В нашей стране ежегодно регистрируют около 80 000 новых случаев тромботического поражения венозного русла нижних конечностей. В пожилом и старческом возрасте частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) увеличивается в несколько раз и достигает 200 случаев на 100 000 человек в год. Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35—40 на 100 000 человек [1]. Еще 10—15 лет назад основной и единственной целью лечения было спасение пациента за счет предотвращения формирования эмболоопасных тромбов и тромбоэмболии легочной артерии, прогрессирования и рецидива ТГВ.

Развитие медицинских технологий позволило улучшить качество жизни пациентов, устранив или снизив до минимума проявления посттромботической болезни за счет сохранения венозного оттока и функции клапанов. Пациентам с протяженным ТГВ показано удаление тромба, при сроке заболевания менее 14 дней рекомендован катетер-управляемый тромболизис для уменьшения выраженности проявлений посттромботической болезни. Если тромболизис противопоказан больным или его проведение невозможно, целесообразно провести хирургическую тромбэктомию [2]. По данным нашей больницы, удаление тромботических масс тем или иным способом применимо, к сожалению, лишь у каждого третьего пациента. Причины такого ограничения могут быть самыми разными: от позднего поступления пациента (тромб «старше» 14 дней) до окклюзии путей оттока опухолью. Большинству пациентов назначают только консервативное лечение, которое включает компрессионную и антикоагулянтную терапию. Тем не менее такое лечение приводит во многих случаях к развитию тяжелой посттромботической болезни [3]. В связи с этим поиск эффективных путей предотвращения тяжелых нарушений венозного оттока после ТГВ не теряет своей актуальности [4—6].

Цель — сравнить эффективность различных сочетаний лечебных средств (антикоагулянтов, компрессионного трикотажа, переменной пневмокомпрессии, флеботропных препаратов), применяемых в терапии пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен.

Мы провели ретроспективный анализ результатов лечения 75 больных с острым ТГВ нижних конечностей, находившихся в отделении сосудистой хирургии в период с апреля 2014 г. по август 2016 г. В исследование включили пациентов старше 18 лет с впервые возникшим илиофеморальным тромбозом, верифицированным с помощью ультразвукового сканирования. Исключались пациенты, которым был выполнен катетер-управляемый тромболизис, пациенты с эмболоопасным тромбозом, экстравазальной компрессией венозных магистралей, противопоказаниями к перемежающейся пневмокомпрессии (ППК), а также с непереносимостью диосмина/гесперидина.

Методы терапии применялись в различных сочетаниях. В 1-й группе (23 пациента) назначалось стандартное консервативное лечение: антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины в течение 5 дней, затем дабигатрана этексилат по 150 мг 2 раза в день) и компрессионный трикотаж II класса. Во 2-й группе (23 пациента) применяли ППК по определенной схеме. Ее начинали не ранее 14 сут от начала заболевания, в течение трех дней проводили восходящий дренирующий массаж, во время которого два сектора манжеты удерживаются под давлением последовательно. Длительность процедуры составляла 60 мин, давление — 60 мм рт.ст. В течение последующих семи дней проводили восходящий массаж, во время которого под давлением находятся все сектора, с добавлением трех циклов давления на ряд секторов. Длительность процедуры составляла 45 мин, давление каждые 2-е сутки увеличивали на 10 мм рт.ст. В 3-й группе (29 больных), помимо ППК, был назначен флеботропный препарат (диосмин или гесперидин, Венарус) по 1 таблетке 2 раза в день с момента поступления пациента в стационар. Продолжительность терапии флеботропным препаратом составляла 2 курса по 2 мес каждый, с интервалом 4 мес.

Эффективность лечения оценивалась через 6 и 12 мес по шкале Villalta.

Статистический анализ проведен с использованием языка программирования статистических вычислений R v3.3. Количественные данные описательной статистики по каждому параметру включали количество наблюдений, среднее (арифметическое) и стандартное отклонение, медиану и интерквартильный размах, минимум и максимум, а также 95% доверительный интервал для среднего. Качественные данные включали общее количество наблюдений, количество наблюдений с заданным значением показателя, долю этих наблюдений (в процентах). При сравнении групп использовали однофакторный дисперсионный анализ. Для оценки динамики был использован дисперсионный анализ с повторными измерениями. Для ряда параметров, которые статистически значимо различались между группами, использовалась процедура post hoc-сравнений. Для выявления групп со статистически значимой разницей использовался метод Краскела—Уоллиса, а для парного сравнения — критерий Манна—Уитни. При сравнении групп разница считалась статистически значимой при p<0,017 с учетом множественного характера сравнений.

Через 6 мес были осмотрены все пациенты всех трех групп. Через 12 мес не удалось осмотреть двух пациентов 1-й и одного пациента 3-й группы.

Средняя величина отдельных показателей шкалы Villalta в группах через 6 мес представлена в табл. 1, через

В 1-й группе существенную отрицательную динамику наблюдали по параметрам: боль при надавливании, гиперпигментация, новые венозные узлы, парестезии, покраснение, тяжесть в ногах.

Во 2-й группе ухудшение к 12-му месяцу наблюдения зафиксировано по параметрам: боль при надавливании, зуд, новые венозные узлы, отек, тяжесть. В то же время в 3-й группе, где ППК сочетали с флеботропным препаратом, значимая отрицательная динамика отмечена только по параметру «тяжесть» (табл. 3).

Согласно среднему суммарному показателю шкалы Villalta через 6 и 12 мес наиболее заметны были проявления посттромботической болезни в 1-й группе. В группах, где применялась ППК, особенно в 3-й группе, который помимо ППК использовали флеботропный препарат, средний балл был статистически значимо меньше, чем в 1-й группе. К концу 12-го месяца после перенесенного тромбоза средний балл в 3-й группе был также значимо ниже, чем во 2-й (табл. 4).

Через 12 мес после развития острого ТГВ в 1-й группе средние значения всех параметров шкалы Villalta были больше, чем в остальных группах. Это говорит о более активном формировании посттромботической болезни, несмотря на эффективную антикоагулянтную терапию (у пациентов не было зафиксировано рецидивов ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии).

Изучение динамики процесса через 12 мес показало, что в 1-й и 2-й группах значимо отрицательно изменились почти все параметры шкалы Villalta: боль при надавливании, гиперпигментация, новые венозные узлы, парестезии, покраснение, тяжесть. У пациентов, получивших курс ППК и курс флеботропного препарата, отрицательная динамика наблюдалась только по параметру «тяжесть». Остальные параметры в этой группе не имели значимых изменений.

Усиление антикоагулянтной терапии применением ППК и флеботропного препарата позволило снизить выраженность клинических проявлений, что отразилось в снижении суммарного балла по шкале Villalta. Таким образом, данное лечение помогает сдерживать развитие посттромботической болезни.

Применение перемежающейся пневмокомпрессии в комплексном лечении пациентов с ТГВ значимо, но недолгосрочно улучшает непосредственные результаты терапии. Включение в лечебный комплекс флеботропного препарата (Венарус) позволяет значительно снизить тяжесть посттромботической болезни в количественном и качественном аспектах.

Полученные данные требуют подтверждения в проспективном рандомизированном исследовании с репрезентативной выборкой, изучением систем коагуляции и воспаления.

Конфликт интересов: исследование проведено при поддержке компании «Оболенское».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Н., Д.В.

Сбор и обработка материала — И.Н., В.Ю.

Статистическая обработка — И.Н., А.И.

Написание текста — И.Н.

Редактирование — И.Н.

*e-mail: sonkini@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-4748-8272