Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гавриленко А.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия;
кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Вахратьян П.Е.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия;
кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Котаев А.Ю.

кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Николаев А.М.

кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Мамедова Н.М.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия

Ананьева М.В.

кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Сберегательный и радикальный принципы в хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей

Авторы:

Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., Котаев А.Ю., Николаев А.М., Мамедова Н.М., Ананьева М.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2018;12(4): 300‑305

Просмотров: 422

Загрузок: 11

Как цитировать:

Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., Котаев А.Ю., Николаев А.М., Мамедова Н.М., Ананьева М.В. Сберегательный и радикальный принципы в хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей. Флебология. 2018;12(4):300‑305.
Gavrilenko AV, Vakhrat’yan PE, Kotaev AYu, Nikolaev AM, Mamedova NM, Anan’eva MV. Vein-Sparing and Radical Principles in the Surgical Treatment of Varicose Veins of the Lower Extremities. Flebologiya. 2018;12(4):300‑305. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo201812041300

?>

Варикозная болезнь — одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, по разным оценкам, 1—3% общих расходов на здравоохранение связано с заболеваниями венозной системы [1]. Варикозная болезнь известна с незапамятных времен, например при раскопках в Северной Африке (1580 г. до н.э.) найдена мумия с признаками прижизненного лечения венозной трофической язвы голени [2].

Распространенность хронических заболеваний вен нижних конечностей (ХЗВ) в общей популяции населения индустриально развитых стран варьирует от 10 до 50% [3]. ХЗВ снижает качество жизни, зачастую приводит к снижению или утрате работоспособности и требует значительных затрат [4—8].

В общей популяции около 30% страдают варикозной болезнью нижних конечностей, при этом приблизительно у 10% развивается финальная стадия венозной недостаточности — трофические расстройства [9]. Несмотря на то что частота заболевания у мужчин и женщин одинакова, среди обратившихся к врачу в подавляющем большинстве (79%) женщины. По данным разных авторов [10], заболевание характерно для возраста от 12 до 83 лет и более. Схожие результаты получены в Фрамингемском исследовании и других современных работах: с возрастом увеличиваются распространенность варикозной болезни и степень ее клинических проявлений. За 2 года увеличилась частота заболеваемости среди женщин в среднем на 5,2% и на 3,9% у мужчин [8, 11]. По данным зарубежных авторов [12], с возрастом увеличивается частота рефлюкса в поверхностной системе вен и незначительно в глубокой системе, что приводит к постепенному прогрессированию болезни. Определена прямая зависимость клинических проявлений ХЗВ от уровня и частоты рефлюкса в поверхностных венах.

Согласно исследованию Bonn Vein Studу (Германия), включавшему 3072 человека, 9,6% обследованных не имели никаких признаков заболеваний вен. У 59,1% имелись начальные проявления ХЗВ: телеангиэктазии или ретикулярные вены (класс C1). У 14,3% обследованных варикозное расширение вен не сопровождалось отеками или изменениями кожи (класс C2). Стойкие отеки конечностей были отмечены у 13,4% (класс C3). У 2,9% отмечалась ХВН класса С4, характеризующаяся соответствующими изменениями кожи (экзема, пигментация или липодерматосклероз). У 0,6% обследованных в анамнезе были венозные язвы (класс C5), у 0,1% они выявлены на момент осмотра (открытые венозные язвы ‒ класс C6) [13]. В ходе исследования The Vein Consult Program осмотрели 91 545 пациентов, из них признаки ХЗВ выявлены у 83,6%. По клиническим проявлениям у женщин преобладали классы С1—С3, относительно классов С4—С6 достоверной гендерной зависимости не выявлено [6].

На территории Российской Федерации варикозная болезнь с клиническими проявлениями класса С2—С3 по СЕАР в основном распространена в возрастной категории 20—50 лет [9].

Первые варианты стволовой сафенэктомии появились в начале XX века: W. Keller [14] в 1905 г. описал удаление БПВ с помощью зонда из витой проволоки. Далее, В. Бэбкок в 1907 г. предложил удалять ствол с помощью жесткого зонда с режущей оливой на конце. Данный метод превалировал в течение длительного времени [15]. В конце XX века на смену технике Бэбкока пришла инверсионная техника [16]— инвагинация вены по типу чулка, наименее травматичный и безопасный метод сафенэктомии.

В середине 80-х годов был разработан криостриппинг, который позволяет выполнить инвагинацию в процессе удаления [17]. Во второй половине ХХ века комбинированная операция была дополнена диссекцией перфорантных вен. Предложенная в 1938 г. R. Linton [18] перевязка перфорантных вен стала обязательным этапом хирургического лечения варикозной болезни. В 60—70-х годах с появлением методики и инструментов для мини-флебэктомии (крючки Мюллера) значительно уменьшились травматичность и инвазивность операций [19, 20]. Таким образом, в результате длительного развития комбинированная флебэктомия приобрела современный вид: используется обязательное предоперационное дуплексное ультразвуковое сканирование, проводится местная анестезия, выполняют стриппинг, лигирование несостоятельных перфорантных вен, завершается операция мини-флебэктомией. В конце XX века были разработаны и внедрены эндовазальные методы термооблитерации ‒ эндовенозная лазерная и радиочастотная облитерация магистральных подкожных вен. В течение нескольких десятилетий термические методы воздействия вкупе с комбинированной флебэктомией стали методом выбора при хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей, что было обусловлено меньшей травматичностью и инвазивностью и одинаковой эффективностью [21, 22].

На настоящий момент методы эндовенозной термооблитерации заняли ведущее место в хирургическом лечении варикозной болезни, получили уровень рекомендаций 1А, а комбинированная флебэктомия в современном виде рекомендована к практическому применению с уровнем доказательности 1 В [22].

Основной целью любого вмешательства при варикозной болезни нижних конечностей является максимальное улучшение флебогемодинамики путем устранения вертикального и горизонтального рефлюкса крови [23]. До определенного момента устранение рефлюкса осуществлялось путем либо радикального удаления или перевязки вен, либо их окклюзии различными методами. Сейчас самыми распространенными методами хирургического лечения остаются стриппинг, термооблитерация варикозно-расширенных поверхностных вен и диссекция перфорантных вен. Данные методы в совокупности с мини-флебэктомией и склеротерапией в настоящий момент считаются стандартом лечения варикозной болезни вен нижних конечностей.

Одним из основополагающих принципов хирургического лечения является максимально сберегательное отношение к удалению подкожных вен, выполняющих коллатеральную функцию. Также в последние годы отмечается тенденция к индивидуализации выбора оперативных вмешательств на основе данных о функциональном состоянии венозной системы [24].

Специалисты пересмотрели принципы оперативного вмешательства: травматичные способы лигирования перфорантных вен были заменены на менее инвазивные, для кроссэктомии стали использовать небольшие паховые доступы, в обыденную практику пришли эндоваскулярные методы термооблитерации и склерозирования несостоятельных вен. Вместе с тем анализ развития хирургического лечения варикозной болезни показывает, что с появлением новых методов уменьшаются инвазивность, травматичность вмешательства, но не снижаются его риски и эффективность.

В начале XXI века было проведено много исследований по сравнению частоты осложнений, рецидивов после радиочастотной и лазерной облитерации, с одной стороны, и стриппингом — с другой. Так, например, по данным L. Rasmussen и соавт. [25], частота парестезий составила 5,2, 3,8 и 7,4% от числа наблюдений, тромбофлебит поверхностных вен развился в 5,5, 5,6 и 3% частота послеоперационной раневой инфекции отмечалась в 1,5, 0,5 и 2,3% случаев соответственно. Эти результаты свидетельствует об отсутствии значительных различий в частоте послеоперационных осложнений этих видов вмешательства. В 2013 г. были опубликованы результаты исследования по сравнению групп пациентов, перенесших лазерную облитерацию и стриппинг. По данным этого исследования [26], выяснилось, что рецидивы после термооблитерации через 5 лет развились у 46,6% пациентов, а после стриппинга — у 54,6%. Частота рецидивов после комбинированной операции составляет в отдаленном периоде 40% и более, при этом рецидивы наблюдаются и после самых успешных вмешательств [27]. По данным А.В. Гавриленко и соавт. [28], рецидивы варикозной болезни в большинстве случаев обусловлены тактическими и техническими ошибками после первичной операции, в частности наиболее частой причиной бывает невыявленная относительная или абсолютная клапанная недостаточность перфорантных вен, которая затем приводит к варикозной трансформации интактных подкожных вен. Повторные вмешательства после термооблитерации и стриппинга были проведены у 38,6 и 37,7% пациентов соответственно [25].

В последние годы с расширением диагностических возможностей (дуплексное сканирование) растет интерес специалистов к хирургическим вмешательствам при варикозной болезни, основанным на ином отношении к рефлюксу в БПВ: не как к причине заболевания, а как к гемодинамическому феномену, которым при определенных обстоятельствах можно управлять [29—31]. Так, в 1988 г. С. Francheschi [32] впервые описал метод, названный амбулаторной консервативной гемодинамической коррекцией венозной недостаточности ‒ Conservative Hemodynamic Insufficiency Venous Ambulatory и известный сейчас как CHIVA. Цель CHIVA — сохранение БПВ для уменьшения послеоперационных осложнений, обеспечения дренирования крови по ней с устранением рефлюкса в поверхностной венозной системе [33—35]. Сторонники данного метода полагают, что удаление ствола провоцирует варикозную трансформацию притоков и их ветвей в связи с отсутствием их адекватного дренирования [36].

Операцию CHIVA проводят под местной анестезией, с тщательным предоперационным анализом гемодинамических и морфологических изменений при помощи дуплексного сканирования поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. В зависимости от локализации рефлюкса проводится процедура CHIVA типа 1, 2 или 3. К примеру, метод «гемодинамическая коррекция типа 1» состоит в следующем: несостоятельный ствол лигируют у устья, устраняя рефлюкс из глубокой венозной системы, и ниже связанного со стволом перфоранта, расположенного ниже впадения варикозно-расширенного притока. В результате устраняется сброс из глубокой системы, а поступающая из притоков кровь дренируется через сохраненный перфорант. Варикозно измененные притоки удаляются или лигируются в месте впадения в ствол [37]. В рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что рецидив после CHIVA развивается реже, чем после классического хирургического лечения (18 и 35% соответственно) [38]. Эффективность CHIVA по различным показателям и по сравнению с другими методами лечения варикозной болезни доказана во многих работах [35, 39]. Данный способ вошел в клинические рекомендации Европейского общества по сосудистой хирургии от 2015 г. с уровнем доказательности 2С [40].

Другой способ, также основанный на сохранении несостоятельного ствола БПВ, известен как ASVAL (Ablation Selective des Varices sous Anesthesie Locale). Он представляет собой мини-флебэктомию варикозно-расширенных притоков с сохранением ствола БПВ. По данным P. Pittaluga и соавт. [29], удаление несостоятельных притоков приводит к исчезновению рефлюкса в БПВ в большинстве случаев. В работу было включено 195 вмешательств у 151 пациента в возрасте от 22 до 88 лет, из них 82,1% с классом С2. Диаметр сафенофеморального соустья до вмешательства колебался от 4,7 до 17 мм. Рецидив ВРВ развился в 7 (6,3%) случаях. Рефлюкс БПВ исчезал в 69,6% случаев. A. Biemans и соавт. [41] получили схожие результаты: через 1 год у половины из 94 прооперированных пациентов исчез рефлюкс в БПВ. В 2016 г. была опубликована работа И.А. Золотухина и соавт. [42], по их данным, через год после мини-флебэктомии в 67% случаев произошло восстановление функции клапанов БПВ. Диаметр БПВ уменьшился во всех случаях независимо от исчезновения рефлюкса.

Сторонники метода ASVAL использовали пробу пережатия притока при ультразвуковом дуплексном сканировании вен нижних конечностей: сначала оценивали исходный рефлюкс по БПВ, затем сдавливали варикозно-расширенный приток и проводили повторную оценку рефлюкса. При исчезновении рефлюкса в БПВ пробу считали положительной, что свидетельствовало об эффективности предстоящей мини-флебэктомии. Также И.А. Золотухин и соавт. [42] отмечают, что при меньшей протяженности рефлюкса по стволу БПВ вмешательство дает лучшие гемодинамические результаты.

Несмотря на развитие эндоваскулярных методов облитерации подкожных вен, классическое хирургическое лечение — стриппинг с лигированием перфорантных вен сохраняет свою актуальность. Данный способ технически прост, при надлежащей технике по травматичности не превосходит эндоваскулярные методы облитерации [43]. Стриппингу отдают предпочтение и основатели отечественной флебологии, считая его основным методом хирургического лечения варикозной болезни [3]. Г.Д. Константинова [44] уточняет, что протяженность стриппинга должна коррелировать с уровнем вертикального рефлюкса по стволу БПВ, а удаление состоятельного участка ствола не обосновано.

Основным послеоперационным осложнением после тотального стриппинга являются неврологические нарушения, обусловленные повреждением n. sapnenus. G. Fullarton и M. Calvert [45] в своей работе указывают, что повреждение подкожного нерва встречается в 20—50% случаев при полном удалении ствола БПВ.

По сведениям И.А. Золотухина и соавт. [46], основным интраоперационным осложнением стриппинга БПВ в 28,4% случаев является кровотечение из канала. При использовании инвагинационных методов частота таких осложнений минимальна. Частота неврологических осложнений также кардинально уменьшается при коротком стриппинге.

J. Holme и соавт. [47] сравнили результаты лечения двух групп пациентов: в 1-й группе выполнили тотальный стриппинг ‒ от паха до лодыжки (80 пациентов), во 2-й — парциальный стриппинг — от паха до колена (77 пациентов). Через 3 мес в 1-й группе отмечено 39% случаев повреждения подкожного нерва, во 2-й — 7%. Результаты работы свидетельствуют, что короткий стриппинг способствует уменьшению количества неврологических нарушений. Многие авторы отмечают это преимущество короткого стриппинга [48, 49]. Кроме того, по данным некоторых исследователей [50], короткий стриппинг не увеличивает риска рецидива варикозного расширения вен и не приводит к дальнейшему прогрессированию варикозной болезни.

А. Jaworucka-Kaczorowska и соавт. [51] сравнили 4 группы пациентов. В 1-й группе пациентам был выполнен тотальный стриппинг без инвагинации; во 2-й — тотальный стриппинг с инвагинацией; в 3-й — короткий стриппинг без инвагинации; в 4-й — короткий стриппинг с инвагинацией. Через 2 нед после операции в 1—3-й группах выявлено значимое повреждение подкожного нерва: в 1-й группе — у 65%, во 2-й — у 35%, в 3-й группе — у 30%. В 4-й группе поражений нерва не выявлено. Но в заключение авторы указывают, что именно тотальный стриппинг остается наиболее используемой процедурой в хирургии варикозной болезни.

Некоторые авторы [52] считают, что при тотальном стриппинге неврологические нарушения можно не принимать во внимание, поскольку в отдаленном результате качество жизни пациентов существенно не ухудшается, а симптоматика варикозной болезни регрессирует.

В настоящее время с развитием диагностических возможностей наблюдается переход от радикального к малоинвазивному принципу в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей. Частичное или полное сохранение ствола БПВ в дополнение к эндовенозным методам облитерации является эффективной и безопасной альтернативой хирургического вмешательства. Процедура стриппинга актуальна, когда хирурги не могут прибегнуть к эндовазальным вмешательствам при клинических, анатомических или технических ограничениях. Короткий стриппинг при отсутствии тотального рефлюкса в БПВ по сравнению с тотальным удалением ствола более безопасный метод. Сберегательный принцип лечения варикозной болезни является приоритетным, особенно у молодых пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования ‒ Г. А., В.П.

Сбор и обработка материала — А.М.Н., А.М., М.Н.

Написание текста — А.М., К.А., М.Н.

Редактирование — Г. А., В.П., Н.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: masha.ananieva@gmail.com;
https://orcid.org/0000-0002-8767-0298

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail