Введение

Одним из наиболее распространенных вариантов хронических заболеваний вен (ХЗВ) наряду с варикозной болезнью являются ретикулярный варикоз (РВ) и телеангиэктазии (ТАЭ) — РВ/ТАЭ. Наличие этих патологических изменений изолированно, без сочетания с варикозным расширением подкожных вен или посттромботическими изменениями глубоких вен, рассматривают в качестве отдельного нозологического варианта ХЗВ [1]. По классификации CEAP, этих пациентов относят к клиническому классу С1. Частота выявления РВ/ТАЭ как отдельной нозологии в боннском исследовании составила 59,4% у мужчин и 59,5% у женщин из общей популяции [2, 3]. В России частота заболевания у лиц старше 18 лет составила 34,1%, по результатам поперечного популяционного исследования [4].

Несмотря на то что больные с РВ/ТАЭ нередко предъявляют жалобы на наличие типичной субъективной симптоматики ХЗВ [4—6], наиболее частое беспокойство, о котором они сообщают врачу, у них вызывает косметический дефект. Методом выбора для его устранения в настоящее время признают склеротерапию, которая эффективна, экономична и безопасна [1, 7—11]. Склерозирование при РВ/ТАЭ проводят амбулаторно, для этого не требуется специального дорогостоящего оборудования или расходных средств. Введение склерозирующего препарата вызывает повреждение эндотелия с развитием сгустка крови в просвете сосуда с последующим фиброзным перерождением стенки [7, 10, 12]. Эффективность склеротерапии при РВ/ТАЭ высока, она позволяет достичь хорошего эффекта у большинства пациентов. В сроки до 6 мес после лечения улучшение регистрируют более чем у 90% пациентов, вне зависимости от использованного склерозирующего препарата [11, 13, 14].

Вместе с тем наряду с несомненными преимуществами склеротерапии этому методу при РВ/ТАЭ свойственен ряд недостатков. Основной из них — формирование в 30% случаев в проекции склерозированных сосудов гиперпигментации кожи [10, 12, 15—17]. Другим частым осложнением являются вторичные ТАЭ, которые развиваются у 10—75% пациентов [10, 12, 15, 18, 19]. Предотвращение этих осложнений и борьба с ними привлекают пристальное внимание клиницистов и исследователей. В согласительных документах предлагается ряд мер, призванных снизить риск развития гиперпигментации кожи. Среди них отказ от применения пенной формы склерозантов, снижение дозы и концентрации препаратов, использование шприцев объемом более 2,0 мл, пункционное удаление сгустков крови из просвета сосудов [7, 8, 20—22]. К средствам, снижающим вероятность осложнений, ряд исследователей относят эластичную компрессию. Обычной практикой служит надевание компрессионного трикотажа сразу после процедуры и ношение его в течение некоторого времени после самой процедуры и по окончании курса лечения [1, 10, 12—14, 21, 23]. Вместе с тем положительное влияние компрессии на течение периода после склеротерапии подвергается сомнению, а использование трикотажа многими признается необязательным либо ограничивается коротким периодом (в несколько дней) [15, 24—26].

Цель настоящего обзора литературы — обсуждение известных на сегодняшний день данных о влиянии эластичной компрессии на риск наиболее распространенных осложнений склеротерапии у пациентов с РВ/ТАЭ.

Потенциальные эффекты компрессии после склерозирующего лечения

Одними из первых важность компрессии после склеротерапии у пациентов с ХЗВ отметили в 50-х годах ХХ века K. Sigg [27] и E.J. Orbach [28]. По их мнению, компрессия позволяет предотвратить чрезмерный воспалительный ответ на введение склерозанта и формирование сгустка крови. Ношение трикотажа тем самым снижает риск развития тромбофлебита, одним из исходов которого является, в частности, формирование гиперпигментации, а также способствует образованию плотного фиброзного тяжа. Вместе с тем работы основателей современной флебологии были посвящены лечению варикозной болезни, но не РВ/ТАЭ.

По мнению американского дерматолога M. Goldman [8], компрессия преследует ряд целей. Она позволяет сблизить стенки подвергшейся воздействию вены, что должно привести к более стойкому фиброзу. Как следствие, становится возможным применение менее концентрированного раствора склероагента. Компрессия сопровождается уменьшением объема сгустка крови, что позволяет снизить риск гиперпигментации. Целью компрессии также служит предотвращение вторичных ТАЭ. Кроме того, происходит улучшение функции мышечно-венозной помпы голени. M. Goldman [8] утверждал, что склеротерапия с использованием компрессии должна служить стандартной практикой у пациентов с РВ/ТАЭ.

B. Partsch и H. Partsch [29] к эффектам компрессионной терапии отнесли уменьшение отека за счет стимулирования лимфодренажа, увеличение скорости венозного кровотока, уменьшение венозного объема, улучшение функции мышечно-венозной помпы голени, а также высвобождение противовоспалительных медиаторов. В то же время эти же авторы отметили, что после склеротерапии следует не просто использовать эластичный трикотаж, а проводить эксцентрическую компрессию при помощи валиков, подушечек и пр. [30]. Аналогичного мнения придерживались K. Hammond и R. Bush [31], а F. Ferrara и соавт. [32] разработали специальное устройство для создания эксцентрического воздействия для пациентов с классом С2 и выше.

Компрессия после склеротерапии, по утверждению D. Rastel и B. Lun [33], позволяет снизить уровень болевых ощущений, уменьшить объем используемого склерозанта, снизить риск гиперпигментации. Это приводит к улучшению результатов лечения, уменьшению числа необходимых сеансов склерозирования и повышению удовлетворенности пациентов лечением.

Результаты применения компрессии после склеротерапии

Ряд специалистов считают, что достижению оптимальных результатов после склеротерапии в немалой степени способствует последующая компрессия [23, 34]. Между тем исследований, в которых была бы проведена объективная оценка эффективности компрессии, крайне мало.

P.V. Tisi и соавт. [35] проанализировали применение эластичного трикотажа по сравнению с обычным бинтованием после склеротерапии и сделали вывод об отсутствии убедительных данных для того, чтобы рекомендовать какой-либо определенный вариант компрессии.

Ряд исследователей обнаружили, что у использования послепроцедурной компрессии имеются определенные преимущества. Так, R. Weiss и соавт. [36] с целью изучения влияния продолжительности компрессии 1-го класса на эффективность и побочные эффекты склеротерапии включили в нерандомизированное контролируемое сравнительное исследование 40 пациентов, из которых 30 использовали компрессию после склеротерапии. При этом по 10 больных в трех подгруппах носили трикотаж 1-го класса в течение 3 дней, 1 нед и 3 нед соответственно, а 10 больных контрольной группы трикотаж не применяли. Все участники исследования были женского пола, 11 пациенток принимали эстрогены. Склеротерапию проводили только на бедре, однократно, тетрадецилсульфатом натрия 0,5% и 0,2% для ретикулярных вен (2—3 мм), 0,2% для венулэктазий (1—2 мм) и 0,1% для ТАЭ (1 мм). Оценку проводили через 1 нед, 2 нед, 6 нед, 12 нед и 24 нед. Во всех трех подгруппах, где использовали компрессию, очищение зоны склеротерапии от измененных вен оказалось более заметным. Была отмечена корреляция между продолжительностью применения компрессии и степенью улучшения после 6 нед наблюдения. Пациентки, использовавшие компрессию в течение 3 нед, получили наиболее выраженный эффект.

P. Nootheti и соавт. [37] провели рандомизированное исследование с участием 33 больных с РВ/ТАЭ. Использовали склеротерапию жидким и пенным вариантами раствора тетрадецилсульфата натрия и глицерином 72%, смешанным в соотношении 2:1 с 1% лидокаином с адреналином. После склеротерапии все пациенты использовали чулки 2-го класса компрессии в течение 1 нед 24 ч в сутки. Затем больных рандомизировали таким образом, что на одной конечности трикотаж не использовали, в то время как на другой конечности компрессию продолжали еще 3 нед, но с применением трикотажа 1-го класса. Два исследователя слепым методом оценивали фотографии, сделанные до лечения и через 7—8 нед после его окончания. Критериями оценки были очищение зоны склеротерапии, гиперпигментация и явления воспаления, выраженность которых измеряли по шкале от 1 до 4. Статистически значимых различий в косметическом результате и наличии воспалительных явлений не выявили (p=0,52 и p=0,32 соответственно).

В исследовании M. Goldman и соавт. [38] 37 женщин с ТАЭ прошли лечение в пяти разных медицинских центрах с использованием разных склерозирующих препаратов. Применяли полидоканол 0,25—0,75% (14 пациенток), смесь 25% декстрозы и 10% хлорида натрия (7 пациенток), 1,11% хромат глицерина (8 пациенток), 0,15—0,25% тетрадецилсульфат натрия (8 пациенток). Склеротерапию проводили на обеих нижних конечностях, при этом вводили на каждой от 0,5 мл до 2,0 мл препарата, компрессию 2-го класса затем применяли только на одной конечности. Компрессия продолжалась в течение 3 дней. Фотодокументацию проводили до лечения и через 2 нед, 2 мес и 4 мес после процедуры. Оценивали косметический результат. Авторы отметили, что компрессия была ассоциирована с лучшими результатами при расположении расширенных вен на бедре.

P. Kern и соавт. [39] включили в рандомизированное исследование 100 женщин с РВ/ТАЭ на латеральной поверхности бедра. Склеротерапию проводили хроматом глицерина, однократно, с максимальным объемом введенного склерозанта 10,0 мл. В основной группе после склеротерапии использовали трикотаж 2-го класса в течение 6 нед. Пациентки носили трикотаж в дневное время. В контрольной группе компрессию не использовали. Оценку проводили два независимых эксперта по фотографиям до и спустя 6 нед, используя визуальную «априорную» оценку исчезновения сосудов. Оценка 0 означала отсутствие улучшения, тогда как оценка 10 указывала на полное исчезновение сосудов. Удовлетворенность пациенток результатами лечения была одинаковой в обеих группах. С целью сравнения различных исходов пациентки были разделены на терцили, связанные с показателем исчезновения сосудов (1—6; 6,5—7,5; 8—10). Для расчета обычно используемых показателей терапевтического эффекта (абсолютное и относительное снижение риска; число больных, которых необходимое пролечить: number needed to treat — NNT) наименьшая треть баллов за исчезновение сосуда (от 1 до 6) была определена как неблагоприятный эффект. Вместе с тем объективная оценка по фотографиям выявила преимущество послепроцедурной компрессии в отношении косметического результата. Средняя оценка составила 6,28±2,1 балла и 7,05±1,7 балла у пациенток без компрессии и с компрессией соответственно (p=0,026). У 43% пациенток, не использовавших компрессию, и только у 24% пациенток, применявших ее, был зафиксирован неблагоприятный исход. NNT составило 4,7. Другими словами, примерно 5 пациенткам необходимо провести компрессионное лечение, чтобы еще у одной показатель исчезновения сосуда был выше 6.

A. Bayer и соавт. [40] провели слепое рандомизированное одноцентровое исследование с целью оценки влияния компрессии на исход инъекционной склеротерапии, в которое последовательно включили 50 пациентов с классом С1. Выполняли склеротерапию в заранее определенной области бедра (площадью 100 см²). Вены калибром 2—3 мм заполняли пенной формой 0,5% полидоканола. При калибре 1 мм и менее использовали жидкий раствор. На всех 100 нижних конечностях применяли эксцентрическую компрессию в течение 24 ч после процедуры. В группу без компрессионной терапии вошли 26 пациентов (24 женщины и 2 мужчин); 24 пациента (22 женщины и 2 мужчин) использовали медицинский трикотаж 1-го класса в течение недели. Фотодокументирование проводили до, через 1 нед и 4 нед после склеротерапии. Фотографии оценивали один из авторов и независимый эксперт слепым способом. Различий между группами по клиническому результату и частоте побочных эффектов, в том числе гиперпигментации, через 4 нед не выявили. Удовлетворенность пациентов результатом также была сходной. Авторы сделали вывод, что проведение постинтервенционной компрессионной терапии в течение недели не сопровождается улучшением результатов склерозирующего лечения [40].

D. Rastel и B. Lun [33] в своей экспериментальной работе указывают в выводах на то, что применение медицинского компрессионного трикотажа с давлением 20 мм рт.ст. помогает объяснить положительные результаты после склеротерапии ТАЭ не тем, что чулки уменьшают диаметр сосуда, а повышением внешнего давления. Этот эффект также защищает от побочных эффектов склеротерапии.

Продолжительность компрессии после склеротерапии

Продолжительность применения эластичной компрессии после склеротерапии является предметом активных дискуссий в профессиональной среде. Причиной разногласий служит недостаточность данных о плюсах и минусах компрессии, назначенной на разный срок. Длительность использования компрессии остается на усмотрение лечащего врача, принимающего решение либо на основании собственного опыта, либо под влиянием опыта коллег [24]. Различия в продолжительности использования компрессии зависят в том числе и от предпочтений школ в тех или иных странах. В Великобритании, согласно P. Smith [41], большинство флебологов активно используют компрессию, в то время как во Франции, по данным V. Tripey и соавт. [9], только треть врачей применяют этот метод после склеротерапии.

Точка зрения сторонников длительной компрессии имеет свои корни в постулатах, выдвинутых в середине прошлого века такими патриархами склеротерапии, как Дж. Феган, утверждавший, что после склеротерапии пациенту необходим постоянный несменяемый бандаж из бинтов средней степени растяжимости в течение 1,5—2,0 мес [42]. Вместе с тем специалисты того времени, говоря о важности длительной компрессии, имели в виду только пациентов с варикозной болезнью. Необходимость компрессии при РВ/ТАЭ вообще не была предметом научных исследований в течение многих десятилетий.

Оппоненты длительной компрессии указывают на существенные недостатки такого подхода. К ним относятся прежде всего потенциальное снижение качества жизни пациентов, вызванное дискомфортом, нередко сопровождающим ношение компрессионного трикотажа, трудности надевания, забывчивость, а также связанные с трикотажем сухость и раздражение кожного покрова, ощущение жара в ногах [43, 44].

J. Bergan [25] считал достаточным использование компрессии в первые 2—4 сут после процедуры склеротерапии. M. Goldman уточнил, что срок ношения компрессии 3 сут впервые появился в экспериментальных работах P. Ouvry и A. Davy [45]. По мнению А.А. Баешко и соавт. [15], длительность компрессионной терапии должна определяться калибром склерозируемых вен и выраженностью подкожно-жирового слоя. При микросклеротерапии ТАЭ коллеги рекомендуют постоянную круглосуточную эластичную компрессию на 2 сут без указания конкретного вида трикотажа. J. Watson и M. Mansour [46] рекомендуют использовать после склеротерапии у пациентов с ТАЭ компрессионный трикотаж с давлением 20 мм рт.ст. и более. В 1-е сутки после вмешательства, по их мнению, пациентам показана 24-часовая непрерывная компрессия, а после 6 сут — по 8 ч с оговоркой, что можно увеличить срок ношения с целью уменьшения вероятности рецидива и гиперпигментации. Вместе с тем общая длительность ношения в статье не указана.

В согласительном документе, составленном группой европейских экспертов, признано оправданным использование компрессии после склеротерапии у пациентов с ХЗВ клинического класса С1 на протяжении 3 нед [10].

Компрессия и риск гиперпигментации

Гиперпигментация кожного покрова в проекции склерозированных вен представляет собой самое частое осложнение склеротерапии, которое может существенно ухудшить оценку пациентом результатов лечения. Частота развития гиперпигментации при склеротерапии у пациентов с РВ/ТАЭ колеблется от 10% до 30% [13, 15—17, 34, 47]. В абсолютном большинстве случаев гиперпигментация самостоятельно регрессирует, но с частотой 1% может сохраняться до года после склеротерапии [48].

Причиной гиперпигментации, согласно данным M. Goldman и соавт. [49], является миграция эритроцитов в окружающие ткани, что приводит к отложению гемосидерина в поверхностном слое кожи. Согласно P. Thibault и J. Wlodarczyk [50], имеется корреляция между сывороточным ферритином и гиперпигментацией, при высоких показателях первого риск возникновения последней выше. Если при варикозной болезни развитие гиперпигментации уравновешивается функциональным эффектом, связанным с ликвидацией избыточной венозной емкости, то при РВ, когда вмешательство выполняют исключительно для улучшения внешнего вида, приобретенный косметический дефект может восприниматься пациентом как катастрофическая неудача лечения. В связи с этим предотвращение гиперпигментации кожи после склеротерапии является одной из наиболее важных исследовательских проблем в этой области флебологии. Среди шагов, направленных на снижение риска развития данного осложнения, помимо использования склерозантов низких концентраций [7, 8, 10, 12, 20, 21], эвакуации сгустков крови из просвета сосудов [22] рассматривают и компрессионную терапию.

M. Goldman и соавт. [38] продемонстрировали, что даже 3-дневная компрессия после склеротерапии позволяет снизить частоту гиперпигментации с 40,5% до 28,5% в течение около 1 мес. По данным исследования R. Weiss и соавт. [36], гиперпигментация менее выражена при использовании компрессии после склеротерапии в течение 3 нед. Аналогичные данные получили P. Nootheti и соавт. [37] при использовании компрессии в течение 4 нед.

Вместе с тем P. Kern и соавт. [39] не обнаружили позитивного влияния применения компрессии на протяжении 6 нед в отношении гиперпигментации. Частота развития этого осложнения в целом оказалась низкой и существенно не различалась между двумя группами: в группе с компрессией она была зарегистрирована у 4 (7,9%) пациентов, в группе без компрессии — также у 4 (8%) пациентов.

A. Bayer и соавт. [40] не обнаружили влияния использования компрессионной терапии в течение 1 нед на частоту и выраженность гиперпигментации. О.В. Букина и соавт. [51] в проспективном рандомизированном клиническом исследовании сравнили результаты склеротерапии ТАЭ гипертоническим раствором глюкозы и тетрадецилсульфатом натрия у 168 пациентов женского пола. После процедуры пациентки на 24 ч надевали компрессионные чулки 2-го класса (давление 23—32 мм рт.ст.), затем носили чулки днем в течение 5 сут. Через 2 мес частота гиперпигментации составила 38,3% при использовании тетрадецилсульфата натрия и 2,6% после применения 75% раствора глюкозы (p<0,001) [51].

Компрессия и вторичные телеангиэктазии

По данным разных исследователей, частота развития вторичных ТАЭ после склеротерапии колеблется от 10% до 75% [10, 12, 13, 15, 18, 19]. По мнению A. Ramelet и соавт. [52], после склеротерапии в сосуде образуется тромб, который способствует ангиогенезу и приводит к развитию вторичных ТАЭ. M. Goldman и соавт. [16] считают, что неполное устранение рефлюкса, высокие дозы и большой объем склеропрепарата способствуют появлению вторичных ТАЭ. Факторами риска этого осложнения признают также повреждение эндотелия, выход фибриногена за пределы сосуда через поврежденный эндотелий, эстрогенемию [16].

K. Biegeleisen [53] предположил, что появление вторичных ТАЭ происходит вследствие раскрытия артериоловенозного микрошунта. При склерозировании шунт не облитерируется и зона, подвергшаяся воздействию, остается питаемой мелкой артериолой, что способствует появлению новых мелких кровеносных сосудов красного цвета.

P. Ouvry и A. Davy [45] объясняли появление новых ТАЭ коллатеральным расширением сосудов и артериовенозным микрошунтированием.

Применяя непрерывную компрессию лентой Microfoam в течение 48 ч у 113 пациентов, R. Weiss и M.A. Weiss [47] показали, что на частоту вторичных ТАЭ влияют тип и концентрация склероагента, при этом у 10 пациентов, у которых развилось осложнение после применения полидоканола 1%, через 6 мес попытка устранения вторичного поражения полидоканолом 0,5% оказалась успешной, впоследствии ТАЭ не появлялись.

После склеротерапии и применения компрессии 1-го класса R. Weiss и соавт. [36] получили статистически незначимое уменьшение частоты вторичных ТАЭ: в группе с 3-недельной компрессией осложнение развилось у 1 (10%) пациента, в контрольной группе — у 4 (40%) пациентов, в группе с 3-дневным режимом компрессии — у 3 (30%) пациентов, в группе с компрессией в течение 1 нед вторичных ТАЭ не возникало.

В своем исследовании P. Kern и соавт. [39] также не выявили различий в частоте возникновения мэттинга: в группе без компрессии это осложнение было отмечено у 1 (2%) пациента, в группе с компрессией — у 2 (3,9%) пациентов. В исследовании M. Goldman и соавт. [38] частота развития вторичных ТАЭ составила 8%.

Компрессия и качество жизни пациентов после склеротерапии, дискомфорт при ношении трикотажа

В литературе можно найти данные о том, что наличие РВ/ТАЭ ухудшает качество жизни [54] и может оказывать существенное отрицательное влияние на психологическое состояние пациентов [46, 55]. В то же время P. Kern и соавт. [39] показали, что уровни физического и психического составляющих качества жизни по опроснику SF-36 у женщин, обратившихся за устранением ТАЭ на латеральной поверхности бедра, были сопоставимы с показателями у здоровых лиц. Проведенное лечение, сопровождавшееся ношением трикотажа 2-го класса в течение 3 нед, не повлияло на качество жизни пациентов. Кроме того, в исследовании оценивали удовлетворенность использованием трикотажа с помощью 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкалы: от 0 до 100. Средний показатель дискомфорта от чулок составил 17,5, при этом 38% пациентов вообще не испытывали неприятных ощущений, только у 2 больных оценка оказалась более 50 из 100 возможных. Далее авторы уточнили что частота осложнений коррелировала с дискомфортом от ношения компрессионных чулок, то есть у пациентов с высокими показателями осложнения регистрировали чаще.

C. Hamel-Desnos и соавт. [56] не выявили различий по качеству жизни и удовлетворенности пациентов после пенной склеротерапии с компрессией и без нее. Они установили, что только 40% пациентов полностью соблюдали режим компрессии. У несоблюдавших режим причинами были: дискомфорт в 32% случаев, болезненное давление в 11% случаев, зуд в 9% случаев, раздражение в 6% случаев, отеки в 4% случаев, ощущение похолодания ног в 4% случаев, другие причины в 37% случаев. Вместе с тем в исследование были включены и пациенты с классом С2.

J. O’Hare и соавт. [57] также сообщили об отсутствии различий по показателю качества жизни у пациентов с РВ/ТАЭ после склеротерапии с компрессией в течение 24 ч и 5 сут.

Как указывают B. Partsch и H. Partsch [29], одной из основных проблем в ведении пациентов после сеансов склеротерапии является самоконтроль выполнения назначений. Приверженность пациентов ношению компрессионных чулок с определенным градиентом давления может быть неудовлетворительной [58, 59]. В обновленном руководстве по медицинской компрессионной терапии Немецкое общество флебологов информирует о том, что необходимо всегда отдавать предпочтение трикотажу наименьшего эффективного класса, поскольку это позволит поддерживать приверженность компрессионной терапии [24].

A. Bayer и соавт. [40] отметили, что компрессия 1-го класса оказалась комфортной для большинства (для 58%) участников исследования. И вместе с тем компрессионная терапия не оказала влияния на оценку удовлетворенности пациентов лечением. В своей работе S. Reich-Schupke и соавт. [60] обнаружили, что пожилые пациенты и пациенты с ожирением считали использование компрессионного трикотажа более неудобным, что связано с необходимостью помощи при надевании последнего. В другом исследовании этими же авторами было заявлено, что только 30% исследованных пациентов посчитали трикотаж удобным в применении [61].

Заключение

В настоящее время имеющиеся данные литературы о целесообразности компрессии после склеротерапии у пациентов с РВ/ТАЭ неоднородны, а число исследований, посвященных оценке этого способа, невелико. Большинством авторов компрессия признается способом, который позволяет получить более заметный косметический результат и снизить вероятность развития таких осложнений, как гиперпигментация и вторичные ТАЭ. Вместе с тем не все исследования подтверждают такие эффекты компрессии. Необходимо проведение хорошо спланированных исследований для оценки компрессионной терапии разной продолжительности у больных ХЗВ с клиническим классом С1.

Участие авторов:

Сбор материала — А.К. Санбаев, О.И. Ефремова, Р.Г. Чаббаров, А.Г. Пятницкий

Написание текста — А.К. Санбаев, О.И. Ефремова, И.А. Золотухин

Редактирование — А.К. Санбаев, Р.Г. Чаббаров, А.Г. Пятницкий, И.А. Золотухин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.