Введение
Я считал... своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих».
Н.И. Пирогов
Массивная тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) — частая причина летального исхода, который может наступить в острой стадии заболевания (внезапно в момент эмболии либо в течение нескольких часов или дней), а также в отдаленном периоде, спустя месяцы и даже годы в связи с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью при формировании хронической постэмболической легочной гипертензии. Именно эти неблагоприятные последствия должен иметь в виду врач, определяющий характер лечебных мероприятий. На сегодняшнем этапе развития медицины ведущую роль в принятии решений по лечебной тактике играют клинические рекомендации, разработанные экспертными сообществами на основе принципов доказательной медицины, а также различные прогностические критерии, которые позволяют предположить вероятность того или иного исхода заболевания и действовать в соответствии с полученной оценкой.
Одним из примеров довлеющего сегодня над клиницистами стандартизированного подхода служит ТЭЛА. Несмотря на возросшую настороженность врачей по отношению к венозным тромбоэмболическим осложнениям (ВТЭО), в последние 20 лет сохраняется неблагоприятная тенденция к нарастанию количества фатальных легочных эмболий в стационарах различного профиля [1]. Действия врачей при развитии этих осложнений должны соответствовать клиническим рекомендациям, которые созданы рядом профессиональных сообществ [2—5], а в помощь им для оценки рисков специалистам предлагаются разные шкалы, позволяющие оценить вероятность гибели больного от ТЭЛА [6, 7]. Такой подход в большинстве случаев обеспечивает правильный выбор способа лечения. Вместе с тем безоговорочное следование рекомендациям и принятым алгоритмам без учета индивидуальной ситуации может приводить к неблагоприятным последствиям.
Клиническое наблюдение
Пациент В., 41 года, доставлен в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 02.03.21 с направительным диагнозом «ТЭЛА». Заболел остро, утром отметив появление одышки в покое. Из анамнеза известно, что 15.02.21 по поводу перелома правой малоберцовой кости (травма в быту) пациенту была выполнена иммобилизация с использованием гипсовой лонгеты. Антикоагулянтную профилактику ВТЭО не получал. Пациент страдал ожирением III степени — масса тела 135 кг, рост 169 см, ИМТ 47,2 кг/м2.
С учетом тяжести состояния пациент был госпитализирован в реанимационное отделение. При поступлении сатурация (измеренная пульсоксиметром) составляла 93% при дыхании атмосферным воздухом и 99% при дыхании увлажненным кислородом; частота сердечных сокращений (ЧСС) находилась в диапазоне 97—110 уд/мин, частота дыхательных движений (ЧДД) составляла 20—22 в 1 мин, артериальное давление (АД) — 127/97 мм рт.ст. Отеков нижних конечностей не было. По данным электрокардиографического обследования, у пациента обнаружены признаки перегрузки правых отделов сердца. Данные лабораторного исследования были следующими (в скобках указаны показатели, соответствующие норме): насыщение кислородом венозной крови (SvO2) 73,2% (>75%), фракция окисгемоглобина 71,6% (89,0—95,0%), Hb 161,0 г/л (130,0—160,0), эр. 5,18∙1012/л (4,0—5,0∙1012/л), л. 13,0∙109/л (4,0—9,0∙109/л), тр. 145∙109/л (180,0—320,0∙109/л), С-реактивный белок — 52,6 мг/л (0,0—10,0), тропонин Т — 0,02 мг/моль (0,0—0,03), D-димер — 5665 нг/мл (0—243). Состояние пациента было расценено как тяжелое; сознание ясное (по шкале комы Глазго 15 баллов); тяжесть состояния по шкале APACHE II составила 18 баллов (вероятность летального исхода 25%), по шкале SOFA — 8 баллов (прогнозируются множественные органные дисфункции).
При эхокардиографии (ЭхоКГ) установлены расширение правых отделов сердца, признаки их перегрузки и легочной гипертензии (градиент трикуспидальной регургитации 35 мм рт.ст., систолическое давление в легочной артерии >45 мм рт.ст.1). Зон нарушения сократимости миокарда не выявлено, фракция выброса составила 60,0%. При ультразвуковом сканировании системы нижней полой вены обнаружен тромбоз глубоких вен правой нижней конечности с проксимальной границей в поверхностной бедренной вене. Верхушка тромба на протяжении 3,5 см не фиксирована к стенкам вены. По результатам мультиспиральной компьютерной ангиопульмонографии диагностирована массивная ТЭЛА (17 баллов) с перегрузкой малого круга кровообращения (см. рисунок).
Результаты МСКТ грудной клетки пациента В., 41 года, с контрастным усилением.
а — поперечный срез на уровне легочных артерий. Видны крупные тромбоэмболы в легочном стволе и главных легочных артериях (указаны стрелками); б — поперечный срез на уровне желудочков сердца (стрелками обозначены диаметры контрастированных камер сердца). Отмечается дилатация правого желудочка: соотношение поперечников правого и левого желудочков 1,46.
При принятии решения о тактике лечения было учтено, что пациент находился в стабильном состоянии, у него отсутствовали выраженная дыхательная недостаточность и признаки повреждения миокарда. В связи с оценкой риска смерти как низкого (по шкале PESI — 1,0%; по sPESI — 10,9%) лечащими врачами было решено отказаться от проведения тромболитической терапии. Пациенту начато лечение эноксапарином (1,2 мл 2 раза в день подкожно) согласно локальному протоколу ведения пациентов с ВТЭО и ожирением. Вопрос о хирургической профилактике рецидива ТЭЛА был рассмотрен, но от имплантации кава-фильтра решили воздержаться, поскольку венозный тромбоз локализовался не в илиокавальном сегменте и протяженность флотирующего тромба представлялась небольшой (<7 см) [5]. Кроме того, имелась возможность полноценной антикоагулянтной терапии.
На следующий день, 03.03.21, состояние пациента оставалось тяжелым, но стабильным. Уровень сатурации составлял 99% при дыхании кислородной смесью, ЧДД — 21 в 1 мин, ЧСС — 89 уд/мин, АД — 110/70 мм рт.ст. При контроле лабораторных показателей отмечено увеличение насыщения крови кислородом (SvO2 82,1%, оксигемоглобин 80,4%). Было решено продолжить терапию в условиях реанимационного отделения.
Утром 04.03.21 отмечено внезапное резкое ухудшение состояния пациента, наступила остановка сердечной и дыхательной деятельности. Начаты реанимационные мероприятия, не имевшие эффекта. Через 30 мин была констатирована смерть пациента.
Труп направлен на аутопсию с диагнозом: основное заболевание — 1) закрытый перелом нижней трети малоберцовой кости со смещением отломков, 2) морбидное ожирение; осложнение основного заболевания — тромбоз глубоких вен правой нижней конечности, флотирующий тромб правой поверхностной бедренной вены. Повторная массивная ТЭЛА. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Острая дыхательная недостаточность.
По результатам судебно-медицинской экспертизы было констатировано совпадение диагнозов, причиной смерти признано сочетание заболеваний (перелом малоберцовой кости, эндокринопатия), осложнившихся развитием тромбоза глубоких вен и рецидивирующей ТЭЛА. При исследовании венозного русла правой нижней конечности тромботических масс в подколенной и бедренной венах обнаружено не было.
Обсуждение
Представленное клиническое наблюдение служит примером того, что к смерти пациента могут приводить не только катастрофическое течение заболевания и врачебные ошибки, но и формально верные шаблонные действия врача. Первое, что обращает на себя внимание при анализе этого случая, — необоснованный отказ от назначения антикоагулянтной профилактики сразу после выполнения мероприятий по иммобилизации поврежденной конечности. Переломы костей нижних конечностей осложняются тромбозами глубоких вен с частотой до 77% [8]. Согласно рекомендациям Ассоциации травматологов-ортопедов России, пациенту с ожирением на фоне консервативного лечения перелома костей конечности должна быть назначена антикоагулянтная профилактика ВТЭО до полного восстановления подвижности [8, 9]. За исключением этого, все дальнейшие лечебно-диагностические действия врачей протекали в строгом соответствии с алгоритмами, которые представлены в рекомендациях как российских, так и международных авторитетных профессиональных сообществ.
Анамнестические данные и клиническая картина заболевания позволили своевременно и обоснованно заподозрить развитие ТЭЛА. Пациент был доставлен в хорошо оснащенную клинику с большим опытом лечения ВТЭО. При обследовании (ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, ЭхоКГ, мультиспиральная компьютерная ангиопульмонография) диагноз был подтвержден. Расположение тромботических масс в стволе, обеих главных и долевых легочных артериях соответствовало максимальному КТ-индексу поражения легочного русла (17 баллов). У пациента были выявлены признаки перегрузки правых отделов сердца (соотношение размеров правых и левых камер равнялось 1,45). В то же время признаков ишемии миокарда не было обнаружено (уровень тропонина Т находился в пределах нормальных значений).
Ведущим методом дезобструкции легочного артериального русла служит системный тромболизис. Согласно рекомендациям Ассоциации флебологов России (АФР) и Европейского общества кардиологов, необходимость этого вмешательства следует оценивать по шкале PESI, которую считают надежным инструментом, что и было сделано в обсуждаемом случае. Сумма баллов соответствовала промежуточно-низкому риску летального исхода. Тромболитическая терапия врачами-интернистами в данной ситуации считается нецелесообразной [2—4].
Отказ от имплантации кава-фильтра также был обоснован актуальными клиническими рекомендациями. Пациенту была назначена адекватная по дозировкам антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином; кроме того, относительно небольшая протяженность нефиксированной части тромба (3,5 см) не являлась поводом для установки кава-фильтра даже по рекомендациям АФР [5] и Society of Interventional Radiology (Общество интервенционной радиологии) [10], в которых относительно широко представлены показания для этого оперативного вмешательства. Однако, несмотря на соблюдение в госпитальных условиях принятых клинических рекомендаций, пациент погиб. Можно ли было предотвратить печальный исход заболевания?
Следует признать, что статистически относительно малозначимая прогнозируемая летальность (по упомянутым шкалам не более 10%) не исключает неблагоприятного результата лечения.
Используемые различные прогностические критерии не учитывают возможные изменения статуса пациента в процессе лечения (повторная ТЭЛА, декомпенсация сердечной недостаточности и пр.).
С этой точки зрения неизменное состояние сердечно-сосудистой системы с большой долей вероятности гарантирует выживание больного на протяжении как минимум 30-дневного периода после возникновения ТЭЛА. Означает ли это выздоровление пациента? К сожалению, нет. Сохранение крупных тромбоэмболов в легочном стволе и обеих главных легочных артериях является реальной угрозой развития тяжелой постэмболической гипертензии малого круга кровообращения, которая может привести к летальному исходу в ближайшие несколько лет даже в условиях отсутствия рецидива ТЭЛА. С этих позиций использование тромболитических средств в острый период заболевания при подобном поражении легочного сосудистого русла представляется оправданным, поскольку проведение лишь антикоагулянтной терапии не гарантирует восстановления легочного кровотока.
С другой стороны, надежное предотвращение повторной ТЭЛА позволило бы без излишнего риска осуществлять динамическое наблюдение за состоянием легочных артерий и центральной гемодинамики с тем, чтобы вмешаться хирургическим путем в течение патологического процесса в отдаленном периоде, не дожидаясь декомпенсированной сердечно-легочной недостаточности. Тем более что молодой возраст пациента не исключал такой возможности. Надежды врачей на достаточное профилактическое действие антикоагулянтов не оправдались, произошла повторная эмболизация сосудистого русла легких, что подтверждается отсутствием тромбов в бедренной вене во время аутопсии. Следует отметить, что в условиях существующей достаточно выраженной легочной гипертензии даже небольшого дополнительного объема тромботических масс могло быть достаточно для катастрофических изменений гемодинамики. Сложно предположить, чем был обусловлен отрыв протяженного тромба от стенок бедренной вены. Иногда (достаточно редко) это происходит на фоне тромболитической терапии, но в данном случае ее не проводили.
Гипотетически предотвратить летальный исход в представленном наблюдении могло использование тромболитических средств, которые устранили бы опасную гемодинамическую перегрузку правых отделов сердца, в связи с которой рецидив ТЭЛА неизбежно приводил к летальному исходу, либо имплантация кава-фильтра, надежно исключающая повторную эмболизацию. Еще 5—7 лет назад, до внедрения описанных прогностических критериев и клинических рекомендаций, подобному пациенту в нашей клинике была бы выполнена либо фармакологическая дезобструкция легочного сосудистого русла, либо хирургическая профилактика ТЭЛА. Проведение этих лечебных мероприятий в данном конкретном наблюдении формально показано не было, хотя клинический опыт заставлял нас еще и еще раз обсуждать их возможное использование. Как же мы будем поступать впредь при возникновении похожих клинических ситуаций?
Однозначного ответа у нас нет. Перегрузка правых отделов сердца и низкий кардиопульмональный резерв служат факторами, которые должны особенно внимательно оцениваться перед принятием тактических решений. Другим аргументом в пользу более активной тактики служат данные о существенно большей летальности в течение 30 сут у пациентов с соотношением диаметра желудочков >1,1 (в описываемом наблюдении — 1,45!). Увеличение соотношения диаметров желудочка ассоциируется с увеличением риска летального исхода в 2,5 раза [11, 12]. Объем эмболического поражения, вызывающий такие изменения, столь велик, что достаточно даже небольшого по объему повторного тромбоэмбола, чтобы привести к гибели больного. В экспериментальных исследованиях на фоне эмболического поражения выявлены изменения эндотелия с нарушением его фибринолитической активности. Увеличение количества лейкоцитов и провоспалительных цитокинов может приводить к развитию вторичного тромбоза легочного артериального русла, что способно вызывать прогрессивное нарастание сердечно-легочной недостаточности у стабильных молодых пациентов с ТЭЛА [13]. Вероятно, при столь значительном объеме эмболического поражения легочных артерий у пациентов молодого возраста, у которых имеется малая вероятность геморрагических осложнений (наиболее опасно внутричерепное кровоизлияние), следует активнее использовать тромболитические препараты. С другой стороны, полагаем необходимым ежедневный контроль не только гемодинамических параметров (ЭхоКГ), но и состояния венозного тромбоза (ультразвуковое сканирование), послужившего источником ТЭЛА. Выявление протяженного тромба, не связанного с венозной стенкой, должно служить показанием к имплантации кава-фильтра либо к другой профилактической операции.
Описанный случай служит примером того, что стратегические и тактические решения, основанные на принципах доказательной медицины, не должны применяться без включения в алгоритм принятия решений не менее важного компонента — врачебного мышления. Возведение клинических рекомендаций в ранг абсолютной истины, свойственное ряду наших коллег, относящихся к результатам рандомизированных исследований и метаанализам как к незыблемым догматам, заставляет их объявлять клинический опыт бездоказательным, мало на чем основанным, субъективным мнением. Между тем клиническое мышление врача есть не что иное, как синтез современных научных данных, накопленного практического опыта и интуиции. Оно ни в коем случае не должно противопоставляться доказательным подходам, но органично дополнять их.
Заключение
Имеющиеся алгоритмы диагностики и лечения ВТЭО позволяют в большинстве случаев выбрать необходимую тактику. Вместе с тем шаблонный подход недопустим в ситуациях, когда ценой ошибки является жизнь пациента. Использование прогностических шкал и клинических рекомендаций у пациентов с ВТЭО должно помогать выбору оптимальных тактических решений, не исключая персонифицированного подхода к конкретному пациенту. Необходимы дальнейшие исследования возможностей спонтанного лизиса тромбоэмболов, а также поиск дополнительных критериев прогноза ТЭЛА и течения венозного тромбоза.
Участие авторов:
Концепция работы — А.И. Кириенко
Сбор материала — И.С. Лебедев, О.И. Ефремова
Написание текста — И.С. Лебедев, М.Ю. Гиляров, И.А. Золотухин, О.И. Ефремова
Редактирование — А.И. Кириенко
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Исследование было затруднено из-за отсутствия адекватного акустического окна.