Введение

Ранняя дисфункция шунтов на госпитальном этапе после операции коронарного шунтирования достигает 3—5% для трансплантатов из внутренней грудной артерии и 20% для аутовен [1]. При этом состоятельность трансплантата является важным аспектом эффективности реваскуляризации миокарда. Наиболее частой причиной окклюзии шунтов в течение первого месяца становится тромбоз в месте анастомоза, тогда как причины более поздней дисфункции — гиперплазия интимы (в течение первого года) и прогрессирующий атеросклероз (более 1 года). Ранний тромбоз шунта в основном связан с анатомическими и техническими особенностями — плохим периферическим руслом коронарной артерии и необходимостью проведения коронарной эндартерэктомии при диффузном атеросклерозе или кальцинозе целевой коронарной артерии, что существенно увеличивает риск развития тромбоза in situ и, как следствие, инфаркта миокарда в интраоперационном или послеоперационном периоде [2—3]. Среди других технических особенностей, увеличивающих риск дисфункции шунта, можно выделить изгиб или перекрут трансплантата, а также стеноз в участке дистального анастомоза, что также более характерно для диффузного поражения целевых артерий с сужением диаметра нативного русла.

Для коррекции результатов шунтирования, профилактики дисфункции шунтов и потенциального снижения смертности и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в настоящее время рекомендована интраоперационная оценка гемодинамических параметров шунта (класс рекомендаций IIA, уровень доказательности B) [4]. Наиболее распространенным методом является интраоперационная ультразвуковая флоуметрия (ИУФ), среди доступных методов она обладает самой высокой специфичностью, при этом чувствительность может быть низкой. Чрезвычайно важной является стандартизация параметров системного артериального давления и стояния датчика для получения высокой чувствительности метода [5]. Основными параметрами ИУФ являются индекс пульсативности (PI), оценивающий сопротивление кровотоку, диастолическая составляющая (DF) с оценкой кровотока в диастолу и объемная скорость кровотока по шунту (MGF). Оптимальные значения флоуметрии не описаны в текущих рекомендациях, в литературе в качестве приемлемых используют значения MGF более 15—20 мл/мин, PI менее 3—5 ед., DF более 50—60% [6, 7]. В наиболее крупном метаанализе, выполненном D. Thuijs и соавт., в качестве критериев оптимальных значений флоуметрии взяты значения MGF 20 и более мл/мин для аутовен и 15 и более мл/мин для аутоартерий, PI менее 5 ед. и DF более 50% [8].

Диффузный коронарный атеросклероз является наиболее сложным морфологическим вариантом поражения коронарных артерий и расценивается как фактор риска ранней дисфункции шунта, а также худших клинических результатов коронарного шунтирования. Негативный эффект диффузного поражения заключается в технической сложности формирования дистального анастомоза и преимущественно реализуется в ранние сроки после коронарного шунтирования, в виде высокого риска раннего тромбоза шунта и развития инфаркта миокарда в интраоперационном и послеоперационном периоде. Поэтому использование ИУФ с целью оценки гемодинамической эффективности шунтирования коронарных артерий и исключения технических ошибок у больных данной группы представляется актуальным. В источниках литературы продемонстрированы потенциальные возможности использования ИУФ в клинической практике у больных без диффузного поражения коронарных артерий, исследования влияния ИУФ на результаты коронарного шунтирования при диффузном поражении ограничены, в нескольких работах показана прямая корреляция между диаметром целевых коронарных артерий и параметрами флоуметрии [8, 9].

Цель исследования — оценить влияние параметров интраоперационной флоуметрии на клинические и ангиографические результаты коронарного шунтирования при диффузном поражении коронарных артерий в течение первого года после операции.

Материал и методы

Выполнено открытое проспективное исследование на базе отделения сердечно-сосудистой хирургии института клинической кардиологии им А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.

В исследование включено 150 пациентов, которым в период с 2018 по 2020 г. выполнена операция коронарного шунтирования с интраоперационной оценкой кровотока в шунтах и использованием метода ультразвуковой флоуметрии. В исследование включались пациенты с многососудистым поражением коронарных артерий, наличием диффузного поражения и высоким показателем анатомического поражения по шкале SYNTAX score (более 32 баллов), которым выполнены плановые операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (ИК). Из исследования исключены пациенты с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 35%, больные, оперированные без ИК, пациенты с сопутствующими гемодинамически значимыми клапанными поражениями, пациенты с перенесенным инфарктом миокарда в срок менее 1,5 мес до вмешательства, пациенты с тяжелыми формами хронической обструктивной болезни легких, почечной недостаточности, а также больные, которые ранее подвергались открытым операциям на сердце и коронарных артериях. Всем пациентам проведено стандартное клиническое обследование с общим и биохимическим анализами крови, анализами липидного профиля и коагулограммы, выполнением электрокардиографии (ЭКГ), суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, эхокардиографии, коронарографии и томографических исследований при необходимости.

ИУФ выполняли после формирования шунтов и завершения ИК. Подбирали ультразвуковой датчик калибра, который соответствует шунту. Датчик устанавливали в дистальном сегменте шунта. В качестве оптимальных показателей флоуметрии использованы значения MGF 20 и более мл/мин для аутовен и 15 и более мл/мин для аутоартерий, а также критерий PI менее 5 ед. и DF 50% и более [8]. Состояние шунта расценивали как оптимальное при достижении целевых значений для трех упомянутых параметров. Артериальные кондуиты, такие как внутренняя грудная артерия, освобождали от окружающих тканей в области измерения по соответствующей ширине датчика, что составляло 1—2 см. При композитном и секвенциальном шунтировании последовательно оценивали каждый участок кондуита перед анастомозами. Операции у пациентов с диффузным поражением коронарного русла и диаметром коронарных сосудов менее 1,5 мм выполнялись под операционным микроскопом с использованием нити 8/0 и иглы 6,5 мм для дистальных анастомозов. Коронарную эндартерэктомию проводили при невозможности формирования анастомоза другим способом. Диаметр коронарных артерий определяли на уровне планируемого анастомоза по данным ангиографии и верифицировали интраоперационно градуированными зондами. Оценку показателей флоуметрии осуществляли у всех исследуемых больных. Сформировано две группы пациентов: в 1-ю группу включены пациенты с оптимальными параметрами флоуметрии во всех шунтах (n=121), во 2-ю группу — пациенты с субоптимальными значениями флоуметрии, как минимум, одного из шунтов (n=29). Изучены госпитальные результаты. Проведен телефонный опрос в среднем через 1 год после операции, не ответили или оказались недоступны 4 (2,7%) пациента. Таким образом, в исследование включено 146 пациентов, для групп 1 и 2 — 118 и 28 пациентов соответственно. В качестве конечных точек изучена частота возврата стенокардии, развития инфаркта миокарда, повторной реваскуляризации и количество летальных исходов. Медиана наблюдения составила 15 мес (13—18 мес).

Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Пациенты, включенные в исследование, подписали информированное добровольное согласие на участие.

Методы статистического анализа данных. Статистическую обработку проводили при помощи статистического пакета прикладных программ SPSS 26.0 (IBM, США) и MS Excel 2010 (Microsoft, США). Перед началом анализа количественных данных проведена их проверка на нормальность распределения (визуальный анализ гистограммы, критерий Колмогорова—Смирнова). При распределении, близком к нормальному, переменные представлены в виде среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD), а при существенном отклонении от нормального распределения использовали медиану (Me) и интерквартильный размах (Q1; Q3). Для клинически значимых эффектов рассчитывали отношение шансов с его 95% доверительным интервалом (ДИ). При сравнении двух независимых групп использовали непараметрический критерий Манна—Уитни или параметрический критерий Стьюдента. Для сравнения долей в двух и более независимых группах использовали критерий χ² или точный критерий Фишера. Для изучения корреляционных связей применяли методы Пирсона и тау-b Кендалла. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Выполнен анализ исходных клинико-демографических параметров (табл. 1). Большинство исследуемых представлено мужчинами, средний возраст которых составил 62 года. Основные исходные характеристики сопоставимы, за исключением сахарного диабета, который встречался статистически значимо чаще у больных группы с субоптимальными параметрами флоуметрии (22,0% по сравнению с 42,9%, p=0,024).

Таблица 1. Исходные клинико-демографические параметры обследованных пациентов

Примечание. Данные представлены в виде среднего и стандарного отклонения М±SD, медианы (Q1; Q3), абсолютных и относительных (%) частот. ИМТ — индекс массы тела; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; НМК — нарушение мозгового кровообращения, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Изучены интраоперационные данные, проанализированы особенности хирургического вмешательства. При оценке средних параметров флоуметрии получены статистически значимые различия в 1-й и 2-й группах по уровню PI — 2,3 ед. (1,8; 2,8) по сравнению с 2,8 ед. (2,1; 5,1), p<0,001; MGF — 37 мл/мин (26; 54) по сравнению с 30 мл/мин (20; 43), p<0,001; DF — 65% (59; 72) по сравнению с 64% (56; 69), p=0,012. Важными представляются различия в показателях частоты выявления коронарных артерий малого (1 мм и менее) диаметра (18,3% по сравнению с 30,9%, p=0,007), что, по-видимому, явилось главным фактором худших параметров флоуметрии. Корреляционный анализ демонстрирует статистически значимую взаимосвязь между параметрами флоуметрии и диаметром целевой коронарной артерии (табл. 2). Уменьшение диаметра коронарной артерии сопровождается уменьшением MGF, DF и увеличением PI, что выражается в положительной и отрицательной корреляции соответственно.

Таблица 2. Корреляционный анализ взаимосвязи параметров интраоперационной ультразвуковой флоуметрии и диаметра коронарных артерий

Примечание. MGF — поток по шунту; PI — индекс пульсативности; DF —диастолическое объемное наполнение (%).

Тяжелое поражение коронарного русла у пациентов 2-й группы также обусловливало разницу в количестве дистальных анастомозов (3,6±0,9 по сравнению с 4,0±0,7, p<0,001), частоте использования сложных коронарных реконструкций (45,6% по сравнению с 63,4%, p<0,001), разница достигнута большей частотой проведения коронарных шунтопластик (42,8% по сравнению с 60,7%, p<0,001), коронарная эндартерэктомия проводилась редко пациентам обеих групп (2,9 и 2,7%, p=0,923). Интраоперационные данные приведены в табл. 3.

Таблица 3. Интраоперационная характеристика пациентов

Примечание. Данные представлены в виде среднего и стандарного отклонения М±SD, медианы (Q1; Q3), абсолютных и относительных (%) частот. СКР — сложные коронарные реконструкции; ИК — искусственное кровообращение; MGF — поток по шунту; PI — индекс пульсативности; DF — процент диастолического объемного наполнения.

Субоптимальные параметры флоуметрии отмечены для 7,9% шунтов (n=42). Ревизия шунта не проводилась при диаметре целевой артерии 1 мм и менее (n=14; 33,3%). В остальных случаях решение принимали интраоперационно, суммарно выполнено 8 ревизий шунтов, их доля по отношению к общему числу шунтов с субоптимальными параметрами гемодинамики составила 28,6% (с учетом исключения артерий малого диаметра). В 6 случаях выполнена коррекция расположения шунта, в 2 — перешивание дистального анастомоза. Выполнен анализ параметров флоуметрии после ревизии — существенного прироста кровотока по шунту не было (табл. 4).

Таблица 4. Динамика параметров флоуметрии после ревизии для целевых артерий диаметром более 1 мм

Примечание. Данные представлены в виде медианы (Q1; Q3). MGF — поток по шунту; PI — пульсативный индекс; DF —диастолическое объемное наполнение (%).

Выполнен анализ госпитальных результатов (на момент выписки), частота развития нефатальных сердечно-сосудистых событий сопоставима в обеих группах. В одном случае развился периоперационный инфаркт миокарда с летальным исходом — у пациента 2-й группы, летальных исходов среди пациентов 1-й группы не было. Клинические результаты отражены в табл. 5.

Таблица 5. Клинические результаты

Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных (%) частот. ИМ — инфаркт миокарда; НМК — нарушение мозгового кровообращения; ФП — фибрилляция предсердий; * — для выживших.

В послеоперационном периоде клинические результаты оценены у выживших на момент опроса. Частота развития рецидива стенокардии через 1 год была выше в 2,7 раз (95% ДИ: 0,9—8,2) у пациентов с субоптимальными параметрами флоуметрии (9,5% по сравнению с 22,2%, p=0,065). Выполнена коррекция медикаментозной терапии с использованием антиангинальных препаратов второго ряда, повторная реваскуляризация проведена большинству больных с клиникой стенокардии II ФК и выше 1-й группы (n=9 из 11) и меньшему числу больных 2-й группы (n=2 из 6). Другие изученные клинические исходы статистически значимо не различались. Сердечно-сосудистые события у пациентов обеих групп выявлены при обследовании, пациенты самостоятельно за медицинской помощью не обращались. В 1-й группе отмечено 2 летальных исхода, установить причины не удалось.

Шунтография проведена 14 больным с возвратом стенокардии, получены данные о функции 62 шунтов: 14 аутоартериальных из внутренней грудной артерии и 48 аутовенозных (к артериям менее 1 мм 16 шунтов, к артериям большего диаметра 46 шунтов). Частота окклюзии шунтов составила 21% (n=13). Среди факторов риска развития дисфункции шунтов наибольшее значение имеют субоптимальные параметры флоуметрии (ОШ 4,3; 95% ДИ: 0,96—19,1, p=0,045), сужение диаметра коронарной артерии менее 1 мм не сопровождалось статистически значимым увеличением риска окклюзии шунтов (ОШ 3,3; 95% ДИ: 0,9—12,2, p=0,060).

Обсуждение

Важнейшим ограничением для использования ИУФ в клинической практике является низкая чувствительность метода, обусловливающая высокий риск получения ложноотрицательного (оптимальные значения флоуметрии при неадекватной функции шунта) и ложноположительного (субоптимальные значения флоуметрии при адекватной функции шунта) результатов. В основе ложноотрицательного результата можно рассматривать ретроградный кровоток из шунта по нативному руслу на фоне сужения просвета в «носке» дистального анастомоза. Пережатие целевой артерии выше анастомоза (петлевая проба) либо коррекция дистального анастомоза позволяет исключить ложноотрицательный результат и получить «истинный» положительный результат флоуметрии и верифицировать субоптимальную функцию шунта. Ложноположительный результат является следствием неадекватной оценки параметров флоуметрии, более частой причиной является спазм шунта, что характерно для аутоартериальных трансплантатов. Для получения «истинного» результата используют спазмолитики (орошение папаверином), нормализация параметров гемодинамики позволяет верифицировать спазм шунта. По мнению отдельных авторов, ложноположительный результат является настоящей «ахиллесовой пятой» ИУФ, так как заставляет хирурга выполнять ревизию шунта в отсутствие ее необходимости [6]. В литературе подробно описаны возможности эпикардиального ультразвукового исследования (ЭпиУЗИ) для исключения ложных результатов [10, 11]. Совместное использование ИУФ и ЭпиУЗИ в некоторых исследованиях показало увеличение чувствительности в отношении выявления субоптимального кровотока по шунтам и существенно снижает необходимость ревизии [6].

В нашем исследовании ЭпиУЗИ не анализировали, так как отмечена выраженная оператор-зависимость метода. Важно, что инструментальные методы не являются заменой визуальной и мануальной оценки функционирования шунта. Решение о ревизии анастомоза принимается хирургом на основании комплекса данных с учетом состояния дистального русла коронарной артерии. Выраженный диффузный атеросклероз или кальциноз целевой артерии является ограничивающим фактором, но в отсутствие лучшей альтернативы для формирования дистального анастомоза служит веским доводом в пользу ревизии шунта. В одной из работ авторы предложили алгоритм принятия решения на основании значения PI с учетом диффузного поражения целевого русла. Они предлагают «оставить шунт», если PI составляет менее 3 ед., и рассмотреть ревизию при PI более 5 ед. В случае значения PI 3—5 ед. наличие диффузного поражения принято рассматривать как критерий, ограничивающий проведение ревизии шунта [12]. При этом данный алгоритм не учитывает диаметр целевой артерии, что существенно влияет на параметры флоуметрии, кроме того, результаты использования алгоритма в клинической практике не описаны. В нашей работе ревизию шунтов к артериям диаметром менее 1 мм не проводили. Учитывая техническую сложность формирования анастомоза, высокий риск развития осложнений при повторном вмешательстве, а также вероятность ложноположительных результатов флоуметрии, проведение ревизии при клинически стабильном состоянии у больных с диффузным поражением и наличии кровотока более 10 мл/мин считаем нецелесообразным. Возможности ревизии шунта при диффузном поражении коронарных артерий ограничены, в литературе нет данных о тактике хирургического лечения при получении субоптимальных результатов гемодинамики по шунту у больных с артериями малого диаметра.

В среднем количество шунтов с субоптимальными значениями ИУФ составляет 2%, при этом из них лишь четверть подвергается ревизии [8]. В то же время значения флоуметрии при диффузном поражении коронарного русла малоизучены, нами найдена лишь одна работа с описанием ИУФ при малом диаметре. A. Jalal обнаружил высокую степень корреляции между параметрами флоуметрии и диаметром коронарных артерий, среднее значение MGF при диаметре коронарной артерии 1 и менее мм составило 18,9 мл/мин, а PI — 4,3 ед. [9]. В нашем исследовании субоптимальные значения флоуметрии получены в 7,9% случаев, в большинстве из них мы отказались от ревизии шунта с учетом диаметра целевой коронарной артерии (1 мм и менее). Необходимость ревизии шунтов к целевым артериям более 2 мм не превышала 2,5%, что сопоставимо с данными литературы. В нашем исследовании получены более высокие значения флоуметрии при малом диаметре целевого русла, что можно объяснить высокой частотой использования коронарных реконструктивных вмешательств и прецизионностью анастомозов. Всего выполнена ревизия 8 шунтов к коронарным артериям диаметром более 1 мм, существенный прирост параметров флоуметрии не получен, во всех случаях осложнения не отмечены.

В литературе продемонстрированы противоречивые данные относительно клинической эффективности использования ИУФ, при этом большинство исследований показывают высокую прогностическую значимость метода для оценки риска развития дисфункции шунтов [8]. Наиболее важное значение придают показателю PI, в качестве удовлетворительного принимают PI менее 3 ед., прогностически неблагоприятным называют значение более 5 ед. [12, 13]. В нашем исследовании также получены результаты, доказывающие статистически значимые различия в частоте дисфункции шунтов в случае субоптимальных параметров флоуметрии. Кроме того, важная роль отмечена во влиянии малого диаметра на частоту окклюзии шунтов, при этом малый диаметр также ассоциировался с субоптимальными параметрами флоуметрии.

Большинство исследований по оценке влияния ИУФ изучают клинические результаты в зависимости от выполнения интраоперационной оценки гемодинамики шунтов. В нашей работе различий по частоте развития сердечно-сосудистых событий как на госпитальном этапе, так и в послеоперационном периоде не получено. Важным результатом явилась высокая частота рецидива стенокардии, выявленная в группе больных с субоптимальными значениями флоуметрии. Среди других потенциальных причин увеличения частоты рецидива стенокардии у пациентов данной группы обращает на себя внимание исходная разница в частоте выявления сахарного диабета, что могло быть как причиной более тяжелого поражения коронарного русла исходно, так и прогрессирования атеросклероза в послеоперационном периоде. Следует отметить, что результаты других изучаемых исходов, в частности ключевых показателей госпитальной и годичной летальности, статистически значимо не различались. В целом результаты коронарного шунтирования, полученные в настоящем исследовании, оказались сопоставимы с результатами хирургического лечения, представленными в наших предыдущих публикациях и исследованиях других авторов [14—17]. Полученные данные демонстрируют возможность успешного коронарного шунтирования у больных с диффузным поражением коронарных сосудов. Использование дополнительных хирургических методов и микрохирургической техники позволяет получить результаты, сопоставимые с реваскуляризацией миокарда при локальном поражении коронарного русла.

Несмотря на противоречивость прогностического значения ИУФ в отношении клинической эффективности, использование этого метода для интраоперационной оценки шунта является наименее инвазивным способом выявления ранней дисфункции и профилактики неблагоприятных коронарных событий. Сниженные значения флоуметрии коррелируют с тяжестью коронарного атеросклероза, диаметром коронарных артерий и диффузным характером процесса, что продемонстрировано в нашей работе. Субоптимальный кровоток по шунтам к диффузно пораженным коронарным артериям определяет высокий риск рецидива стенокардии у больных после операции коронарного шунтирования. Учитывая полученные данные, наличие диффузного коронарного атеросклероза и малый диаметр коронарных артерий следует считать самостоятельным фактором, обусловливающим высокий риск субоптимальной гемодинамики по шунту. Использование этих знаний в клинической практике важно для решения вопроса о необходимости ревизии шунта при тяжелом поражении коронарных артерий. Их учет в интерпретации параметров ИУФ позволит хирургу принимать оптимальное решение об отказе от ревизии шунта, так как в настоящее время нет общепризнанных алгоритмов с учетом диаметра целевого русла. В отделе сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России разработана и используется шкала для оценки тяжести атеросклероза целевых коронарных артерий, получившая название индекс диффузного поражения (ИДП). Она учитывает распространенность коронарного атеросклероза и оценивает дистальное русло от 0 баллов — при нормальных показателях и до 9 баллов — при крайне выраженном поражении, диаметре целевой коронарной артерии 1 мм и менее и кальцинозе. В исследованиях, опубликованных ранее, продемонстрированы возможности оценки риска ранней дисфункции шунтов с использованием шкалы ИДП [18]. Мы предполагаем, что дополнение методов оценки сосудов позволит разработать алгоритм решения вопроса о ревизии шунта у больных этой группы и улучшить результаты хирургического лечения. Общепринятый алгоритм ускорит поиск новых методов коронарного шунтирования с широким применением аутоартерий для получения оптимальных параметров флоуметрии.

Заключение

Использование интраоперационной ультразвуковой флоуметрии при диффузном поражении коронарных артерий позволяет выявить больных высокого риска рецидива стенокардии и окклюзии шунтов при субоптимальных параметрах флоуметрии. При этом ключевые показатели хирургического лечения — госпитальная и годичная летальность — статистически значимо не различались у пациентов обеих групп. Ревизия шунта при диффузном поражении представляется целесообразной только в случае регистрации «нулевого» потока или близкого к нему. Оценка целесообразности ревизии шунта при субоптимальных значениях интраоперационной ультразвуковой флоуметрии у больных с диффузным поражением коронарных артерий служит основанием для проведения крупных исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.