Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хорев Н.Г.

Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул;
Отделенческая клиническая больница ст. Барнаул

Кузнецова Д.В.

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия

Конькова В.О.

Кафедра факультетской хирургии им. проф. И.И. Неймарка с курсом хирургии ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета Минздрава России, Барнаул, Россия

Шойхет Я.Н.

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Неймарка с курсом хирургии ФПК и ППС

Плетизмография как метод функциональной оценки венозного рефлюкса и обструкции при хронических заболеваниях вен

Авторы:

Хорев Н.Г., Кузнецова Д.В., Конькова В.О., Шойхет Я.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2017;11(1): 32‑36

Просмотров: 2053

Загрузок: 60

Как цитировать:

Хорев Н.Г., Кузнецова Д.В., Конькова В.О., Шойхет Я.Н. Плетизмография как метод функциональной оценки венозного рефлюкса и обструкции при хронических заболеваниях вен. Флебология. 2017;11(1):32‑36.
Khorev NG, Kuznetsova DV, Kon’kova VO, Shoĭkhet IaN. Plethysmography as a Method for the Functional Evaluation of Venous Reflux and Obstruction Associated with Chronic Venous Disease. Flebologiya. 2017;11(1):32‑36. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo201711132-36

?>

В диагностике венозных заболеваний ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС) имеет важное значение для описания анатомических особенностей поражения венозного русла. Его данные служат основой полного описания пациента с помощью классификации CEAP[1]. Однако с помощью ультразвукового ДС нельзя или, по крайней мере, сложно оценить функцию венозной системы [2]. Плетизмографические методы, оценивая колебания объема конечности, в сочетании с ДС обеспечивают более полную информацию о состоянии венозного оттока [3—6]. Наиболее простым вариантом является фотоплетизмография. Она основана на оценке интенсивности отражения света от подкожного венозного сплетения, что косвенно свидетельствует об объеме крови в коже и мышцах конечности. Впервые описанная A. Hertzman [7] в 1937 г. методика первоначально использовалась для исследования артериального кровотока и затем была адаптирована для изучения венозной патологии [8]. Стандартизацию метода провели V. Wienert и V. Blazek [9]. Основным параметром, оцениваемым при фотоплетизмографии, является время кровенаполнения и процент опорожнения за 3 с. Существует сильная корреляция между временем кровенаполнения и величиной венозного давления при прямом измерении [10], однако, как указывают некоторые авторы [11, 12], нет прямой связи между временем кровенаполнения и выраженностью венозной патологии.

Цель исследования — изучить клинико-инструментальные параллели при различных клинических классах хронических заболеваний вен (ХЗВ) с использованием плетизмографии.

Обследовали 133 больных, которые были разделены на три группы. В 1-ю группу включили 90 пациентов с первичным заболеванием вен (Ep), преимущественно с варикозной болезнью, а также с телеангиэктазиями и ретикулярным варикозом. Во 2-ю группу вошли 22 больных с посттромботической болезнью с давностью заболевания более 3 мес и с признаками хронической венозной недостаточности — ХВН (вторичное заболевание вен — Es) [13]. В 3-ю группу вошел 21 пациент, перенесший тромбоз глубоких вен в сроки от 1 до 3 мес до включения. Ранее оперированных на венозной системе нижних конечностей пациентов в исследуемых группах не было.

Всем пациентам, помимо физикального обследования, выполнено Д.С. При двустороннем поражении у больных с варикозной болезнью учитывали данные о конечности с большим клиническим классом. Характеристика групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

В 1-й и 2-й группах класс С1 (телеангиэктазии, ретикулярные варикозно-расширенные вены) выявлен соответственно у 7 (7,8%) и 2 (9,1%) пациентов.

Всем пациентам выполнили плетизмографию (допплер-анализатор Smart Dop 30 EX с дополнительными фото- и пневмодатчиками (Hadeco). При фотоплетизмографии определяли показатель суммарного венозного рефлюкса. На плетизмографической кривой (рис. 1) проводили расчет времени венозного кровенаполнения (ВВК) и времени половины венозного кровенаполнения (½ВВК). Для исследования обструкции (проходимости глубоких вен) применяли окклюзионную плетизмографию. Во время этого исследования изучали венозный отток за 3 с (в %), который также регистрировался датчиком и отражался на другой кривой (рис. 2). Таким образом получали цифровые данные, характеризующие суммарный венозный рефлюкс и степень венозной обструкции.

Рис. 1. Кривая венозной фотоплетизмографии. Исследование состоятельности клапанного аппарата вен нижних конечностей (рефлюкс). По оси ординат — параметры прибора при исследовании отраженного света, по оси абсцисс — время © венозного наполнения. Положение пациента сидя с опущенными без упора ногами. Инфракрасный датчик фиксируют к коже в проекции заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка. Пациент выполняет 5 сгибаний и разгибаний стопы. ФПГ — фотоплетизмография.

Рис. 2. Кривая, полученная при венозной окклюзионной пневмоплетизмографии. Исследование проходимости глубоких вен нижних конечностей (обструкция). По оси ординат — давление в диагностической манжете (в мм рт.ст.); по оси абсцисс — время © давления в блокирующей манжете. Положение пациента лежа на спине. Широкую блокирующую манжету накладывают на середину бедра (60 мм рт.ст.). Измерительная манжета — на середине голени (15 мм рт.ст.). Через 90 с быстро удаляется воздух из блокирующей манжеты. ВЕ (VE) — венозная емкость, 90 с, МВО (MVO) — максимальный венозный отток за 3 с, % венозного опорожнения за 3 с = МВО/ВЕ ×100%. ППГ — венозная пневмоплетизмография.

Статистический анализ переменных, не являющихся нормально распределенными, проводили с помощью ANOVA Краскела—Уоллиса, U-критерия Манна—Уитни. Корреляционную связь параметров оценивали ранговым критерием Спирмена. Данные представлены в виде медиан (Ме) с межквартильным интервалом (Q1 Q3), где Q1 — первый квартиль, соответствующий 25% процентилю, и Q3 — третий квартиль, соответствующий 75% процентилю.

Показатели ВВК и ½ВВК составляли соответственно в 1-й группе 15 (12—18) и 6 (4—7) с, во 2-й группе — 13 (10—16) и 5 (4—6) с и в 3-й группе — 14 (10—18) и 5 (5—6) с. Статистической значимости попарного исследования по ВВК и ½ВВК между группами не обнаружено (р>0,05). Во всех группах отмечено уменьшение значений ВВК и ½ВВК (рис. 3).

Рис. 3. Показатели венозного рефлюкса у больных различных групп. Здесь и на рис. 4: ВБ — варикозная болезнь; ТГВ — тромбоз глубоких вен; ПТБ — посттромботическая болезнь.

При окклюзионной плетизмографии у больных 1-й группы показатель венозного оттока составил 100% (100—100), что было значимо больше по сравнению с пациентами 2-й группы — 93% (83—98), р<0,0001 и 3-й группы — 90% (82—95), р<0,0001. Статистически значимых различий между 2-й и 3-й группами не выявлено (рис. 4). Данный факт объясним, поскольку первичное венозное заболевание не сопровождается нарушением венозной проходимости, а при вторичном заболевании всегда в той или иной степени присутствует венозная обструкция.

Рис. 4. Показатели венозной обструкции (в %) у больных различных групп.

Обнаружена сильная корреляционная связь между ВВК, а также связь средней силы между ½ВВК с клиническим классом заболевания в 1-й группе. У больных 2-й группы связь была средней силы. У больных 3-й группы выявлена корреляция средней силы между ½ВВК и показателями нарушения венозного оттока (табл. 2).

Таблица 2. Статистически значимые корреляционные связи между данными плетизмографии и клиническими классами венозного заболевания Примечание. RS — коэффициент корреляции Спирмена.

Выявлена связь величины суммарного венозного рефлюкса и клинического класса заболевания у больных 1-й группы: при классе С1 ВВК составляло 28 (22—33) с, при классе С2 — 20 (19—31) с, при классе С3 — 15 (13—18) с, при классе С4 —14 (10—16) с и при классах С5—С6 — 8 (7—10) с. Значимые различия наблюдали между всеми подгруппами, кроме класса С1 и класса С2, а также класса С4 и класса С5. Показатель ½ВВК при классе С1составил 10 (8—12) с, при классе С2 — 6 (6—12) с, при классе С3 — 5 (5—7) с, при классе С4 — 5 (4—6) с, при классах С5—С6 — 4 (4–4) с. При этом отсутствовали различия между классами С3 и С4 и С3 и С5—С6 (рис. 5). Медиана ВВК у больных с классами С1 и С2 составила 28 и 20 с соответственно, а при ХВН (классы C3—C6) была менее 20 с. Особенно низкие показатели ВВК (8 с) и ½ВВК (4 с) были характерны для больных с зажившей или открытой трофической язвой.

Рис. 5. Изменение показателей венозного рефлюкса у больных с различными классами первичного венозного заболевания.

Основными патофизиологическими механизмами в развитии ХЗВ являются рефлюкс, обструкция или их сочетание [1]. Диагностика этих состояний базируется на использовании ДС, которое позволяет количественно оценить кровоток в определенных анатомических бассейнах, но не может оценить суммарный рефлюкс в поверхностных, глубоких и перфорантных венах [14]. Изучение колебания объема конечности (плетизмография) представляется более оправданным для контроля эффективности лекарственного лечения [15], физических воздействий [16], склеротерапии [17] или хирургического вмешательства [18]. Во всех этих работах эффективность лечения определяли, основываясь на количественных признаках, прежде всего на ВВК, которое хорошо коррелирует с выраженностью ХЗВ. Исходя из этого, мы предприняли попытку поиска связи между количественными параметрами, отражающими степень нарушения венозного оттока, и выраженностью клинических симптомов заболевания.

Определение степени рефлюкса в группах пациентов с различными вариантами патологии не выявило значимых различий. Медиана ВВК у больных этих групп находилась в пределах 13—15 с. В 1-й и 2-й группах больных число пациентов с клиническим классом С1составляло соответственно 7 (7,8%) и 2 (9,1%).

Другой показатель — процент венозного опорожнения — позволяет с высокой степенью точности установить наличие обструкции. В группе больных с первичным заболеванием вен опорожнение было полным (100%), в то же время у больных с поражением глубоких вен разного срока давности оно составляло соответственно 93 и 90%. Следовательно, метод воздушной плетизмографии имеет значения в выявлении обструкции венозного русла.

Наиболее значимый результат был получен при исследовании связей показателей рефлюкса с клиническим классом первичного заболевания вен. В работе R. Bays [19] не выявлено сильной связи ВВК и тяжести венозного заболевания. Проведенные сравнительно недавно исследования продемонстрировали похожие данные [20, 21]. Однако нами обнаружена сильная связь между ВВК и клиническим классом венозного заболевания, что позволило провести клинико-инструментальные параллели у больных с варикозной болезнью. У этих больных выявлена значимая связь количественного показателя, отражающего степень рефлюкса, и клинического класса заболевания, а также установлены значения ВВК для отдельных классов. Для C1 (нет признаков ХВН) медиана ВВК составила 28 с, что соответствовало нормальным (более 20 с) значениям данного показателя [5]. Появление признаков ХВН (классы C3—С6) сопровождалось снижением ВВК менее 15 с при классе C3 и до 8 с при классах C5—С6. У больных с клиническим классом C2 уменьшение ВВК было незначительным — 20 с.

Таким образом, у больных с первичным и вторичным заболеваниями вен обнаружена связь клинического класса с показателями суммарного венозного рефлюкса. С использованием фотоплетизмографии можно достаточно точно определить, какой клинический класс заболевания у пациента.

Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.Х., Д.В.

Сбор и обработка материала — Н.Х., Д.В., В.К.

Статистическая обработка — Д.В., В.К.

Написание текста — Н.Х., В.К.

Редактирование — Н.Х., Я.Ш.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail