Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Борзов Е.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Латыпов Р.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

Васильев В.П.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

Галяутдинов Д.М.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

Ширяев А.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

Акчурин Р.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

Коронарное шунтирование с кардиоплегией и на работающем сердце у больных с диффузным поражением коронарных артерий

Авторы:

Борзов Е.А., Латыпов Р.С., Васильев В.П., Галяутдинов Д.М., Ширяев А.А., Акчурин Р.С.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1522

Загрузок: 62


Как цитировать:

Борзов Е.А., Латыпов Р.С., Васильев В.П., Галяутдинов Д.М., Ширяев А.А., Акчурин Р.С. Коронарное шунтирование с кардиоплегией и на работающем сердце у больных с диффузным поражением коронарных артерий. Кардиологический вестник. 2022;17(1):5‑13.
Borzov EA, Latypov RS, Vasiliev VP, Galyautdinov DM, Shiryaev AA, Akchurin RS. On-pump and off-pump coronary artery bypass grafting in patients with diffuse coronary artery disease. Russian Cardiology Bulletin. 2022;17(1):5‑13. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin2022170115

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ана­лиз от­да­лен­ных ре­зуль­та­тов изо­ли­ро­ван­но­го ко­ро­нар­но­го шун­ти­ро­ва­ния у па­ци­ен­тов с со­че­тан­ным по­ра­же­ни­ем ка­ро­тид­ных ар­те­рий. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(3):235-244
Ре­вас­ку­ля­ри­за­ция ми­окар­да без ис­кусствен­но­го кро­во­об­ра­ще­ния у боль­ных с муль­ти­фо­каль­ным ате­рос­кле­ро­зом и не­опе­ра­бель­ным по­ра­же­ни­ем внут­рен­них сон­ных ар­те­рий. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(3):253-257
Ре­конструк­ция double-tract пос­ле гас­трэк­то­мии по по­во­ду ра­ка же­луд­ка у па­ци­ен­тов с кон­ку­ри­ру­ющи­ми сер­деч­но-со­су­дис­ты­ми за­бо­ле­ва­ни­ями. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):58-69
Пе­ри­опе­ра­ци­он­ные фак­то­ры рис­ка но­зо­ко­ми­аль­ной пнев­мо­нии при раз­лич­ных ви­дах хи­рур­ги­чес­кой ре­конструк­ции ду­ги аор­ты. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(4):364-369
Ана­лиз при­чин и струк­ту­ры дис­фун­кций ауто­ар­те­ри­аль­ных и ауто­ве­ноз­ных шун­тов в от­да­лен­ном пе­ри­оде пос­ле ко­ро­нар­но­го шун­ти­ро­ва­ния. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(4):395-400
Вы­бор оп­ти­маль­но­го ме­то­да за­бо­ра и сох­ра­не­ния ре­вер­си­ро­ван­ной ауто­ве­ны пе­ред про­тя­жен­ным шун­ти­ро­ва­ни­ем у па­ци­ен­тов с кри­ти­чес­кой ише­ми­ей ниж­них ко­неч­нос­тей. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(4):451-456
Обес­пе­че­ние бе­зо­пас­нос­ти па­ци­ен­та при опе­ра­ци­ях в ус­ло­ви­ях ис­кусствен­но­го кро­во­об­ра­ще­ния. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(4):463-469
Прог­но­зи­ро­ва­ние ди­на­ми­ки сок­ра­ти­тель­ной фун­кции ми­окар­да пос­ле ко­ро­нар­но­го шун­ти­ро­ва­ния по дан­ным пре­до­пе­ра­ци­он­ной маг­нит­но-ре­зо­нан­сной то­мог­ра­фии сер­дца с кон­трастным уси­ле­ни­ем и эхо­кар­ди­ог­ра­фии. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(5):506-511
Прог­нос­ти­чес­кая роль син­дро­ма стар­чес­кой ас­те­нии в ран­нем и от­да­лен­ном пе­ри­одах ко­ро­нар­но­го шун­ти­ро­ва­ния. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(5):512-518
Срав­ни­тель­ный ана­лиз вли­яния ла­ми­нар­но­го и пуль­си­ру­юще­го кро­во­то­ка во вре­мя ис­кусствен­но­го кро­во­об­ра­ще­ния на мик­ро­цир­ку­ля­цию. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(6):595-601

Введение

Впервые коронарное шунтирование (КШ) как хирургический метод лечения ишемической болезни сердца (ИБС) было выполнено R.H. Goetz и соавт. в 1960-х годах и проводилось без искусственного кровообращения (ИК) [1].

В СССР КШ на работающем сердце было проведено 25 февраля 1964 г. в I Ленинградском медицинском институте им. И.П. Павлова профессором В.И. Колесовым [2]. Далее в 1967 г. аргентинский хирург R. Favaloro, работавший в Кливлендской клинике, выполнил первое аутовенозное КШ без ИК [3]. Однако это, скорее, была вынужденная хирургическая тактика, так как разработанный в 1953 г. аппарат ИК нуждался в значительной доработке. В дальнейшем благодаря совершенствованию аппарата ИК традиционное КШ, выполняемое на остановленном сердце, стало «золотым стандартом» реваскуляризации миокарда.

И только в 1985 г. исследователи F.J. Benetti и E. Buffolo возродили интерес к проведению КШ на работающем сердце, показав, что такая хирургическая тактика является минимально инвазивным вмешательством, снижает частоту ранних осложнений и связанные с этим материальные расходы [4, 5].

В последние десятилетия отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости ИБС, связанная с многочисленными факторами, в том числе с увеличением продолжительности жизни населения и доли пациентов пожилого возраста. Растущее число выполняемых чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и увеличение доли коморбидных пациентов с сопутствующим сахарным диабетом и дислипидемией повышают частоту встречаемости диффузного поражения коронарных артерий (КА) (рис. 1) [6, 7].

Рис. 1. Диффузное поражение коронарных артерий.

а — правая коронарная артерия (ПКА); б — левая коронарная артерия (ЛКА).

В свою очередь, диффузный коронаросклероз можно расценивать как независимый предиктор высокой госпитальной смертности и худших результатов хирургического лечения [8]. Диффузное поражение значительно затрудняет возможности проведения реваскуляризации и снижает ее эффективность. Данная категория пациентов нуждается в применении более сложных коронарных реконструкций с выполнением коронарной эндартерэктомии (КЭ) и шунтопластики (ШП). Такие пациенты часто не расцениваются как кандидаты для КШ без ИК. Поэтому вопрос о возможности применения минимально травматичных хирургических подходов без ИК и сравнение с результатами операций на остановленном сердце при диффузном поражении КА остается актуальным.

Цель обзора — анализ и сравнение непосредственных и отдаленных результатов методик КШ с применением сложных коронарных реконструкций (КЭ и ШП) на работающем (off-pump coronary artery bypass, OPCAB) и остановленном сердце в условиях ИК у пациентов с диффузным поражением коронарного русла.

Нами проведен поиск в системах PubMed, Google Scholar, Scopus с 1981 по 2021 гг., с последующим анализом литературных источников на английском и русском языках с использованием следующих ключевых слов: coronary artery bypass grafting, diffuse coronary artery disease, off-pump coronary artery bypass, операция коронарного шунтирования, диффузное поражение коронарных артерий, коронарное шунтирование на работающем сердце.

В обзор включены 19 исследований (таблица), в которых описывались методики КШ у пациентов с диффузным поражением КА, анализировались осложнения и результаты после вмешательства.

Основные исследования, посвященные изучению коронарного шунтирования при диффузном поражении коронарных артерий

Автор, год

Тип исследования

Цель исследования

Пациенты и методы

ПИМ (%)

Результаты

Wallsh и соавт. [21], 1981

Ретроспективное наблюдательное исследование

Оценка операционной летальности и 5-летней выживаемости после КШ+КЭ

Закрытая КЭ 263 пациентам: ПКА — 254; ПМЖВ — 17

4,9

Операционная летальность — 2,3%;

5-летняя выживаемость — 99,2%

Halim и соавт. [17], 1982

Ретроспективное наблюдательное исследование

Оценка операционной летальности, отдаленной выживаемости, ранней и поздней проходимости шунтов после КШ+КЭ

Закрытая КЭ 608 пациентам: ПКА — 329; ПМЖВ — 227; ОА — 52

15

Операционная летальность — 4,3%. Отдаленная выживаемость (47 мес) — 91%; ранняя проходимость по шунтам — 85%; поздняя (1 год и более) — 77%

Livesay и соавт. [13], 1986

Ретроспективное наблюдательное исследование

Оценка операционной летальности, 5- и 10-летней выживаемости после КШ+КЭ

3369 КШ с КЭ. ПКА закрытая. ПМЖВ открытая КЭ

5,4

Операционная летальность с 1970—1976 гг. — 6,4%; с 1977—1984 гг. — 3,5%. 5-летняя выживаемость — 86%; 10-летняя — 67%

Sundt и соавт. [14], 1999

Ретроспективное наблюдательное исследование

Оценка 30-дневной летальности после выполнения изолированной и мультиартериальной КЭ с КШ

177 КШ с КЭ. 100 закрытых КЭ из ПКА. 52 открытых из ПМЖВ, 18 открытых из ОА, 7 многососудистых КЭ

6

30-дневная летальность составила 7% для ПКА,

0% — для ПМЖВ,

17% — для огибающей,

14% — при мультиартериальной эндартерэктомии (p=0,20).

5-летняя выживаемость — 76% при КЭ из ПКА; 75% — при КЭ из ПМЖВ и ОА (p=0,91)

Shapira и соавт. [15], 1999

Ретроспективное наблюдательное исследование

Сравнение операционной летальности после КШ+КЭ и КШ без КЭ. Оценка 5-летней выживаемости после КШ+КЭ

151 КШ с КЭ.

Закрытых КЭ — 89%. Открытых КЭ — 11%

3

Операционная летальность: КШ+КЭ — 2%,

КШ без КЭ — 1,2%.

5-летняя выживаемость для КШ+КЭ составила 70%

Sirivella и соавт. [23], 2004

Ретроспективное наблюдательное исследование

Сравнение операционной летальности после КШ+КЭ и КШ без КЭ. Оценка 5- и 10-летней выживаемости после КШ+КЭ

1478 КШ с КЭ.

ПКА — 758; ПМЖВ — 714; ОА — 304

4,2

Операционная летальность: КШ+КЭ — 3,2%, КШ без КЭ — 2,2% p=0,03).

5- и 10-летняя выживаемость для КШ+КЭ составила 83 и 74% соответственно.

Ariyaratnam и соавт. [20], 2012

Ретроспективное наблюдательное исследование

Оценка операционной летальности и долгосрочной выживаемости

801 КШ с КЭ. ПКА — 558; ПМЖВ — 283

0

Операционная летальность: 2,6%.

5-летняя выживаемость — 86%; 10-летняя выживаемость — 70%; 18-летняя выживаемость — 46%

Myers и соавт. [40], 2011

Ретроспективное наблюдательное исследование

Сравнение операционной летальности, 5- и 10-летней выживаемости

224 КШ с открытой КЭ из ПМЖВ. 101 КЭ и шунт пластика из БПВ — группа А; 123 КЭ и шунт пластика из ЛВГА — группа В

4

Операционная детальность: группа А — 3,0%; группа Б — 4,1%.

5-летняя выживаемость: группа А — 78,6%, группа Б — 87,1%. 10-летняя: группа А — 45,5%, группа Б — 49,4%.

Erdinc и соавт. [28], 2014

Литературный обзор, в который включен 71 источник

Сравнение периоперационной смертности и 30-дневных результатов между КШ+КЭ без ИК и с ИК

341 пациент КШ+КЭ (225 без ИК; 116 с ИК)

6,1

Периоперационная смертность от 0 до 2,8%. Эквивалентные 30-дневные результаты летальности и частоты ИМ между группами КЭ с ИК и без ИК

.

Основные исследования, посвященные изучению коронарного шунтирования при диффузном поражении коронарных артерий

Автор, год

Тип исследования

Цель исследования

Пациенты и методы

ПИМ (%)

Результаты

Soylu и соавт. [39], 2014

Литературный обзор, в который включено 155 источников

Сравнение результатов КШ в сочетании открытой и закрытой КЭ

1203 пациента (915 открытых КЭ, 288 закрытых КЭ)

7,3

Открытая КЭ приводит к более низкой 30-дневной летальности. Среднесрочная и долгосрочная проходимости кондуита лучше при открытой КЭ. 3-, 4- и 5-летняя выживаемость выше при открытой КЭ

Qiu и соавт. [32], 2014

Ретроспективное наблюдательное исследование

Сравнение периоперационной смертности, госпитальной летальности

212 пациентов КШ+КЭ (92 КШ+КЭ на работающем сердце, 120 КШ+КЭ на ИК)

2,8

Периоперационная смертность: без ИК — 1,1%; с ИК — 1,7%. Госпитальная летальность: сопоставима в обеих группах

Wang и соавт. [16], 2015

Метаанализ (PRISMA)

Сравнение краткосрочных и долгосрочных результатов КШ+КЭ по сравнению с изолированным АКШ

63730 пациентов

ПИМ в группе КШ+КЭ в 2,92 раза выше, чем после изолированного АКШ

Худшие краткосрочные результаты в группе АКШ+КЭ. Долгосрочная выживаемость сопоставима

Nishigawa и соавт. [33], 2015

Ретроспективное наблюдательное исследование

Оценка 30-дневной летальности и проходимости шунтов после КШ с КЭ при изолированно пораженной ПМЖВ без ИК

194 пациентам на работающем сердце выполнена КЭ из ПМЖВ с ШП ЛВГА

8,8

30-дневная летальность — 1,0%. Проходимость ПМЖВ по данным ранней послеоперационной шунтографии — 93,3% (181/194)

Sabzi и соавт. [34], 2017

Ретроспективное наблюдательное исследование

Сравнение краткосрочной и долгосрочной выживаемости КШ с КЭ и без таковой на работающем сердце

474 пациентам выполнено изолированное КШ, из них 69 — с КЭ

4,2% в группе КШ без КЭ;

0% в группе КШ с КЭ

Краткосрочная и долгосрочная выживаемость сопоставима в обеих группах

Shen Jin Qiang и соавт. [35], 2019

Ретроспективное наблюдательное исследование

Сравнение смертности при изолированном шунтировании ПМЖВ с использованием шунт пластики с КЭ без ИК и таковыми без КЭ

63 пациента с диффузно пораженной ПМЖВ. 18 пациентам выполнена открытая КЭ

3,2

Период наблюдения составлял 24,2±9,5 мес со смертностью 1,7% от всех причин. Проходимость шунтов составляла 88,1% в группе с КЭ

Chuan Wang и соавт. [36], 2019

Метаанализ

Сравнение выживаемости после КШ+КЭ и изолированного КШ

10529 пациентов. 1925 выполнено КШ+КЭ, 8604 классическое КШ

Долгосрочная выживаемость была сопоставима в обеих группах (1,13% в группе с КЭ и 1,39% без КЭ)

Chuan Wang и соавт. [37], 2019

Метаанализ

Сравнение ранней смертности после КШ+КЭ и изолированного КШ

21752 пациента. 3352 выполнено КШ+КЭ и 18400 изолированное КШ

Пациенты из группы КШ+КЭ имели статистически значимо более высокий уровень ранней смертности, нежели из группы изолированного КШ

Pengxiong и соавт. [22], 2019

Ретроспективное наблюдательное исследование

Сравнение места выполнения КЭ в различных КА

290 пациентов. КЭ выполнялась: 46 — из ПМЖВ, 30 — из ОА, 194 — из ПКА

Достоверной разницы в 2 группах не наблюдалось

Достоверных различий по месту выполнения КЭ среди 3 групп выявлено не было

Xieraili и соавт. [38], 2020

Ретроспективное наблюдательное исследование

Оценка среднесрочных результатов после выполнения КШ+КЭ

198 пациентам выполнено КШ+КЭ

1,5

Операционная летальность 1,5%, 3- и 5-летняя выживаемость была 98,0 и 95,9%

Примечание. ПИМ — периоперационный инфаркт миокарда; КШ — коронарное шунтирование; КЭ — коронарная эндартерэктомия; ПКА — правая коронарная артерия; ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь; ОА — огибающая артерия; ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия; ИК — искусственное кровообращение; ИМ — инфаркт миокарда; БПВ — большая подкожная вена; АКШ — аортокоронарное шунтирование.

Впервые КЭ была проведена в 1957 г. C.P. Bailey и соавт. [9], а в 1958 г. W.P. Longmire и соавт. доложили об успешно выполненной КЭ во время проведения первой операции маммаро-коронарного шунтирования [3, 10].

Однако большинство публикаций ранних лет свидетельствуют о высокой частоте периоперационных осложнений и летальности, связанных с КЭ. Так, V. Parsonnet и соавт. сообщили о 15% операционной летальности для 45 пациентов после КЭ, вследствие чего интерес к процедуре значительно сократился [11, 12].

В крупнейшем исследовании, включающем 3369 пациентов с КЭ, J.J. Livesay и соавт. представили сведения о значительном снижении ранней смертности после КЭ с 6,5 до 3,5%, в период с 1970—1976 гг. до периода 1977—1984 гг. [13]. В последующем несколько исследований показали, что операционная смертность после КЭ составляет от 2 до 8,6% [14, 15].

В 2015 г. J. Wang и соавт. [16] опубликовали метаанализ (PRISMA), включающий в себя 30 обсервационных исследований (n=63 730). Метаанализ продемонстрировал, что операция КЭ+КШ была связана со значительным повышением 30-дневной послеоперационной смертности от всех причин по сравнению с изолированным КШ, особенно в подгруппе пациентов с профилем высокого риска и пациентов с диффузным заболеванием. Исследователи делают выводы, что время ИК при КЭ+КШ обычно больше, чем во время изолированного КШ, что вызывает ишемически-реперфузионное повреждение и приводит к худшим результатам.

Однако долгосрочная выживаемость была сопоставима в группах сравнения, что может указывать на благотворное влияние полной реваскуляризации с помощью КЭ+КШ у пациентов с диффузным поражением КА.

Такое мнение подтверждают и O.M. Shapira и соавт., которые сообщают, что уровень смертности и возврата стенокардии после КШ с КЭ аналогичен для КШ без КЭ, поэтому КЭ сама по себе не является независимым предиктором периоперационного инфаркта миокарда (ПИМ) [15]. ПИМ после КЭ чаще всего происходит вследствие контакта участка артерии, лишенного эндотелия после эндартерэктомии, с кровотоком, что запускает коагуляционный каскад, приводящий к образованию тромба. В силу этого ПИМ является наиболее частым периоперационным осложнением у пациентов, перенесших КЭ, с зарегистрированной частотой от 1,5 до 15% [17]. R. Tiruvoipati и соавт. констатировали, что на показатели смертности при КЭ в сравнении с изолированным КШ влияют сопутствующие заболевания (почечная недостаточность, сахарный диабет и нарушение функции левого желудочка) [18].

Касательно отдаленных результатов в ряде публикаций отмечена 5-летняя выживаемость от 71 до 90% [14, 15, 19]. По данным P. Ariyaratnam и соавт., медиана выживаемости после КЭ составила 16 лет, а 10- и 18-летняя выживаемость — 70 и 46% соответственно [20].

В опубликованных данных также обсуждается вопрос о месте выполнения КЭ: первоначально правая коронарная артерия (ПКА) была выбрана в качестве наиболее удобного сосуда для КЭ в силу большего диаметра артерии и, следовательно, упрощенной техники выполнения анастомоза и снижения рисков его несостоятельности [21]. Z. Pengxiong и соавт. [22] в 2019 г. опубликовали результаты исследования (n=290), в котором продемонстрировали, что показатели среднесрочной смертности, частоты возникновения больших неблагоприятных кардио- и цереброваскулярных нежелательных событий были сопоставимы при проведении КЭ в условиях на работающем сердце из различных КА, а общая периоперационная летальность составила 1%. Поэтому КЭ из различных КА имеет равные степени безопасности и эффективности, что расширяет возможность применения данного метода у пациентов с диффузным поражением.

Таким образом, метод КЭ показан в основном пациентам с диффузным поражением КА (рис. 2), когда выполнение стандартного дистального анастомоза с коронарными артериями сопряжено со значительными трудностями [23].

Рис. 2. Интраоперационные фото коронарной эндартерэктомии из диффузно пораженной передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ).

а — артериотомия ПМЖВ; б — эндартерэктомия из ПМЖВ; в — пролонгированный анастомоз.

Совершенствование технического оснащения интервенционных кардиологов привело к значительному увеличению эндоваскулярных вмешательств у пациентов с ИБС, однако целью таких вмешательств, как правило, являются пациенты с проксимальным поражением КА, чем и ограничиваются возможности ЧКВ. При этом открытая коронарная реваскуляризация является единственной возможностью восстановления коронарного кровотока при диффузном поражении КА. При этом больные с диффузным поражением КА, перенесшие многократные ЧКВ, помимо поражения дистальных сегментов с уменьшенным просветом сосуда, имеют так называемый full metal jacket (FMJ), что усложняет, а иногда и полностью исключает возможность формирования анастомоза, и для его выполнения необходимо прибегать к FMJ-эндартерэктомии (рис. 3). T. Fukui и соавт. в серии из 11 пациентов выполнили FMJ-эндартерэктомию с удалением стента по поводу рестеноза внутри стента. Исследователи сообщили о благоприятных результатах и отсутствии летальности в течение 17 мес наблюдения [24]. Однако в настоящее время число публикаций по данной процедуре невелико [25, 26]. A. El-Gamel и соавт. провели ряд таких процедур с длительностью наблюдения от 1 года до 14 лет. Летальные исходы были зафиксированы на 8-м году наблюдения и составили 18,1% в группе FMJ-эндартерэктомии по сравнению с 13,6% пациентов с изолированным КШ. Через 14 лет статистически достоверной разницы в частоте возникновения стенокардии не выявлено. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности и безопасности данной методики [27].

Рис. 3. FMJ-эндартерэктомия

Публикации последних лет свидетельствуют о возрастании интереса к КШ на работающем сердце. Так, в литературном обзоре S. Erdinc и соавт. в 2014 г. [28] проведен анализ 9 исследований (n=341), в котором пациентам с диффузным поражением КА было выполнено КШ в сочетании с КЭ на работающем сердце (n=225) и на остановленном сердце (n=116). Были получены результаты, свидетельствующие о низкой периоперационной смертности от 0 до 2,8%, эквивалентные 30-дневным результатам летальности и частоте ИМ в группах сравнения [29—31]. Z. Qiu и соавт. [32] сравнили ранние и среднесрочные результаты OPCAB+КЭ и в условиях ИК у 212 пациентов с диффузным поражением ПМЖВ. Периоперационная смертность в группе на работающем сердце составила 1,1%, являясь схожей в группе с ИК 1,7%. Несмотря на более высокий уровень риска у таких пациентов, госпитальная летальность и осложнения сопоставимы с группой пациентов, в которой не выполнялась КЭ.

С сентября 2004 г. по август 2015 г. K. Nishigawa, S. Takanashi [33] 194 пациентам выполнили OPCAB с применением КЭ при диффузном поражении ПМЖВ. Конверсия на ИК потребовалась лишь у 6,7% пациентов, 8,8% пациентов перенесли ПИМ, а 30-дневная летальность составила 1,0%. Проходимость реконструированной ПМЖВ при ранней послеоперационной ангиографии составила 93,3%. Таким образом, КШ в сочетании с КЭ с использованием левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) при диффузно пораженной ПМЖВ может выполняться на работающем сердце относительно безопасно и с удовлетворительными результатами.

В 2017 г. группой иранских хирургов опубликованы данные хирургического лечения пациентов с диффузным поражением КА на работающем сердце с применением КЭ и без таковой. В период с 2011 по 2012 г. были прооперированы 474 пациента (352 мужчины и 122 женщины), средний возраст составил 58±9,6 года. Из них у 69 была проведена КЭ, все операции выполнялись одним хирургом. В группе, в которой осуществлялась КЭ, среднее количество шунтируемых артерий составило: 3,0±0,072 против 2,69±0,034 без таковой (p=0,001). Госпитальная летальность составила 0,7% в группе без КЭ по сравнению с 0% для группы с КЭ (p=1,0). Таким образом, КЭ не была связана с ростом летальности. Анализ долгосрочной выживаемости показал, что общая выживаемость пациентов без КЭ составляет 56,28±0,61 по сравнению с 55,54±1,3 мес для пациентов с КЭ.

Таким образом, в исследовании не было выявлено существенной разницы по уровню смертности между группами OPCAB без КЭ и с таковой. Было также показано, что пожилой возраст, женский пол, сниженная фракция выброса и наличие ИМ в анамнезе являлись факторами риска госпитальной летальности после реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Авторы рекомендуют выполнение КЭ для достижения большего числа реваскуляризированных артерий. Отмечено также, что оптимальный отбор пациентов и совершенствование хирургической техники операций на работающем сердце позволяют выполнять реваскулярзацию миокарда безопасно и с хорошими результатами [34].

В 2019 г. китайским хирургом Shen Jin Qiang и соавт. [35] представлены результаты сравнения изолированного шунтирования с использованием КЭ и техники ШП при формировании анастомоза на работающем сердце, и таковой без применения КЭ. С 2014 по 2016 г. выполнено 63 вмешательства на диффузно пораженной ПМЖВ, у 18 (28,6%) пациентов проведена открытая КЭ из ПМЖВ. Период наблюдения составлял 24,2±9,5 мес со смертностью 1,7% от всех причин. Проходимость шунтов составила 88,1% в группе с КЭ, что сопоставимо с данными других авторов и говорит о благоприятных клинических исходах и целесообразности применения данной хирургической техники у больных с диффузным поражением КА.

Chuan Wang и соавт. в 2019 г. [36] опубликовали анализ 8 исследований (n=10 529), целью которого было сравнение результатов выживаемости при КЭ+КШ (n=1925) с результатами классического КШ (n=8604). Отдаленный период наблюдения составлял 14 лет. В раннем послеоперационном периоде в группе КШ+КЭ была выявлена более высокая частота послеоперационной госпитальной летальности от всех причин по сравнению с классическим КШ. Смертность в течение 1 года и 2 лет была на 163% (p<0,001) более вероятной, чем в группе изолированного КШ (133%) (p<0,001). Долгосрочные результаты изменили данную тенденцию. Так, в 4-летнем анализе выживаемости не было обнаружено существенных различий между КШ+КЭ и классическим КШ. Таким образом, в долгосрочной перспективе применение КЭ у пациентов с диффузным поражением КА оправдано, так как удается достичь полной реваскуляризации.

Chuan Wang и соавт. [37] представили результаты метаанализа, в котором сравнили частоту ранней смертности у пациентов с КЭ в сочетании с КШ с учетом различной методики проведения КЭ. В анализ вошли 18 исследований 21 752 пациентов, среди которых 3352 перенесли КЭ+КШ и 18 400 — изолированное КШ. В результате пациенты из группы с КЭ имели статистически значимо более высокий уровень смертности. Анализ подгрупп открытых и закрытых КЭ показал, что открытая КЭ была связана со значительно более высоким риском смертности, чем закрытая КЭ в связи с повышенным риском тромбообразования, увеличением времени вмешательства и более высоким риском кровотечения.

В 2020 г. группой хирургов из Китая во главе с Xieraili Tiemuerniyazi и соавт. [38] были опубликованы результаты КШ в сочетании с КЭ. В период с 2008 по 2018 г. 198 пациентам выполнили КЭ+КШ. Операционная летальность и частота ПИМ составила 1,5%. В качестве первичной конечной точки рассматривалась частота цереброваскулярных осложнений (ЦВО).

Выживаемость через 3 года и 5 лет имела показатели 98,0 и 95,9%, тогда как выживаемость на фоне ЦВО — 93,7 и 89,4% соответственно. Стоит отметить, что операции выполнялись как на работающем сердце, так и в условиях ИК. При этом достоверной разницы в частоте ЦВО в этих группах не наблюдалось (p=0,256), как и в группе, в которой КЭ выполнялась из разных коронарных бассейнов (p=0,540), однако пожилой возраст (>65 лет) был связан с более высоким риском ЦВО.

Последние достижения в использовании персонифицированных диагностических и стратегических подходов в коронарной хирургии способствуют снижению показателей послеоперационной заболеваемости и смертности после кардиохирургических операций, в результате чего все большему числу пациентов с диффузным поражением КА проводится КШ с использованием КЭ и ШП.

До сих пор существуют разногласия относительно конкретных оперативных стратегий, включая целесообразности выполнения КЭ, ШП, использования ИК при различной вовлеченности в процесс диффузного атеросклероза коронарных артерий. Однако только КШ с КЭ и анастомозы с артериями <1,5 мм в диаметре могут обеспечить более полную реваскуляризацию КА с диффузным атеросклеротическим стенозом.

Более того, как показал анализ вышеприведенных данных, адекватная реваскуляризация в течение 2 и более лет наблюдений у таких больных может быть достигнута только в сочетании с КЭ и ШП [14—16, 19, 20].

Таким образом, результаты существующих в настоящее время наблюдений и клинических исследований не дают однозначного ответа о методе выбора КШ у пациентов с диффузным поражением КА. Часть исследований демонстрирует отсутствие достоверной разницы по операционной летальности, месту выполнения КЭ, частоте послеоперационных осложнений между OPCAB и шунтированию с ИК [22, 32, 34, 36, 38], тогда как в других исследованиях приведены неоднозначные данные [16, 37, 39, 40] или противоположные мнения [11, 12].

Такие различия в результатах применения метода могут быть связаны с рядом причин, наиболее важной из которых является степень выраженности диффузного поражения, методика реваскуляризации, квалификация хирургов и разные сроки наблюдения для оценки влияния метода КШ на прогноз послеоперационных результатов.

Безусловно, КЭ может приводить к механической травме, повреждая целостность и вызывая дисфункцию эндотелия, способствовать тромбообразованию с развитием периоперационного инфаркта миокарда [17]. Поэтому КЭ в краткосрочной перспективе ассоциируется с более высокой частотой ПИМ, послеоперационной госпитальной летальностью по сравнению с обычным КШ [16, 36].

Для уменьшения риска развития периоперационных и ранних послеоперационных осложнений предлагается применение OPCAB с использованием сложных коронарных реконструкций. В настоящее время такой подход может конкурировать со стандартными методами хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациентов с выраженным диффузным поражением КА [28, 33, 41].

Заключение

Основная цель КШ — восстановление коронарного кровообращения, однако в случаях с диффузным поражением КА, КЭ является практически единственным хирургическим вариантом для достижения полной реваскуляризации миокарда. Такая методика на ранних этапах ее развития ассоциировалась с высокой периоперационной смертностью по сравнению с изолированным КШ.

В последнее время с совершенствованием хирургической техники периоперационного лечения пациентов улучшились и результаты КШ. Однако до сих пор нет общепринятого тактического алгоритма действий при выполнении КШ без ИК или с ИК у пациентов с диффузным поражением КА, в том числе с использованием сложных коронарных реконструкций. Лишь небольшое количество зарубежных клиник публикуют свои исследования по этому вопросу, в связи с этим у многих хирургов отсутствует убежденность в преимуществе метода без ИК в хирургическом лечении ИБС. Во многом на это влияют противоречивые, а порой и взаимоисключающие результаты. Поэтому необходимы более масштабные исследования для обоснования применения методик КШ на работающем сердце у пациентов с диффузным поражением коронарного русла.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.