального ИМ зарегистрировано не было. Нами не обнаружено статистически достоверных различий в летальных случаях: в группе с КА ≤1,5 мм умерли 2 (3,8%) пациента, в группе с КА ≤1 мм — 1 (2,8%) пациент, в группе с КА>1,5 мм летальные случаи не зарегистрированы. При этом кардиальная летальность отсутствовала в каждой из групп. Частота повторных реваскуляризаций (стентирований) примерно одинаковая и статистически не различалась — по 1 случаю в каждой из исследуемых групп (1,9% у пациентов с КА ≤1,5 мм и 2,8% — с КА ≤1 мм соответственно) и 2 (2,3%) случая в группе сравнения.
По данным анализа кривых Каплана—Мейера возврат кардиальных событий достоверно чаще наблюдался у пациентов с КА ≤1 мм по сравнению с другими группами (p<0,05). Различий в общей летальности не выявлено (рис. 1, 2).
Рис. 1. Кривая Каплана—Мейера по выживаемости
Рис. 2. Кривая Каплана—Мейера по «свободе» от возврата стенокардии.
Нами выполнено 17 контрольных МСКТ-шунтографий в исследуемых группах (6 и 11 в каждой из групп) и 8 — в группе сравнения (рис. 3).
Рис. 3. Результаты шунтографии пациентов.
Гемодинамически значимым, в соответствии с общепризнанным определением, было принято считать стеноз шунтов ≥50%, требовавший в дальнейшем выполнения лечебных мероприятий. В связи с чем все шунты делились на две группы: к состоятельным относились шунты, заполняющиеся антеградно, без явных изменений и сужений просвета менее 1 мм для ВГА или при наличии стенозов на любом участке кондуитов <50%. К несостоятельными относились шунты с сужением просвета любого участка ≥50%, либо окклюзией шунта, а также шунты из ВГА при диффузном сужении просвета <1 мм по типу string sign (при селективной ангиографии ВГА контрастируется на всем протяжении, однако диаметр ее просвета менее 1 мм).
При анализе проходимости шунтов в зависимости от типа используемых кондуитов лучшие результаты были получены при аутоартериальном шунтировании. Удовлетворительная функция маммарных шунтов выявлена во всех случаях в 1-й и 3-й группах (8 шунтов в 1-й группе и 9 шунтов в 3-й группе, соответственно). Во 2-й группе из 13 маммарных шунтов в 2 (15,4%) случаях выявлена несостоятельность шунта правой ВГА к задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) и окклюзия диагональной артерии (ДА) 2 порядка в сформированном секвенциальном анастомозе левой ВГА с передней нисходящей артерией (ПНА)+ДА2.
В 1-й и 2-й группах зарегистрировано по одному случаю шунтирования с применением лучевой артерии без значимых стенозов кондуита через год после операции.
В 1-й группе было отмечено 8 случаев несостоятельности аутовенозных шунтов к КА ≤1,5 мм, во 2-й группе — 7 случаев, в 3-й группе зарегистрировано 8 случаев нарушения проходимости аутовенозных шунтов к КА, при этом в 1 случае к ЗМЖВ <1 мм.
При анализе причин неудовлетворительной функции венозных шунтов в 1-й группе наиболее частой причиной дисфункции являлась их окклюзия — 5 (62,5%) случаев, выраженный стеноз шунтов >50% встречался в 3 (37,5%) случаях. Во 2-й группе окклюзия и стеноз >50% наблюдались в 6 (85,7%) и 1 (14,3%) случае соответственно. В 3-й группе было окклюзировано 6 (75,0%) шунтов, при этом в 1 случае КА <1 мм, и в 2 (25,0%) случаях был зарегистрирован значимый стеноз, требовавший одномоментного лечения.
Несмотря на лучшую проходимость аутоартериальных шунтов, при сравнительном анализе кондуитов между группами статистически достоверного различия выявлено не было. При оценке проходимости кондуитов в зависимости от бассейна шунтируемой КА достоверных различий также не обнаружено.
Обсуждение
Одним из наиболее частых хирургических вмешательств в Европе (от 18 до 91 на 100 тыс. жителей) является АКШ. Это связано с повышением качества и увеличением продолжительности жизни у пациентов с поражением ствола левой КА и/или многососудистым поражением КА после КШ по сравнению с другими методами лечения [6]. Тем не менее до сих пор ведутся споры относительно оптимальной техники и тактики выполнения операции.
Еще в 1975 г. J. Assad-Morell и соавт. в своей статье обращали внимание на то, что при полной реваскуляризации излечение стенокардии отмечалось у 80% пациентов; в случае, когда один из сосудов оставался нешунтированным, отсутствие стенокардии фиксировалось только у 63% больных, при двух нешунтированных пораженных сосудах отсутствие рецидива наблюдалось лишь у 16% больных [8]. Согласно рекомендациям ESC от 2018 г. с уровнем доказательности I-B пациентам рекомендуется выполнение полной реваскуляризации миокарда [9].
Однако достижение полной реваскуляризации может быть невозможным из-за исходного наличия у пациентов технических сложностей при диффузном поражении и кальцинозе КА, а также анатомических особенностей — мелкого диаметра КА в зоне возможных анастомозов.
В нашей работе после псевдорандомизации группы значимо не различались по основным характеристикам, что позволило минимизировать влияние всех факторов риска на конечный результат исследования. При выборе трансплантата во время операции большинство хирургов отдают предпочтение аутоартериальным кондуитам, способным функционировать, по данным некоторых работ, более 15 лет, в то время как средняя продолжительность функционирования аутовенозного шунта составляет около 5—6 лет [10, 11]. Выполненная нами в исследуемой группе шунтография показала лучшие результаты у аутоартериальных анастомозов по сравнению с анастомозами с аутовенами, что соответствует данным иностранных исследований [12, 13]. Назначение двойной дезагрегантной терапии в послеоперационном периоде, вероятно, позволяет предотвратить раннее закрытие аутовенозных трансплантатов при технически сложных анастомозах [14, 15].
Среди технических факторов, оказывающих влияние на худший отдаленный прогноз, стоит выделить несовершенство техники наложения коронарного анастомоза и худшие условия кровотока в анастомозах с мелкими КА. Для исключения технических сложностей и погрешностей во время операции нами использованы операционный микроскоп и ультратонкий шовный материал [6, 16].
Влияние диаметра КА на госпитальные и отдаленные результаты КШ до сих пор является дискутабельным вопросом. По данным P. Shah и соавт. в 2004 г. и Y. Shiono и соавт. в 2016 г., диаметр сосудов не оказывает достоверного влияния на функционирование шунтов, а значительно больший вклад в проходимость кондуитов вносит характер поражения коронарного русла [17, 18].
Ряд авторов, наоборот, выделяют мелкие КА (<1,5 мм) как один из ключевых факторов долгосрочной проходимости шунтов. По наблюдению N. O’Connor и соавт. наличие у больных ПНА диаметром <1,5 мм увеличивало риск внутрибольничной смертности [1]. В исследовании M. Bonacchi (2003 г.) диаметр КА или ВГА <1,5 мм были основными предикторами дисфункции маммарных шунтов наравне с диффузным поражением артерий [19]. S. Goldman и соавт. в 2004 г. при изучении проходимости аутоартериальных шунтов указал, что при диаметре передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) >2,0 мм, проходимость ВГА составила 100%, а при шунтировании ПМЖВ <2,0 мм — 82% [5]. D. Glineur и соавт. (2011 г.) пришли к выводу, что основной причиной окклюзии артериальных шунтов у пациентов после КШ, как правило, являются мелкие артерии диаметром <1,3 мм [20].
В раннем послеоперационном периоде в нашем исследовании худшие показатели были у пациентов с КА ≤1 мм, среди которых зарегистрирован случай послеоперационного ИМ с последующим летальным исходом. В то время как выживаемость и число послеоперационных осложнений в группах больных с КА менее 1,5, но более 1 мм и в группе с КА >1,5 мм в раннем периоде сопоставимы. При изучении годичных результатов между группами мы видим, что в группе с КА ≤1 мм в процентном соотношении частота рецидивов стенокардии достоверно выше по сравнению с группами пациентов с более крупными КА. По прочим параметрам через год группы сопоставимы между собой.
По результатам проведенной через год шунтографии проходимость аутоартериальных анастомозов у пациентов в 1-й и 3-й группах составляла 100%, в то же время отмечено 2 случая несостоятельности маммарных шунтов к КА ≤1 мм. Окклюзия аутовенозных кондуитов наблюдалась примерно в равном соотношении между группами.
Таким образом, можно сделать вывод об успешности выполнения полной реваскуляризации у пациентов с КА ≤1,5 мм и достижении госпитальных и годичных результатов операций, сопоставимых с результатами у пациентов после АКШ с артериями большего диаметра. В то же время шунтирование КА ≤1 мм несет с собой большие риски, подтверждаемые госпитальными результатами и большую частоту закрытия как аутовенозных, так и аутоартериальных кондуитов по данным шунтографии, поэтому техника и целесообразность шунтирования таких артерий нуждается в дальнейшем изучении.
Заключение
Наше исследование свидетельствует о высокой эффективности выполнения полной реваскуляризации миокарда у больных с КА ≤1,5 мм. В группе с КА ≤1 мм в госпитальном периоде отмечалась тенденция к развитию периоперационного ИМ с летальным исходом и большая частота окклюзий шунтов у пациентов через год, в связи с чем необходима дальнейшая разработка техники и тактики шунтирования артерий ≤1 мм в зоне анастомозов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.