Хронические заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей и ассоциированная с ними хроническая венозная недостаточность по праву считаются одними из наиболее распространенных и социально значимых заболеваний современного общества [1]. Дебют заболевания становится все более «молодым», не исключая, однако, значимого прогрессирования данной патологии у пациентов пожилого и старческого возраста [2]. Согласно российским и международным рекомендациям, основанным на данных доказательной медицины, лечение ХЗВ должно быть комплексным и включать в зависимости от индивидуализированных показаний коррекцию образа жизни и сопутствующих заболеваний, в частности ожирения, компрессионную терапию, фармакотерапию и инвазивные способы (склерозирование, радиочасточная и лазерная облитерация, оперативное удаление расширенных вен) [3, 4]. При этом базисом для проведения патогенетически обоснованной медикаментозной терапии ХЗВ служат поливалентные флеботропные лекарственные препараты, включающие средства местного и системного действия [5]. Последние обеспечивают повышение упругоэластичных свойств венозной стенки и клапанного аппарата вены, а также подавляют адгезию лейкоцитов к эндотелию и активность свободных радикалов, уменьшая воспалительный ответ, и улучшают гемореологию, что в комплексе приводит к уменьшению выраженности и купированию флебогипертензии [6, 7].

Топические средства, наряду с «непрямым», отвлекающим действием, также могут выступать и как вено- и капилляропротекторы в отношении внутрикожных и подкожных сосудов, однако доказательная база эффективности препаратов этой группы выглядит более скромно. Парадоксально, но именно топические средства являются одними из самых популярных у пациентов с ХЗВ, что во многом связано как с минимальным числом противопоказаний к их использованию, так и относительно меньшей стоимостью, удобством и простотой применения. Внимание к топическим средствам, наносимым на кожу, также связано с постепенным возникновением на фоне ХЗВ хронической венозной недостаточности, приводящей в свою очередь к развитию вторичных трофических ангиитов кожи, ведущим звеном патогенеза которых является неспецифическое воспаление стенок дермальных и гиподермальных кровеносных сосудов разного калибра [8].

Цель исследования — оценить влияние однократного применения топического флебопротективного средства на внутрикожные вены и окружающие их ткани у пациентов с ХЗВ.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии им. Б.А. Королева и кафедре кожных и венерических болезней Нижегородской государственной медицинской академии (НижГМА) и включала два этапа. Оценку влияния местного средства на венозную систему выполнили у пациентов с первичными ХЗВ (классы С1—С3). В исследование не включали больных с заболеваниями кожи, соединительной ткани, а также с системными васкулитами.

Исследование заключалось в однократном нанесении препарата, содержащего экстракт красных листьев винограда (гель «Антистакс», действующие вещества — производные квертицина), который наносили однократно на кожу нижних конечностей. Затем проводили оптическую когерентную томографию с помощью оптико-когерентного компьютеризированного визуализатора-топографа для неинвазивного исследования внутренней структуры поверхностных тканей человека ВОК (предприятие-изготовитель Институт прикладной физики Российской академии наук, Нижний Новгород). Прибор оснащен съемным гибким зондом с микросканером, внешний диаметр которого составляет 2,7 мм. Технические характеристики прибора: длина волны излучения 1300 нм, мощность источника излучения 2 мВт, мощность на объекте 0,75 мВт, пространственное разрешение 15—20 мкм, глубина сканирования 1,5 мм, поперечный диапазон сканирования 1,8 мм, время получения двухмерного изображения размером 200×200 точек 1,5—2 с.

При исследовании концевой отдел зонда приводится в непосредственный контакт с участком кожи перпендикулярно его поверхности. С каждого участка получается изображение, представляющее собой двухмерные образы поперечного среза кожи, имеющие ориентацию, эквивалентную поперечному гистологическому срезу. В оптической когерентной томограмме (ОКТ) выделяют оптических пять слоев:

— первый, характеризующийся сигналом высокой интенсивности, соответствует поверхностной части рогового слоя;

— второй — менее интенсивный — среднему и нижнему отделам рогового слоя кожи;

— третий, более светлый, — надсосочковой зоне клеточных слоев эпидермиса;

— четвертый, более темный, виден в зоне взаимного проникновения эпидермальных выростов и сосочков дермы;

— пятый, наиболее неоднородный, включающий зоны минимального рассеяния сигнала, представленные в виде темных областей овальных, щелевидных и продольно ориентированных лентовидных очертаний, соответствует верхней части сетчатого слоя дермы с сосудами.

Оценку и интерпретацию изображений проводили до и после нанесения геля. Для исключения влияния ортостаза на состояние флебогемодинамики изображения получали в горизонтальном положении пациента, через 30 мин после укладки и в том же режиме с той же точки через 1 ч после нанесения на нее препарата. Для исключения эффекта иммерсии при нанесении препарата первичное изображение получали при использовании универсального геля для ультразвуковых исследований.

Всего обследовали 114 человек, проанализировали 1368 ОКТ, полученных в двух последовательных сериях с трех различных точек обеих нижних конечностей.

Работа проводилась в рамках комплексного исследования возможностей оптической когерентной томографии в неинвазивной диагностике различных патологических состояний и эффективности терапии заболеваний кожи и слизистых, одобренного комитетом по этике ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.

Обработку изображений осуществляли с помощью программ PresTo, OCTKernal, позволяющих объективно корректировать яркость изображения без изменения разрешения и четкости визуализации структур, а также производить операторнезависимые измерения минимальных различий цветности, контрастности и четкости изображения за счет дифференцировки интенсивности сигналов, отображаемых на внутрипрограммном вспомогательном графике, и на основании этих различий выполнять измерение структур по вертикали и горизонтали.

Для оценки влияния однократного применения топического средства на внутрикожные вены и окружающие их ткани сравнивали показатели, полученные при исходной томографии (до нанесения геля), с изображениями, полученными при нанесении геля. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Microsoft Office Excel 2010. Данные представлены в виде средней величины и ее среднеквадратичного отклонения, для сравнения динамики основных показателей использовался двухвыборочный t-критерий Стьюдента (для выборок с одинаковыми дисперсиями), статистически значимыми считали различия при значениях р<0,05.

Проанализированы ОКТ, полученные с фиксированных точек в двух сериях. ОКТ-картина первой серии изображений соответствует исходному состоянию кожи нижних конечностей при ХЗВ классов С1—С3. У всех пациентов дифференцировались роговой и клеточные слои эпидермиса, зона дермоэпидермального соединения с визуализацией эпидермальных выростов и сосочков дермы, а также слой, соответствующий верхней части сетчатого слоя дермы с сосудами. При анализе комплекса изображений отмечалась общая картина умеренного снижения яркости и контрастности слоев кожи, а также уплощения и «стирания» границы дермоэпидермального соединения при классе С3.

В дерме располагались полиморфные образования, дифференцируемые как венулы и лучше всего выявляемые у пациентов с классами С1 и С2. Отмечено достоверное ухудшение визуализации сосудов у пациентов с классом С3, при этом наблюдалась обратная корелляция с выраженностью отека тканей. У 17 пациентов на фоне максимально выраженного отека сосудистый компонент кожи не визуализировали, у 2 отмечена правильная округлая форма венул, что говорит о высокой флебогипертензии.

На ОКТ второй серии, полученных после нанесения на кожу топического средств, по сравнению с первой серией в целом отметили общую тенденцию к изменению глубины полезного сигнала (см. таблицу), что свидетельствует об увеличении концентрации центров рассеивания сигнала за счет их сближения при уменьшении количества отечной жидкости. Выявлено увеличение контрастности изображения на всех оптических слоях, что также происходит при уменьшении отека.

Вместе с тем при математическом анализе изображений отметили уменьшение высоты первого оптического слоя, увеличение яркости второго, усиление контрастности границы между вторым и третьим, а также между третьим и четвертым оптическими слоями. При этом соответствующие венозным сосудам структуры приобрели более вытянутую в продольном направлении форму, что говорит об уменьшении венозного давления (см. рисунок).

В пятом слое более четко были видны области низкой интенсивности сигнала овальной, щелевидной и лентовидной форм, соответствующие венулам кожи.

Из 17 пациентов с выраженным отеком сосудистый компонент кожи был доступен оценке у 16, причем у половины из них все оптические слои хорошо визуализировались. У 2 больных с исходно высоким венозным давлением отмечено изменение конфигурации венозных сосудов с правильной округлой на овальную и элипсовидную, что демонстрирует снижение уровня флебогипертензии.

Большинство исследователей при описании эффективности топических средств, применяемых при неосложненном течении ХЗВ, ориентируются в первую очередь на субъективные жалобы пациентов. Однако даже при использовании визуально-аналоговых шкал [10] дифференцировать местнораздражающее, охлаждающее и противоотечное действие препаратов таким способом невозможно. Не способствует этому и широко распространенное ультразвуковое исследование вен, так как изменения, происходящие при нанесении топических средств, не затрагивают крупные и тем более магистральные вены.

В то же время визуализация микроциркуляторного русла кожи и окружающих тканей имеет ключевое значение для оценки эффективности топических средств флеботонического действия. «Золотым стандартом» диагностики состояния поверхностно расположенных сосудов считается биопсия с последующим гистологическим исследованием [9]. Основным недостатком известного способа является его инвазивность, и то, что забор материала и проводимые в дальнейшем гистологические исследования нарушают целостность кожи и связаны с ишемией тканей и искажением структуры биоптата, а также не позволяют выполнить динамическую оценку состояния тканей в одной и той же точке, т. е. снижается достоверность исследования. ОКТ — оптический лучевой метод визуализации тканей, который демонстрирует их внутреннюю структуру с высоким разрешением и в режиме реального времени без инвазии и повреждения структур, т. е. без искажения морфологии и функции. Оптическая когерентная томография позволяет визуализировать ранние изменения периферического венозного русла кожи и перфузируемых тканей.

Выявленные в ходе исследования изменения глубины проникновения полезного сигнала, контрастности и толщины слоев, а также конфигурации венозных сосудов служат объективными оптико-морфологическими критериями. Они свидетельствует об уменьшении отека тканей и нормализации диаметра венул, т. е. улучшении локальной гемодинамики.

Данные, полученные в ходе исследования, демонстрируют, что при нанесении на кожу топического флеботонического средства (гель «Антистакс») в течение 1 ч отмечается уменьшение отека тканей и признаков локальной флебогипертензии, что свидетельствует не только о «местнораздражающем», но и о непосредственном противоотечном действии препарата, улучшении венозного оттока на уровне микроциркуляторного русла кожи, а следовательно, и протекции кожи от развития трофических расстройств.

Конфликт интересов: авторы сообщают, что при определении структуры исследования, сборе, анализе и интерпретации данных, написании статьи никакого стороннего влияния оказано не было.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Н.

Сбор и обработка материала — С. Н, К.П., Е.Ш., С.К.

Статистическая обработка данных — К.П., С.Н.

Написание текста — С.Н., К.П.

Редактирование — Г. П., Е.Ш.