Введение
Сердечно-сосудистые имплантируемые электронные устройства (СИЭУ) ежегодно применяют более чем у 1,5 млн пациентов с целью коррекции бради- и тахиаритмий, а также хронической сердечной недостаточности (ХСН). Имплантация устройств, как и любая хирургическая операция, может сопровождаться осложнениями. В настоящее время проведение электродов для электрокардиостимуляции производится интравенозно, поэтому одними из таких осложнений являются венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО). До сих пор точно не определены ни распространенность, ни факторы риска ВТЭО после имплантации СИЭУ, не разработаны методы их лечения и профилактики. Усложняет научные исследования в данной области крайне редкое выявление таких осложнений — большинство из них протекает бессимптомно или маскируется под другие, более распространенные заболевания [1].
По данным разных источников, сужение вен после имплантации СИЭУ встречается у 7—78% пациентов, окклюзия — у 1—28%. Реже диагностируется синдром верхней полой вены — в 0,2—3,3% случаев и тромбоэмболия легочной артерии — в 15—50% случаев. В связи с бессимптомностью течения большинства ВТЭО последние часто пропускаются, т.к. инструментальные методы диагностики (например, ультразвуковое дуплексное сканирование вен) не проводят после каждой операции [2—4].
В 2001 г. M. Stofmeel и соавт. на базе опросника качества жизни (КЖ) SF-36 разработали специализированный опросник для пациентов с электрокардиостимуляторами (ЭКС) Aquarel (Assessment of quality of life and related events, «Оценка качества жизни и связанных событий»), который использовали затем голландские и бразильские ученые [5, 6]. Применение опросника для оценки влияния осложнений имплантации, в частности ВТЭО, на КЖ не изучалось.
Цель исследования — оценить КЖ пациентов с венозными тромбозами, осложнившими период после имплантации ЭКС.
Материал и методы
В исследование вошли 100 пациентов (57 мужчин, 43 женщины) в возрасте от 64 до 76 лет (средний возраст 71 год). Наиболее частыми показаниями к имплантации ЭКС явились: атриовентрикулярная блокада (АВБ) — 40% случаев, фибрилляция предсердий (ФП) с замедлением атриовентрикулярного проведения — 35%, синдром слабости синусового узла — 24% и синдром каротидного синуса — 1%. Из сопутствующих заболеваний у пациентов были выявлены: ХСН — в 98% случаев, гипертоническая болезнь — в 89%, стенокардия напряжения — в 43%, варикозная болезнь нижних конечностей — в 25%, сахарный диабет 2-го типа — в 18%.
Всем пациентам до и через 1, 6 и 12 мес после имплантации ЭКС осуществляли ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен верхних и нижних конечностей и оценку КЖ с помощью специализированного опросника Aquarel, состоящего из 24 вопросов, разделенных на четыре категории: «Аритмия», «Дискомфорт в груди», «Одышка/утомляемость» и «Когнитивные функции». Каждый вопрос имеет 5 вариантов ответов, отражающих выраженность симптомов согласно категориям. Ответы пациента при использовании 5-балльной шкалы Лайкерта и авторских синтаксисов в программе SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) переводятся в баллы КЖ, которые располагаются в промежутке от 0 до 100, где 100 баллов отражает наилучшее КЖ [5, 6].
При включении в исследование проходимость вен верхних и нижних конечностей у всех пациентов была доказана проведением физикального обследования и УЗАС. Пациентам по стандартной методике были имплантированы 57 двухкамерных и 43 однокамерных ЭКС. Предсердные электроды имели активный тип фиксации, желудочковые — пассивный. Материал изоляции электродов был одинаков во всех случаях. Сосудистый доступ во время операции у 87 пациентов осуществляли через левую головную вену, у 9 — через левую подключичную вену посредством пункции по Сельдингеру, у 4 — через одну из мышечных венозных ветвей левой подключичной вены.
В настоящий момент в клинических рекомендациях не описано преимущество какого-либо вида антитромботической терапии у пациентов после имплантации СИЭУ. В данном исследовании после операции в связи с наличием ФП 35 пациентов, имеющие 2 балла и более по шкале CHA2DS2VASc, получали антикоагулянтную терапию, из них 24 — прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан 15—20 мг однократно или дабигатран 110—150 мг двукратно), 11 — антагонисты витамина К (АВК; варфарин по схеме), остальные 65 пациентов получали антиагреганты в связи с наличием ишемической болезни сердца (ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 мг однократно).
При статистическом анализе полученных данных первым этапом оценивали распределение показателей по критерию Шапиро—Уилка (p>0,05). В случае нормального распределения средние значения представляли средним арифметическим со стандартной ошибкой среднего (M±m), оценку связанных и несвязанных совокупностей производили с использованием t-критерия Стьюдента, корреляционный анализ — по методике Пирсона. В случае отличного от нормального распределения средние значения представляли медианой и межквартильным интервалом (Me [Q1; Q3]), при оценке связанных совокупностей использовался критерий Уилкоксона, несвязанных — Манна—Уитни, корреляционный анализ проводили по методике Спирмена. Критический уровень значимости (р) принимали за 0,05.
Результаты
Частота ВТЭО составила 10%. В 1-е сутки после операции было выявлено 4 тромбоза левой подключичной вены и 2 тромбоза левой головной вены, через 1 мес — 1 тромбоз левой подключичной вены, 1 тромбоз дополнительного ствола большой подкожной вены и 1 тромбоз глубоких вен (ТГВ) левой нижней конечности, через 6 мес — 1 тромбоз левой подключичной вены. Средний возраст пациентов с тромбозами составил 75,9±3,4 года.
Двухкамерные ЭКС были имплантированы 6 пациентам с выявленными ВТЭО, остальным 4 — однокамерные. Показанием к операции в 7 случаях являлась АВБ, в 3 случаях — ФП с замедлением атриовентрикулярного проведения. У всех пациентов основному заболеванию сопутствовала ХСН функционального класса (ФК) III, в 9 случаях — гипертоническая болезнь, у 2 пациентов имелась варикозная болезнь, у 1 пациента — сахарный диабет 2-го типа.
До выявления ВТЭО 8 пациентов в послеоперационном периоде находились на антиагрегантной терапии, 1 — на терапии дабигатраном 110 мг 2 раза в день, 1 — на АВК (варфарин 5 мг однократно).
Клинически тромбозы проявлялись отеком конечности (50%), болезненностью при пальпации вены (40%), болью в конечности (30%), цианозом конечности (20%), гиперемией по ходу пораженной вены (10%).
Лечение тромбозов проводили в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО. Тромбозы головной вены лечили местно c применением гепариновой мази. Остальным пациентам после выявления ВТЭО назначали низкомолекулярные гепарины в лечебных дозах в течение 5 сут с переходом на АВК или прямые оральные антикоагулянты.
Изменение КЖ (табл. 1) у всех пациентов после имплантации ЭКС отражалось в его улучшении при оценке через 1 мес после операции с последующим ухудшением через 6 и 12 мес. Статистически значимые различия наблюдались при сравнении показателей до операции с таковыми через 1 мес (p<0,001) и через 6 мес (p=0,024) после операции, а также показателей через 1 мес со значениями через 6 мес (p=0,019) и через 12 мес (p=0,006).
Таблица 1. Динамика показателей КЖ у обследуемых пациентов
Table 1. QoL parameters in the study patients
| Период | Показатель |
| До операции | 60,9 [46,9; 76,0] |
| Через 1 мес | 75,0 [59,4; 86,5]* |
| Через 6 мес | 72,9 [58,3; 84,4]* |
| Через 12 мес | 68,8 [55,2; 79,2] |
Примечание. * — статистически значимые различия показателей (p<0,05)
Показатели КЖ женщин в настоящем исследовании были меньше, чем у мужчин, до имплантации (p<0,001), через 1 мес (p=0,003) и через 6 мес (p=0,009) после имплантации. Из сопутствующих заболеваний худшее КЖ отметили пациенты с сахарным диабетом значимо через 1 мес (p=0,007) и пациенты с ХСН ФК II и III до операции (p=0,015 и p=0,026 соответственно) и через 1 мес (p=0,009 и p=0,019 соответственно) после операции при сравнении с пациентами с ХСН ФК I. Не было выявлено различий при сравнении КЖ у пациентов с различными видами ЭКС, видами антитромботической терапии, доступами при операции и другими сопутствующими заболеваниями (p>0,05).
Пациенты с ВТЭО при оценке общего КЖ и по категориям опросника имели более низкие показатели по сравнению с остальными обследуемыми пациентами, хотя эти различия оказались статистически незначимы (p>0,05) (табл. 2). По результатам опроса пациентов с тромбозами, после своевременного применения антикоагулянтной терапии и восстановления проходимости вен в 8 случаях ВТЭО никак не отражались на их КЖ. У пациентов с проявлениями посттромботической болезни отмечались жалобы.
Таблица 2. Сравнение показателей КЖ пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями и пациентов без осложений по категориям опросника Aquarel (баллы)
Table 2. Comparison of QoL in patients with and without venous thromboembolism by using of the Aquarel questionnaire
| Категория опросника Aquarel | До операции | Через 1 мес | Через 6 мес | Через 12 мес |
| Общее КЖ | ||||
| ВТЭО | 60,9 | 76,0 | 70,0 | 64,0 |
| без ВТЭО | 60,9 | 75,0 | 72,9 | 68,8 |
| «Аритмия» | ||||
| ВТЭО | 60,0 | 80,0 | 75,0 | 75,0 |
| без ВТЭО | 62,5 | 80,0 | 80,0 | 75,0 |
| «Дискомфорт в груди» | ||||
| ВТЭО | 62,4 | 78,1 | 71,4 | 68,4 |
| без ВТЭО | 65,6 | 81,3 | 78,1 | 71,9 |
| «Одышка/утомляемость» | ||||
| ВТЭО | 54,6 | 62,5 | 60,7 | 57,1 |
| без ВТЭО | 50,0 | 64,3 | 62,5 | 60,7 |
| «Когнитивные функции» | ||||
| ВТЭО | 68,8 | 71,9 | 68,8 | 70,0 |
| без ВТЭО | 68,8 | 75,0 | 71,9 | 62,5 |
Обсуждение
ВТЭО в настоящем исследовании были диагностированы у 10% пациентов, меньше половины из них протекали с типичной клинической картиной. Полученные результаты сопоставимы с данными мировой литературы. Например, в работе J. Lelakowski и соавт. [7] в сроки от 7 до 17 мес были выявлены 12% случаев ВТЭО. Асимптомность течения тромбозов у пациентов с СИЭУ хорошо показана в исследованиях B. Crook и соавт. [8] и A. Kar и соавт. [9], которые проводили инструментальную диагностику только при наличии классической клинической картины. Такой подход отразился на фиксации низкой распространенности ВТЭО — было выявлено 2% и 0,35% случаев соответственно.
Пациента с ВТЭО в настоящем исследовании можно описать как пациента мужского пола с двухкамерным ЭКС, ХСН ФК III и АВБ в качестве основного заболевания. В исследовании, проведенном С. Pieper и соавт. [10], осложнения также наблюдались преимущественно у мужчин, хотя этот факт опровергается другими учеными. При двухкамерной стимуляции в просвете вены располагаются два электрода вместо одного, риск ВТЭО возрастает [2, 3]. ХСН и АВБ обеспечивают изначальное гиперкоагулянтное состояние пациентов [11, 12].
При оценке КЖ отмечено, что в 1-й месяц после имплантации происходит его значимое повышение, что объясняется устранением симптомов брадиаритмии. В дальнейшем ХСН и сопутствующие заболевания прогрессируют, КЖ постепенно падает. O. Udo и соавт. [13] и K. Fleischmann и соавт. [14] наблюдали большое число пациентов в течение нескольких лет, и показатели КЖ аналогично возрастали лишь в первые месяцы после операции, затем происходило их снижение. В.П. Нужный и соавт. [15] отметили снижение КЖ в ряде категорий через 3 года после имплантации.
КЖ пациентов с ВТЭО в настоящем исследовании было ниже, чем у остальных пациентов, но эти различия оказались статистически незначимы. На полученных результатах отразились бессимптомность ВТЭО у пациентов с СИЭУ и своевременное проведение антикоагулянтной терапии.
Заключение
Частота ВТЭО после имплантации ЭКС составляет 10%. ВТЭО не влияли существенно на КЖ пациентов в связи с бессимптомностью, а также при условии своевременного проведения антикоагулянтной терапии.
Конфликт интересов: исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта №19-315-90109.
Conflict of interests: the study was financially supported by the Russian Foundation for Basic Research (scientific project No. 19-315-90109).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Р.Е. Калинин, И.А. Сучков
Сбор и обработка материала — В.О. Поваров
Статистическая обработка данных — В.О. Поваров
Написание текста — Н.Д. Мжаванадзе, В.О. Поваров
Редактирование — Р.Е. Калинин, И.А. Сучков