Результаты

Медиана длительности оперативных вмешательств составила 125 (90—240) мин. Интраоперационных осложнений не отмечено ни в одном наблюдении, также не было изменения запланированного объема оперативного вмешательства. Средняя кровопотеря±σ составила 178,8±131,5 мл и была клинически незначимой.

Летальности не было. Послеоперационные осложнения в сроки до 30 дней развились у 7/43 (16,2%) больных.

По данным морфологического исследования удаленных препаратов, все оперативные вмешательства были выполнены в R0-объеме (табл. 1).

Ни в одном наблюдении качество мезоректумэктомии, соответствующее Grade I по классификации P. Quirke [20], выявлено не было, у подавляющего большинства больных — 39/43 (90,6%) качество мезоректумэктомии соответствовало Grade III. cреднее количество исследованных лимфатических узлов параректальной клетчатки составило 14,3±7,2, что соответствовало требованиям AJCC/UICC «Anatomic Stages/Prognostic Groups» (7th edition) для определения стадии N [4].

При микроскопическом исследовании операционных препаратов, согласно субклассификации R. Kikuchi [7], среди pT1 (табл. 2)

инвазия в поверхностные отделы подслизистого слоя (sm1−2) выявлена в 22/43 (51%) операционных препаратах, инвазия всей толщи подслизистого слоя (sm3) — в 21/43 (49%).

Лимфоваскулярная инвазия встречалась в операционных препаратах у каждого третьего пациента с инфильтрацией всей толщи подслизистого слоя (sm3) в отличие от инвазии sm1−2: 7/21 (33%) и 2/22 (9%) соответственно; p=0,06. Также в операционных препаратах с sm3 в 5 раз чаще встречались низкодифференцированные и слизистые аденокарциномы в сравнении с sm1−2: 5/21 (23,8%) и 1/22 (4,5%) соответственно; p=0,09.

Исследование лимфатических узлов параректальной клетчатки показало, что у 11/43 (25,5%) пациентов с pT1 выявлены метастазы аденокарциномы. Таким образом, частота поражения лимфоузлов при инвазивном раннем раке прямой кишки составила 25,5%.

Наиболее часто метастазы в параректальные лимфоузлы определялись в препаратах больных с sm3 — 8/21 (38,1%), в то время как при поверхностной инвазии sm1−2 только у трех больных выявлены метастазы опухоли 3/22 (13,6%); p=0,08.

Лимфоваскулярная инвазия была выявлена в пяти случаях с N+ в сочетании с sm3. В одном наблюдении с sm3 и метастазами в лимфоузлы выявлено сочетание венозной и лимфоваскулярной инвазии. cреди больных с N+ слизистая и низкодифференцированная аденокарцинома выявлена в трех наблюдениях с sm3 и в одном случае с sm1−2. Данные патоморфологического исследования опухолей с N+ иллюстрируют их агрессивный характер, тем не менее, статистически значимых различий между новообразованиями в зависимости от степени инвазии подслизистого слоя не получено.

Для выявления факторов, влияющих на частоту развития метастазов в параректальных лимфатических узлах у больных инвазивным ранним раком прямой кишки, был проведен унивариантный анализ (см. рисунок).

Оказалось, что наличие низкодифференцированной аденокарциномы и/или слизистой аденокарциномы (p=0,005, OR=16,67, 95%CI 1,56—177,5), а также лимфоваскулярной инвазии в опухоли (р=0,005, OR=27,0, 95%CI 2,38—306,6) являются статистически значимыми факторами риска развития метастазов в регионарных лимфоузлах вне зависимости от глубины инвазии опухоли в подслизистый слой. Мультивариантный анализ с помощью биноминальной логистической регрессии подтвердил, что слизистая и/или низкодифференцированная аденокарцинома (p=0,014) и лимфоваскулярная инвазия (p=0,005) являются независимыми факторами риска развития метастазов в параректальных лимфатических узлах (табл. 3).

Важно подчеркнуть, что, согласно проведенному анализу, инфильтрация опухолью всей толщи подслизистого слоя (pT1sm3) не является статистически значимым фактором риска метастазирования в регионарные лимфоузлы.

Таким образом, у 11/43 (25,5%) больных ранним раком прямой кишки на основании патоморфологического исследования операционного препарата выявлено метастатическое поражение параректальных лимфоузлов, т. е. III стадия заболевания. Среди них двое больных имели стадию pT1sm1N1aМ0, один пациент — pT1sm1N1bМ0, четверо больных — pT1sm3N1aM0, и четверо — pT1sm3N1bМ0. Всем пациентам была назначена адъювантная системная полихимиотерапия (ПХТ) в режиме XELOX, 6/11 больных закончили системное лечение в объеме 6 курсов, остальные 5/11 получают ПХТ. Ни в одном случае токсических реакций отмечено не было.

Прослежено 38 из 43 (88,4%) больных в сроки от 2 до 52 мес, медиана наблюдения — 24 мес. У одного больного через 14 мес после брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием одноствольной забрюшинной сигмостомы по поводу pT1sm1N0М0 развился локорегионарный рецидив в области культи анального канала. Таким образом, частота местных рецидивов раннего рака прямой кишки после резекций составила 1/38 (2,6%).

Отдаленные метастазы рака прямой кишки в печень возникли у 1/38 (2,6%) пациентки и были диагностированы через 14 мес после низкой передней резекции прямой кишки. При патоморфологическом исследовании операционного препарата была выявлена слизистая аденокарцинома, стадия pT1sm3N1b (2/10)M0. Больной была назначена системная полихимиотерапия, однако через 8 мес она погибла от прогрессирования заболевания.

До настоящего времени остается открытым вопрос о возможности органосохраняющего лечения больных ранним раком прямой кишки. Локальное иссечение — ТЭМ может являться основным методом лечения у представленной категории пациентов, так как возможность прецизионного и полностенного удаления опухоли создает условия для достижения локального контроля заболевания с частотой местных рецидивов, не превышающей 4% [1, 2]. Тем не менее результаты представленного исследования иллюстрируют, что у каждого четвертого больного инвазивным ранним раком прямой кишки (25,5%) выявляется метастатическое поражение параректальных лимфатических узлов, особенно при опухолях, с инвазией всей толщи подслизистой основы (sm3). В этих ситуациях местное иссечение опухоли заведомо неадекватно, так как не может быть достигнут контроль заболевания. В этом контексте актуальным является исследование факторов риска регионарного метастазирования раннего рака прямой кишки, наличие или отсутствие которых может повлиять на решение о выполнении местного иссечения опухоли или резекции прямой кишки.

В соответствии с рекомендациями NCCN (National Comprehensive Cancer Network, NCCN Guidelines Version 3.2017, Rectal Cancer) [12], рекомендациями европейской ассоциации клинических онкологов (ESMO Clinical Practice Guidelines) [6] — локальное удаление рака прямой кишки как самостоятельный радикальный метод лечения — возможен только у больных с инвазией опухоли соответствующей сТ1Nх. Вместе с тем при выявлении в операционном препарате раннего рака прямой кишки с высоким риском метастазирования — лимфоваскулярной инвазии, G3 опухоли с глубиной инвазии pT1sm3 — местное иссечение является нерадикальным методом лечения, что требует выполнения резекции прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией.

В подтверждение этому R. Naschimbeni и соавт. [10], анализируя патоморфологические результаты радикальных резекций, выявили ранний колоректальный рак (рТ1) в 8,6% наблюдений, из которых в 13% обнаружено поражение регионарных лимфоузлов (pT1N+). Авторы отмечают, что только совокупность нескольких факторов: инвазия опухолью всей толщи подслизистой основы (sm3), лимфоваскулярная инвазия, локализация новообразования в нижнеампулярном отделе прямой кишки и G3 дифференцировка опухоли увеличивает частоту поражения параректальных лимфатических узлов до 34%.

Y. Tateishi и соавт. [17] исследовали 322 операционных препарата после вмешательств по поводу колоректального рака с инвазией сТ1 и обнаружили метастазы в регионарных лимфоузлах в 14,3% случаев. Проведенный статистический анализ выявил несколько независимых факторов риска метастатического поражения лимфоузлов: лимфоваскулярная инвазия (OR=3,19; p=0,01), G3 опухоли (OR=3,02; p=0,01) и наличие Tumor budding (OR=2,59; p=0,01). Напротив, Т1sm3 — инвазия всей толщи подслизистой основы — не оказывала влияния на частоту регионарного метастазирования по результатам данного исследования.

Несколько японских авторов [8, 18] выявили в качестве основного независимого фактора регионарного метастазирования наличие лимфоваскулярной инвазии в опухоли, в то время как К. Sugimoto и соавт. [15] и Y. Egashira и соавт. [5] высказывались, что не последнюю роль в появлении метастазов в регионарных лимфоузлах играет венозная инвазия. Таким образом, результаты существующих исследований разнородны и зачастую не представляется возможным однозначно принять решение о том, является ли инвазия всей толщи подслизистого слоя (sm3) показанием для тотальной мезоректумэктомии.

В нашем исследовании частота регионарного метастазирования достаточно высока и превышает представленные данные практически в два раза. Возможно, это является следствием недостаточного количества клинического материала. Тем не менее среднее количество исследованных лимфоузлов параректальной клетчатки составляет 14,3±7,2 (7—46). При этом в большей части анализированных работ [5, 8, 10, 11, 16, 18, 21] среднее количество исследованных лимфоузлов не достигает 12 — количества, рекомендуемого AJCC «Anatomic Stages/Prognostic Groups» [4] для установления стадии N. Так, в исследовании из Нидерландов [10] среднее число исследованных лимфузлов составило всего лишь 7,3; в работе S. Okabe и соавт. [11] фигурируют данные о среднем количестве лимфоузлов, равном 10, в то время как K. Kitajima и соавт. [8], Y. Egashira и соавт. [5] и H. Wang и соавт. [21] вообще не упоминают о числе изученных лимфатических узлов. Лишь в работах K. Tominaga и соавт. [18] и H. Sung и соавт. [16] в удаленных препаратах после радикальных резекций среднее число найденных и исследованных лимфоузлов составляло 14,1 и 12 соответственно.

На основании проведенного унивариантного и мультивариантного анализа методом логистической регрессии мы выявили только два независимых фактора риска регионарного метастазирования раннего рака прямой кишки: слизистая и/или низкодифференцированная аденокарцинома (OR 24,5; 95%CI 1,92—312,4; p=0,014) и лимфоваскулярная инвазия (OR 74,3; 95%CI 3,73—1478,4; p=0,005). При этом инвазия всей толщи подслизистого слоя, как и в исследовании Y. Tateishi и соавт. [17], не оказывала статистически значимого влияния на частоту метастазирования в регионарные лимфоузлы (OR 0,24; 95%CI 0,04—1,43; p=0,22).

Таким образом, решение о возможности применения органосохраняющего лечения раннего рака прямой кишки должно приниматься мультидисциплинарной командой специалистов. Однако с нашей точки зрения адекватный выбор возможен лишь при наличии в клинике хорошо оснащенной лаборатории патоморфологии и мотивированных врачей-патоморфологов, способных предоставить исчерпывающую информацию об удаленной опухоли. При выявлении в ней факторов риска поражения регионарных лимфоузлов необходимо выполнить мезоректумэктомию.