Варикозная болезнь — одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, по разным оценкам, 1—3% общих расходов на здравоохранение связано с заболеваниями венозной системы [1]. Варикозная болезнь известна с незапамятных времен, например при раскопках в Северной Африке (1580 г. до н.э.) найдена мумия с признаками прижизненного лечения венозной трофической язвы голени [2].
Распространенность хронических заболеваний вен нижних конечностей (ХЗВ) в общей популяции населения индустриально развитых стран варьирует от 10 до 50% [3]. ХЗВ снижает качество жизни, зачастую приводит к снижению или утрате работоспособности и требует значительных затрат [4—8].
В общей популяции около 30% страдают варикозной болезнью нижних конечностей, при этом приблизительно у 10% развивается финальная стадия венозной недостаточности — трофические расстройства [9]. Несмотря на то что частота заболевания у мужчин и женщин одинакова, среди обратившихся к врачу в подавляющем большинстве (79%) женщины. По данным разных авторов [10], заболевание характерно для возраста от 12 до 83 лет и более. Схожие результаты получены в Фрамингемском исследовании и других современных работах: с возрастом увеличиваются распространенность варикозной болезни и степень ее клинических проявлений. За 2 года увеличилась частота заболеваемости среди женщин в среднем на 5,2% и на 3,9% у мужчин [8, 11]. По данным зарубежных авторов [12], с возрастом увеличивается частота рефлюкса в поверхностной системе вен и незначительно в глубокой системе, что приводит к постепенному прогрессированию болезни. Определена прямая зависимость клинических проявлений ХЗВ от уровня и частоты рефлюкса в поверхностных венах.
Согласно исследованию Bonn Vein Studу (Германия), включавшему 3072 человека, 9,6% обследованных не имели никаких признаков заболеваний вен. У 59,1% имелись начальные проявления ХЗВ: телеангиэктазии или ретикулярные вены (класс C1). У 14,3% обследованных варикозное расширение вен не сопровождалось отеками или изменениями кожи (класс C2). Стойкие отеки конечностей были отмечены у 13,4% (класс C3). У 2,9% отмечалась ХВН класса С4, характеризующаяся соответствующими изменениями кожи (экзема, пигментация или липодерматосклероз). У 0,6% обследованных в анамнезе были венозные язвы (класс C5), у 0,1% они выявлены на момент осмотра (открытые венозные язвы ‒ класс C6) [13]. В ходе исследования The Vein Consult Program осмотрели 91 545 пациентов, из них признаки ХЗВ выявлены у 83,6%. По клиническим проявлениям у женщин преобладали классы С1—С3, относительно классов С4—С6 достоверной гендерной зависимости не выявлено [6].
На территории Российской Федерации варикозная болезнь с клиническими проявлениями класса С2—С3 по СЕАР в основном распространена в возрастной категории 20—50 лет [9].
Первые варианты стволовой сафенэктомии появились в начале XX века: W. Keller [14] в 1905 г. описал удаление БПВ с помощью зонда из витой проволоки. Далее, В. Бэбкок в 1907 г. предложил удалять ствол с помощью жесткого зонда с режущей оливой на конце. Данный метод превалировал в течение длительного времени [15]. В конце XX века на смену технике Бэбкока пришла инверсионная техника [16]— инвагинация вены по типу чулка, наименее травматичный и безопасный метод сафенэктомии.
В середине 80-х годов был разработан криостриппинг, который позволяет выполнить инвагинацию в процессе удаления [17]. Во второй половине ХХ века комбинированная операция была дополнена диссекцией перфорантных вен. Предложенная в 1938 г. R. Linton [18] перевязка перфорантных вен стала обязательным этапом хирургического лечения варикозной болезни. В 60—70-х годах с появлением методики и инструментов для мини-флебэктомии (крючки Мюллера) значительно уменьшились травматичность и инвазивность операций [19, 20]. Таким образом, в результате длительного развития комбинированная флебэктомия приобрела современный вид: используется обязательное предоперационное дуплексное ультразвуковое сканирование, проводится местная анестезия, выполняют стриппинг, лигирование несостоятельных перфорантных вен, завершается операция мини-флебэктомией. В конце XX века были разработаны и внедрены эндовазальные методы термооблитерации ‒ эндовенозная лазерная и радиочастотная облитерация магистральных подкожных вен. В течение нескольких десятилетий термические методы воздействия вкупе с комбинированной флебэктомией стали методом выбора при хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей, что было обусловлено меньшей травматичностью и инвазивностью и одинаковой эффективностью [21, 22].
На настоящий момент методы эндовенозной термооблитерации заняли ведущее место в хирургическом лечении варикозной болезни, получили уровень рекомендаций 1А, а комбинированная флебэктомия в современном виде рекомендована к практическому применению с уровнем доказательности 1 В [22].
Основной целью любого вмешательства при варикозной болезни нижних конечностей является максимальное улучшение флебогемодинамики путем устранения вертикального и горизонтального рефлюкса крови [23]. До определенного момента устранение рефлюкса осуществлялось путем либо радикального удаления или перевязки вен, либо их окклюзии различными методами. Сейчас самыми распространенными методами хирургического лечения остаются стриппинг, термооблитерация варикозно-расширенных поверхностных вен и диссекция перфорантных вен. Данные методы в совокупности с мини-флебэктомией и склеротерапией в настоящий момент считаются стандартом лечения варикозной болезни вен нижних конечностей.
Одним из основополагающих принципов хирургического лечения является максимально сберегательное отношение к удалению подкожных вен, выполняющих коллатеральную функцию. Также в последние годы отмечается тенденция к индивидуализации выбора оперативных вмешательств на основе данных о функциональном состоянии венозной системы [24].
Специалисты пересмотрели принципы оперативного вмешательства: травматичные способы лигирования перфорантных вен были заменены на менее инвазивные, для кроссэктомии стали использовать небольшие паховые доступы, в обыденную практику пришли эндоваскулярные методы термооблитерации и склерозирования несостоятельных вен. Вместе с тем анализ развития хирургического лечения варикозной болезни показывает, что с появлением новых методов уменьшаются инвазивность, травматичность вмешательства, но не снижаются его риски и эффективность.
В начале XXI века было проведено много исследований по сравнению частоты осложнений, рецидивов после радиочастотной и лазерной облитерации, с одной стороны, и стриппингом — с другой. Так, например, по данным L. Rasmussen и соавт. [25], частота парестезий составила 5,2, 3,8 и 7,4% от числа наблюдений, тромбофлебит поверхностных вен развился в 5,5, 5,6 и 3% частота послеоперационной раневой инфекции отмечалась в 1,5, 0,5 и 2,3% случаев соответственно. Эти результаты свидетельствует об отсутствии значительных различий в частоте послеоперационных осложнений этих видов вмешательства. В 2013 г. были опубликованы результаты исследования по сравнению групп пациентов, перенесших лазерную облитерацию и стриппинг. По данным этого исследования [26], выяснилось, что рецидивы после термооблитерации через 5 лет развились у 46,6% пациентов, а после стриппинга — у 54,6%. Частота рецидивов после комбинированной операции составляет в отдаленном периоде 40% и более, при этом рецидивы наблюдаются и после самых успешных вмешательств [27]. По данным А.В. Гавриленко и соавт. [28], рецидивы варикозной болезни в большинстве случаев обусловлены тактическими и техническими ошибками после первичной операции, в частности наиболее частой причиной бывает невыявленная относительная или абсолютная клапанная недостаточность перфорантных вен, которая затем приводит к варикозной трансформации интактных подкожных вен. Повторные вмешательства после термооблитерации и стриппинга были проведены у 38,6 и 37,7% пациентов соответственно [25].
В последние годы с расширением диагностических возможностей (дуплексное сканирование) растет интерес специалистов к хирургическим вмешательствам при варикозной болезни, основанным на ином отношении к рефлюксу в БПВ: не как к причине заболевания, а как к гемодинамическому феномену, которым при определенных обстоятельствах можно управлять [29—31]. Так, в 1988 г. С. Francheschi [32] впервые описал метод, названный амбулаторной консервативной гемодинамической коррекцией венозной недостаточности ‒ Conservative Hemodynamic Insufficiency Venous Ambulatory и известный сейчас как CHIVA. Цель CHIVA — сохранение БПВ для уменьшения послеоперационных осложнений, обеспечения дренирования крови по ней с устранением рефлюкса в поверхностной венозной системе [33—35]. Сторонники данного метода полагают, что удаление ствола провоцирует варикозную трансформацию притоков и их ветвей в связи с отсутствием их адекватного дренирования [36].
Операцию CHIVA проводят под местной анестезией, с тщательным предоперационным анализом гемодинамических и морфологических изменений при помощи дуплексного сканирования поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. В зависимости от локализации рефлюкса проводится процедура CHIVA типа 1, 2 или 3. К примеру, метод «гемодинамическая коррекция типа 1» состоит в следующем: несостоятельный ствол лигируют у устья, устраняя рефлюкс из глубокой венозной системы, и ниже связанного со стволом перфоранта, расположенного ниже впадения варикозно-расширенного притока. В результате устраняется сброс из глубокой системы, а поступающая из притоков кровь дренируется через сохраненный перфорант. Варикозно измененные притоки удаляются или лигируются в месте впадения в ствол [37]. В рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что рецидив после CHIVA развивается реже, чем после классического хирургического лечения (18 и 35% соответственно) [38]. Эффективность CHIVA по различным показателям и по сравнению с другими методами лечения варикозной болезни доказана во многих работах [35, 39]. Данный способ вошел в клинические рекомендации Европейского общества по сосудистой хирургии от 2015 г. с уровнем доказательности 2С [40].
Другой способ, также основанный на сохранении несостоятельного ствола БПВ, известен как ASVAL (Ablation Selective des Varices sous Anesthesie Locale). Он представляет собой мини-флебэктомию варикозно-расширенных притоков с сохранением ствола БПВ. По данным P. Pittaluga и соавт. [29], удаление несостоятельных притоков приводит к исчезновению рефлюкса в БПВ в большинстве случаев. В работу было включено 195 вмешательств у 151 пациента в возрасте от 22 до 88 лет, из них 82,1% с классом С2. Диаметр сафенофеморального соустья до вмешательства колебался от 4,7 до 17 мм. Рецидив ВРВ развился в 7 (6,3%) случаях. Рефлюкс БПВ исчезал в 69,6% случаев. A. Biemans и соавт. [41] получили схожие результаты: через 1 год у половины из 94 прооперированных пациентов исчез рефлюкс в БПВ. В 2016 г. была опубликована работа И.А. Золотухина и соавт. [42], по их данным, через год после мини-флебэктомии в 67% случаев произошло восстановление функции клапанов БПВ. Диаметр БПВ уменьшился во всех случаях независимо от исчезновения рефлюкса.
Сторонники метода ASVAL использовали пробу пережатия притока при ультразвуковом дуплексном сканировании вен нижних конечностей: сначала оценивали исходный рефлюкс по БПВ, затем сдавливали варикозно-расширенный приток и проводили повторную оценку рефлюкса. При исчезновении рефлюкса в БПВ пробу считали положительной, что свидетельствовало об эффективности предстоящей мини-флебэктомии. Также И.А. Золотухин и соавт. [42] отмечают, что при меньшей протяженности рефлюкса по стволу БПВ вмешательство дает лучшие гемодинамические результаты.
Несмотря на развитие эндоваскулярных методов облитерации подкожных вен, классическое хирургическое лечение — стриппинг с лигированием перфорантных вен сохраняет свою актуальность. Данный способ технически прост, при надлежащей технике по травматичности не превосходит эндоваскулярные методы облитерации [43]. Стриппингу отдают предпочтение и основатели отечественной флебологии, считая его основным методом хирургического лечения варикозной болезни [3]. Г.Д. Константинова [44] уточняет, что протяженность стриппинга должна коррелировать с уровнем вертикального рефлюкса по стволу БПВ, а удаление состоятельного участка ствола не обосновано.
Основным послеоперационным осложнением после тотального стриппинга являются неврологические нарушения, обусловленные повреждением n. sapnenus. G. Fullarton и M. Calvert [45] в своей работе указывают, что повреждение подкожного нерва встречается в 20—50% случаев при полном удалении ствола БПВ.
По сведениям И.А. Золотухина и соавт. [46], основным интраоперационным осложнением стриппинга БПВ в 28,4% случаев является кровотечение из канала. При использовании инвагинационных методов частота таких осложнений минимальна. Частота неврологических осложнений также кардинально уменьшается при коротком стриппинге.
J. Holme и соавт. [47] сравнили результаты лечения двух групп пациентов: в 1-й группе выполнили тотальный стриппинг ‒ от паха до лодыжки (80 пациентов), во 2-й — парциальный стриппинг — от паха до колена (77 пациентов). Через 3 мес в 1-й группе отмечено 39% случаев повреждения подкожного нерва, во 2-й — 7%. Результаты работы свидетельствуют, что короткий стриппинг способствует уменьшению количества неврологических нарушений. Многие авторы отмечают это преимущество короткого стриппинга [48, 49]. Кроме того, по данным некоторых исследователей [50], короткий стриппинг не увеличивает риска рецидива варикозного расширения вен и не приводит к дальнейшему прогрессированию варикозной болезни.
А. Jaworucka-Kaczorowska и соавт. [51] сравнили 4 группы пациентов. В 1-й группе пациентам был выполнен тотальный стриппинг без инвагинации; во 2-й — тотальный стриппинг с инвагинацией; в 3-й — короткий стриппинг без инвагинации; в 4-й — короткий стриппинг с инвагинацией. Через 2 нед после операции в 1—3-й группах выявлено значимое повреждение подкожного нерва: в 1-й группе — у 65%, во 2-й — у 35%, в 3-й группе — у 30%. В 4-й группе поражений нерва не выявлено. Но в заключение авторы указывают, что именно тотальный стриппинг остается наиболее используемой процедурой в хирургии варикозной болезни.
Некоторые авторы [52] считают, что при тотальном стриппинге неврологические нарушения можно не принимать во внимание, поскольку в отдаленном результате качество жизни пациентов существенно не ухудшается, а симптоматика варикозной болезни регрессирует.
В настоящее время с развитием диагностических возможностей наблюдается переход от радикального к малоинвазивному принципу в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей. Частичное или полное сохранение ствола БПВ в дополнение к эндовенозным методам облитерации является эффективной и безопасной альтернативой хирургического вмешательства. Процедура стриппинга актуальна, когда хирурги не могут прибегнуть к эндовазальным вмешательствам при клинических, анатомических или технических ограничениях. Короткий стриппинг при отсутствии тотального рефлюкса в БПВ по сравнению с тотальным удалением ствола более безопасный метод. Сберегательный принцип лечения варикозной болезни является приоритетным, особенно у молодых пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования ‒ Г. А., В.П.
Сбор и обработка материала — А.М.Н., А.М., М.Н.
Написание текста — А.М., К.А., М.Н.
Редактирование — Г. А., В.П., Н.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: masha.ananieva@gmail.com;
https://orcid.org/0000-0002-8767-0298