Введение
Связанные с телеангиэктазиями или изолированные расширенные ретикулярные вены являются распространенной эстетической проблемой [1]. Склеротерапию считают «золотым стандартом» в лечении таких пациентов [2, 3]. Среди недостатков метода можно отметить страх перед инъекцией у пациента, некроз кожи, вторичные телеангиэктазии, потенциальную аллергию на склерозанты и стойкую остаточную гиперпигментацию. В настоящее время единственной неинвазивной альтернативой склеротерапии служит устранение эстетических проблем с помощью лазера со специфичными длинами волн для сосудов. Наиболее часто используемым устройством для устранения телеангиэктазий и ретикулярных вен является длинно-импульсный 1064-нм Nd:YAG-лазер [4]. Согласительный документ Европейского общества сосудистых хирургов подчеркивает, что склеротерапия и чрескожный лазер одинаково эффективны, тем не менее составители документа не сформулировали рекомендаций по использованию лазера при расширении ретикулярных вен [2]. Это связано с недостатком доказательств, подтверждающих его эффективность и безопасность [5—8]. Опубликованные исследования неоднородны, использованные параметры лазерного воздействия значительно отличаются друг от друга. В настоящее время нет убедительных данных о том, в каком диапазоне и каком соотношении должны находиться размер пятна, длительность импульса и плотность энергии для работы на ретикулярных венах.
Цель исследования — определить оптимальные параметры длинноимпульсного 1064-нм Nd:YAG-лазера для устранения расширенных ретикулярных вен.
Материал и методы
Исследование было спланировано как пилотное и проведено в клинике, специализирующейся на лечении заболеваний вен (около 500 эстетических процедур в год) и являлось первым этапом научно-исследовательской работы «Применение неодимового лазера с длиной волны 1064 нм и комбинации неодимового лазера со склеротерапией для устранения ретикулярных вен в сравнении с изолированной склеротерапией», для проведения которой было получено заключение локального этического комитета ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (№2 от 13.09.2023). Исследование было зарегистрировано в Российском регистре методов лечения хронических заболеваний вен (ID: RRT_CVD 12.027).
Критериями включения являлись: женский пол, возраст старше 18 лет, наличие расширенных ретикулярных вен на нижних конечностях (класс хронических заболеваний вен (ХЗВ) C1 по CEAP (The Clinical, Etiological, Anatomical, and Pathophysiological)), второй фототип кожи по шкале Фитцпатрика. Критериями невключения служили: наличие ХЗВ с классами C2—C6, проведенное вмешательство (склеротерапия, чрескожная лазерная коагуляция или операция на ипсилатеральной конечности) в предшествующие 12 нед. Критериями исключения считали: тромбоз поверхностных или глубоких вен в анамнезе, отек нижних конечностей, заболевания периферических артерий, клинически значимые отклонения электрокардиограммы, острые системные заболевания, тяжелую генерализованную инфекцию, аллергическую реакцию на холод, высокий уровень ферритина, гемохроматоз, нарушения накопления железа, прием тетрациклинов, гидроксихлорохина или железосодержащих добавок в анамнезе, острые лихорадочные состояния, симптомы микроангиопатии, нейропатии или воспалительного заболевания кожи в зоне лечения. Каждый пациент предоставил письменное информированное согласие на участие в исследовании до начала процедур.
Для исключения рефлюкса в подкожных венах и измерения диаметра ретикулярной вены проводили ультразвуковое исследование (УЗИ). Зоны обработки были размечены и сфотографированы с помощью цифровой камеры высокого разрешения. Снимки выполнял исследователь с расстояния 0,5 м от камеры с учетом анатомических отличий на коже (родимые пятна или другие отметины) при искусственном освещении (окна были закрыты, чтобы исключить воздействие естественного света).
Для устранения расширенных ретикулярных вен использовали длинноимпульсный Nd:YAG-лазер (Cutera XEO, США) с длиной волны 1064 нм. Параметры лазерного излучения были рассчитаны следующим образом: размер пятна в соответствии с оптической глубиной проникновения, длительность импульса в зависимости от распределения температуры в конце лазерного импульса 1064 нм и плотность потока энергии согласно размеру пятна [9, 10]. Обработку вены лазером проводили с использованием геля 1 раз, без наложения пятна на предыдущее. Воздействия на телеангиэктазии не проводили. Для минимизации боли и термического повреждения кожи использовали систему охлаждения Cryo 6 Cold Air Device (Zimmer MedizinSystems, США). Повторных сеансов не проводили.
Пациентов осматривали через 1, 2 и 6 мес. Во время контрольных визитов область, на которую провели воздействие, фотографировали. Создавали коллаж с исходным изображением и отправляли его эксперту, имевшему большой опыт лечения пациентов с ХЗВ C1.
Основным критерием эффективности являлось исчезновение расширенных ретикулярных вен. Результат оценивали по 6-балльной шкале (от 0 до 5 баллов): 5 — отсутствие расширенных ретикулярных вен; 4 — исчезновение 80% вен; 3 — исчезновение 60% вен; 2 — исчезновение 40% вен; 1 — исчезновение 20% вен; 0 — отсутствие изменений.
Дополнительными критериями оценки считали боль во время процедуры, оцененную с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), и удовлетворенность пациента после лечения, которую оценивали по 3-балльной шкале: неудовлетворенность (0 баллов), неполная удовлетворенность (1 балл) и полная удовлетворенность (2 балла). Безопасность процедуры анализировали сразу после ее проведения и через 1, 2 и 6 мес после лечения. Оценивали следующие побочные эффекты: ожоги, гипо- и гиперпигментацию. Интенсивность гиперпигментации оценивали по индексу SHI: 1 — гиперпигментация отсутствует; 1—2 — легкая гиперпигментация; 2—3 — средняя гиперпигментация; 3—4 — выраженная гиперпигментация; 4 — максимальная гиперпигментация [11].
Статистический анализ. Средние значения количественных данных были представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (IQR), а качественные показатели — в виде абсолютных чисел (абс.) и процентов (%).
Результаты
В исследование были включены 7 женщин. Исходные характеристики участников исследования представлены в табл. 1.
Таблица 1. Исходные характеристики участников исследования
| Параметр | Значение |
| Возраст, лет, Me (IQR) | 57,0 (52,5—59,5) |
| Индекс массы тела, кг/м2, Me (IQR) | 27,9 (27,7—30,1) |
| Локализация зоны обработки, абс. | |
| задняя поверхность бедра | 1 |
| латеральная поверхность бедра | 3 |
| задняя поверхность голени | 1 |
| латеральная поверхность голени | 2 |
| Диаметр ретикулярных вен, мм, Me (IQR) | 2,5 (1,8—2,5) |
Примечание. Здесь и в табл. 2: Me — медиана; IQR — интерквартильный размах.
Параметры лазерного воздействия рассчитывали, предварительно определив глубину залегания ретикулярных вен с помощью ультразвукового исследования. При глубине 0,5 мм от поверхности кожи и диаметре вены не более 3 мм необходимая оптическая глубина проникновения составила 3,5 мм. На этом основании был выбран диаметр пятна 7 мм. Наиболее высокая температура в ретикулярной вене (90 °C) достигается при длительности импульса 50 мс [9, 10]. Дальнейшее увеличение длительности импульса не имеет смысла, так как не приводит к увеличению температуры. В исследовании выбрали среднее значение плотности энергии соответственно диаметру пятна, а именно 140 Дж/см2, которое находится в терапевтическом интервале от 80 до 200 Дж/см2.
Медиана боли во время процедур (IQR) составила 5 (2,5—5,75) балла. После процедуры у большинства пациенток сразу появлялось покраснение кожи в зонах воздействия, проходившее через несколько часов (рис. 1).
Рис. 1. Реакция кожи и ретикулярных вен через 5 мин (б), 1 ч (в) и 5 сут (г) после лечения в сравнении с состоянием до процедуры (а).
У одной пациентки (14%) через месяц не было отмечено никаких изменений в области обработанного лазером сосуда. У остальных 6 пациенток, по данным УЗИ, ретикулярные вены были окклюзированы. Также у этих 6 пациенток наблюдалась гиперпигментация (86%).
Медианная оценка степени исчезновения сосудов (IQR) составила 0 (0—0) баллов через 1 мес, 2,0 (0—2,5) балла через 2 мес и 5,0 (3,0—5,0) балла через 6 мес. Оценку 5 (отсутствие ретикулярных вен) получили 4 (57%) пациентки в конце исследования.
Степень удовлетворенности пациентов, оцененная через 6 мес (Me (IQR)), была достаточно высокой — 1,5 (1,0—2,0) балла. Частота гиперпигментации снизилась в течение 6 мес до 57%. Степень выраженности гиперпигментации после лечения была умеренной интенсивности, а к концу периода наблюдения стала легкой, с медианой индекса кожной гиперпигментации (IQR) 1,09 (1,01—1,125) (рис. 2). У одной (14%) пациентки появились вторичные телеангиэктазии. Серьезных побочных эффектов не наблюдали (табл. 2).
Рис. 2. Регресс гиперпигментации через 1 (б), 2 (в) и 6 мес (г) после обработки лазером в сравнении с состоянием до лечения (а).
Таблица 2. Результаты лечения и частота побочных эффектов в течение периода наблюдения
| Показатель | Период наблюдения | ||
| 1 мес | 2 мес | 6 мес | |
| Средняя оценка степени исчезновения сосудов, Me (IQR) | 0 (0—0) | 2,0 (0—2,5) | 5,9 (3,0—5,0) |
| Исчезновение более 80% ретикулярных вен, абс. (%) | 0 (0) | 2 (28,5) | 4 (57,0) |
| Удовлетворенность пациентов, Me (IQR) | 1,0 (1,0—1,0) | 1,5 (1,0—2,0) | 1,5 (1,0—2,0) |
| Гиперпигментация, абс. (%) | 6 (86,0) | 6 (86,0) | 4 (57,0) |
| Вторичные телеангиэктазии, абс. (%) | ‒ | 1 (14) | 1 (14) |
Обсуждение
Лазер с длиной волны 1064 нм применяют с конца 1980-х годов [4]. Вместе с тем число исследований, в которых изучали эффективность устранения расширенных ретикулярных вен в зависимости от различных параметров лазера, невелико (табл. 3).
Таблица 3. Параметры лазера и их эффективность для устранения ретикулярных вен по данным литературы
| Исследование | Диаметр вен, мм | Размер пятна, мм/ длительность импульса, мс/ плотность энергии, Дж/см2 | Очищение более 75%, % | Гиперпигментация, % | Боль |
| A. Major и соавт. (2001) [12] | 1,0—2,8 | 7/ 20—30/ 150—200 | 56,3 | 6,25 | |
| N.E. Omura и соавт. (2003) [13] | 1,0—3,0 | 7—10/ 50/ 100 | 67 | 8 (41,6, включая поверхностный тромбофлебит) | |
| M.G. Özden и соавт. (2010) [14] | 1,0—3,0 | ‒ 50—60/ 250—350 | 50 | 25 | 6,89 |
| S. Eremia и C.Y. Li (2001) [15] | 1,5—3,0 | ‒ 50—100/ 150 | 85 | 14,6 | |
| S. Eremia и соавт. (2002) [16] | 1,0—3,0 | 6/ 25—100/ 150 | 88,9 | ‒ | |
| A.S. Rogachefsky и соавт. (2002) [17] | 1,1—4,0 | 7/ 30—50/ 90—160 | 100 | 83 | |
| N.S. Sadick (2003) [18] | 1,0—3,0 | 3/ 50—60/ 250—370 | 80 | 20 | Средняя |
Результаты воздействия, как правило, авторы исследований расценивают как хорошие, сообщая об устранении более чем 75% сосудов, несмотря на высокую частоту гиперпигментации (83%). В то же время в 3 работах лазерная коагуляция была расценена как недостаточно эффективная [12—14]. A. Major и соавт. отметили исчезновение 75—100% сосудов только у ½ пациентов с расширенными ретикулярными венами. При этом потребовалось от 2 до 5 процедур с интервалом в 8 нед. Однако, по мнению авторов настоящего исследования, это слишком длительный период времени для лечения, учитывая интервалы между процедурами. Несмотря на то что частота гиперпигментации в этих 3 исследованиях была невысокой, считаем, что следует использовать другие лазерные параметры [12]. N.E. Omura и соавт. обнаружили, что при использовании импульсов длительностью 50 мс и пятна размером 7—10 мм степень исчезновения сосудов достигла 75—100% у 67% пациентов в течение 3 мес после одной процедуры [13]. Тем не менее плотность потока энергии в 100 Дж/см2 могла быть недостаточной, чтобы вызвать повреждение вены у всех пациентов. Кроме того, в 33% случаев были зафиксированы явления тромбофлебита, что указывало на недостаточную эффективность параметров лазера и могло быть причиной выраженной гиперпигментации.
В исследовании S. Eremia и соавт. эффективность лечения оказалась значительно выше, а частота гиперпигментации была невысокой. Авторы использовали длительность импульса 50 мс, большие и средние значения плотности потока энергии, но не указали размер пятна [15]. В другом исследовании этих же авторов параметры лазера были сообщены (размер пятна 6 мм), но частота гиперпигментации осталась неизвестной из-за того, что в исследование включили результаты, полученные при использовании трех разных лазерных аппаратов [16]. A.S. Rogachefsky и соавт. отметили высокий уровень поствоспалительной гиперпигментации, которая в 46% наблюдений была расценены как гиперпигментация легкой степени, в 54% — как умеренной степени. Авторы выявили зависимость частоты гиперпигментации от диаметра сосуда. Так, после воздействия на вены диаметром 1,1—2,0 мм гиперпигментация развилась на 83% обработанных участков, а при диаметре сосудов 2,1—4,0 мм — на 100% [17]. Такая же частота гиперпигментации отмечалась и в настоящем исследовании. Таким образом, гиперпигментация, вероятно, неизбежна при использовании лазера для устранения ретикулярных вен и связана с агрессивностью его действия и термическим повреждением кожи. При снижении силы воздействия есть вероятность того, что не удастся окклюзировать вену. Гиперпигментация после лазерной коагуляции связана с появлением меланина в коже вследствие воспалительной реакции. В настоящем исследовании было отмечено, что она имеет умеренную интенсивность и довольно быстро регрессирует. Отсутствие ожогов свидетельствует в пользу безопасности выбранных параметров лазерного излучения у данной категории пациентов.
В ряде исследований авторы наблюдали более чем 75% улучшение даже при небольшом размере пятна [18]. Но для более крупных, имеющих синий оттенок сосудов (диаметр от 1 до 3 мм), которые находятся глубже эпидермального слоя и содержат меньше оксигенированного гемоглобина, требуется больший размер пятна (от 6 до 10 мм), умеренная плотность потока энергии — от 80 до 200 Дж/см2 и более длительный импульс — от 30 до 50 мс, что является наиболее эффективным в случае коагуляции ретикулярных вен [9, 10]. В настоящем исследовании была показана схожая эффективность и безопасность этих параметров.
Результат может быть непредсказуем и недостаточно хорош при использовании адекватной плотности потока энергии и большой длительности импульса [14]. Возможно, это связано с недостаточной эффективностью в связи с использованием малого размера пятна либо с третьим и выше фототипом кожи, когда меланин оказывает конкурирующее поглощающее действие. В этой связи в настоящее исследование были включены пациенты только со вторым фототипом кожи, чтобы избежать влияние этого фактора на результат.
Ограничения. Исследование носило пилотный характер, в связи с чем выборка была невелика. Результаты исследования имеют значение не для клинической практики, а предназначены для планирования клинических сравнительных исследований.
Заключение
Расширенные ретикулярные вены нижних конечностей можно устранить с помощью чрескожной коагуляции длинноимпульсным Nd:YAG лазером на определенных параметрах, рассчитанных в ходе исследования. Необходимо провести сравнительное исследование лазерной коагуляции, склеротерапии и комбинированного лечения лазером в сочетании со склеротерапией.
Благодарность. Выражаем благодарность Игорю Анатольевичу Золотухину, сердечно-сосудистому хирургу, д.м.н., профессору РАН, профессору кафедры факультетской хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва, Россия), за помощь в проведении исследования.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Acknowledgments. We express our gratitude to Igor A. Zolotukhin, cardiovascular surgeon, MD, professor of the Russian Academy of Sciences, professor of the Department of Faculty-Based Surgery of the Pirogov Russian National Research Medical University (Moscow, Russia), for his assistance in the study.