Хроническая венозная недостаточность в настоящее время трактуется как патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся умеренным или выраженным отеком, изменениями кожи и подкожной клетчатки, трофическими язвами, и соответствует клиническим классам С3—С6 по классификации СЕАР [1, 2]. Язвы, имеющие причиной хронические заболевания вен (ХЗВ), составляют, по данным разных авторов [3, 4], от 47,6 до 66,0% всех язв нижних конечностей. В европейских странах венозные трофические язвы находят у 1,01—2,13% населения [5—7], в Российской Федерации их распространенность составляет 1% в общей популяции [8].
Общая стоимость стационарного лечения венозных трофических язв высока. Число методов лечения трофических язв нижних конечностей достигает нескольких тысяч. Такая впечатляющая цифра, безусловно, говорит о недостаточной эффективности большинства методов. Мини-инвазивные стационарзамещающие технологии [9—11] позволяют снизить хирургическую агрессию и добиться эффективной реабилитации больных в более ранние сроки. Большая часть пациентов с венозными трофическими расстройствами — лица пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, высоким риском хирургического вмешательства и зачастую низким социальным статусом. У этой категории больных особенно показано применение мини-инвазивных методов лечения.
К счастью для флебологов, язвы венозной этиологии являются, пожалуй, самыми «благодарными» из всех язв на голени. В случае правильно проводимой комплексной терапии, при определенной доле терпения и достаточной приверженности пациента, язвы на фоне варикозной болезни заживают практически всегда. Однако добиться безрецидивного течения, особенно в случае язв при посттромботическом поражении венозного русла, значительно труднее [12, 13].
Цель исследования — определить эффективность различных мини-инвазивных стационарзамещающих методов у пациентов с осложненными формами ХЗВ.
В Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова за последние годы накоплен опыт, превышающий 1400 оперативных вмешательств у пациентов с классами С4—С6 по CEAP. В настоящей работе был проведен ретроспективный анализ результатов амбулаторного лечения 1302 пациентов в период с 2008 по 2016 г.
В 1-ю группу включили 1076 больных, которым выполнили эндовенозную термооблитерацию (ЭВТО) в сочетании с мини-флебэктомией и склеротерапией. Из 1076 оперированных пациентов 65 (6%) имели классs С4—С6 на обеих конечностях, при этом открытые трофические язвы имелись в 140 случаях. Таким образом, ЭВТО выполнена на 1141 нижней конечности. При этом вмешательство на большой подкожной вене (БПВ) выполнили на 843 конечностях, на малой подкожной вене (МПВ) — на 209 конечностях, на перфорантных венах — на 89 конечностях.
В подавляющем большинстве случаев (1096 конечностей) ЭВТО магистральных подкожных вен дополняли одномоментным устранением варикозно-расширенных притоков при помощи мини-флебэктомии, затем на 765 конечностях проводили склеротерапию в послеоперационном периоде в случае расположения притоков в зоне выраженной индурации, где мини-флебэктомия представляется более травматичной. В 45 случаях ЭВТО была выполнена в сочетании со склеротерапией притоков без минифлебэктомии.
Во 2-й группе (226 пациента) была выполнена только эхоконтролируемая микропенная склеротерапия (ЭКС) магистральных подкожных и перфорантных вен. У 103 больных выявили варикозную болезнь (134 нижние конечности), у 69 пациентов — рецидив варикозной болезни после комбинированной флебэктомии. Как правило, источником рефлюкса были перфорантные вены бедра и голени, культя БПВ, резидуальный ствол БПВ и МПВ. Также ЭКС выполнили 54 пациентам с посттромботической болезнью. Открытые трофические язвы имелись на 34 нижних конечностях. Одномоментно вводили не более 12 мл пены, каждому больному провели от 1 до 4 сеансов склеротерапии.
Через 12 мес после вмешательства оценивали частоту рецидивов венозных язв, а также необходимость проведения дополнительных вмешательств. Кроме того, для оценки результатов лечения использовали шкалу клинической оценки тяжести заболевания Venous Clinical Severity Score (VCSS).
Статистический анализ. Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, средних со стандартным отклонением. Для оценки результатов лечения после проверки нормальности распределения данных использовали t-тест. Различия считали значимыми при p<0,05.
У большинства пациентов в обеих группах наблюдался регресс трофических изменений в сроки до 5 нед без применения кожной пластики. Полного заживления открытых трофических язв удалось добиться у 134 (96%) пациентов 1-й группы. Во 2-й группе открытые трофические язвы зажили у 32 (94%) пациентов. Послойная дерматолипэктомия с одномоментной кожной пластикой по Тиршу потребовалась 9 пациентам 1-й группы и 4 — во 2-й группе.
Рецидив венозных язв в течение года после операции произошел у 208 (16%) пациентов.
Величина VCSS в 1-й группе находилась в пределах от 7 до 25 баллов, в среднем составив 9,9±3,4 балла. Через 12 мес зафиксировали уменьшение среднего показателя до 5,5±3,1 балла (p=0,028). Во 2-й группе показатель VCSS колебался от 7 до 26 баллов, в среднем составив 10,6±4,6 балла. Через год после операции средний показатель VCSS снизился до 5,3±3,6 балла (p=0,037). Результаты лечения представлены на рис. 1, 2, 3.
Дополнительная склерооблитерация притоков и перфорантных вен при контрольных осмотрах через год потребовалась 4% пациентов из 1-й группы и 31% пациентов во 2-й группе.
При отборе пациентов для амбулаторного оперативного лечения считали важными следующие параметры.
В клиническом статусе пациента обязательно учитывали наличие факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Наиболее удобной для расчета риска является шкала Каприни [14]. Мы считали не подлежащими амбулаторному лечению пациентов, имевших высокий риск ВТЭО (5 баллов и более).
Обязательно принимали во внимание диаметр сафенофеморального (сафенопоплитеального) соустья под остиальным клапаном. После эндовенозной облитерации вены с соустьем более 12 мм повышается риск ее реканализации. Аневризматические расширения, располагающиеся ниже, под остиальным клапаном, могут быть гораздо более значительного диаметра, их размер имеет меньшее значение для течения послеоперационного периода.
Варианты анатомического строения подкожных вен требуют тщательной оценки. Извитой ход вены, наличие внутрипросветных препятствий для проведения световода/электрода после предшествующей склеротерапии, плексиформное соустье ограничивают применение миниинвазивных технологий. Однако нужно отметить, что при наличии определенного опыта у флеболога вышеперечисленные препятствия можно преодолеть, не увеличив значительно время оперативного вмешательства. Сочетанное применение склеротерапии в таких случаях может значительно облегчить задачу.
Психологический статус пациента и его отношение к вмешательству могут иметь существенное значение, поскольку миниинвазивные вмешательства проводят под местной или проводниковой анестезией. Приверженность больных выполнению рекомендаций также оказывает влияние на результаты вмешательств.
Все отобранные для амбулаторного лечения пациенты проходили лечение согласно стационарзамещающему протоколу для больных с трофическими изменениями кожи:
— обязательно — компрессионная терапия (многокомпонентный бандаж либо противоязвенный комплект гольфов 3-го класса компрессии);
— устранение вертикального сброса путем ЭВТО, не дожидаясь заживления язвы (альтернативно — эхоконтролируемая склеротерапия);
— минифлебэктомия и/или пенная склерооблитерация притоков и перфорантных вен;
— при отсутствии противопоказаний — интермиттирующая пневмокомпрессия;
— по показаниям — послойная дерматолипэктомия и кожная пластика.
Владение техникой эхоконтролируемой foam-form-склеротерапии на данный момент позволяет отказаться от оперативного лечения пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Следует отметить, что в зоне трофических изменений на голени травматическое воздействие необходимо минимизировать. Даже проколы при выполнении мини-флебэктомии могут спровоцировать появление язвенных дефектов. Методом выбора для воздействия на подкожные вены в зоне трофических изменений кожи служит пенная склеротерапия. Последняя на данный момент успешно используется даже при невозможности адекватного прижатия склерозируемой вены.
Эхоконтролируемую пенную склеротерапию магистральных вен выполняли:
— пациентам, которым проведение комбинированной флебэктомиии или ЭВТО было противопоказано из-за наличия сопутствующей патологии;
— при рецидивах варикозной болезни после неоднократных оперативных вмешательств, особенно в тех случаях, когда вены имели нелинейный ход или незначительный диаметр, что затрудняло проведение стандартных оперативных вмешательств;
— при отсутствии облитерации после проведения ЭВТО.
При минифлебэктомии вены не перевязывали, проколы не требовали ушивания, а гемостаз обеспечивали эластической компрессией.
Для трофических язв венозной природы в большинстве случаев достаточно вышеперечисленных мероприятий. Кожную пластику язвы выполняли в случае глубокого язвенного дефекта и предположительно длительного срока самостоятельной эпителизации после устранения рефлюкса. При хирургическом лечении язвенного дефекта использовали послойную дерматолипэктомию (shave-терапия) с одномоментной кожной пластикой (по Тиршу либо при помощи дерматома). Методика shave-терапии направлена на превращение «хронической» язвы в «острую». Операцию выполняли под местной либо проводниковой анестезией. Грануляции удаляли, дно язвы выскабливали скальпелем до капиллярного кровотечения.
Принципиальным условием, необходимым для закрытия венозных трофических язв и предотвращения их рецидива, является применение адекватной эластической компрессии, направленной на нормализацию венозного оттока [15]. Показано, что заживление язвы происходит быстрее при использовании многокомпонентных бандажей из бинтов короткой и средней растяжимости [16]. Завершающим компонентом бандажа являются адгезивные фиксирующие бинты или компрессионный гольф. Компрессионный бандаж увеличивает скорость кровотока, улучшает микроциркуляцию за счет интенсификации капиллярного кровотока, уменьшает артериоло-венулярное шунтирование.
Если пренебречь эластической компрессией в лечении венозных трофических язв, используя сугубо медикаментозное и местное лечение, эффективность проводимых мероприятий может оказаться невысокой. Вместе с тем обучить пациента правильно накладывать бандаж самостоятельно удается далеко не всегда. Приверженность больных, особенно пожилого возраста, лечению значительно повышается при использовании противоязвенного комплекта гольфов, включающего два изделия 1-й степени компрессии, которые будучи надетыми поверх друг друга в сумме создают усилие, соответствующее 3-й степени компрессии.
Описанный лечебно-диагностический алгоритм, оптимизированный под амбулаторную флебологическую практику, позволил более чем у 80% пациентов с тяжелым ХЗВ провести комплексное лечение в амбулаторных условиях и избежать госпитализации.
Существует ряд преимуществ хирургического лечения хронических заболеваний вен в амбулаторных условиях. Во-первых, снижается риск ВТЭО за счет ранней активизации больного сразу после хирургического вмешательства. Во-вторых, снижается риск послеоперационных инфекционных осложнений, так как в амбулаторном звене отсутствует проблема госпитальной инфекции. Последнее преимущество особенно важно для пациентов с трофическими язвами, так как зачастую к сапрофитной флоре присоединяется синегнойная инфекция. Кроме того, исключаются дополнительные затраты на оплату койко-дней, не теряется трудоспособность пациента, и он может вернуться к труду в день операции.
Таким образом, амбулаторное лечение пациентов с классами С4—С6 требует применения набора мероприятий, направленных на правильную диагностику и выбор тактики лечения, включая сочетание миниинвазивных технологий и методов консервативного лечения с использованием всего комплекса лечебных и реабилитационных процедур. Клиническая эффективность склеротерапии и термооблитерации подкожных вен в лечении пациентов с клиническими классами С4—С6 высока.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ю.С., А.Ц.
Сбор и обработка материала — А.Ц., С.Х., М.Я., Е.В., В.А., Д.М., Т.Х.
Статистическая обработка данных — А.Ц.
Написание текста — А.Ц., С.Х.
Редактирование — Ю.С., А.Ц.