Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лебедев И.С.

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия;
ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы, 117049, Москва, Россия

Масленников М.А.

Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Леонтьев С.Г.

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Платова Е.С.

Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Антипов В.А.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №24» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Кириенко А.И.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Использование эндоваскулярных вмешательств при тромботических и геморрагических осложнениях злокачественного новообразования

Авторы:

Лебедев И.С., Масленников М.А., Леонтьев С.Г., Платова Е.С., Антипов В.А., Кириенко А.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2019;13(4): 350‑352

Просмотров: 258

Загрузок: 3

Как цитировать:

Лебедев И.С., Масленников М.А., Леонтьев С.Г., Платова Е.С., Антипов В.А., Кириенко А.И. Использование эндоваскулярных вмешательств при тромботических и геморрагических осложнениях злокачественного новообразования. Флебология. 2019;13(4):350‑352.
Lebedev IS, Maslennikov MA, Leont'ev SG, Platova ES, Antipov VA, Kirienko AI. Endovascular Interventions for Thrombotic and Hemorrhagic Complications of Malignancies. Flebologiya. 2019;13(4):350‑352. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo201913041350

?>

Введение

В клинической практике встречаются ситуации, которые требуют нестандартного подхода для решения важных лечебных задач. Основное заболевание может привести к различным осложнениям, лечение которых требует взаимоисключающих назначений, без реализации которых возникает реальная угроза для жизни пациента. Сказанное в полной мере относится к тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) и кровотечению, осложняющим течение онкологических заболеваний. Геморрагические и тромбоэмболические осложнения злокачественных новообразований диктуют необходимость применения несовместимых подходов: гемостатической и антитромботической терапии. Но использование гемостатиков чревато прогрессированием тромбоза, антикоагулянтная и тромболитическая терапия неизбежно усиливают кровотечение и может сделать его фатальным. Как поступать в подобных случаях? На наш взгляд, в таких, казалось бы, безвыходных ситуациях на помощь могут прийти современные эндоваскулярные технологии, которые в сочетании с традиционными лечебными мероприятиями способны предотвратить неблагоприятный исход заболевания. В качестве иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.

Больная Д., 55 лет, госпитализирована в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова 08.11.17 с диагнозом: рецидивирующая тромбоэмболия легочных артерий, саркома матки, повторные маточные кровотечения, анемия, ожирение (масса тела 125 кг). Из анамнеза известно, что в декабре 2016 г. перенесла перелом костей левой голени, была выполнена гипсовая иммобилизация. В начале февраля 2017 г. на фоне признаков тромбоза глубоких вен левой нижней конечности появились одышка, сердцебиение, кашель, плевральные боли, кровохарканье. С диагнозом «пневмония» лечилась амбулаторно. В марте отмечено ухудшение состояния, повторно принимала антибиотики в связи с рецидивом пневмонии.

В августе вновь возникли одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье. Госпитализирована в терапевтический стационар, где впервые диагностирована ТЭЛА. Выписана с рекомендацией приема дабигатрана этексилата по 150 мг 2 раза в день. В сентябре 2017 г. лечилась в кардиологическом отделении в связи с усилением одышки, слабостью, отеками нижних конечностей. Лечение рецидива ТЭЛА не принесло значимого улучшения. В конце сентября появились обильные кровяные выделения из влагалища. Диагностированы саркома матки, анемия. Антикоагулянты были отменены. В хирургическом лечении отказано, вероятно, из-за перенесенной ТЭЛА.

07.11.17 после акта дефекации возникли резкая боль за грудиной, удушье, выраженная одышка. При поступлении в клинику состояние тяжелое. Отмечается беспокойное поведение больной, усиленное потоотделение, кожный покров бледный, губы цианотичны, частота дыхания (ЧД) 24 в мин, пульс 110 уд/мин, артериальное давление (АД) 100/70 мм рт.ст. Выявлена гипоксемия (SaО2 88%), анемия (Hb 97 г/л). В анализе крови — признаки выраженной системной воспалительной реакции. По данным ЭхоКГ: дилатация правых отделов сердца, систолическое давление в правом желудочке 75 мм рт.ст. Источниками легочной эмболии, по результатам ультразвукового ангиосканирования, оказались флотирующие тромбы. Один (длиной 8 см) располагался в инфраренальном отделе нижней полой вены (он исходил из правой внутренней подвздошной вены), второй (длиной 3 см) располагался в правой бедренной вене (биполярный тромбоз). Имелся также пристеночный тромбоз левой бедренной вены (билатеральный тромбоз). Из половых путей отмечается выделение крови и гноя с резким ихорозным запахом.

На МСКТ с контрастным усилением выявлены тромбоэмболы различного срока давности в главных и долевых легочных артериях (см. рисунок,

Компьютерные томограммы больной Д., выполненные с контрастным усилением. а — тромбоэмболы в легочном сосудистом русле (указаны стрелками); б — правый желудочек (ПЖ) существенно расширен по сравнению с левым (ЛЖ), что свидетельствует о наличии легочной гипертензии и перегрузке правых отделов сердца.
а). Обнаружены также признаки перегрузки правых отделов сердца: соотношение размеров правого и левого желудочков составило 62 и 37 мм соответственно (см. рисунок, б). Учитывая высокую вероятность рецидива легочной эмболии и неминуемую в таком случае гибель больной, а также отсутствие возможности проведения тромболитической и адекватной антикоагулянтной терапии в связи с метроррагией, выполнена имплантация кава-фильтра (09.11.17) на фоне введения антибиотиков. На следующий день в целях прекращения кровотечения из распадающейся опухоли матки и создания условий для полноценного лечения проведена эндоваскулярная эмболизация маточных артерий. С 11.11.17 кровяные выделения из влагалища прекратились.

В связи с сохраняющимися признаками дыхательной и сердечной недостаточности 13.11.17 предпринята попытка тромболитической терапии альтеплазой в дозе 100 мг, после этого назначен эноксапарин в терапевтической дозе. Состояние пациентки улучшилось: кожный покров порозовел, уменьшилась одышка, больная смогла обходиться без кислородной маски. ЧД 15—18 в мин, пульс 87 в мин, АД нормализовалось — 120/80 мм рт.ст. Сатурация крови при дыхании воздухом достигла 96%. По данным ЭхоКГ, систолическое давление в правом желудочке снизилось до 60 мм рт.ст., сократились размеры правых камер сердца.

После стабилизации состояния больной и коррекции анемии, для чего потребовалась гемотрансфузия, 27.11.17 под эндотрахеальным наркозом выполнены лапаротомия, экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника в связи с его метастатическим поражением. Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана домой через 16 дней после операции с рекомендацией продолжить терапию эноксапарином в промежуточной дозе, также была рекомендована консультация химиотерапевта.

В этом клиническом наблюдении обращают на себя внимание следующие обстоятельства. Во-первых, поздняя диагностика ТЭЛА и отсутствие необходимого лечения антикоагулянтами обусловили рецидивирующий ее характер, хотя наличие факторов риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ожирение, возраст, иммобилизация) после перелома костей голени само по себе требовало назначения антикоагулянтов. Во-вторых, врачами после обнаружения у пациентки венозного тромбоза и повторной ТЭЛА в отсутствие явных провоцирующих факторов не был осуществлен онкопоиск, который был необходим в такой клинической ситуации. В-третьих, рецидив ТЭЛА и метроррагия, обусловленная распадом опухоли, вообще «парализовали» сознание врачей, которые не смогли предложить и реализовать сколько-нибудь реальный план необходимых лечебных мероприятий в такой нестандартной клинической ситуации.

Конечно, можно было бы сослаться на «запущенный» бластоматозный процесс и вообще отказать пациентке в сколько-нибудь действенной лечебной помощи. Но представьте себе моральное состояние больной, которая осознает прогрессивное ухудшение своего состояния: нарастание одышки и почти непрекращающееся кровотечение — и видит, что врачи не предпринимают никаких активных действий. При развитии таких осложнений (рецидивирующая массивная ТЭЛА и кровотечение из распадающейся опухоли), которые непосредственно угрожали жизни пациентки, только решительные действия, направленные на купирование сердечно-легочной недостаточности и остановку кровотечения, могли предотвратить ее мучительную смерть.

Кава-фильтр, имплантированный пациентке, гарантированно предотвращал вполне реальный рецидив ТЭЛА в условиях эмболоопасного венозного тромбоза. Остановка маточного кровотечения с помощью эмболизации маточных артерий позволила провести лечебный тромболизис, который, несмотря на длительность заболевания, улучшил состояние пациентки, купировал признаки сердечно-легочной недостаточности и устранил гипоксемию. Стабилизация состояния больной и правильная предоперационная подготовка предоставили возможность выполнить онкологическую операцию, проведение которой без этого было невозможным.

Описанные в этом сообщении эндоваскулярные методы активно используют в современной клинической практике, но описаний их применения совместно с тромболитической терапией и последующим оперативным вмешательством в доступной нам литературе мы не встретили. Надеемся, что наше сообщение вызовет интерес у клиницистов, поскольку показывает вариант выхода из сложнейшей ситуации сочетания тромботических и геморрагических осложнений.

Участие авторов:

Написание текста — К.А., Л.С.

Сбор материала — Л.И., М.М., Е.П., А.В.

Редактирование — К.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Лебедев И.С. — к.м.н., доц.; е-mail: Lis71276@gmail.ru

Масленников М.А. — к.м.н.; е-mail: Cardiologyru@gmail.ru

Леонтьев С.Г. — д.м.н.; е-mail: lеontyеvsg@bk.ru

Платова Е.С. — к.м.н.; е-mail: lеna.platova2016@mail.ru

Антипов В.А. — д.м.н.; е-mail: gkb24@zdrav.mos.ru

Кириенко А.И. — д.м.н.; проф., акад. РАН; https://orcid.org/0000-0003-1023-8066

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Лебедев И.С., Масленников М.А., Леонтьев С.Г., Платова Е.С., Антипов В.А., Кириенко А.И. Использование эндоваскулярных вмешательств при тромботических и геморрагических осложнениях злокачественного новообразования. Флебология. 2019;13(4):-352. https://doi.org/10.17116/flebo201913041

Автор, ответственный за переписку: Леонтьев С.Г. —
е-mail: leontyevsg@bk.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail