Введение
Впервые коронарное шунтирование (КШ) как хирургический метод лечения ишемической болезни сердца (ИБС) было выполнено R.H. Goetz и соавт. в 1960-х годах и проводилось без искусственного кровообращения (ИК) [1].
В СССР КШ на работающем сердце было проведено 25 февраля 1964 г. в I Ленинградском медицинском институте им. И.П. Павлова профессором В.И. Колесовым [2]. Далее в 1967 г. аргентинский хирург R. Favaloro, работавший в Кливлендской клинике, выполнил первое аутовенозное КШ без ИК [3]. Однако это, скорее, была вынужденная хирургическая тактика, так как разработанный в 1953 г. аппарат ИК нуждался в значительной доработке. В дальнейшем благодаря совершенствованию аппарата ИК традиционное КШ, выполняемое на остановленном сердце, стало «золотым стандартом» реваскуляризации миокарда.
И только в 1985 г. исследователи F.J. Benetti и E. Buffolo возродили интерес к проведению КШ на работающем сердце, показав, что такая хирургическая тактика является минимально инвазивным вмешательством, снижает частоту ранних осложнений и связанные с этим материальные расходы [4, 5].
В последние десятилетия отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости ИБС, связанная с многочисленными факторами, в том числе с увеличением продолжительности жизни населения и доли пациентов пожилого возраста. Растущее число выполняемых чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и увеличение доли коморбидных пациентов с сопутствующим сахарным диабетом и дислипидемией повышают частоту встречаемости диффузного поражения коронарных артерий (КА) (рис. 1) [6, 7].
Рис. 1. Диффузное поражение коронарных артерий.
а — правая коронарная артерия (ПКА); б — левая коронарная артерия (ЛКА).
В свою очередь, диффузный коронаросклероз можно расценивать как независимый предиктор высокой госпитальной смертности и худших результатов хирургического лечения [8]. Диффузное поражение значительно затрудняет возможности проведения реваскуляризации и снижает ее эффективность. Данная категория пациентов нуждается в применении более сложных коронарных реконструкций с выполнением коронарной эндартерэктомии (КЭ) и шунтопластики (ШП). Такие пациенты часто не расцениваются как кандидаты для КШ без ИК. Поэтому вопрос о возможности применения минимально травматичных хирургических подходов без ИК и сравнение с результатами операций на остановленном сердце при диффузном поражении КА остается актуальным.
Цель обзора — анализ и сравнение непосредственных и отдаленных результатов методик КШ с применением сложных коронарных реконструкций (КЭ и ШП) на работающем (off-pump coronary artery bypass, OPCAB) и остановленном сердце в условиях ИК у пациентов с диффузным поражением коронарного русла.
Нами проведен поиск в системах PubMed, Google Scholar, Scopus с 1981 по 2021 гг., с последующим анализом литературных источников на английском и русском языках с использованием следующих ключевых слов: coronary artery bypass grafting, diffuse coronary artery disease, off-pump coronary artery bypass, операция коронарного шунтирования, диффузное поражение коронарных артерий, коронарное шунтирование на работающем сердце.
В обзор включены 19 исследований (таблица), в которых описывались методики КШ у пациентов с диффузным поражением КА, анализировались осложнения и результаты после вмешательства.
Основные исследования, посвященные изучению коронарного шунтирования при диффузном поражении коронарных артерий
| Автор, год | Тип исследования | Цель исследования | Пациенты и методы | ПИМ (%) | Результаты |
| Wallsh и соавт. [21], 1981 | Ретроспективное наблюдательное исследование | Оценка операционной летальности и 5-летней выживаемости после КШ+КЭ | Закрытая КЭ 263 пациентам: ПКА — 254; ПМЖВ — 17 | 4,9 | Операционная летальность — 2,3%; 5-летняя выживаемость — 99,2% |
| Halim и соавт. [17], 1982 | Ретроспективное наблюдательное исследование | Оценка операционной летальности, отдаленной выживаемости, ранней и поздней проходимости шунтов после КШ+КЭ | Закрытая КЭ 608 пациентам: ПКА — 329; ПМЖВ — 227; ОА — 52 | 15 | Операционная летальность — 4,3%. Отдаленная выживаемость (47 мес) — 91%; ранняя проходимость по шунтам — 85%; поздняя (1 год и более) — 77% |
| Livesay и соавт. [13], 1986 | Ретроспективное наблюдательное исследование | Оценка операционной летальности, 5- и 10-летней выживаемости после КШ+КЭ | 3369 КШ с КЭ. ПКА закрытая. ПМЖВ открытая КЭ | 5,4 | Операционная летальность с 1970—1976 гг. — 6,4%; с 1977—1984 гг. — 3,5%. 5-летняя выживаемость — 86%; 10-летняя — 67% |
| Sundt и соавт. [14], 1999 | Ретроспективное наблюдательное исследование | Оценка 30-дневной летальности после выполнения изолированной и мультиартериальной КЭ с КШ | 177 КШ с КЭ. 100 закрытых КЭ из ПКА. 52 открытых из ПМЖВ, 18 открытых из ОА, 7 многососудистых КЭ | 6 | 30-дневная летальность составила 7% для ПКА, 0% — для ПМЖВ, 17% — для огибающей, 14% — при мультиартериальной эндартерэктомии (p=0,20). 5-летняя выживаемость — 76% при КЭ из ПКА; 75% — при КЭ из ПМЖВ и ОА (p=0,91) |
| Shapira и соавт. [15], 1999 | Ретроспективное наблюдательное исследование | Сравнение операционной летальности после КШ+КЭ и КШ без КЭ. Оценка 5-летней выживаемости после КШ+КЭ | 151 КШ с КЭ. Закрытых КЭ — 89%. Открытых КЭ — 11% | 3 | Операционная летальность: КШ+КЭ — 2%, КШ без КЭ — 1,2%. 5-летняя выживаемость для КШ+КЭ составила 70% |
| Sirivella и соавт. [23], 2004 | Ретроспективное наблюдательное исследование | Сравнение операционной летальности после КШ+КЭ и КШ без КЭ. Оценка 5- и 10-летней выживаемости после КШ+КЭ | 1478 КШ с КЭ. ПКА — 758; ПМЖВ — 714; ОА — 304 | 4,2 | Операционная летальность: КШ+КЭ — 3,2%, КШ без КЭ — 2,2% p=0,03). 5- и 10-летняя выживаемость для КШ+КЭ составила 83 и 74% соответственно. |
| Ariyaratnam и соавт. [20], 2012 | Ретроспективное наблюдательное исследование | Оценка операционной летальности и долгосрочной выживаемости | 801 КШ с КЭ. ПКА — 558; ПМЖВ — 283 | 0 | Операционная летальность: 2,6%. 5-летняя выживаемость — 86%; 10-летняя выживаемость — 70%; 18-летняя выживаемость — 46% |
| Myers и соавт. [40], 2011 | Ретроспективное наблюдательное исследование | Сравнение операционной летальности, 5- и 10-летней выживаемости | 224 КШ с открытой КЭ из ПМЖВ. 101 КЭ и шунт пластика из БПВ — группа А; 123 КЭ и шунт пластика из ЛВГА — группа В | 4 | Операционная детальность: группа А — 3,0%; группа Б — 4,1%. 5-летняя выживаемость: группа А — 78,6%, группа Б — 87,1%. 10-летняя: группа А — 45,5%, группа Б — 49,4%. |
| Erdinc и соавт. [28], 2014 | Литературный обзор, в который включен 71 источник | Сравнение периоперационной смертности и 30-дневных результатов между КШ+КЭ без ИК и с ИК | 341 пациент КШ+КЭ (225 без ИК; 116 с ИК) | 6,1 | Периоперационная смертность от 0 до 2,8%. Эквивалентные 30-дневные результаты летальности и частоты ИМ между группами КЭ с ИК и без ИК |
| . | |||||
| Основные исследования, посвященные изучению коронарного шунтирования при диффузном поражении коронарных артерий | |||||
| Автор, год | Тип исследования | Цель исследования | Пациенты и методы | ПИМ (%) | Результаты |
| Soylu и соавт. [39], 2014 | Литературный обзор, в который включено 155 источников | Сравнение результатов КШ в сочетании открытой и закрытой КЭ | 1203 пациента (915 открытых КЭ, 288 закрытых КЭ) | 7,3 | Открытая КЭ приводит к более низкой 30-дневной летальности. Среднесрочная и долгосрочная проходимости кондуита лучше при открытой КЭ. 3-, 4- и 5-летняя выживаемость выше при открытой КЭ |
| Qiu и соавт. [32], 2014 | Ретроспективное наблюдательное исследование | Сравнение периоперационной смертности, госпитальной летальности | 212 пациентов КШ+КЭ (92 КШ+КЭ на работающем сердце, 120 КШ+КЭ на ИК) | 2,8 | Периоперационная смертность: без ИК — 1,1%; с ИК — 1,7%. Госпитальная летальность: сопоставима в обеих группах |
| Wang и соавт. [16], 2015 | Метаанализ (PRISMA) | Сравнение краткосрочных и долгосрочных результатов КШ+КЭ по сравнению с изолированным АКШ | 63730 пациентов | ПИМ в группе КШ+КЭ в 2,92 раза выше, чем после изолированного АКШ | Худшие краткосрочные результаты в группе АКШ+КЭ. Долгосрочная выживаемость сопоставима |
| Nishigawa и соавт. [33], 2015 | Ретроспективное наблюдательное исследование | Оценка 30-дневной летальности и проходимости шунтов после КШ с КЭ при изолированно пораженной ПМЖВ без ИК | 194 пациентам на работающем сердце выполнена КЭ из ПМЖВ с ШП ЛВГА | 8,8 | 30-дневная летальность — 1,0%. Проходимость ПМЖВ по данным ранней послеоперационной шунтографии — 93,3% (181/194) |
| Sabzi и соавт. [34], 2017 | Ретроспективное наблюдательное исследование | Сравнение краткосрочной и долгосрочной выживаемости КШ с КЭ и без таковой на работающем сердце | 474 пациентам выполнено изолированное КШ, из них 69 — с КЭ | 4,2% в группе КШ без КЭ; 0% в группе КШ с КЭ | Краткосрочная и долгосрочная выживаемость сопоставима в обеих группах |
| Shen Jin Qiang и соавт. [35], 2019 | Ретроспективное наблюдательное исследование | Сравнение смертности при изолированном шунтировании ПМЖВ с использованием шунт пластики с КЭ без ИК и таковыми без КЭ | 63 пациента с диффузно пораженной ПМЖВ. 18 пациентам выполнена открытая КЭ | 3,2 | Период наблюдения составлял 24,2±9,5 мес со смертностью 1,7% от всех причин. Проходимость шунтов составляла 88,1% в группе с КЭ |
| Chuan Wang и соавт. [36], 2019 | Метаанализ | Сравнение выживаемости после КШ+КЭ и изолированного КШ | 10529 пациентов. 1925 выполнено КШ+КЭ, 8604 классическое КШ | — | Долгосрочная выживаемость была сопоставима в обеих группах (1,13% в группе с КЭ и 1,39% без КЭ) |
| Chuan Wang и соавт. [37], 2019 | Метаанализ | Сравнение ранней смертности после КШ+КЭ и изолированного КШ | 21752 пациента. 3352 выполнено КШ+КЭ и 18400 изолированное КШ | — | Пациенты из группы КШ+КЭ имели статистически значимо более высокий уровень ранней смертности, нежели из группы изолированного КШ |
| Pengxiong и соавт. [22], 2019 | Ретроспективное наблюдательное исследование | Сравнение места выполнения КЭ в различных КА | 290 пациентов. КЭ выполнялась: 46 — из ПМЖВ, 30 — из ОА, 194 — из ПКА | Достоверной разницы в 2 группах не наблюдалось | Достоверных различий по месту выполнения КЭ среди 3 групп выявлено не было |
| Xieraili и соавт. [38], 2020 | Ретроспективное наблюдательное исследование | Оценка среднесрочных результатов после выполнения КШ+КЭ | 198 пациентам выполнено КШ+КЭ | 1,5 | Операционная летальность 1,5%, 3- и 5-летняя выживаемость была 98,0 и 95,9% |
Примечание. ПИМ — периоперационный инфаркт миокарда; КШ — коронарное шунтирование; КЭ — коронарная эндартерэктомия; ПКА — правая коронарная артерия; ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь; ОА — огибающая артерия; ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия; ИК — искусственное кровообращение; ИМ — инфаркт миокарда; БПВ — большая подкожная вена; АКШ — аортокоронарное шунтирование.
Впервые КЭ была проведена в 1957 г. C.P. Bailey и соавт. [9], а в 1958 г. W.P. Longmire и соавт. доложили об успешно выполненной КЭ во время проведения первой операции маммаро-коронарного шунтирования [3, 10].
Однако большинство публикаций ранних лет свидетельствуют о высокой частоте периоперационных осложнений и летальности, связанных с КЭ. Так, V. Parsonnet и соавт. сообщили о 15% операционной летальности для 45 пациентов после КЭ, вследствие чего интерес к процедуре значительно сократился [11, 12].
В крупнейшем исследовании, включающем 3369 пациентов с КЭ, J.J. Livesay и соавт. представили сведения о значительном снижении ранней смертности после КЭ с 6,5 до 3,5%, в период с 1970—1976 гг. до периода 1977—1984 гг. [13]. В последующем несколько исследований показали, что операционная смертность после КЭ составляет от 2 до 8,6% [14, 15].
В 2015 г. J. Wang и соавт. [16] опубликовали метаанализ (PRISMA), включающий в себя 30 обсервационных исследований (n=63 730). Метаанализ продемонстрировал, что операция КЭ+КШ была связана со значительным повышением 30-дневной послеоперационной смертности от всех причин по сравнению с изолированным КШ, особенно в подгруппе пациентов с профилем высокого риска и пациентов с диффузным заболеванием. Исследователи делают выводы, что время ИК при КЭ+КШ обычно больше, чем во время изолированного КШ, что вызывает ишемически-реперфузионное повреждение и приводит к худшим результатам.
Однако долгосрочная выживаемость была сопоставима в группах сравнения, что может указывать на благотворное влияние полной реваскуляризации с помощью КЭ+КШ у пациентов с диффузным поражением КА.
Такое мнение подтверждают и O.M. Shapira и соавт., которые сообщают, что уровень смертности и возврата стенокардии после КШ с КЭ аналогичен для КШ без КЭ, поэтому КЭ сама по себе не является независимым предиктором периоперационного инфаркта миокарда (ПИМ) [15]. ПИМ после КЭ чаще всего происходит вследствие контакта участка артерии, лишенного эндотелия после эндартерэктомии, с кровотоком, что запускает коагуляционный каскад, приводящий к образованию тромба. В силу этого ПИМ является наиболее частым периоперационным осложнением у пациентов, перенесших КЭ, с зарегистрированной частотой от 1,5 до 15% [17]. R. Tiruvoipati и соавт. констатировали, что на показатели смертности при КЭ в сравнении с изолированным КШ влияют сопутствующие заболевания (почечная недостаточность, сахарный диабет и нарушение функции левого желудочка) [18].
Касательно отдаленных результатов в ряде публикаций отмечена 5-летняя выживаемость от 71 до 90% [14, 15, 19]. По данным P. Ariyaratnam и соавт., медиана выживаемости после КЭ составила 16 лет, а 10- и 18-летняя выживаемость — 70 и 46% соответственно [20].
В опубликованных данных также обсуждается вопрос о месте выполнения КЭ: первоначально правая коронарная артерия (ПКА) была выбрана в качестве наиболее удобного сосуда для КЭ в силу большего диаметра артерии и, следовательно, упрощенной техники выполнения анастомоза и снижения рисков его несостоятельности [21]. Z. Pengxiong и соавт. [22] в 2019 г. опубликовали результаты исследования (n=290), в котором продемонстрировали, что показатели среднесрочной смертности, частоты возникновения больших неблагоприятных кардио- и цереброваскулярных нежелательных событий были сопоставимы при проведении КЭ в условиях на работающем сердце из различных КА, а общая периоперационная летальность составила 1%. Поэтому КЭ из различных КА имеет равные степени безопасности и эффективности, что расширяет возможность применения данного метода у пациентов с диффузным поражением.
Таким образом, метод КЭ показан в основном пациентам с диффузным поражением КА (рис. 2), когда выполнение стандартного дистального анастомоза с коронарными артериями сопряжено со значительными трудностями [23].
Рис. 2. Интраоперационные фото коронарной эндартерэктомии из диффузно пораженной передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ).
а — артериотомия ПМЖВ; б — эндартерэктомия из ПМЖВ; в — пролонгированный анастомоз.
Совершенствование технического оснащения интервенционных кардиологов привело к значительному увеличению эндоваскулярных вмешательств у пациентов с ИБС, однако целью таких вмешательств, как правило, являются пациенты с проксимальным поражением КА, чем и ограничиваются возможности ЧКВ. При этом открытая коронарная реваскуляризация является единственной возможностью восстановления коронарного кровотока при диффузном поражении КА. При этом больные с диффузным поражением КА, перенесшие многократные ЧКВ, помимо поражения дистальных сегментов с уменьшенным просветом сосуда, имеют так называемый full metal jacket (FMJ), что усложняет, а иногда и полностью исключает возможность формирования анастомоза, и для его выполнения необходимо прибегать к FMJ-эндартерэктомии (рис. 3). T. Fukui и соавт. в серии из 11 пациентов выполнили FMJ-эндартерэктомию с удалением стента по поводу рестеноза внутри стента. Исследователи сообщили о благоприятных результатах и отсутствии летальности в течение 17 мес наблюдения [24]. Однако в настоящее время число публикаций по данной процедуре невелико [25, 26]. A. El-Gamel и соавт. провели ряд таких процедур с длительностью наблюдения от 1 года до 14 лет. Летальные исходы были зафиксированы на 8-м году наблюдения и составили 18,1% в группе FMJ-эндартерэктомии по сравнению с 13,6% пациентов с изолированным КШ. Через 14 лет статистически достоверной разницы в частоте возникновения стенокардии не выявлено. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности и безопасности данной методики [27].
Рис. 3. FMJ-эндартерэктомия
Публикации последних лет свидетельствуют о возрастании интереса к КШ на работающем сердце. Так, в литературном обзоре S. Erdinc и соавт. в 2014 г. [28] проведен анализ 9 исследований (n=341), в котором пациентам с диффузным поражением КА было выполнено КШ в сочетании с КЭ на работающем сердце (n=225) и на остановленном сердце (n=116). Были получены результаты, свидетельствующие о низкой периоперационной смертности от 0 до 2,8%, эквивалентные 30-дневным результатам летальности и частоте ИМ в группах сравнения [29—31]. Z. Qiu и соавт. [32] сравнили ранние и среднесрочные результаты OPCAB+КЭ и в условиях ИК у 212 пациентов с диффузным поражением ПМЖВ. Периоперационная смертность в группе на работающем сердце составила 1,1%, являясь схожей в группе с ИК 1,7%. Несмотря на более высокий уровень риска у таких пациентов, госпитальная летальность и осложнения сопоставимы с группой пациентов, в которой не выполнялась КЭ.
С сентября 2004 г. по август 2015 г. K. Nishigawa, S. Takanashi [33] 194 пациентам выполнили OPCAB с применением КЭ при диффузном поражении ПМЖВ. Конверсия на ИК потребовалась лишь у 6,7% пациентов, 8,8% пациентов перенесли ПИМ, а 30-дневная летальность составила 1,0%. Проходимость реконструированной ПМЖВ при ранней послеоперационной ангиографии составила 93,3%. Таким образом, КШ в сочетании с КЭ с использованием левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) при диффузно пораженной ПМЖВ может выполняться на работающем сердце относительно безопасно и с удовлетворительными результатами.
В 2017 г. группой иранских хирургов опубликованы данные хирургического лечения пациентов с диффузным поражением КА на работающем сердце с применением КЭ и без таковой. В период с 2011 по 2012 г. были прооперированы 474 пациента (352 мужчины и 122 женщины), средний возраст составил 58±9,6 года. Из них у 69 была проведена КЭ, все операции выполнялись одним хирургом. В группе, в которой осуществлялась КЭ, среднее количество шунтируемых артерий составило: 3,0±0,072 против 2,69±0,034 без таковой (p=0,001). Госпитальная летальность составила 0,7% в группе без КЭ по сравнению с 0% для группы с КЭ (p=1,0). Таким образом, КЭ не была связана с ростом летальности. Анализ долгосрочной выживаемости показал, что общая выживаемость пациентов без КЭ составляет 56,28±0,61 по сравнению с 55,54±1,3 мес для пациентов с КЭ.
Таким образом, в исследовании не было выявлено существенной разницы по уровню смертности между группами OPCAB без КЭ и с таковой. Было также показано, что пожилой возраст, женский пол, сниженная фракция выброса и наличие ИМ в анамнезе являлись факторами риска госпитальной летальности после реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Авторы рекомендуют выполнение КЭ для достижения большего числа реваскуляризированных артерий. Отмечено также, что оптимальный отбор пациентов и совершенствование хирургической техники операций на работающем сердце позволяют выполнять реваскулярзацию миокарда безопасно и с хорошими результатами [34].
В 2019 г. китайским хирургом Shen Jin Qiang и соавт. [35] представлены результаты сравнения изолированного шунтирования с использованием КЭ и техники ШП при формировании анастомоза на работающем сердце, и таковой без применения КЭ. С 2014 по 2016 г. выполнено 63 вмешательства на диффузно пораженной ПМЖВ, у 18 (28,6%) пациентов проведена открытая КЭ из ПМЖВ. Период наблюдения составлял 24,2±9,5 мес со смертностью 1,7% от всех причин. Проходимость шунтов составила 88,1% в группе с КЭ, что сопоставимо с данными других авторов и говорит о благоприятных клинических исходах и целесообразности применения данной хирургической техники у больных с диффузным поражением КА.
Chuan Wang и соавт. в 2019 г. [36] опубликовали анализ 8 исследований (n=10 529), целью которого было сравнение результатов выживаемости при КЭ+КШ (n=1925) с результатами классического КШ (n=8604). Отдаленный период наблюдения составлял 14 лет. В раннем послеоперационном периоде в группе КШ+КЭ была выявлена более высокая частота послеоперационной госпитальной летальности от всех причин по сравнению с классическим КШ. Смертность в течение 1 года и 2 лет была на 163% (p<0,001) более вероятной, чем в группе изолированного КШ (133%) (p<0,001). Долгосрочные результаты изменили данную тенденцию. Так, в 4-летнем анализе выживаемости не было обнаружено существенных различий между КШ+КЭ и классическим КШ. Таким образом, в долгосрочной перспективе применение КЭ у пациентов с диффузным поражением КА оправдано, так как удается достичь полной реваскуляризации.
Chuan Wang и соавт. [37] представили результаты метаанализа, в котором сравнили частоту ранней смертности у пациентов с КЭ в сочетании с КШ с учетом различной методики проведения КЭ. В анализ вошли 18 исследований 21 752 пациентов, среди которых 3352 перенесли КЭ+КШ и 18 400 — изолированное КШ. В результате пациенты из группы с КЭ имели статистически значимо более высокий уровень смертности. Анализ подгрупп открытых и закрытых КЭ показал, что открытая КЭ была связана со значительно более высоким риском смертности, чем закрытая КЭ в связи с повышенным риском тромбообразования, увеличением времени вмешательства и более высоким риском кровотечения.
В 2020 г. группой хирургов из Китая во главе с Xieraili Tiemuerniyazi и соавт. [38] были опубликованы результаты КШ в сочетании с КЭ. В период с 2008 по 2018 г. 198 пациентам выполнили КЭ+КШ. Операционная летальность и частота ПИМ составила 1,5%. В качестве первичной конечной точки рассматривалась частота цереброваскулярных осложнений (ЦВО).
Выживаемость через 3 года и 5 лет имела показатели 98,0 и 95,9%, тогда как выживаемость на фоне ЦВО — 93,7 и 89,4% соответственно. Стоит отметить, что операции выполнялись как на работающем сердце, так и в условиях ИК. При этом достоверной разницы в частоте ЦВО в этих группах не наблюдалось (p=0,256), как и в группе, в которой КЭ выполнялась из разных коронарных бассейнов (p=0,540), однако пожилой возраст (>65 лет) был связан с более высоким риском ЦВО.
Последние достижения в использовании персонифицированных диагностических и стратегических подходов в коронарной хирургии способствуют снижению показателей послеоперационной заболеваемости и смертности после кардиохирургических операций, в результате чего все большему числу пациентов с диффузным поражением КА проводится КШ с использованием КЭ и ШП.
До сих пор существуют разногласия относительно конкретных оперативных стратегий, включая целесообразности выполнения КЭ, ШП, использования ИК при различной вовлеченности в процесс диффузного атеросклероза коронарных артерий. Однако только КШ с КЭ и анастомозы с артериями <1,5 мм в диаметре могут обеспечить более полную реваскуляризацию КА с диффузным атеросклеротическим стенозом.
Более того, как показал анализ вышеприведенных данных, адекватная реваскуляризация в течение 2 и более лет наблюдений у таких больных может быть достигнута только в сочетании с КЭ и ШП [14—16, 19, 20].
Таким образом, результаты существующих в настоящее время наблюдений и клинических исследований не дают однозначного ответа о методе выбора КШ у пациентов с диффузным поражением КА. Часть исследований демонстрирует отсутствие достоверной разницы по операционной летальности, месту выполнения КЭ, частоте послеоперационных осложнений между OPCAB и шунтированию с ИК [22, 32, 34, 36, 38], тогда как в других исследованиях приведены неоднозначные данные [16, 37, 39, 40] или противоположные мнения [11, 12].
Такие различия в результатах применения метода могут быть связаны с рядом причин, наиболее важной из которых является степень выраженности диффузного поражения, методика реваскуляризации, квалификация хирургов и разные сроки наблюдения для оценки влияния метода КШ на прогноз послеоперационных результатов.
Безусловно, КЭ может приводить к механической травме, повреждая целостность и вызывая дисфункцию эндотелия, способствовать тромбообразованию с развитием периоперационного инфаркта миокарда [17]. Поэтому КЭ в краткосрочной перспективе ассоциируется с более высокой частотой ПИМ, послеоперационной госпитальной летальностью по сравнению с обычным КШ [16, 36].
Для уменьшения риска развития периоперационных и ранних послеоперационных осложнений предлагается применение OPCAB с использованием сложных коронарных реконструкций. В настоящее время такой подход может конкурировать со стандартными методами хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациентов с выраженным диффузным поражением КА [28, 33, 41].
Заключение
Основная цель КШ — восстановление коронарного кровообращения, однако в случаях с диффузным поражением КА, КЭ является практически единственным хирургическим вариантом для достижения полной реваскуляризации миокарда. Такая методика на ранних этапах ее развития ассоциировалась с высокой периоперационной смертностью по сравнению с изолированным КШ.
В последнее время с совершенствованием хирургической техники периоперационного лечения пациентов улучшились и результаты КШ. Однако до сих пор нет общепринятого тактического алгоритма действий при выполнении КШ без ИК или с ИК у пациентов с диффузным поражением КА, в том числе с использованием сложных коронарных реконструкций. Лишь небольшое количество зарубежных клиник публикуют свои исследования по этому вопросу, в связи с этим у многих хирургов отсутствует убежденность в преимуществе метода без ИК в хирургическом лечении ИБС. Во многом на это влияют противоречивые, а порой и взаимоисключающие результаты. Поэтому необходимы более масштабные исследования для обоснования применения методик КШ на работающем сердце у пациентов с диффузным поражением коронарного русла.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.