Введение
Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) — достаточно распространенное заболевание, которым страдает, по разным данным, около трети населения мира [1, 2]. Первичная клапанная недостаточность, развивающаяся на фоне наследственной слабости венозной стенки, приводит к формированию патологического рефлюкса, который служит наиболее частой причиной возникновения варикоза. Это патологическое состояние проявляется различными симптомами хронической венозной недостаточности (ХВН) и значительно снижает качество жизни пациентов [3, 4].
Основная концепция лечения ВБНК заключается в устранении патологического венозного рефлюкса. Длительное время «золотым стандартом» лечения ВБНК являлась комбинированная флебэктомия. Эта традиционная операция с приустьевым лигированием (кроссэктомией) и удалением ствола (стриппингом) подкожной вены дает хорошие клинические результаты и продолжает применяться в настоящее время. Однако открытые вмешательства сопряжены с необходимостью проведения общей или регионарной анестезии, сопровождаются значимой послеоперационной болью, обширными экхимозами, раневой инфекцией, лимфореей, риском повреждения нервов и формированием рубцов, что требует длительного периода реабилитации и отсроченного возврата к обычной активности [5, 6].
Ответом на потребность в менее инвазивном лечении в конце XX века стали разработки таких технологий, как радиочастотная облитерация (РЧО) и эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) вен. Оба метода лечения ВБНК относятся к термическим тумесцентным (ТТ) методам. В их основе лежит повреждение венозной стенки за счет воздействия тепловой энергии, приводящей к окклюзивному фиброзу вены. В отличие от открытых вмешательств ТТ-методы выполняются амбулаторно, под тумесцентной анестезией, характеризуются меньшей послеоперационной болью, более быстрым периодом восстановления и лучшими показателями качества жизни [7, 8]. По сравнению с традиционной хирургией ЭВЛО и РЧО имеют эквивалентные отдаленные результаты, но при этом сопровождаются меньшим количеством ранних осложнений [8, 9]. Таким образом, на сегодняшний день, согласно международным и российским согласительным документам и систематическим обзорам, методы термической облитерации являются более предпочтительными для устранения патологического вертикального рефлюкса в сравнении с традиционным хирургическим вмешательством и склеротерапией [10—15].
Наряду с этим стремление к минимизации хирургического воздействия не остановилось на создании методов термооблитерации. Еще до появления термооблитерации для лечения ВБНК применяли пенную склеротерапию под ультразвуковым контролем, относящуюся к нетермическим нетумесцентным (НТНТ) технологиям [16]. Пенная склеротерапия магистральных подкожных вен позволяет избежать риска повреждения нервов, однако значительно уступает в эффективности ТТ-методам и отличается высокой частотой реканализации [17].
Второе десятилетие XXI века ознаменовалось появлением двух альтернативных НТНТ-методик. Первая методика — это механохимическая облитерация (Mechanochemical ablation — MOCA), которая сочетает механическое повреждение эндотелия с одномоментной склеротерапией в двух вариациях: с помощью вращающегося катетера и жидкого склерозанта либо повреждение режущими кромками катетера с введением пенной формы склерозанта. Вторая альтернативная НТНТ-технология — это цианоакрилатная клеевая облитерация (ЦКО), заключающаяся в целевой доставке N-бутил-2-цианоакрилата в магистральную подкожную вену, моментальном склеивании и окклюзии последней и длительном периоде ее резорбции [18]. НТНТ-методы были внедрены в амбулаторную практику как естественный шаг вперед с целью еще большей минимизации хирургической травмы. Считается, что НТНТ-методы ввиду своей малоинвазивности являются более пациентоориентированными и позволяющими получить лучшие результаты [19]. Более того, по оценке экспертов Американского венозного форума, в будущем, по мере решения вопроса доступности расходных материалов, до 80—85% вмешательств во флебологии будут именно НТНТ, а доля ТТ-методов составит не более 15—20%. При этом утверждается, что будущее эндовенозной флебологии — это именно НТНТ-технологии [12].
С учетом того, что в России из существующих НТНТ-методов зарегистрирована только клеевая облитерация, в настоящем обзоре более подробно рассмотрена именно эта перспективная эндовенозная технология лечения ВБНК.
История развития метода
Использование цианоакрилатных клеевых адгезивов в медицине в целом и в лечении сосудистых заболеваний в частности — не новая концепция. Изначально клей использовали для закрытия раневых дефектов, артериовенозных мальформаций головного мозга, церебральных аневризм, варикозно расширенных вен пищевода и малого таза [20—22]. Длительное использование цианоакрилатного клея в медицине у большого числа пациентов без сообщений о канцерогенном, мутагенном и цитотоксичном его действии позволяет сделать вывод о безопасности этого вещества при контакте с организмом человека.
Второе рождение идеи применения биоклея для закрытия вен нижних конечностей связано с именем американского врача Rodney Raabe [23]. В 2008 г. он обратил внимание на то, что клеевые композиции успешно используют для эмболизации церебральных мальформаций с высокими скоростными показателями, и выдвинул мысль о возможности эмболизации варикозно расширенных вен, для которых характерна низкая скорость кровотока.
Наиболее часто используемый адгезив в медицине — это N-бутил-2-цианоакрилат. Его мономеры представляют собой прозрачные, маловязкие жидкости, которые быстро полимеризуются при контакте с частицами крови. Реакция полимеризации гистологически вызывает повреждение интимы, локальное воспаление стенки сосуда с миграцией лимфоцитов, макрофагов и фибробластов, которые обеспечивают соединительнотканную перестройку вены, ее фиброз и, как следствие, окклюзию [24].
Следует отметить, что отечественные исследователи еще с 1995 г., задолго до международного признания и применения метода, активно занимались разработкой методики эмболизации поверхностных вен различными видами клеевых композиций. Были проведены успешные экспериментальные исследования на животных. Однако широкого распространения в то время подобные эндовенозные технологии не получили [25].
На сегодняшний день имеется несколько вариантов цианоакрилатного адгезива и доставочных систем, использующихся при лечении ВБНК (см. таблицу).
Таблица. Виды и характеристики клеевых систем закрытия вен
| Параметр | VenaSeal | VariClose | VenaBlock | VeinOff |
| Система доставки | Катетерная | Катетерная | Катетерная, пункционная | Пункционная |
| Вязкость при 37°C | 1200 | Нет данных | 20 | 18 |
| Время полимеризации | 30—180 с | Нет данных | 5 с | 15 с |
| Скорость действия | + | Нет данных | +++ | ++ |
| Длина полимера | +++ | Нет данных | + | ++ |
| Жесткость | Мягкий и эластичный | Относительно твердый | Относительно твердый | Мягкий и податливый |
| Расстояние катетера от соустья | 5 см | 3 см | 2,5 см | ‒ |
| Введение клея | Сегментарное | Непрерывное | Непрерывное | Инъекционное |
| Целевые вены | Стволовые вены, перфоранты (off label) | Стволовые вены, перфоранты | Стволовые вены, перфоранты | Подкожные притоки, перфоранты |
Производители включают разные добавки (такие как йодированное масло, уксусная кислота, танталовый порошок и др.) в цианоакрилаты для увеличения вязкости адгезива, времени его полимеризации, мягкости, эластичности клея и его биодеградации. Именно эти дополнительные компоненты и обусловливают различные физико-химические свойства клея.
Примечательно, что в России в 2020 г. был запатентован собственный метод лечения ВБНК на основании применения клеевых композиций — вакуум-ассистированная клеевая облитерация вен нижних конечностей [26]. В качестве адгезива используется вещество отечественного производства «Сульфакрилат», безопасность которого проверена в экспериментальных исследованиях [27, 28]. Применив метод при лечении 12 пациентов, авторы патента сообщили об эффективности и безопасности данной методики, а также о таких ее преимуществах, как безболезненность для пациента, отсутствие необходимости в дорогостоящих расходных материалах и достаточно легкая воспроизводимость [26].
Основные клинические результаты применения цианоакрилатной клеевой облитерации
Первые клинические исследования были направлены на изучение возможности проведения ЦКО при ВБНК, оценку эффективности и безопасности метода.
В исследование Feasibility были включены 38 пациентов (средний возраст 51 год), максимальный период наблюдения составил 36 мес. Оценивали безопасность в виде частоты опасных побочных эффектов и эффективность в виде полной окклюзии сегмента вены по данным УЗИ. Дополнительно определяли частоту всех побочных эффектов и динамику по шкале клинической тяжести заболеваний вен (Venous Clinical Severity Score — VCSS). Частота окклюзии в период 36 мес составила 97,4%. Снижение среднего балла по шкале VCSS с 6 до 2 было отмечено через 1 мес, результат сохранялся до конца исследования [29, 30].
В европейском проспективном многоцентровом нерандомизированном исследовании eSCOPE с участием 70 пациентов также была продемонстрирована эффективная окклюзия большой подкожной вены (БПВ) клеевым адгезивом в период наблюдения до 36 мес без использования компрессионного трикотажа и тумесцентной анестезии. Вмешательств на варикозно измененных притоках не проводили. Частота окклюзии магистральных вен составила 92,9% через 12 мес [31] и 88,5% через 36 мес [32].
Одним из ключевых является рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование VeClose, в котором сравнили результаты лечения 222 пациентов с наличием стволового рефлюкса по БПВ с помощью ЦКО и РЧО [33—37]. Всех пациентов случайным образом распределили на две группы в зависимости от метода лечения (108 пациентам выполнена ЦКО, 114 пациентам — РЧО). Статистически значимых различий между группами не зарегистрировано. Через 3 мес частота окклюзии ствола после ЦКО была выше, чем после РЧО — 99% и 96% соответственно [33]. Оба метода лечения были безопасны, однако ЦКО не требовала проведения тумесцентной анестезии и ассоциировалась с меньшим количеством экхимозов после процедуры [29]. Через 24 мес частота окклюзии вен в двух группа практически сравнялась — 95,3% и 94% соответственно [35].
Наиболее свежая информация — данные исследования VeClose — опубликована в 2020 г. Были представлены результаты лечения пациентов через 5 лет после вмешательства [37]. В общей сложности 89 пациентов продолжили наблюдение в период 60 мес после процедуры. Новых явлений реканализаций вен в группах от 36 до 60 мес не зарегистрировано. Частота окклюзии после ЦКО и РЧО составила 91,4% и 85,2% соответственно, что свидетельствует о не меньшей эффективности ЦКО по сравнению с РЧО. У пациентов обеих групп отмечено устойчивое улучшение показателей качества жизни. Кроме того, после ЦКО класс СЕАР в среднем был ниже, удовлетворенность пациентов — более высокой, серьезных нежелательных явлений в период наблюдения от 36 до 60 мес не зарегистрировано.
По данным исследования WAVES, в котором облитерировали 48 БПВ, 14 передних добавочных подкожных вен и 8 малых подкожных вен (МПВ) диаметром до 20 мм, частота облитерации вен достигла 100% через 1 мес. Также было установлено, что после изолированного клеевого закрытия вен необходимость во вмешательствах на притоках отпадает в 60% случаев [38].
В систематическом обзоре 2020 г. была проведена сравнительная оценка эффективности ЦКО с существующими методами термооблитерации в ближайшем, среднесрочном и долгосрочном периодах [39]. Этот обзор включает 17 исследований, в которых было прооперировано суммарно 3220 сафенных вен: на 1981 вене выполнена ЦКО, на 445 венах — РЧО, на 484 венах — ЭВЛО. Частота окклюзии за 2 года составила 93,7%, 90,9% и 91,5% для ЦКО, РЧО и ЭВЛО соответственно, причем у пациентов, перенесших ЦКО, отмечено наименьшее количество осложнений, наиболее распространенными из которых были экхимозы, флебит и боль. Качество жизни улучшилось одинаково во всех трех группах.
Метаанализы, сравнивающие между собой все основные методы лечения ВБНК (комбинированную флебэктомию, ЭВЛО, РЧО, MOCA, ЦКО и склеротерапи.), демонстрируют преимущество ЦКО с точки зрения технического успеха в послеоперационном периоде. Для ЦКО отмечена и самая низкая частота нежелательных явлений [40, 41]. Оценка по шкале VCSS показывает преимущества ЦКО перед открытыми вмешательствами, склеротерапией и ЭВЛО, хотя в этом отношении клеевая облитерация уступает РЧО и MOCA [41].
При несостоятельности МПВ клеевая технология также показала свою высокую эффективность и безопасность. Так, по данным исследования S. Cho и J. Joh [42], выполнивших ЦКО на этой магистрали в 133 случаях, в ближайшем периоде частота окклюзии составила 100%. Через 2 года окклюзироваными оставались 96,3% стволов. Качество жизни значительно улучшилось. Парестезии, связанные с повреждением нервов, нередким при применении методов термооблитерации МПВ, при использовании ЦКО практически не наблюдаются.
В рандомизированном контролируемом исследовании E. Eroglu и A. Yasim [43] сравнили ЦКО, РЧО и ЭВЛО для устранения рефлюкса по БПВ и МПВ и через 2 года ни у одного пациента не выявили ни одного случая реканализации, тромбозов глубоких вен или парестезий. При этом были установлены преимущества клеевой технологии относительно периоперационной боли, скорости реабилитации и динамики снижения тяжести клинических проявлений ХЗВ по шкале VCSS.
О возможности ЦКО несостоятельных перфорантных вен как изолированно, так и в комбинации со склеротерапией сообщается в немногочисленных исследованиях [44, 45]. Частота окклюзии несостоятельных перфорантных вен достигает 100%, однако существует риск миграции фрагментов клея в глубокие вены [45].
В нашей стране Е.Л. Мурзина и соавт. [46] сообщили о среднесрочных результатах цианоакрилатной эмболизации магистральных подкожных вен, выполненной на 142 конечностях у 115 пациентов. Технический успех был достигнут во всех случаях. Срок наблюдения за пациентами составил от 1 до 24 мес. Инволюция ствола БПВ была отмечена в 3 (2%) случаях в период 12—24 мес. Реканализация вен в срок 3—12 мес после вмешательства была выявлена на 13 (9%) из 142 конечностей с наличием рефлюкса в области соустья и на 3 (2%) из 117 конечностей после облитерации БПВ.
Нами в «СМ-Клинике» также накоплен достаточный опыт проведения ЦКО при варикозной болезни (за 2 года прооперированы 280 пациентов, 460 венозных бассейнов). В ближайшем послеоперационном периоде удалось добиться окклюзии вены во всех случаях, через 3 мес сегментарная реканализация ствола БПВ была отмечена у 2 пациентов. Полученный опыт свидетельствует о преимуществах применения клеевой технологии у больных пожилого и старческого возраста, с выраженным коморбидным фоном, а также у пациентов с морбидным ожирением.
Если говорить о несомненных преимуществах ЦКО, следует еще раз подчеркнуть отсутствие необходимости проведения тумесцентной анестезии [18, 30—37, 47], что делает процедуру практически безболезненной и осуществимой у пациентов с низким болевым порогом. Это обстоятельство актуально и для пациентов с аллергией на местные анестетики, а также при сопутствующих нарушениях ритма сердца. При этом пациенты испытывают значительно меньше боли, поскольку отсутствуют множественные инъекции [38, 47, 48]. Время вмешательства сокращается, следовательно, клеевая облитерация является приоритетной, особенно для пациентов пожилого возраста и пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата. Нетермическое воздействие минимизирует возможность повреждения нервов и кожи [40, 41, 49]. В связи с этим при необходимости процедуру возможно безопасно проводить в дистальных отделах магистральных подкожных вен [49]. Клеевая облитерация предпочтительна для лечения ВБНК у пациентов с полинейропатией, сахарным диабетом, заболеваниями и повреждениями кожи. Кроме того, ЦКО в зоне трофических нарушений сопряжена с меньшей травматизацией мягких тканей и кожи [46]. К преимуществам ЦКО можно отнести и отсутствие необходимости ношения компрессионного трикотажа в послеоперационном периоде [18, 23, 30—38]. ЦКО можно использовать при облитерации вен большого диаметра [50, 51]. Ранее описан случай успешной облитерации венозной аневризмы культи БПВ диаметром 5 см [51].
С другой стороны, ЦКО имеет характерные для нее осложнения и побочные реакции. К большим осложнениям относятся тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, а также повреждения нервов, однако они развиваются крайне редко [18, 19, 40, 47]. Из малых осложнений можно отметить экхимозы, отеки, чувство «тяжа» под кожей, флебит, пигментацию, гематомы, парестезии, инфекционные осложнения [1, 18, 29, 33, 37, 40]. К специфическим осложнениям, характерным только для ЦКО, можно отнести аллергическую реакцию на компоненты клеевого субстрата в виде крапивницы, экземы кожи, так называемой флебитической (флебитоподобной) реакции, протекающей по типу гиперчувствительности замедленного типа, а также возникновение гранулемы инородного тела при экстравазации клея в подкожно-жировую клетчатку в месте доступа [52, 53]. Результаты метаанализов демонстрируют наименьшую вероятность развития осложнений и побочных явлений после клеевой облитерации в сравнении с другими методами лечения ВБНК [40, 54, 55].
Заключение
Цианоакрилатная клеевая облитерация вен обладает доказанной эффективностью и безопасностью. К преимуществам метода относятся низкий уровень периоперационной боли, быстрота выполнения процедуры, отсутствие необходимости в послеоперационной компрессии, ускоренная реабилитация и комфорт пациента. Это позволяет назвать клеевую облитерацию хорошей альтернативой эндотермическим методам.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — О. Ширинбек, С.Н. Одинокова
Сбор и обработка материала — О. Ширинбек, С.Н. Одинокова
Написание текста — С.Н. Одинокова
Редактирование — О. Ширинбек
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.