Хронические заболевания венозной системы нижних конечностей служат предметом активного изучения на протяжении многих десятилетий. Неснижающийся интерес к различным аспектам проблемы связан с широкой распространенностью патологии почти во всех географических регионах. Частота выявления хронических заболеваний вен (ХЗВ) среди взрослого населения составляет не менее 25% [1—3]. В ряде работ представлены и более высокие цифры, говорящие о поражении заболеванием до 50% и более обследованных [4, 5]. Вместе с тем анализ литературы показывает, что данные многих исследований если и не противоречат друг другу, то содержат заметно различающиеся оценки распространенности ХЗВ как среди лиц разного пола [1— 4, 6, 7], так и среди популяций разного этнического происхождения [2—4, 8—10]. С учетом того, что имеется множество факторов, влияющих на вероятность возникновения ХЗВ и неравномерно распределенных среди популяций в силу этнических, географических, социально-экономических различий, проблема изучения эпидемиологии заболевания у населения конкретного региона представляет значительный научный интерес.
В научных публикациях российских флебологов и хирургов при обсуждении актуальности проблемы ХЗВ принято оперировать либо оценочными данными, представляющими собой экстраполяцию результатов зарубежных эпидемиологических исследований на население нашей страны, либо результатами единичных работ, проведенных в России [11, 12]. К сожалению, эти исследования не являются эпидемиологическими, поскольку проведены на отобранных группах населения (работники различных предприятий). Тщательный поиск данных литературы привел нас к выводу, что ни в России, ни ранее в СССР, не было проведено ни одного популяционного исследования распространенности ХЗВ. Мы решили восполнить этот пробел и провели исследование, цельюкоторого стало определение частоты различных вариантов ХЗВ и их осложнений в общей популяции.
Проведено одномоментное популяционное исследование распространенности ХЗВ и их осложнений. Обследованы жители Крюковского сельского поселения Борисовского района Белгородской области в возрасте 10 лет и старше. Исследование прошло в июле—августе 2015 г.
Обследование включало осмотр, сбор анамнестических данных и ультразвуковое исследование венозной системы. Осмотр и ультразвуковое исследование проводили в вертикальном положении обследуемого, при необходимости оценивали клиническую и инструментальную картину в горизонтальном положении. Для ультразвукового исследования использовали портативные сканеры Sonosite Edge II (США) и Mindray M5 (Китай) с источниками автономного питания. Во время эхосканирования оценивали состояние глубокой и поверхностной венозной системы. Наличие или отсутствие рефлюкса фиксировали с помощью дистальной мануальной компрессии, проб с имитацией ходьбы, а также приема Вальсальвы (для исследования вен в верхней трети бедра и паховой области). Рефлюкс признавали патологическим при его продолжительности более 0,5 с. Обследование жителей поселения проходило как при активном их обращении в фельдшерско-акушерский пункт, так и во время подворового обхода. Данные, полученные в результате обследования, заносили в специально разработанную карту (см. рисунок).
Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин и обработаны с помощью программы MS Excel.
На момент начала исследования в Крюковском сельском поселении постоянно проживали, не находились в отъезде и могли быть осмотрены 894 человека в возрасте 10 лет и старше. Категорически отказались от участия в исследовании 53 жителя, еще 58 по разным причинам нам осмотреть не удалось. В базу данных исследования мы включили 783 (88%) человека, которые прошли клинический осмотр и ультразвуковое обследование венозной системы.
Среди обследованных было 485 (62%) женщин и 298 (38%) мужчин. Средний возраст популяции составил 49,3 года (от 10 до 92 лет). Индекс массы тела колебался от 21,7 до 42,5 кг/м (в среднем — 26 кг/м). Абсолютное большинство осмотренных жителей принадлежало к славянской этнической группе (русские, украинцы) — 773 (98,7%).
Хотя бы один субъективный или объективный симптом ХЗВ был обнаружен у 489 человек, таким образом, общая распространенность патологии составила 62,4%.
Мы провели оценку частоты распространения различных нозологических вариантов ХЗВ, к которым отнесли варикозную болезнь, посттромботическую болезнь, ретикулярный варикоз и телеангиэктазии, флебодисплазии и функциональную венозную недостаточность (табл. 1).
Варикозная болезнь, одно из наиболее частых хирургических заболеваний, традиционно вызывает особый интерес специалистов. Мы выявили ее у 26,2% жителей, при этом частота заболевания у женщин оказалась чуть ниже, чем у мужчин, — 122 (25,2%) и 83 (27,9%) соответственно. Наиболее частой нозологией ожидаемо оказались ретикулярный варикоз и телеангиэктазии — 29,9% наблюдений. Посттромботическая болезнь обнаружена у 1,3% населения, функциональная венозная недостаточность — у 5%, флебодисплазия — у 0,1%.
Распределение пациентов с ХЗВ по клиническим классам заболевания представлено в табл. 2. Частота выявления субъективных симптомов представлена в табл. 3.
Число жителей поселения, имевших факторы риска ХЗВ в различном сочетании, оказалось равным 593 (75,7%). Распространенность факторов риска ХЗВ представлена в табл. 4.
Патологический рефлюкс крови в поверхностных и перфорантных венах диагностировали у 217 (27,7%) человек.
Среди жителей, имевших ХЗВ, лишь 117 (24%) имели опыт применения тех или иных лечебных способов (табл. 5). Чаще всего пациенты использовали различные местные средства, только 10% использовали флеботропную терапию, 11% — компрессионные изделия. Хирургические способы (флебэктомия, склеротерапия) были выполнены в абсолютном меньшинстве случаев.
Мы провели изучение распространенности ХЗВ в одномоментном исследовании в популяции, постоянно проживающей в сельском поселении. В качестве нижней границы возраста для включения в исследование мы приняли 10 лет, основываясь на данных Бохумского исследования, в котором было продемонстрировано, что уже у лиц 10—12 лет могут быть обнаружены признаки ХЗВ и венозный рефлюкс [13].
К имеющим ХЗВ мы относили жителей поселения, у которых выявляли хотя бы один объективный или субъективный признак ХЗВ. Распространенность ХЗВ составила 62,4%. Эти данные целесообразно сравнить с результатами, полученными в одном из наиболее масштабных исследований эпидемиологии ХЗВ последних лет, программе Vein Consult, которая прошла в 20 странах мира [14]. Частота выявления ХЗВ составила 83,6%, что заметно превышает наши данные. В Боннском исследовании распространенность ХЗВ оказалась еще выше — 90,4% [15, 16]. В обоих обсуждаемых исследованиях распространенность заболевания оценивали в популяциях в возрасте от 18 лет и старше. Вместе с тем при оценке показателя в аналогичной возрастной группе в нашем исследовании частота ХЗВ составила 69,4% (487 из 703 человек), что также ниже, чем в сравниваемых работах.
Одним из наиболее интересных аспектов эпидемиологии ХЗВ представляется распространенность отдельных нозологических форм. Частота выявления варикозной болезни составила 26,2%, что оказалось в пределах традиционно обсуждаемых в научной литературе цифр — от 10—15 до 35—40% среди европеоидов [3, 4, 7, 9, 10, 17]. Вместе с тем в большинстве ранее опубликованных работ частота варикозной болезни у женщин была выше, чем у мужчин [1, 3, 6, 7, 18]. Мы обнаружили практически равную частоту развития варикозной болезни у лиц разного пола.
Распространенность посттромботической болезни составила 1,3%. В доступной нам литературе мы не обнаружили данных о частоте выявления этого нозологического варианта ХЗВ. В эпидемиологических исследованиях, выполненных в разное время в разных странах мира, отсутствуют соответствующие данные, что связано с доминирующим в мировой практике синдромальным подходом. Посттромботическая болезнь представляет собой самое прогностически неблагоприятное заболевание в спектре ХЗВ, которое при отсутствии адекватного лечения в течение нескольких лет приводит к развитию осложнений. В связи с этим мы считаем одним из наиболее значимых результатов нашего исследования именно определение распространенности посттромботического поражения глубокого венозного русла, что позволит оценить масштаб проблемы, в том числе и путем экстраполяции данных на более широкие группы населения.
Важным аспектом проблемы ХЗВ служит распространенность хронической венозной недостаточности (ХВН), к которой относят случаи заболевания, сопровождающиеся венозным отеком (клинический класс С3) и/или трофическими расстройствами (классы С4—С6). К нашему удивлению, в обследованной популяции распространенность ХВН составила всего 7,4% (58 человек). При оценке частоты развития ХВН у лиц с признаками заболеваний вен этот показатель составил всего 11,9%. Еще более удивительными оказались данные о распространенности венозных трофических язв, которая составила лишь 0,13%. Среди лиц 18 лет и старше в нашем исследовании частота трофических язв составила 0,14%. Следует подчеркнуть, что это первые российские популяционные данные. Ранее в отечественной литературе при обсуждении масштаба проблемы обычно использовали цифры 1—2% среди трудоспособного населения, которые, как правило, были результатом экстраполяции известных из международной литературы данных [19, 20]. Таким образом, частота трофических язв оказалась существенно ниже ранее обсуждавшихся данных. В обследованной нами популяции она оказалась даже ниже общемировых данных. Так, в одном из наиболее масштабных эпидемиологических исследований последних лет, известном, как программа Vein Consult, частота трофических язв была равна 0,7%.
Общая частота трофических расстройств также оказалась меньше данных из мировой литературы: доля лиц с классами С4—С6 составила 3,3% по отношению к общей популяции и 5,3% по отношению к числу жителей с выявленным ХЗВ. В Эдинбургском исследовании (1999) в общей популяции в возрасте 18—64 года частота трофических расстройств составила 5,3% у мужчин и 6,9% у женщин [4]. В программе Vein Consult трофические расстройства выявили в 9,6% случаев [14]. Объяснение выявленным различиям в частоте ХВН в российской популяции и в данных других работ дать пока сложно, по крайней мере, в рамках этой статьи. Можно предположить, что это связано прежде всего с различием в формировании выборок. Мы провели поперечное обследование популяции, живущей в одном поселении, осматривая как тех, кто активно выражал желание участвовать в проекте, так и привлекая к осмотру жителей, которые не имели намерения обращаться к врачу, в том числе и в связи с тем, что у них отсутствовали жалобы на состояние венозной системы нижних конечностей. В большинстве ранее проведенных исследований выборки формировали либо из лиц, активно обращавшихся за медицинской помощью, либо путем выделения из общей популяции с использованием приемов обеспечения их репрезентативности. Возможно, именно поперечный характер нашего исследования объясняет меньшую частоту ХВН, выявленную нами, так же как и упомянутую выше меньшую частоту ХЗВ в целом.
Анализ частоты выявления субъективной симптоматики ХЗВ показал аналогичную тенденцию: только 33,1% жителей сельского поселения предъявляли жалобы на боли, тяжесть, утомляемость и другие симптомы венозного генеза. В то же время в бельгийском сегменте программы VeinConsult этот показатель составил 67%, из них большинство (более 2/3) жаловались, в том числе, на венозную боль [10]. Пациенты с венозной болью, обследованные нами, составили, напротив, меньшую часть — 9,2% в выборке в целом и 14,7% среди лиц с ХЗВ. Помимо уже названной выше причины столь заметной разницы, мы можем также предполагать, что влияние оказало различие в месте проживания. В VeinConsult большинство пациентов представляли урбанизированное население, тогда как мы провели обследование сельских жителей, ведущих гораздо более активный образ жизни, что признается одним из важнейших средств предотвращения венозного застоя.
Обращает на себя внимание низкий охват специализированной медицинской помощью, установленный в процессе исследования. Только 24% лиц с ХЗВ ранее использовали какие-либо лечебные методы. При этом чаще всего применяли наименее эффективные в отношении симптомов ХЗВ местные средства. Только каждый десятый пациент ранее использовал базовые средства — компрессионные изделия и пероральные флеботропные препараты. Хирургическое лечение прошли лишь 3,9% больных, склеротерапия была проведена всего одному пациенту. Безусловно, в сельской местности возможности получения специализированной флебологической помощи ограничены, хотя регион, где проводилось исследование, относится к числу экономически развитых, с хорошей дорожной инфраструктурой и территориальной доступностью областного центра, в котором такая помощь может быть успешно реализована. Полученные нами данные показывают огромную важность и необходимость повышения медицинской активности населения и широкого обучения врачей разных звеньев здравоохранения диагностическим и лечебным аспектам флебологии с тем, чтобы оказывать помощь максимально возможному числу граждан страны.
К ограничениям нашего исследования, которые не позволяют в полной мере экстраполировать данные на население всей Российской Федерации, нужно отнести относительно небольшой объем выборки, проживание субъектов исследования в сельской местности и однородный этнический состав.
В заключение мы хотим подчеркнуть, что в рамках поперечного популяционного исследования нам удалось установить распространенность ХЗВ, ее отдельных нозологических вариантов, спектр клинических классов, субъективной симптоматики и факторов риска ХЗВ. Общая распространенность ХЗВ оказалась высокой, хотя бы один признак патологии мы обнаружили у двух из трех обследованных нами жителей. Варикозную болезнь мы выявили у каждого четвертого осмотренного. К числу примечательных находок исследования можно отнести существенно меньшую в сравнении с опубликованными в литературе данными частоту развития субъективных симптомов, венозного отека и трофических расстройств.
авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.З., А.К., Ю.Ш.
Сбор и обработка материала — И.З., Е.С., А.Н., А.Т.
Статистическая обработка данных — Е.С., И.А.
Написание текста — Е.С., И.А., И.З.
Редактирование — И.З., А.К.