Современная клиническая кардиология в широком понимании включает и проблемы сердечно-сосудистой хирургии, так как эти области медицины неразрывно связаны этиологией, патогенезом заболеваний и преемственностью лечения. Внедрение новых технологий оперативного лечения больных с патологией сердца и сосудов обусловило качественно новый уровень практически всех направлений кардиологии.

В 2019 г. исполняется 35 лет с тех пор, как в главном кардиологическом учреждении страны СССР — Всесоюзном кардиологическом научном центре — создан отдел сердечно-сосудистой хирургии. Отдел был предназначен для разработки и внедрения новейших достижений науки и техники в современную кардиологию. Основная направленность практической и исследовательской работы отдела сформулирована директором Центра академиком Евгением Ивановичем Чазовым и обобщала хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклеротических поражений магистральных сосудов как основных причин смертности населения. Ведущие сотрудники отдела прошли специализацию в Бэйлорском колледже медицины (Техас, США), где под руководством проф. Дебэйки и его коллег освоили наиболее современные на то время технологии коронарного шунтирования (КШ) и сочетанных вмешательств на сердце, клапанах сердца и магистральных сосудах. Таким образом, было организовано одно из первых в стране отделений, в котором выполнялся весь спектр операций на сердце и сосудах у взрослых пациентов без подразделения на кардиохирургию и сосудистые операции.

Наиболее распространенными операциями этого периода при ИБС были аортокоронарные шунтирования аутовенозными трансплантатами из больших подкожных вен нижних конечностей. Однако, учитывая опыт пионера коронарной хирургии проф. В.И. Колесова, недостаточно оцененный отечественным здравоохранением, в ВКНЦ изначально было принято применение внутренних грудных артерий в качестве коронарных шунтов. В 80-х годах наилучшие отдаленные результаты хирургического лечения ИБС демонстрировал проф. G. Green из США, выделивший применение микрохирургической техники как независимый фактор успеха операций [1]. В ВКНЦ впервые в России и Европе продемонстрирована высокая эффективность использования операционного микроскопа, микрохирургического инструментария и шовного материала, а также внутренних грудных артерий по сравнению со стандартными методами операций в коронарной хирургии. Выполнено более 7 тыс. операций КШ с микрохирургической техникой, со стабильно низкой летальностью менее 1% и отдаленными результатами — лучшими, чем при операциях без использования микрохирургии [2].

Широкое внедрение в клинику эндоваскулярной ангиопластики и коронарного стентирования привело к увеличению числа хирургических пациентов со множественным распространенным, окклюзирующим атеросклерозом коронарных артерий. В отделе изучены особенности коронарной хирургии у больных после чрескожных реконструкций коронарного русла, выявлено снижение эффективности операций КШ у пациентов с рецидивами стенокардии после множественного стентирования по сравнению с больными без ангиопластики в анамнезе [3].

Совершенствование хирургической техники, методов искусственного (ИК) и вспомогательного кровообращения, защиты миокарда позволило значительно расширить показания к операциям и существенно увеличить число оперируемых больных с обширным постинфарктным кардиосклерозом, сердечной недостаточностью, длительным сахарным диабетом, сочетанными поражениями клапанов сердца и магистральных артерий. Подобные тенденции развития коронарной хирургии определяют необходимость повышения качества реконструкции коронарных артерий, адекватной оценки техники и тактики операций, так как условия функционирования коронарных шунтов у указанных групп больных неблагоприятны.

При развитии недостаточности кровообращения в результате ИБС реконструкции левого желудочка сердца с удалением аневризмы, пластические операции и протезирование клапанов в сочетании с реваскуляризацией миокарда существенно улучшают течение и прогноз болезни. В отделе сердечно-сосудистой хирургии впервые разработаны и внедрены хордосохраняющие операции на митральном клапане при его ишемической дисфункции. Успешно применяются модифицированные аневризмэктомии с реконструкцией межжелудочковой перегородки [4].

Прогресс хирургической техники и создание оборудования для фиксации миокарда в операционном поле возродили интерес к КШ без ИК. В отделе разработана уникальная автономная система локальной стабилизации миокарда вакуумного и компрессионного типа «Космея», что позволило выполнять на работающем сердце шунтирование практически всех доступных ветвей коронарных артерий [5]. Сравнительная оценка КШ на работающем сердце и традиционных операций с использованием ИК в последнее время привлекает основное внимание специалистов.

Во многом благодаря исследованиям отдела в нашей стране доказана лучшая проходимость шунтов из внутренних грудных артерий по сравнению с аутовенами. С использованием фармакологической профилактики спазма реабилитированы лучевые артерии в качестве коронарных шунтов. Изучены особенности применения желудочно-сальниковых артерий в коронарной хирургии [6]. Тем не менее при общей тенденции к широкому внедрению аутоартериального КШ нет единого мнения по тактике и технике операций и множественное артериальное шунтирование все шире используется в наших наблюдениях на доказательной основе.

Остаются открытыми вопросы необходимости полной или неполной реваскуляризации миокарда, расширения показаний к шунтированию тонких (менее 1,5 мм) ветвей коронарных артерий или эндартерэктомии и еще целого ряда принципиальных проблем хирургического лечения ИБС. Микрохирургическая техника позволяет выполнить адекватные дистальные анастомозы шунтов с коронарным диаметром менее 1,5 мм, коронарную эндартерэктомию и пролонгированные коронарные реконструкции при диффузном поражении коронарного бассейна, что расширяет возможности КШ у пациентов, считавшихся неоперабельными. Малый диаметр пораженной коронарной артерии не должен быть абсолютным противопоказанием к КШ, и в случае технической возможности такие сосуды подлежат реваскуляризации в условиях высокого оптического увеличения. Опыт использования «микрохирургического» шовного материала подтвердил его безопасность и эффективность применения микрохирургических методов.

Техника коронарной хирургии совершенствуется, в последние 15—20 лет предпочтение отдается аутоартериальным шунтам, однако по-прежнему количество используемых аутовенозных трансплантатов больше, чем артериальных. В исследованиях было показано, что атеросклеротический процесс в аутовенозных шунтах значительно более агрессивен, чем в нативном артериальном русле, тем не менее изучение аутовенозных шунтов по-прежнему представляется очень важным, так как в последние годы продемонстрированы хорошие отдаленные результаты щадящих методов забора венозных трансплантатов [7].

Из основных достижений отдела в области коронарной хирургии следует особо отметить следующие: разработку специализированных отечественных инструментов для выполнения операций КШ, доказательство преимуществ аутоартериальной реваскуляризации миокарда, внедрение методов КШ без ИК с оригинальными отечественными ранорасширителями и стабилизатором миокарда, разработку алгоритмов одномоментного радикального лечения больных, страдающих ИБС и онкозаболеваниями, обоснование хирургической тактики лечения рецидивов стенокардии после стентирования и при диффузных поражениях коронарных артерий. Указанные разработки и исследования отмечены рядом международных наград, а также Государственными премиями РФ и Республики Татарстан.

За 35 лет работы отдела сердечно-сосудистой хирургии выполнено около 13 тыс. операций на открытом сердце, более 6 тыс. открытых и эндоваскулярных вмешательств на сердце и сосудах, около 4 тыс. вмешательств при нарушениях ритма сердца.

Многие знакомы с новаторскими традициями отдела хирургии НМИЦ кардиологии, ряд вмешательств выполнен впервые в мире или стране, к ним относятся: микрохирургическое шунтирование коронарных артерий сложносоставными артериальными трансплантатами, лазерная ангиопластика коронарных артерий при ИБС, одномоментная трансплантация сердца и легких, свободная аутомиопластика миокарда, хордосохраняющее протезирование клапанов и др. Разработки гетеротопической пересадки сердца, комплекса сердце—легкие у экспериментальных животных обусловили новый этап фундаментальных исследований в кардиологии [8].

Основной составляющей деятельности любой хирургической клиники всегда была слаженная работа всех подразделений. Служба анестезиологии-реанимации впервые организована в Кардиоцентре (НМИЦ кардиологии МЗ РФ) одновременно с отделом сердечно-сосудистой хирургии в 1985 г. По мере развития хирургической службы Кардиоцентра увеличивался объем помощи пациентам, количество операций на открытом сердце, нарастали их разнообразие и сложность. С началом 2000-х годов к операциям с ИК добавились операции на работающем сердце, эндоваскулярные вмешательства, электрофизиологические вмешательства. Если в начале 80-х годов в Кардиоцентре проводилось около сотни общих анестезий в год, то сейчас их проводится более 1 тыс.

Научная работа в области анестезиологии-реанимации проводится по широкому кругу проблем, включающих патофизиологию коронарного и системного кровообращения, метаболизм миокарда, интраоперационную защиту миокарда от ишемии, терапию послеоперационной острой сердечной недостаточности, фармакологию общих анестетиков, совершенствование новых методов общей и регионарной анестезии у кардиологических больных. Впервые в стране разработаны методы исследования кровотока и метаболизма миокарда с помощью зондирования коронарного синуса, метод ретроградной перфузии миокарда во время операции, метод определения сердечного выброса с помощью внутрижелудочковой реографии [9].

В последнее десятилетие бурно развиваются эндоваскулярные методы хирургического лечения клапанов сердца, аорты и ее ветвей. Разработаны алгоритмы анестезиологического обеспечения различных видов транскатетерных операций, изучены различные методики анестезии, в том числе с использованием новых препаратов для седации, проводится исследовательская работа в области изучения внутрисердечной гемодинамики при операциях эндоваскулярного протезирования аортального клапана [10]. Совместно с лабораторией метаболизма миокарда Института экспериментальной кардиологии Кардиоцентра разработан и внедрен новый отечественный кардиоплегический раствор «Глутон» [11].

Впервые в стране исследован и верифицирован феномен «гибернации миокарда» у кардиохирургических больных, внедрено использование минералкортикоидов при послеоперационной сердечной недостаточности. За время работы лаборатории анестезиологии на ее базе подготовлены более 25 специалистов, они успешно работают во многих регионах России, а также в США, Испании, Франции, Маврикии, Болгарии и других странах.

Лабораторией искусственного и вспомогательного кровообращения разработаны и оптимизированы методики проведения ИК при различных видах операций на открытом сердце и сосудах: КШ, операциях на митральном и аортальном клапанах сердца, операциях на аорте, сочетанных операциях (КШ + операции на клапанах), легочной эндартерэктомии. Проведено более 12 тыс. операций с ИК. В зависимости от вида операций использовались различные температурные режимы: от глубокой и очень глубокой гипотермии с периодами остановки кровообращения (при легочной эндартерэктомии, операции Борста) до нормотермии, при непродолжительных операциях КШ.

Применялись различные методики защиты миокарда при операциях. Кардиоплегические растворы подавали как антеградно, так и ретроградно в зависимости от анатомических особенностей, степени поражения коронарных артерий и аортального клапана. Применяли внутриклеточный кристаллоидный раствор собственной рецептуры с высокой концентрацией К⁺ и отсутствием содержания Са⁺⁺. Опыт проведения более 7 тыс. операций с использованием указанного раствора показал быстрое самостоятельное восстановление сердечной деятельности после снятия поперечного зажима с аорты, редкое возникновение аритмий.

Освоена и усовершенствована методика перфузии при операциях легочной эндартерэктомии. С 2013 по 2018 г. проведено 54 операции с длительным этапом ИК в условиях глубокой гипотермии и периодами остановки кровообращения. В случаях с предоперационным повышенным содержанием гемоглобина осуществляли эвакуацию аутокрови в пластиковые контейнеры, с последующей реинфузией на этапе согревания [12].

Применение на протяжении многих лет различных систем аутогемотрансфузии, практически на всех операциях с ИК, обеспечило возможность осуществлять возврат пациенту обработанной на сепараторе аутокрови как в интра-, так и в послеоперационном периоде. Это позволило удалять продукты гемолиза, избежать излишнего использования донорской эритроцитарной массы, снизить риск трансфузионных осложнений, неспецифических воспалительных реакций.

Сотрудники лаборатории перфузиологии принимали активное участие в создании, внедрении и использовании первой отечественной системы аутогемотрансфузии «Агат» и его модификации. Показаны надежность аппарата, возможность быстрой обработки крови как во время операции, так и в отделении реанимации. Стоимость расходных материалов ниже, чем у зарубежных аналогов. Это внесло значительный вклад в программу импортозамещения.

Внедрены в клиническую практику современные методы вспомогательного кровообращения: обход желудочков, ЭКМО, синхронизированная контрпульсация роликовым насосом, имплантация насоса Impella. Использование методик диагностики интраоперационной сердечной недостаточности и определение показаний к наиболее эффективному методу вспомогательного кровообращения позволили на 20% улучшить результаты операций при сердечной недостаточности.

Проведена оценка изменения уровня маркеров воспаления (ИЛ-6, α-ФНО и СРБ) при операциях на сердце с ИК. У всех больных после оперативного вмешательства отметили значительное повышение уровней маркеров воспаления, разработаны алгоритмы коррекции гомеостаза [13, 14].

С 2009 г. на базе лаборатории искусственного и вспомогательного кровообращения организовано проведение заместительной почечной терапии в случаях развития острой почечной недостаточности. Всего проведено более 240 процедур очистки крови. Это позволило снизить количество летальных исходов, длительность нахождения больных в отделении реанимации [15].

Важнейшая проблема атеросклеротических поражений пока не поддается решению с помощью медико-социальных программ и медикаментозной терапии. Применение на определенном этапе операций шунтирования, протезирования, эндартерэктомии, эндоваскулярной пластики и стентирования пораженных артерий в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения распространенного атеросклероза и его осложнений. Причем если в конце ХХ века предпочтение отдавалось сложным хирургическим вмешательствам, то последние десятилетия ознаменовались бурным развитием малоинвазивных эндоваскулярных методов, оставив для открытой хирургии наиболее тяжелые мультифокальные и окклюзирующие поражения. Агрессивное лечение ИБС со своевременным переходом от консервативного лечения к эндоваскулярным методам и шунтированию позволило снизить смертность и вернуть к социальной активности миллионы пациентов.

Широко известна эффективность реконструкции сосудов при вазоренальной гипертонии, поражениях экстракраниальных артерий, аорты и артерий конечностей, когда медикаментозно не удается компенсировать недостаточность кровоснабжения и предотвратить фатальные последствия.

Под руководством акад. РАН Е.И. Чазова и акад. РАН Р.С. Акчурина в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова «НМИЦ кардиологии» зародилась новая отрасль сердечно-сосудистой хирургии в Российской Федерации, которая получила название гибридной хирургии. В 2009 г. была выполнена первая в России гибридная операция радикальной хирургической коррекции у больной с расслоением аорты I типа [16]. Также в отделе сердечно-сосудистой хирургии впервые в России были выполнены такие операции, как гибридная операция полного протезирования дуги аорты (2010 г.), эндопротезирование брюшного отдела аорты с применением методики «дымоход» (2011 г.), эндопротезирование брюшной аорты фенестрированным эндопротезом (2011 г.), эндопротезирование дуги аорты с применением методики «дымоход» (2012 г.), трансаортальная имплантация транскатетерного биологического протеза аортального клапана (2012 г.), имплантация транскатетерного биологического протеза аортального клапана через артерии дуги аорты (2012 г.), эндопротезирование брюшного отдела аорты и подвздошных артерий с применением методики «сэндвич» (2012 г.), гибридная операция протезирования брюшного отдела аорты с применением методики «осьминог» (2013 г.), имплантация транскатетерного биологического протеза аортального клапана по методике «клапан-в-клапан» (2014 г.) [17]. И сейчас Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии является экспертным центром по транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК) в Российской Федерации с опытом более 1000 имплантаций, в том числе 15 имплантаций по методике «клапан-в-клапан» как в трикуспидальную, так и в митральную позицию [18]. Все процедуры ТИАК выполняются в условиях гибридной операционной, которая оснащена самым современным оборудованием и программным обеспечением последнего поколения (системы внутрисердечной и внутрисосудистой навигации), которые позволяют достичь максимальных результатов лечения с минимальными рисками осложнений. Специалисты отдела являются международными прокторами ведущих компаний-производителей транскатетерных биопротезов аортального клапана и выполняют процедуры ТИАК как в Российской Федерации, так и за рубежом.

Сегодня на базе лаборатории гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний проходят обучение российские специалисты, овладевающие данным методом лечения больных с аортальным стенозом. Работы сотрудников лаборатории легли в основу создания нового поколения транскатетерных протезов клапанов сердца, по своим показателям не уступающих зарубежным аналогам. В рамках научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ был разработан и внедрен в медицинскую практику первый отечественный протез аортального клапана сердца с транскатетерной трансапикальной системой доставки «МедЛаб-КТ».

С 2009 по 2018 г. в отделе сердечно-сосудистой хирургии было выполнено более 500 операций эндоваскулярного лечения аневризмы аорты различной локализации [19]. В 40 случаях эндопротезирование выполнялось с применением техники параллельных графтов. С 2016 г. выполняются операции с использованием браншированных эндопротезов при торакоабдоминальной локализации аневризмы аорты и сложной анатомии подвздошных сосудов [20].

Учитывая накопленный опыт эндопротезирования аорты с использованием сложных техник, в 2018 г. НМИЦ кардиологии МЗ РФ стал единственным центром в России, включенным в международное исследование ENCHANT (ClinicalTrials.gov ID NCT03320252) — многоцентровое постмаркетинговое исследование по изучению эндоваскулярного протезирования аорты и почечных артерий с использованием метода параллельных графтов при юкстаренальных аневризмах аорты. В 2018 г. по количеству включенных пациентов клиника заняла 2-е место среди 25 европейских центров.

Гибридная сердечно-сосудистая хирургия, зарождающаяся на рубеже веков и являющая пример инновационного синтеза медицинских технологий, стала серьезной альтернативой традиционным методам хирургического лечения различных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Хирургические методы сыграли важную роль в лечение нарушений ритма. Эволюция электрокардиостимуляторов (ЭКС) позволила справиться с большинством жизненно опасных аритмий. Разработка электрофизиологических исследований сердца породила целые направления в кардиохирургии и интервенционной кардиологии, которые в свою очередь прошли развитие от сложнейших систем картирования и многочасовых травматических операций до программируемых малоинвазивных вмешательств. Имплантация ЭКС в отделе выполнялась с начального периода в объеме неотложных потребностей института. В 2007 г. на базе отдела сердечно-сосудистой хирургии была сформирована группа по хирургическому лечению нарушений ритма сердца. Врачи отделения владеют всеми методиками в этой области, и накоплен внушительный опыт по ряду направлений хирургического и интервенционного лечения аритмий.

Несмотря на то что работа в группе началась в 2007 г. с имплантации 30 ЭКС, уже в 2008 г. была осуществлена первая в НМИЦ имплантация кардиовертера-дефибриллятора (КВД), а в 2009 г. — первая в клинике имплантация ЭКС с функцией сердечной ресинхронизирующей терапии. В итоге к 2019 г. на базе отдела сердечно-сосудистой хирургии было выполнено более 1500 операций имплантаций однокамерных и двухкамерных ЭКС, КВД, ресинхронизирующих устройств и модуляторов сердечной сократимости.

Активно развивается и катетерное лечение нарушений ритма сердца. В 2010 г. была выполнена первая в НМИЦ радиочастотная абляция фибрилляции предсердий (ФП). К настоящему моменту в отделе проведено более 1000 подобных процедур. Также методика катетерной радиочастотной абляции применяется для лечения типичного и атипичного трепетания предсердий, деструкции дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения, лечения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии и желудочковых нарушений ритма, в том числе жизнеугрожающих желудочковых тахикардий. Для лечения большинства нарушений ритма применяется система трехмерного навигационного картирования. Для инвазивного лечения ФП также широко применяются катетерная криобаллонная абляция, эндокардиальная криоабляция по схеме MAZE, торакоскопическая абляция, используется гибридный подход [21].

В отделе внедрена и широко используется методика внутрисердечной эхокардиографии, что позволяет в режиме реального времени контролировать течение операции, уменьшая ее продолжительность, снижать лучевую нагрузку или даже вовсе ее исключать, а также достоверно снижать процент осложнений. Использование этой методики позволило впервые в России выполнить катетерную абляцию у пациента с протезированным митральным клапаном и корригированным дефектом межпредсердной перегородки [22].

Параллельно развивается хирургическое и гибридное лечение Ф.П. Впервые в НМИЦ были выполнены: в 2008 г. — процедура MAZE — изоляция легочных вен с линией по крыше левого предсердия и абляцией митрального истмуса (техника изоляции задней стенки в комплексе с перимитральной областью получила название BOX-LESION+), в 2010 г. — торакоскопическая абляция фибрилляции предсердий, а в 2012 г. — гибридная абляция фибрилляции предсердий. При гибридном подходе лечения ФП на первом этапе выполняется миниинвазивная торакотомическая абляция с видеоподдержкой в левом и правом предсердии с применением биполярной системы Cobra Fusion. На втором, катетерном, этапе выполняются проверка изоляции легочных вен, построение вольтажной карты предсердий, абляция каватрикуспидального истмуса. Изучение индекса фиброза по данным вольтажного картирования, а также неинвазивное картирование очагов роторной активности у пациентов с ФП являются эксклюзивными научными проектами. Годовая эффективность последней методики составляет 78% по данным имплантируемого петлевого регистратора ЭКГ [23, 24]. На базе отдела сердечно-сосудистой хирургии, в рамках аритмологического подразделения, выполняются уникальные операции по удалению длительно стоящих эндокардиальных электродов, по катетерным вмешательствам без использования рентгеноскопии. Все это открывает новые возможности в лечении нарушений ритма у различных категорий пациентов при наличии противопоказаний к использованию рентгеновского излучения.

Таким образом, сердечно-сосудистая хирургия обеспечивает комплексность лечения и поддержку большинства направлений кардиологии. Прогресс кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии основан на разработке новых методов и сравнении эффективности лечения, а залог успеха — в постоянной взаимопомощи и сотрудничестве.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Акчурин Ренат Сулейманович — акад. РАН, проф., зам. ген. директора по хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0002-2105-8258

Ширяев Андрей Андреевич — д.м.н., проф., руководитель лаборатории микрохирургии сердца и сосудов отдела сердечно-сосудистой хирургии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0002-3325-9743; e-mail: evsey101@mail.ru (автор, ответственный за переписку)

Лепилин Михаил Григорьевич — д.м.н., проф., зав. лаборатории анестезиологии и защиты миокарда отдела сердечно-сосудистой хирургии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0002-8767-730X

Партигулов Станислав Александрович — д.м.н., руководитель лаборатории искусственного и вспомогательного кровообращения миокарда отдела сердечно-сосудистой хирургии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0003-4654-1702

Имаев Тимур Эмвярович — д.м.н., руководитель лаборатории гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний отдела сердечно-сосудистой хирургии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0002-5736-5698

Сапельников Олег Валерьевич — д.м.н., научный сотрудник отдела сердечно-сосудистой хирургии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0002-5186-2474