В клинической практике встречаются ситуации, которые требуют нестандартного подхода для решения важных лечебных задач. Основное заболевание может привести к различным осложнениям, лечение которых требует взаимоисключающих назначений, без реализации которых возникает реальная угроза для жизни пациента. Сказанное в полной мере относится к тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) и кровотечению, осложняющим течение онкологических заболеваний. Геморрагические и тромбоэмболические осложнения злокачественных новообразований диктуют необходимость применения несовместимых подходов: гемостатической и антитромботической терапии. Но использование гемостатиков чревато прогрессированием тромбоза, антикоагулянтная и тромболитическая терапия неизбежно усиливают кровотечение и может сделать его фатальным. Как поступать в подобных случаях? На наш взгляд, в таких, казалось бы, безвыходных ситуациях на помощь могут прийти современные эндоваскулярные технологии, которые в сочетании с традиционными лечебными мероприятиями способны предотвратить неблагоприятный исход заболевания. В качестве иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.

Больная Д., 55 лет, госпитализирована в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова 08.11.17 с диагнозом: рецидивирующая тромбоэмболия легочных артерий, саркома матки, повторные маточные кровотечения, анемия, ожирение (масса тела 125 кг). Из анамнеза известно, что в декабре 2016 г. перенесла перелом костей левой голени, была выполнена гипсовая иммобилизация. В начале февраля 2017 г. на фоне признаков тромбоза глубоких вен левой нижней конечности появились одышка, сердцебиение, кашель, плевральные боли, кровохарканье. С диагнозом «пневмония» лечилась амбулаторно. В марте отмечено ухудшение состояния, повторно принимала антибиотики в связи с рецидивом пневмонии.

В августе вновь возникли одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье. Госпитализирована в терапевтический стационар, где впервые диагностирована ТЭЛА. Выписана с рекомендацией приема дабигатрана этексилата по 150 мг 2 раза в день. В сентябре 2017 г. лечилась в кардиологическом отделении в связи с усилением одышки, слабостью, отеками нижних конечностей. Лечение рецидива ТЭЛА не принесло значимого улучшения. В конце сентября появились обильные кровяные выделения из влагалища. Диагностированы саркома матки, анемия. Антикоагулянты были отменены. В хирургическом лечении отказано, вероятно, из-за перенесенной ТЭЛА.

07.11.17 после акта дефекации возникли резкая боль за грудиной, удушье, выраженная одышка. При поступлении в клинику состояние тяжелое. Отмечается беспокойное поведение больной, усиленное потоотделение, кожный покров бледный, губы цианотичны, частота дыхания (ЧД) 24 в мин, пульс 110 уд/мин, артериальное давление (АД) 100/70 мм рт.ст. Выявлена гипоксемия (SaО₂ 88%), анемия (Hb 97 г/л). В анализе крови — признаки выраженной системной воспалительной реакции. По данным ЭхоКГ: дилатация правых отделов сердца, систолическое давление в правом желудочке 75 мм рт.ст. Источниками легочной эмболии, по результатам ультразвукового ангиосканирования, оказались флотирующие тромбы. Один (длиной 8 см) располагался в инфраренальном отделе нижней полой вены (он исходил из правой внутренней подвздошной вены), второй (длиной 3 см) располагался в правой бедренной вене (биполярный тромбоз). Имелся также пристеночный тромбоз левой бедренной вены (билатеральный тромбоз). Из половых путей отмечается выделение крови и гноя с резким ихорозным запахом.

На МСКТ с контрастным усилением выявлены тромбоэмболы различного срока давности в главных и долевых легочных артериях (см. рисунок,

В связи с сохраняющимися признаками дыхательной и сердечной недостаточности 13.11.17 предпринята попытка тромболитической терапии альтеплазой в дозе 100 мг, после этого назначен эноксапарин в терапевтической дозе. Состояние пациентки улучшилось: кожный покров порозовел, уменьшилась одышка, больная смогла обходиться без кислородной маски. ЧД 15—18 в мин, пульс 87 в мин, АД нормализовалось — 120/80 мм рт.ст. Сатурация крови при дыхании воздухом достигла 96%. По данным ЭхоКГ, систолическое давление в правом желудочке снизилось до 60 мм рт.ст., сократились размеры правых камер сердца.

После стабилизации состояния больной и коррекции анемии, для чего потребовалась гемотрансфузия, 27.11.17 под эндотрахеальным наркозом выполнены лапаротомия, экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника в связи с его метастатическим поражением. Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана домой через 16 дней после операции с рекомендацией продолжить терапию эноксапарином в промежуточной дозе, также была рекомендована консультация химиотерапевта.

В этом клиническом наблюдении обращают на себя внимание следующие обстоятельства. Во-первых, поздняя диагностика ТЭЛА и отсутствие необходимого лечения антикоагулянтами обусловили рецидивирующий ее характер, хотя наличие факторов риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ожирение, возраст, иммобилизация) после перелома костей голени само по себе требовало назначения антикоагулянтов. Во-вторых, врачами после обнаружения у пациентки венозного тромбоза и повторной ТЭЛА в отсутствие явных провоцирующих факторов не был осуществлен онкопоиск, который был необходим в такой клинической ситуации. В-третьих, рецидив ТЭЛА и метроррагия, обусловленная распадом опухоли, вообще «парализовали» сознание врачей, которые не смогли предложить и реализовать сколько-нибудь реальный план необходимых лечебных мероприятий в такой нестандартной клинической ситуации.

Конечно, можно было бы сослаться на «запущенный» бластоматозный процесс и вообще отказать пациентке в сколько-нибудь действенной лечебной помощи. Но представьте себе моральное состояние больной, которая осознает прогрессивное ухудшение своего состояния: нарастание одышки и почти непрекращающееся кровотечение — и видит, что врачи не предпринимают никаких активных действий. При развитии таких осложнений (рецидивирующая массивная ТЭЛА и кровотечение из распадающейся опухоли), которые непосредственно угрожали жизни пациентки, только решительные действия, направленные на купирование сердечно-легочной недостаточности и остановку кровотечения, могли предотвратить ее мучительную смерть.

Кава-фильтр, имплантированный пациентке, гарантированно предотвращал вполне реальный рецидив ТЭЛА в условиях эмболоопасного венозного тромбоза. Остановка маточного кровотечения с помощью эмболизации маточных артерий позволила провести лечебный тромболизис, который, несмотря на длительность заболевания, улучшил состояние пациентки, купировал признаки сердечно-легочной недостаточности и устранил гипоксемию. Стабилизация состояния больной и правильная предоперационная подготовка предоставили возможность выполнить онкологическую операцию, проведение которой без этого было невозможным.

Описанные в этом сообщении эндоваскулярные методы активно используют в современной клинической практике, но описаний их применения совместно с тромболитической терапией и последующим оперативным вмешательством в доступной нам литературе мы не встретили. Надеемся, что наше сообщение вызовет интерес у клиницистов, поскольку показывает вариант выхода из сложнейшей ситуации сочетания тромботических и геморрагических осложнений.

Участие авторов:

Написание текста — К.А., Л.С.

Сбор материала — Л.И., М.М., Е.П., А.В.

Редактирование — К.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Лебедев И.С. — к.м.н., доц.; е-mail: Lis71276@gmail.ru

Масленников М.А. — к.м.н.; е-mail: Cardiologyru@gmail.ru

Леонтьев С.Г. — д.м.н.; е-mail: lеontyеvsg@bk.ru

Платова Е.С. — к.м.н.; е-mail: lеna.platova2016@mail.ru

Антипов В.А. — д.м.н.; е-mail: gkb24@zdrav.mos.ru

Кириенко А.И. — д.м.н.; проф., акад. РАН; https://orcid.org/0000-0003-1023-8066

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Лебедев И.С., Масленников М.А., Леонтьев С.Г., Платова Е.С., Антипов В.А., Кириенко А.И. Использование эндоваскулярных вмешательств при тромботических и геморрагических осложнениях злокачественного новообразования. Флебология. 2019;13(4):-352. https://doi.org/10.17116/flebo201913041

Автор, ответственный за переписку: Леонтьев С.Г. —
е-mail: leontyevsg@bk.ru