Плетизмография как метод функциональной оценки венозного рефлюкса и обструкции при хронических заболеваниях вен

В диагностике венозных заболеваний ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС) имеет важное значение для описания анатомических особенностей поражения венозного русла. Его данные служат основой полного описания пациента с помощью классификации CEAP[1]. Однако с помощью ультразвукового ДС нельзя или, по крайней мере, сложно оценить функцию венозной системы [2]. Плетизмографические методы, оценивая колебания объема конечности, в сочетании с ДС обеспечивают более полную информацию о состоянии венозного оттока [3—6]. Наиболее простым вариантом является фотоплетизмография. Она основана на оценке интенсивности отражения света от подкожного венозного сплетения, что косвенно свидетельствует об объеме крови в коже и мышцах конечности. Впервые описанная A. Hertzman [7] в 1937 г. методика первоначально использовалась для исследования артериального кровотока и затем была адаптирована для изучения венозной патологии [8]. Стандартизацию метода провели V. Wienert и V. Blazek [9]. Основным параметром, оцениваемым при фотоплетизмографии, является время кровенаполнения и процент опорожнения за 3 с. Существует сильная корреляция между временем кровенаполнения и величиной венозного давления при прямом измерении [10], однако, как указывают некоторые авторы [11, 12], нет прямой связи между временем кровенаполнения и выраженностью венозной патологии.

Цель исследования — изучить клинико-инструментальные параллели при различных клинических классах хронических заболеваний вен (ХЗВ) с использованием плетизмографии.

Обследовали 133 больных, которые были разделены на три группы. В 1-ю группу включили 90 пациентов с первичным заболеванием вен (E_p), преимущественно с варикозной болезнью, а также с телеангиэктазиями и ретикулярным варикозом. Во 2-ю группу вошли 22 больных с посттромботической болезнью с давностью заболевания более 3 мес и с признаками хронической венозной недостаточности — ХВН (вторичное заболевание вен — Es) [13]. В 3-ю группу вошел 21 пациент, перенесший тромбоз глубоких вен в сроки от 1 до 3 мес до включения. Ранее оперированных на венозной системе нижних конечностей пациентов в исследуемых группах не было.

Всем пациентам, помимо физикального обследования, выполнено Д.С. При двустороннем поражении у больных с варикозной болезнью учитывали данные о конечности с большим клиническим классом. Характеристика групп представлена в табл. 1.

В 1-й и 2-й группах класс С1 (телеангиэктазии, ретикулярные варикозно-расширенные вены) выявлен соответственно у 7 (7,8%) и 2 (9,1%) пациентов.

Всем пациентам выполнили плетизмографию (допплер-анализатор Smart Dop 30 EX с дополнительными фото- и пневмодатчиками (Hadeco). При фотоплетизмографии определяли показатель суммарного венозного рефлюкса. На плетизмографической кривой (рис. 1) проводили расчет времени венозного кровенаполнения (ВВК) и времени половины венозного кровенаполнения (½ВВК). Для исследования обструкции (проходимости глубоких вен) применяли окклюзионную плетизмографию. Во время этого исследования изучали венозный отток за 3 с (в %), который также регистрировался датчиком и отражался на другой кривой (рис. 2). Таким образом получали цифровые данные, характеризующие суммарный венозный рефлюкс и степень венозной обструкции.

Статистический анализ переменных, не являющихся нормально распределенными, проводили с помощью ANOVA Краскела—Уоллиса, U-критерия Манна—Уитни. Корреляционную связь параметров оценивали ранговым критерием Спирмена. Данные представлены в виде медиан (Ме) с межквартильным интервалом (Q₁ — Q₃), где Q₁ — первый квартиль, соответствующий 25% процентилю, и Q₃ — третий квартиль, соответствующий 75% процентилю.

Показатели ВВК и ½ВВК составляли соответственно в 1-й группе 15 (12—18) и 6 (4—7) с, во 2-й группе — 13 (10—16) и 5 (4—6) с и в 3-й группе — 14 (10—18) и 5 (5—6) с. Статистической значимости попарного исследования по ВВК и ½ВВК между группами не обнаружено (р>0,05). Во всех группах отмечено уменьшение значений ВВК и ½ВВК (рис. 3).

При окклюзионной плетизмографии у больных 1-й группы показатель венозного оттока составил 100% (100—100), что было значимо больше по сравнению с пациентами 2-й группы — 93% (83—98), р<0,0001 и 3-й группы — 90% (82—95), р<0,0001. Статистически значимых различий между 2-й и 3-й группами не выявлено (рис. 4). Данный факт объясним, поскольку первичное венозное заболевание не сопровождается нарушением венозной проходимости, а при вторичном заболевании всегда в той или иной степени присутствует венозная обструкция.

Обнаружена сильная корреляционная связь между ВВК, а также связь средней силы между ½ВВК с клиническим классом заболевания в 1-й группе. У больных 2-й группы связь была средней силы. У больных 3-й группы выявлена корреляция средней силы между ½ВВК и показателями нарушения венозного оттока (табл. 2).

Выявлена связь величины суммарного венозного рефлюкса и клинического класса заболевания у больных 1-й группы: при классе С1 ВВК составляло 28 (22—33) с, при классе С2 — 20 (19—31) с, при классе С3 — 15 (13—18) с, при классе С4 —14 (10—16) с и при классах С5—С6 — 8 (7—10) с. Значимые различия наблюдали между всеми подгруппами, кроме класса С1 и класса С2, а также класса С4 и класса С5. Показатель ½ВВК при классе С1составил 10 (8—12) с, при классе С2 — 6 (6—12) с, при классе С3 — 5 (5—7) с, при классе С4 — 5 (4—6) с, при классах С5—С6 — 4 (4–4) с. При этом отсутствовали различия между классами С3 и С4 и С3 и С5—С6 (рис. 5). Медиана ВВК у больных с классами С1 и С2 составила 28 и 20 с соответственно, а при ХВН (классы C3—C6) была менее 20 с. Особенно низкие показатели ВВК (8 с) и ½ВВК (4 с) были характерны для больных с зажившей или открытой трофической язвой.

Основными патофизиологическими механизмами в развитии ХЗВ являются рефлюкс, обструкция или их сочетание [1]. Диагностика этих состояний базируется на использовании ДС, которое позволяет количественно оценить кровоток в определенных анатомических бассейнах, но не может оценить суммарный рефлюкс в поверхностных, глубоких и перфорантных венах [14]. Изучение колебания объема конечности (плетизмография) представляется более оправданным для контроля эффективности лекарственного лечения [15], физических воздействий [16], склеротерапии [17] или хирургического вмешательства [18]. Во всех этих работах эффективность лечения определяли, основываясь на количественных признаках, прежде всего на ВВК, которое хорошо коррелирует с выраженностью ХЗВ. Исходя из этого, мы предприняли попытку поиска связи между количественными параметрами, отражающими степень нарушения венозного оттока, и выраженностью клинических симптомов заболевания.

Определение степени рефлюкса в группах пациентов с различными вариантами патологии не выявило значимых различий. Медиана ВВК у больных этих групп находилась в пределах 13—15 с. В 1-й и 2-й группах больных число пациентов с клиническим классом С1составляло соответственно 7 (7,8%) и 2 (9,1%).

Другой показатель — процент венозного опорожнения — позволяет с высокой степенью точности установить наличие обструкции. В группе больных с первичным заболеванием вен опорожнение было полным (100%), в то же время у больных с поражением глубоких вен разного срока давности оно составляло соответственно 93 и 90%. Следовательно, метод воздушной плетизмографии имеет значения в выявлении обструкции венозного русла.

Наиболее значимый результат был получен при исследовании связей показателей рефлюкса с клиническим классом первичного заболевания вен. В работе R. Bays [19] не выявлено сильной связи ВВК и тяжести венозного заболевания. Проведенные сравнительно недавно исследования продемонстрировали похожие данные [20, 21]. Однако нами обнаружена сильная связь между ВВК и клиническим классом венозного заболевания, что позволило провести клинико-инструментальные параллели у больных с варикозной болезнью. У этих больных выявлена значимая связь количественного показателя, отражающего степень рефлюкса, и клинического класса заболевания, а также установлены значения ВВК для отдельных классов. Для C1 (нет признаков ХВН) медиана ВВК составила 28 с, что соответствовало нормальным (более 20 с) значениям данного показателя [5]. Появление признаков ХВН (классы C3—С6) сопровождалось снижением ВВК менее 15 с при классе C3 и до 8 с при классах C5—С6. У больных с клиническим классом C2 уменьшение ВВК было незначительным — 20 с.

Таким образом, у больных с первичным и вторичным заболеваниями вен обнаружена связь клинического класса с показателями суммарного венозного рефлюкса. С использованием фотоплетизмографии можно достаточно точно определить, какой клинический класс заболевания у пациента.

Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.Х., Д.В.

Сбор и обработка материала — Н.Х., Д.В., В.К.

Статистическая обработка — Д.В., В.К.

Написание текста — Н.Х., В.К.

Редактирование — Н.Х., Я.Ш.