Введение

Варикозная болезнь таза (ВБТ) — одна из важных составляющих в структуре хронических заболеваний вен с частотой распространения среди женщин репродуктивного возраста, достигающей 6—15% [1]. ВБТ характеризуется расширением яичниковых вен (ЯВ) и внутритазовых венозных сплетений [2]. Одним из основных патофизиологических векторов приложения при ВБТ является ЯВ [3].

Вопросы топографической анатомии и морфологических особенностей строения гонадных вен широко раскрыты в зарубежной и отечественной научной литературе. В опубликованных работах обосновано наличие клапанной несостоятельности гонадных вен в качестве причины возникновения варикозно расширенных вен малого таза, промежности и нижних конечностей [4—8]. A. Lechter и соавт. [6] в 1991 г. на основании изучения 200 гонадных вен у 100 трупов человека описали большую вариабельность длины, диаметра и количества стволов гонадных вен, количества и местоположения венозных клапанов, наличия коллатералей и вариантов впадения в левую почечную вену (ЛПВ) и нижнюю полую вену (НПВ). В частности, было показано, что гонадные вены представлены одним стволом только в 60% случаев слева и в 75% — справа [6].

В работах отечественных авторов подробно описаны варианты анатомии ЯВ и локализация ее устья, варианты строения ЛПВ, структура клапанов в ЯВ. Одноствольное строение левой ЯВ обнаружено в 83,3% случаев, удвоение — в 16,6% с формированием следующих вариантов: двуствольный, вилкообразный (раздвоение проксимального сегмента), рассыпной в дистальном сегменте. Правая ЯВ представлена одним стволом в 90% случаев, двумя стволами — в 6,7%, рассыпным типом строения — в 3,3%. Устье левой ЯВ располагается в нижней стенке ЛПВ в 76,6% случаев, в верхней стенке — в 10%, в передней — в 13,4%. Правая ЯВ может впадать в НПВ на уровне устья правой почечной вены (17,5%), ниже устья почечной вены по передней (71%) и левой (11,2%) поверхности НПВ, в правую почечную вену (0,3%). Клапаны имеют двустворчатое строение и в подавляющем большинстве случаев располагаются в приустьевом отделе ЯВ. В левой ЯВ клапаны встречаются в 2 раза чаще (в 23% случаев), чем в правой ЯВ (12%) [9].

Гистологическое строение венозной системы в целом изучено достаточно хорошо. При изучении частных вопросов наибольшее внимание уделено морфологии большой подкожной вены (БПВ) при ее варикозном поражении. Нарушения строения венозной стенки затрагивают все 3 слоя БПВ и представлены чередованием зон атрофии и гипертрофии. При гипертрофической стадии увеличивается число клеточных элементов и компонентов внеклеточного матрикса. На стадии атрофии происходят обратные изменения [10]. Выявлено, что при варикозной болезни нижних конечностей в патологический процесс вовлекаются не только поверхностные, но и глубокие вены с развитием структурных изменений различного характера во всех слоях их стенки [11].

При этом в современной научной литературе гистологическому строению гонадных вен не уделено достаточного внимания. Дефицит информации затрагивает их гистологическую структуру в норме, а также при патологическом расширении. Имеются лишь единичные сообщения, освещающие данную тематику [12, 13]. В связи с вышеизложенным представляется актуальным детальное изучение гистологического строения стенки неизмененной ЯВ, а также структурных изменений, происходящих в стенке ЯВ при ВБТ. Это позволит определить функциональные и анатомические связи, облегчит понимание процессов патогенеза заболевания.

Цель исследования — определение характера структурных изменений стенки ЯВ в норме и при ВБТ.

Материал и методы

Детальное изучение гистологического строения неизмененных ЯВ провели у 10 последовательно взятых на некропсию трупов женского пола. Смерть наступила в возрасте от 58 до 83 лет (средний возраст 71,3±7,6 года). В группу включили умерших, которые, согласно медицинской документации (истории болезни), при жизни не имели хронических заболеваний вен.

Морфологические исследования несостоятельных ЯВ были выполнены на материале, взятом у 27 пациенток с ВБТ, находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии МКДЦ (Казань) в период с 2017 по 2019 г. Возраст пациенток варьировал от 28 до 54 лет (средний возраст 34,9±4,9 года).

Диагноз устанавливали с помощью ультразвукового дуплексного трансвагинального и трансабдоминального сканирования тазовых вен с использованием ультразвуковых сканеров Voluson E10 (GE, США) и LOGIQ E9 (GE, США). Также проводили мультиспиральную компьютерную томографию вен таза с контрастным усилением (томограф Aqulion 64, Toshiba, Япония), ренофлебографию, оварикографию и тазовую флебографию (ангиограф Innova 3100 (GE, США) с инвазивной прямой флебоманометрией для измерения реноовариального и илиокавального градиентов венозного давления и исключения обструктивных венозных синдромов (прикроватный монитор HP 1092А (HP, США).

Показаниями к оперативному лечению считали наличие болевой формы ВБТ, отсутствие эффекта от проведенной терапии в сочетании с коррекцией образа жизни, варикозное расширение ЯВ более 5 мм в сочетании с ее клапанной несостоятельностью [14—16], а также отсутствие обструктивных венозных синдромов (синдрома «щелкунчика», или синдрома аорто-мезентериальной компрессии, синдрома Мея—Тернера, посттромботических окклюзионно-стенотических поражений НПВ и подвздошных вен), приводящих к вторичному расширению ЯВ [17, 18].

Оперативное лечение проводили под спинномозговой анестезией либо эндотрахеальным наркозом. Выполняли внебрюшинную резекцию гонадных вен. Выделение ЯВ проводили забрюшинно косым кулисным доступом в подвздошной области. После мобилизации и лигирования сегмента вены длиной не менее 10 см выполняли ее резекцию [9, 19].

Удаленный препарат фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Следующим этапом ЯВ заливали парафином и готовили поперечные срезы толщиной 5—7 мкм с окраской гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван Гизону. Препараты изучали методом световой микроскопии при увеличении микроскопа ×4, ×10, ×20, ×40. Определяли характер и выраженность патологических процессов в интиме, медии, адвентиции. Микрофотографирование для документации гистологического материала проводили с использованием оптической системы Leica CME с окуляр-камерой DCM-510.

Дизайн исследования включал формирование регистра с созданием электронной базы данных, в которую проспективно заносили сведения о последовательно пролеченных в отделении больных с ВБТ, генерацию основной и контрольных групп, гистологическое исследование стенки ЯВ.

Разрешение локального этического комитета МКДЦ на проведение исследования было получено.

Статистический анализ полученных данных включает расчет показателей описательных статистик для общей выборки, а также для подгруппы 1 и подгруппы 2, включая расчет медиан, квартилей и квартильного размаха (Me [Q₁; Q₃]). Малый объем выборки и отсутствие нормального распределения обусловили использование методов непараметрической статистики (U-критерия Манна—Уитни) для анализа межгрупповых различий подгруппы 1 и подгруппы 2. Статистический анализ проводили с помощью статистического пакета StatSoft Statistica 10 (лицензия №AXAR212F599006FA-W).

Результаты

Гистологическое строение стенки неизмененной яичниковой вены

Было исследовано 10 левых и 10 правых ЯВ у трупов женского пола, вошедших в контрольную группу, без признаков ВБТ (рис. 1). Средний индекс массы тела исследуемых составил 29,7±4,1. Среднее количество беременностей в данной группе составило 5,5±2,8 случая, родов — 2,4±1,0.

Рис. 1. Фото макропрепарата левой и правой яичниковых вен (указано стрелками) на некропсии.

Fig. 1. Macroscopic specimen of the left and right ovarian veins (arrows) in autopsy.

В препаратах ЯВ контрольной группы определяли 3 слоя венозной стенки — интимальный, мышечный и адвентициальный. Интимальная оболочка состоит из эндотелиального и субэндотелиального слоев, внутренний ее контур гладкий. Интима представлена слабо возвышающимися эндотелиальными клетками, тонким слоем волокнистой соединительной ткани и эластической мембраной, между которыми имеются прослойки рыхлой соединительной ткани. Стенка медии состоит из клеток эластичной и мышечной ткани. Эластичные волокна из рыхлой соединительной ткани образуют ячеистые структуры, среди которых располагаются пучки гладкомышечные клеток. Последние ориентированы циркулярно и образуют от 3 до 5 слоев средней оболочки. Адвентиция состоит из тонковолокнистой рыхлой и подвижной соединительной ткани (рис. 2а, 2б).

Рис. 2. Гистологический препарат яичниковой вены (некропсийный случай).

Стрелками обозначены: 1 — интима, 2 — медиа, 3 — адвентиция. Окраска гематоксилином и эозином, а — ×4; б — ×20.

Fig. 2. Histological specimen of the ovarian vein (autopsy).

1 — intima, 2 — media, 3 — adventitia. Hematoxylin and eosin staining, a — ×4; b — ×20.

Гистологическое строение стенки яичниковой вены при варикозной болезни таза

Клинико-демографические характеристики и акушерско-гинекологический анамнез пациенток с ВБТ, которым проведена операция резекции ЯВ с последующим морфологическим исследованием этих вен, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациенток с ВБТ (n=27)

Table 1. Clinical and demographic characteristics of patients with pelvic varicose vein disease (n=27)

К факторам риска относили особенности трудовой деятельности (вынужденное положение сидя или стоя в течение рабочего дня, тяжелый физический труд, переохлаждение, перегревание, хронический стресс), а также состояния и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (хронические болезни дыхательных путей, запоры, поднятие тяжестей, занятия силовыми видами спорта). Сроком до 6 лет принимали комбинированные оральные контрацептивы 8 (29,6%) пациенток (средний возраст 3,1±1,5 года).

Изолированное левостороннее поражение ЯВ было выявлено у 24 (88,9%) пациенток, изолированное правостороннее — в 1 (3,7%) случае, двустороннее — в 2 (7,4%). Дилатация ЯВ находилась в пределах от 5 до 11 мм (средний диаметр 6,9±1,1 мм) (рис. 3). Операция резекции ЯВ была выполнена всем 27 пациенткам.

Рис. 3. Компьютерная томограмма. Изображение левой яичниковой вены.

Диаметр до 7,12 мм. Указано стрелкой.

Fig. 3. CT-scan of the left ovarian vein.

Diameter up to 7.12 mm (arrow).

Таким образом, было проведено морфологическое исследование 29 препаратов при ВБТ: 26 (89,7%) левых и 3 (10,3%) правых ЯВ (рис. 4).

Рис. 4. Фото яичниковой вены (послеоперационный материал) после фиксации в растворе формалина.

Fig. 4. Image of the ovarian vein (postoperative specimen) after fixation in a formalin solution.

При исследовании препаратов ЯВ пациенток с ВБТ были отмечены существенные структурные изменения всех составляющих слоев венозной стенки. При этом было определено 3 типа поражения ЯВ — гипертрофический, фиброзный и атрофический. Гипертрофический тип был выявлен у 12 (44,4%) оперированных женщин, фиброзный — у 7 (25,9%) пациенток, атрофический — у 8 (29,6%).

При гипертрофическом типе поражения интима была изменена с утолщением слоя за счет гиализированных коллагеновых волокон и интегрированных миоцитов. Клетки эндотелия были расположены прерывисто. Гиперплазия мышечных элементов с их хаотичным расположением привела к значительному увеличению толщины медиальной оболочки. Ориентация гладкомышечных клеток была циркулярной и косо-поперечной. Налюдалось уплотнение адвентиции с гипертрофией ее элементов, неравномерность толщины слоя с очагами его утончения.

В стенках удаленных во время операции ЯВ гипертрофического типа наиболее часто наблюдали такие морфологические феномены, как выраженная гипертрофия и дискомплексация пучков гладких миоцитов во всех слоях венозной стенки, их миграция в адвентициальную и интимальную оболочку, чередование десквамации и пролиферации эндотелия (рис. 5—7).

Рис. 5. Гистологический препарат яичниковой вены. Гипертрофический тип поражения: неравномерная толщина сосудистой стенки за счет гипертрофии пучков гладких миоцитов и их миграции в интиму.

Окраска гематоксилином и эозином, ×4.

Fig. 5. Histological specimen of the ovarian vein. Hypertrophic type of lesion: uneven thickness of the vascular wall due to smooth muscle hypertrophy and their migration to intima.

Hematoxylin and eosin staining, ×4.

Рис. 6. Гистологический препарат яичниковой вены. Гипертрофический тип поражения: дискомплексация пучков гладких миоцитов медии и интимы (указано стрелками).

Окраска по Ван Гизону, ×10.

Fig. 6. Histological specimen of the ovarian vein. Hypertrophic type of lesion: disorganization of smooth myocytes of media and intima (arrows).

Van Gieson staining, ×10.

Рис. 7. Гистологический препарат яичниковой вены. Гипертрофический тип поражения: субэндотелиальная миграция пучков гладких мышечных клеток (указано стрелкой).

Окраска по Ван Гизону, ×20.

Fig. 7. Histological specimen of the ovarian vein. Hypertrophic type of lesion: subendothelial migration of smooth muscle cells (arrow).

Van Gieson staining, ×20.

При фиброзном типе патологических изменений сосуда отмечали сохранение утолщения венозной стенки, но уже за счет соединительной ткани. Превалирование элементов соединительной ткани сочеталось с депонированием коллагена в интерстиции и развитием межмускулярного фиброза. Фиброзный тип поражения представлял собой промежуточное звено между гипертрофическим и атрофическими изменениями венозной стенки (рис. 8). В 3 случаях преобладали процессы гипертрофии, в 4 — атрофические изменения.

Рис. 8. Гистологический препарат яичниковой вены. Фиброзный тип поражения: неравномерная гипертрофия пучков гладких миоцитов медии (обозначено стрелкой 1) и межмускулярный фиброз (обозначено стрелкой 2).

Окраска по Ван Гизону, ×20.

Fig. 8. Histological specimen of the ovarian vein. Fibrous type of lesion: uneven hypertrophy of smooth myocytes of media (arrow 1) and intermuscular fibrosis (arrow 2).

Van Gieson staining, ×20.

При атрофическом типе поражения наблюдали нарастание патологических процессов, происходящих во всех слоях ЯВ при гипертрофической форме. Последующее прогрессирование ВБТ приводит к морфологическим проявлениям в виде атрофии на фоне флебосклероза. Эскалация дистрофических изменений ведет к истончению сосудистой стенки, увеличению внутреннего диаметра, возникновению явлений ангиоматоза с очаговым лимфоцитарным васкулитом мелких сосудов. Было отмечено формирование интрамуральных коллатералей за счет увеличения количества vasa vasorum в стенке адвентиции, а также появления их в медии и интиме (рис. 9, 10).

Рис. 9. Гистологический препарат яичниковой вены. Атрофический тип поражения: неравномерная толщина сосудистой стенки за счет гипертрофии пучков гладких миоцитов и их миграции в интиму (указано стрелками).

Окраска по Ван Гизону, ×4.

Fig. 9. Histological specimen of the ovarian vein. Atrophic type of lesion: uneven vascular wall thickness due to hypertrophy of smooth myocytes and their migration to intima (arrows).

Van Gieson stain, ×4.

Рис. 10. Гистологический препарат яичниковой вены. Атрофический тип поражения: явления ангиоматоза в сосудистой стенке (указано стрелками).

Окраска гематоксилином и эозином, ×40.

Fig. 10. Histological specimen of the ovarian vein. Atrophic type of lesion: signs of angiomatosis in the vascular wall (arrows).

Hematoxylin and eosin staining, ×40.

Учитывая незначительное число выборки в настоящем исследовании, когорта пациенток с ВБТ была разделена на две подгруппы в зависимости от преобладания начальных (гипертрофические и фиброзно-гипертрофические изменения ЯВ — подгруппа А) либо развернутых (атрофические и фиброзно-атрофические изменения ЯВ — подгруппа Б) форм поражения, протекающих в стенке ЯВ. В подгруппу А включили 15 пациенток, в подгруппу Б — 12 пациенток (табл. 2).

Таблица 2. Характеристики исследуемых подгрупп

Table 2. Characteristics of the study subgroups

Обсуждение

Гистологическая картина неизмененной ЯВ соответствовала строению вен слабого мышечного типа. Морфологическое исследование ЯВ дает возможность визуализировать хорошо развитые мышечный и стромальный структурные компоненты, что позволяет сохранять компенсаторную устойчивость к воздействию внутрисосудистого гидростатического давления при различного рода нагрузках и выполнять функцию адекватного венозного оттока.

При поражении ЯВ, в связи с увеличением ее емкостного объема, что присуще пациенткам с ВБТ, возникает выраженная гипертензия с последующей компенсаторной реакцией в виде поражения соединительнотканных и мышечных элементов венозного сосуда. Венозная гипертензия приводит к повышению экспрессии матриксных металлопротеиназ, что обусловливает деградацию эндотелиальных и гладких мышечных клеток. Гипертрофические изменения сопровождаются поражением коллаген-эластинового комплекса: увеличением количества коллагена с одновременным нарушением архитектоники эластических волокон и гладкой мускулатуры, перестройкой гликозаминогликанов, которые совместно с коллагеном и эластином образуют внеклеточный матрикс [20, 21]. Произошедшие морфологические изменения ведут к снижению эластичности венозного сосуда и его контрактильных свойств, повышению его ригидности. Подобная трансформация приводит к усугублению венозного рефлюкса с нарастанием флебогипертензии и, как следствие, к замыканию порочного патологического круга [22, 23].

В целом морфологические изменения ЯВ при ВБТ представлены совокупностью гипертрофических, фибропластических и атрофических процессов, приводящих к потере свойств венозной стенки.

Анализ межгрупповых различий показал, что пациентки подгрупп А и Б отличались по следующим показателям: длительность заболевания, число факторов риска, ранний возраст наступления менархе, количество беременностей.

Таким образом, у пациенток с длительным стажем заболевания, имеющих более 2 факторов риска и 3 беременностей, деструктивные поражения стенки ЯВ были выражены гораздо значительнее и представлены в большей степени атрофическими изменениями. Роль раннего менархе, возможно, связана с наступлением ранней гормональной нагрузки на организм, а также с общей длительностью стажа заболевания.

Выявленные типы поражения ЯВ (гипертрофический, фиброзный и атрофический) являются последовательными стадиями одного заболевания. В начальных стадиях болезни преобладает гипертрофический тип поражения. В последующем возникают фиброзные изменения. Длительное течение и дальнейшее прогрессирование ВБТ приводит к атрофическим нарушениям в стенке ЯВ.

Длительное течение и дальнейшее развитие заболевания с трансформацией морфофункциональных свойств венозного сосуда обусловливают эскалацию патологических процессов и отягощение состояния пациенток с ВБТ, что предопределяет показания к проведению оперативных вмешательств по предотвращению рефлюкса в ЯВ.

Заключение

Строение ЯВ в норме соответствует строению вен слабого мышечного типа. При ВБТ в ответ на возникшие гемодинамические нарушения в ЯВ развивается структурная перестройка. На начальных стадиях заболевания преобладают компенсаторные изменения в виде уплотнения и гипертрофии слоев ЯВ. Фибропластическая трансформация с преобладанием соединительнотканных элементов соответствует промежуточной стадии. По мере прогрессирования заболевания в ЯВ чаще определяют атрофический тип поражения с преобладанием склеротических процессов.

Участие авторов:

Концепция и идея исследования — Р.В. Ахметзянов, Р.А. Бредихин, Е.Е. Фомина

Набор пациентов — Р.В. Ахметзянов

Диагностические исследования — Е.Е. Фомина

Патоморфологические исследования — Е.Ф. Коновалова

Написание текста — Р.В. Ахметзянов

Редактирование — Р.В. Ахметзянов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.