Описание случая
Пациент обратился в нашу клинику с жалобами на трофические язвы на медиальной и латеральной поверхностях правой голени (рис. 1, 2).
Пациенту выполнено дуплексное сканирование вен нижних конечностей, по данным которого выявили рефлюкс протяженностью более 3 с по подколенной вене (рис. 3),
Учитывая невозможность визуализировать БВ в гунтеровом канале, в том числе из-за выраженной эхотени, для полноценной визуализации венозной системы правой нижней конечности, включая подвздошные вены, было решено выполнить спиральную компьютерную томографию (СКТ). Так как в данном случае требовалось контрастировать преимущественно периферическую венозную систему, применили методику проф. J. Uhl [1] с введением разбавленного контрастного вещества через периферические вены. Пациент при исследовании лежал на спине, ногами был обращен к рентгеновской трубке, под стопы подложен валик. Выполнили катетеризацию дорсальной вены стопы (20 мл контрастного вещества развели в 200 мл физиологического раствора). Сначала провели нативную фазу исследования, после ввели контрастный препарат автоматическим инжектором со скоростью 3—4 мл/с. По истечении 20 с после начала введения контраста выполнили сканирование нижних конечностей.
По результатам СКТ бедренная вена не контрастировалась, что свидетельствовало, вероятно, о ее хронической окклюзии. Визуализировали продолжение МПВ в виде мышечной ветви в глубокой системе. Подколенная вена переходила в ветви глубокой бедренной вены. Таким образом, БПВ служила путем оттока крови (рис. 7, 8).
Пациенту назначено консервативное лечение: компрессионный трикотаж (эластичные чулки 2-го класса компрессии), флеботоники (микронизированная очищенная флавоноидная фракция 500 по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 мес), местное лечение (Гидроколл), сулодексид (по 1 ампуле 600 ЛЕ внутривенно 1 раз в день, далее по 1 капсуле 250 ЛЕ per os 2 раза в день в течение 2 мес). Через 6 нед достигнута значительная положительная динамика (рис. 9).
Обсуждение
В данном случае СКТ с контрастированием периферических вен помогла разобраться с анатомией венозного поражения. Стало понятно, что ликвидация БПВ может усугубить хроническую венозную недостаточность. Воздушная плетизмография могла бы помочь в оценке функциональных возможностей венозной системы, в определении того, что вносит бóльший вклад — рефлюкс или окклюзия. Что касается подвздошных вен, то по снимкам видно наличие стенотических изменений (см. рис. 8), кроме того, рефлюкс от претерминального клапана косвенно может свидетельствовать об усилении кровотока через эпигастральную вену. Однако, учитывая неоднозначные пути притока, хороший эффект от консервативного лечения, стентирование подвздошных вен решено было отложить. Пациент продолжает получать консервативное лечение, назначены контрольные осмотры каждые 6 мес.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
*e-mail: borsuk-angio@mail.ru ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1455-9916