В связи с развитием новых технологий в медицинской практике и, как правило, их удорожанием, трудно переоценить важность клинико-экономического анализа при диагностике и лечении пациентов, в том числе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Особенно это актуально в условиях относительно ограниченного финансирования системы здравоохранения наряду с увеличением затрат на дорогостоящие медицинские услуги. Клинико-экономический анализ позволяет выявить и оценить эффективность и безопасность методов диагностики и лечения с учетом наиболее рационального использования бюджетных ресурсов и повышения качества оказания медицинской помощи [1—3].

Постоянное усовершенствование методов чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и модернизация инструментария в интервенционной кардиологии на сегодняшний день дают возможность эффективно и безопасно проводить эндоваскулярное лечение пациентов со сложными (комплексными), в том числе протяженными формами поражения коронарных артерий (КА) [4, 5]. Применение появившихся в последние годы очень длинных стентов с лекарственным покрытием (40—60 мм) потенциально может снизить стоимость эндоваскулярного вмешательства при лечении пациентов с протяженным поражением коронарного русла, не снижая при этом клиническую безопасность и эффективность. В связи с этим проведение клинико-экономического анализа результатов ЧКВ с использованием очень длинных стентов при лечении пациентов с протяженным поражением коронарных артерий представляется актуальным.

Цель исследования — оценить безопасность и эффективность лечения пациентов с протяженным поражением КА стентами с лекарственным покрытием длиной 40—60 мм, а также провести анализ экономической целесообразности применения данного метода по сравнению с имплантацией двух стентов или более с лекарственным покрытием стандартной длины, имплантированных «конец в конец» («внахлест»).

Материал и методы

В исследование на ретро- и проспективной основе включено 170 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), с протяженным поражением КА длиной от 38 до 58 мм, которым в период 03.2014—02.2016 гг. в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России проводилось ЧКВ с применением стентов с лекарственным покрытием. Мужчин было 127 (74,7%), женщин— 43 (25,3%), средний возраст составил 63,7±8,8 года. Артериальная гипертензия выявлена у 91 (53,5%) пациента, сахарный диабет — у 41 (24,1%), гиперлипидемия — у 151 (88,8%) больного. У 106 (62,3%) больных функциональный класс (ФК) стенокардии был высоким (III—IV ФК), у 59 (34,7%) больных имела место стенокардия напряжения на уровне II ФК, безболевая ишемия миокарда зарегистрирована у 5 (2,9%) пациентов. Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе переносили 116 (68,2%) пациентов, 45 (26,4%) пациентам ранее проведены ЧКВ и коронарное шунтирование (КШ) (табл. 1). При селективной коронароангиографии (КАГ) у 52 (30,6%) больных выявлено поражение одной коронарной артерии, у 82 (48,2%) — двух, у 36 (21,2%) — трех. Индекс по шкале SYNTAX был ≤22 у 92 (54,1%) пациентов, у 78 (45,9%) показатель по шкале SYNTAX находился в пределах 23—32. Остальные ангиографические характеристики представлены в табл. 2.

Таблица 1. Клиническая характеристика всех больных

Примечание. ФК — функциональный класс; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

Таблица 2. Ангиографическая характеристика всех обследованных пациентов

Специальный отбор пациентов не проводился, в исследование включали больных из реальной клинической практики. Показаниями к проведению эндоваскулярного лечения служили: наличие по данным КАГ стенозов в КА протяженностью от 38 до 58 мм, сужающих просвет артерии ≥50% по диаметру, в сочетании с клиникой стенокардии II—IV ФК и с положительным результатом теста, верифицирующего наличие преходящей ишемии миокарда.

Пациенты разделены на две группы: в 1-ю (основную) группу включено 85 больных, которым ЧКВ стенозирующего поражения проводилось с применением одного стента Biomime («Meril Life Sciences», Индия) длиной 40—60 мм. Во 2-ю (контрольную) группу включено 85 больных, которым выполнялось ЧКВ с применением двух стентов и более с лекарственным покрытием длиной ≤38 мм имплантированных «внахлест». Группы не различались по клиническим и ангиографическим характеристикам (табл. 3, 4).

Таблица 3. Клиническая характеристика обследованных пациентов 1-й и 2-й групп

Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

Таблица 4. Ангиографическая характеристика обследованных пациентов 1-й и 2-й групп

Критериями исключения из исследования служили отсутствие гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий (≥50%); острый коронарный синдром сроком менее 30 дней; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) давностью менее 1 мес; высокий риск при оценке по шкале SYNTAX (≥33 баллов); тяжелая клапанная патология, при которой требовалось оперативное вмешательство в течение 6 мес; выраженные нарушения функции почек и печени; злокачественные нарушения ритма сердца; противопоказания к назначению антиагрегантной терапии.

Стентирование выполнялось общепринятыми методами согласно российским и международным рекомендациям [6, 7]. В качестве оперативного доступа использованы лучевая или локтевая артерии [8—12].

Успешной считалась процедура с достижением резидуального сужения не более 30%, антеградным кровотоком степени TIMI-III и отсутствием главных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, ОНМК). Под ИМ 4а типа подразумевался перипроцедуральный ИМ (развившийся в течение 48 ч после ЧКВ), подтвержденный пятикратным повышением уровня кардиоспецифических ферментов.

Количественная КАГ проводилась на рентгенангиографическом комплексе производства Philips (Нидерланды). Количественные характеристики поражения КА определялись программным обеспечением Philips. Автоматизированный анализ проводился на кадре с максимальной степенью сужения.

Под техникой «buddy wire» подразумевалась установка дополнительного коронарного проводника параллельно первому для стабилизации и усиления «поддержки» направляющего катетера (НК) при проведении стента или баллона [13, 14]. Техника глубокой интубации НК состояла в установке кончика НК суперселективно в проксимальный или средний сегмент КА под контролем кривой инвазивного внутриартериального давления для усиления поддержки и преодоления анатомически «сложных» участков артерии [15]. Под техникой «заякоривания» баллоном в боковой ветви подразумевались проведение в ближайшую боковую ветвь среднего калибра баллонного катетера соответствующего диаметра и его дилатация до 5—6 атмосфер, тем самым предотвращалось выталкивание назад НК при продвижении стента по сложным участкам КА [16].

Для сравнения прямых медицинских затрат на проведение ЧКВ в обеих группах применяли метод анализа «минимизации стоимости» [17]. В нашей работе сумма расходов на эндоваскулярное лечение больного включала затраты на инструментарий, в том числе интродьюсеры, НК, специальные микрокатетеры для усиления поддержки, коронарные проводники, баллонные катетеры (включая некомплаентные баллоны), стенты, а также объем контрастного препарата, использованного во время процедуры. За учитываемый период времени цена расходного материала существенно не менялась, поэтому данные изменения не учитывались. Клинико-экономическая оценка эффективности осуществлялась посредством соотношения прямых медицинских затрат и эффективности лечения во время периода госпитализации [18]. К прямым медицинским затратам относили финансовые расходы на оказание специализированной медицинской помощи.

При выписке все пациенты проинструктированы о необходимости контакта с врачом отделения и кардиологом в послеоперационном периоде.

Статистический анализ. Для статистической обработки полученных результатов использовали пакет прикладных программ Med Calc (12.7.0.0) и электронных таблиц Microsoft Excel 10. В зависимости от закона распределения анализируемых показателей для сравнения групп по количественному признаку применяли t-критерий Стьюдента или критерий Манна—Уитни, при сравнении качественных признаков — точный критерий Фишера. Параметры с нормальным распределением признака представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (Mean±SD). Статистически значимыми считались различия при p≤0,05.

Результаты

По данным автоматической количественной КАГ, степень стеноза после процедуры составила 17,1±5,6 и 16,3±4,9% у больных 1-й и 2-й групп соответственно, статистически значимой разницы не было (p=0,32). По данным исходной КАГ также не выявлены различия между группами по количественным характеристикам поражения КА, к которым относились протяженность поражения, референсный диаметр КА, минимальный диаметр в пораженном сегменте. В основной группе успех ЧКВ достигнут у всех больных, осложнений не было. Во 2-й группе процедура была успешной у 83 (97,6%) больных, у 2 (2,3%) пациентов вмешательство осложнилось развитием ИМ 4а типа (табл. 5, 6). Средняя длительность процедуры в 1-й группе была статистически значимо меньше, чем во 2-й группе: 39,8±19,9 мин и 46±12,9 мин соответственно (p=0,02). Время рентгеновского облучения в 1-й и 2-й группах статистически значимо не различалось: 14,5±6,2 мин и 14,21±7,3 мин соответственно (p=0,8).

Таблица 5. Результаты оценки количественных параметров пораженного сегмента до и после ЧКВ

Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

Таблица 6. Непосредственные результаты чрескожного коронарного вмешательства

Технические сложности при проведении инструментария в пораженный сегмент артерии чаще возникали в 1-й группе — 11 (12,9%) случаев по сравнению с 5 (5,9%) во 2-й группе, однако различие было статистически незначимым (p=0,2). Для преодоления этих сложностей применялись различные техники и методики. В 1-й группе в 6 (55%) случаях применялась техника «buddy wire», в 2 (18%) случаях — глубокая интубация НК, в 2 (18%) случаях — глубокая интубация с дополнительным использованием специального микрокатетера для усиления поддержки и у 1 (9%) пациента использована техника «заякоривания» баллоном в боковой ветви. Во 2-й группе использование дополнительного проводника (техника «buddy wire») применялось в 3 (60%) случаях и техника глубокой интубации артерии НК — в 2 (40%) случаях, специальные катетеры для усиления поддержки не применялись (табл. 7).

Таблица 7. Техники и методики преодоления технических сложностей при проведении инструментария в целевой сегмент коронарных артерий

Среднее количество дней пребывания в стационаре в 1-й и во 2-й группах статистически значимо не различалось и составило 5,1±3,3 и 5,7±2,9 соответственно (p=0,2). Среднее количество койко-дней после ЧКВ в 1-й группе было меньше, чем во 2-й: 3,4±1,9 и 4,2±1,7 соответственно (p=0,1), однако различия были статистически незначимыми.

В табл. 8 представлено среднее количество инструментария и контрастного препарата при проведении ЧКВ в пересчете на одного больного. В основной группе имплантировано статистически значимо меньше стентов, чем в контрольной группе: 1 и 2 стента соответственно (p<0,05). Объем контрастного вещества, использованного при ЧКВ, был статистически значимо больше в контрольной группе, чем в основной группе: 277±90 мл по сравнению с 210±92 мл (p<0,05). Различия в затратах на другой инструментарий (интродьюсеры, НК, коронарные проводники, баллонные катетеры, микрокатетеры для усиления поддержки) были статистически незначимыми (p>0,05).

Таблица 8. Сравнительная оценка используемого инструментария и контрастного препарата при чрескожном коронарном вмешательстве (в среднем на одного больного)

Сравнительный анализ распределения стоимости инструментария, а также общие финансовые затраты (в среднем на одного больного) в обеих группах представлены в табл. 9. Средние затраты на имплантируемые стенты в 1-й группе были в 2 раза меньше, чем во 2-й и составили 44 000 руб. и 88 000 руб. соответственно (p<0,05). Статистически значимо различались средние затраты на объем использованного контрастного препарата, в 1-й группе он был меньше, чем во 2-й: 2835±1247 руб. и 3747±1259 руб. соответственно (p<0,05). Статистически значимых различия в средних затратах на остальной расходный инструментарий между 1-й и 2-й группами не выявлены: НК — 6200 и 6458 руб. соответственно; коронарные проводники — 7437 и 8075 руб. соответственно; баллонные катетеры — 17 712 и 15 895 руб. соответственно; затраты на интродьюсеры не различались (по 2900 руб. в обеих группах); средние затраты на микрокатетеры для усиления поддержки в 1-й группе составили 325 руб., во 2-й группе данный вид катетера не использовался. Затраты на койко-дни (в среднем на одного больного) в основной группе были меньше, чем в контрольной (20 400 и 22 800 руб. соответственно), однако статистическая значимость не достигнута (p=0,2). Общие финансовые затраты на лечение одного пациента были значительно меньше в 1-й группе, составив в среднем 107 318±13 468 руб. по сравнению со 2-й группой (152 764±26 784 руб.), p<0,0001.

Таблица 9. Сравнительный анализ распределения средней стоимости инструментария на одного больного в обеих группах

Таким образом, средняя стоимость эндоваскулярного лечения КА одним очень длинным стентом была на 29,8% меньше, чем стоимость эндоваскулярного лечения коронарных артерий двумя стентами и более стандартной длины. Подобная разница подтверждает высокую клинико-экономическую эффективность лечения диффузных/протяженных поражений КА посредством имплантации очень длинных стентов с лекарственным покрытием.

Обсуждение

Оценка клинико-экономической эффективности эндоваскулярного лечения больных с протяженным поражением КА с использованием очень длинных стентов являлась приоритетной задачей нашего исследования. В работе мы сопоставляли 2 различных подхода эндоваскулярного лечения пациентов, страдающих ИБС с диффузным поражением КА, в ходе которых выявлено, что финансовые затраты в группе, в которой использован один длинный стент, на 29,8% ниже, чем в контрольной группе, где применялись два стента и более стандартной длины. Данная разница обусловлена существенно меньшими затратами на имплантированные стенты по сравнению с контрольной группой. Средние затраты на стенты (на одного больного) в 1-й группе составили 44 000 руб., во 2-й группе — 88 000 руб. (p<0,05). Экономическая выгода достигалась также вследствие меньшего объема контрастного вещества, использованного при ЧКВ в 1-й группе. Средние затраты на объем использованного контрастного препарата в 1-й группе составили 2835±1 247 руб., во 2-й — 3747±1259 руб. (p<0,05). Статистически значимые различия в двух исследуемых группах по длительности ЧКВ и объему использованного контрастного препарата, вероятно, обусловлены затраченным временем на подбор дополнительного стента, его проведение и позиционирование перед имплантацией в целевой сегмент.

Несмотря на то, что у 2 (2,3%) пациентов контрольной группы процедура осложнилась ИМ 4а типа, средняя длительность пребывания больного в стационаре в 1-й и 2-й группах как от момента госпитализации до выписки, так и от момента проведения ЧКВ до выписки статистически значимо не различалась. В 1-й группе общее количество койко-дней (в среднем на одного больного) составило 5,1±3,3, а во 2-й группе — 5,7±2,9 (p=0,2). Среднее количество койко-дней после ЧКВ до выписки составило 3,4±1,9 и 4,2±1,7 в 1-й и во 2-й группах соответственно (p=0,1). Средние затраты на пребывание пациентов в стационаре была несколько меньше в 1-й группе, однако разница статистически незначимая (20 400 руб. по сравнению с 22 800 руб., p=0,2). Это показывает, что тактика имплантации одного длинного стента по сравнению с использованием двух стентов и более стандартной длины не увеличивает количество койко-дней и соответственно не приводит к повышению финансовых затрат.

Известно, что морфология поражения КА и степень их стенозирования являются независимыми предикторами, влияющими на непосредственный результат транслюминальной балонной ангиопластики коронарных артерий [19, 20]. Так, большая протяженность поражения КА увеличивает техническую сложность доставки устройства в целевую зону артерии, риск развития интраоперационных осложнений и главных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде после ЧКВ [21—25]. Показано, что возникновение осложнений, ассоциированных с выполнением ЧКВ, приводит к значительному удорожанию стоимости лечения пациентов в интра- и послеоперационном периоде. В 2007 г. K. Jacobson и соавт. опубликовали результаты исследования, в котором оценивалось увеличение медицинских расходов вследствие осложнений, возникающих у пациентов, перенесших ЧКВ. В исследование включено 7027 больных и выполнено 8109 ЧКВ. У 1071 (13,2%) пациента выявлены осложнения, что потребовало дополнительных затрат. Таким образом, общие затраты на пациентов с осложнениями после ЧКВ составили в среднем 27 865±39 424 долл, а общие затраты на пациентов без осложнений, перенесших ЧКВ, составили 12 279±6796 долл (p<0,0001) [26]. В нашем исследовании количество осложнений было минимальным (0% в 1-й группе и 2,3% во 2-й группе), что не увеличило общие затраты на лечение данной сложной группы пациентов. Малое количество осложнений достигнуто в том числе за счет применения дополнительных техник и методик, позволяющих провести, позиционировать и имплантировать стент в целевой сегмент КА с минимальными рисками [27, 28]. Относительно небольшая частота возникновения технических сложностей при доставке очень длинного стента в целевой сегмент, а также высокие показатели успеха обусловлены оптимальной подготовкой зоны поражения к имплантации стента перед его заведением, включая использование некомплаентных баллонов, а также правильное использование имеющегося в современном арсенале интервенциониста инструментария. Кроме того, в нашем исследовании широко применялась пре- и постдилатация с использованием некомплаенсных баллонов (для достижения оптимального позиционирования стента при различных анатомических вариантах КА, в том числе при выраженных перепадах диаметра). В 2014 г. J. Chandrasekhar и соавт. опубликовали результаты исследования, в котором у 120 пациентов осуществлялась оценка результатов ЧКВ — выполнения оптимизации стентированного сегмента некомплаенсными баллонами. Выявлено, что современные стенты в большинстве случаев неоптимально раскрываются после стандартной инфляции номинальным давлением. Таким образом, постдилатация некомплаенсными баллонами оптимизировала дополнительные 37% стентов [29]. Несмотря на то, что применяемые дополнительные техники и методики (техника «buddy wire», техника «заякоривания» баллоном в боковой ветви, использование специального микрокатетера для усиления поддержки) приводили к увеличению финансовых затрат у конкретного больного, на итоговый показатель стоимости лечения в общей группе это существенно не повлияло, так как, учитывая их относительно нечастое использование, компенсировалось существенной экономией на стоимости стентов и контрастного препарата.

Сравнительный анализ двух методов эндоваскулярного лечения выявил экономическую целесообразность применения очень длинных стентов в лечении больных с протяженными стенозами, а также высокую эффективность и безопасность данного способа эндоваскулярного вмешательства. Использование стентов длиной от 40 до 60 мм позволяет не только безопасно и эффективно проводить эндоваскулярное лечение больных с протяженным атеросклеротическим поражением КА, но также избежать ряда недостатков, сопряженных с имплантацией двух стентов и более «внахлест», таких как: 1) разрушение стентов в области перекрытия, что также повышает риск сужения боковой ветви; 2) развитие рестеноза из-за более выраженного пролиферативного ответа; 3) задержка эндотелизации сосудистой стенки в связи с двойным слоем металла стентов и чрезмерным местным воздействием антипролиферативного лекарственного препарата в области стыка стентов «внахлест», что значительно повышает риск очень поздних тромбозов и образования аневризм сосудов [30].

В нашем исследовании показано, что применение очень длинных стентов для коррекции протяженных поражений КА может быть выгодной альтернативой при лечении данной группы пациентов.

Заключение

Имплантация стентов длиной 40—60 мм при лечении пациентов с ишемической болезнью сердца и протяженным поражением коронарного русла является не только эффективным и безопасным, но также экономически выгодным методом лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.