Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хорев Н.Г.

Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул;
Отделенческая клиническая больница ст. Барнаул

Шойхет Я.Н.

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Неймарка с курсом хирургии ФПК и ППС

Кузьмичёв В.М.

НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Барнаул», Барнаул, Россия

Конькова В.О.

Кафедра факультетской хирургии им. проф. И.И. Неймарка с курсом хирургии ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета Минздрава России, Барнаул, Россия

Наружная вальвулопластика

Авторы:

Хорев Н.Г., Шойхет Я.Н., Кузьмичёв В.М., Конькова В.О.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2015;9(2): 55‑60

Просмотров: 544

Загрузок: 6

Как цитировать:

Хорев Н.Г., Шойхет Я.Н., Кузьмичёв В.М., Конькова В.О. Наружная вальвулопластика. Флебология. 2015;9(2):55‑60.
Khorev NG, Shoĭkhet IaN, Kuz’michev VM, Kon’kova VO. External Valvuloplasty. Flebologiya. 2015;9(2):55‑60. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo20159255-59

?>

Впервые о возможности оперативной коррекции венозного рефлюкса при первичном поражении клапанов глубоких вен сообщил R. Kistner [1] более 30 лет назад. Техника этой операции состояла в проведении венотомии и коррекции лепестков клапана под контролем зрения. Последующие варианты коррекции клапанов глубоких вен были предложены S. Raju [2], V. Sottiurai [3] и R. Thripathi [4]. Эти вмешательства позволили минимизировать повреждение свободных краев клапана при проведении флеботомии. Прецизионность процедуры достигалась использованием микрохирургической техники [5]. Это способствовало улучшению функции клапана в отдаленном послеоперационном периоде. Более простой и безопасный вариант заключается в проведении трансмуральной вальвулопластики, которую выполняют без вскрытия просвета вены [6]. Более заманчивым выглядит восстановление функции клапана без выполнения венотомии. Для этих целей предлагают использование различных внешних устройств, которые позволяют уменьшить калибр вены и улучшить функцию клапана [7], в том числе при проведении трансплантации клапана [8]. Значительный вклад в реконструктивную хирургию клапанов глубоких вен при первичной венозной недостаточности внес А.Н. Веденский, который применил оригинальное внешнее устройство, известное как спираль Веденского. Спустя 11 лет после работы R. Kistner [1] А.Н. Веденским были представлены результаты операций у 121 больного [9]. На современном этапе развития флебологии сохраняется интерес к этим вмешательствам [10].

В основу работы положены данные о 133 больных варикозной болезнью. 1-я группа (основная) включила 64 больных с рефлюксом по глубоким венам на момент вмешательства. Эти пациенты были отобраны методом случайной выборки из 353 больных, которым в 1991—2014 гг. выполнили экстравазальную коррекцию клапанов бедренной вены (ЭККБВ) спиралью Веденского (рис. 1). У всех больных основной группы ЭККБВ выполняли в сочетании с вмешательствами на поверхностных венах. При этом у 60,3% пациентов ЭККБВ выполнена в сочетании с вмешательствами на поверхностных и перфорантных венах. У 29,7% больных ЭККБВ сочеталась с кроссэктомией без удаления стволов подкожных вен (табл. 1).

Таблица 1. Виды операций у больных основной группы

Рис. 1. Экстравазальная коррекция клапана бедренной вены спиралью А.Н. Веденского [8].

Во 2-ю группу (сравнения) вошли 69 больных без рефлюкса по глубоким венам, которые также методом случайной выборки были отобраны из 723 больных, подвергшихся флебэктомии в 2005 г. Варианты операций на поверхностных и перфорантных венах в этой группе представлены в табл. 2.

Таблица 2. Виды операций у больных группы сравнения

Операции у больных обеих групп проведены на одной конечности. Во всех случаях были отмечены субъективные симптомы заболевания (боль, распирание, тяжесть, утомляемость и пр.).

Мы поставили задачей сопоставить клинические классы заболевания, виды операций у двух разнородных групп больных (с наличием и отсутствием рефлюкса по глубоким венам), предполагая обнаружить доказательства влияния глубокого венозного рефлюкса на выраженность заболевания и обосновать необходимости его коррекции. Для оценки влияния операции на течение заболевания использовали шкалу VCSS (Venous Clinical Severity Score), предложенную исследовательской группой Американского венозного форума [12]. Оценку рефлюкса по поверхностной или глубокой системам проводили с использованием дуплексного сканирования [13]. Окончательное принятие решения о необходимости вальвулопластики принимали после флебографии (рис. 2), используемой для определения протяженности рефлюкса и наличия створок венозного клапана [14]. Сведения о клинической эффективности оперативного лечения получены при осмотре, физикальном обследовании. Регресс симптомов заболевания оценивали по балльной шкале. Для оценки полноты ликвидации рефлюкса в бедренной вене использовали дуплексное сканирование и в ряде случаев — проксимальную флебографию.

Рис. 2. Проксимальная флебография на фоне маневра Вальсальвы.

Статистическая обработка была проведена с помощью общедоступных онлайн-программ. Данные представлены в виде абсолютных и относительных значений средних. Различия средних оценивали с помощью критерия Стьюдента после проверки данных на нормальность распределения. Качественные параметры (частота признака) между группами сравнивали с помощью теста χ2, внутри одной группы — критерием Мак-Немара. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Анализируемые группы по полу, возрасту больных, длительности заболевания, клиническому классу были сопоставимы (табл. 3 и 4). В то же время средний балл по VCSS оказался выше в основной группе: 1,83 балла в сравнении с 1,45 балла (р=0,011), что было связано с большей выраженностью боли, отеков, варикозного расширения вен, трофических изменений. Это свидетельствует, что наличие рефлюкса по глубоким венам утяжеляет течение болезни и снижает вероятность полной ликвидации симптомов заболевания после устранения рефлюкса только по поверхностным венам.

Таблица 3. Клиническая характеристика групп

Таблица 4. Клинические классы у больных основной группы и группы сравнения

Полученные при анализе показателей VCSS данные позволяют говорить о целесообразности хирургической коррекции клапанной недостаточности глубоких вен. Для оценки эффективности ЭККБВ мы оценили результаты операций в основной группе и группе сравнения. В основной группе средний балл по VCSS снизился с 1,83 до 0,77 (р=0,005). Это произошло за счет уменьшения выраженности боли, отека, варикозного синдрома вен, трофических расстройств, что привело, ко всему прочему, к снижению потребности в использовании компрессионных изделий. Позитивное действие можно объяснить ликвидацией рефлюкса в поверхностных или перфорантных венах. Вместе с тем учитывая, что патологический кровоток в глубокой венозной системе утяжелял течение варикозной болезни, можно предположить существенное влияние коррекции нарушений оттока по глубоким венам на отдаленный результат оперативного лечения заболевания.

Следует отметить, что рефлюкс в поверхностных венах приводит к поступлению избыточного объема крови в глубокие вены через так называемые re-entry перфоранты, что может приводить к расширению глубокого венозного русла и формировать недостаточность клапанов глубоких вен. Данный феномен достаточно хорошо описан и иллюстрирован [15]. Оригинальное исследование группы американских ученых из Калифорнийского университета продемонстрировало высокую вероятность спонтанного исчезновения первичной клапанной недостаточности бедренной вены в ближайшие сроки после обычной комбинированной флебэктомии [16]. Устранение варикозно-расширенных вен приводит к нормализации венозного кровотока в глубокой венозной системе. Это означает, что коррекция поверхностного и перфорантного рефлюкса может быть хорошим инструментом для лечения глубокого клапанного поражения [17, 18]. Безусловно, получить убедительные доказательства о степени влияния патологического венозного рефлюкса на течение варикозной болезни методологически сложно. Приведенные нами данные позволяют высказаться в пользу влияния глубокого рефлюкса. К подобным заключениям приходят и другие авторы [19, 20]. Достаточно убедительные сведения в пользу коррекции приводятся с точки зрения минимизации вероятности рецидива варикозной болезни [21].

Таким образом, одномоментная коррекция кровотока в поверхностной и глубокой венозной системе не всегда взаимообусловлена. Учитывая возможность ликвидации глубокого рефлюкса без вмешательства на клапанах глубоких вен, следует более точно подходить к показаниям для проведения этой процедуры. По крайне мере рекомендуется разделение ликвидации глубокого венозного рефлюкса на два этапа [22].

Мы изучили полноту ликвидации несостоятельности клапанов глубоких вен по признаку остаточности рефлюкса у больных основной группы (табл. 5).

Таблица 5. Длительность рефлюкса в глубоких венах у больных основной группы в отдаленном периоде (срок наблюдения 1—12 лет)

По полученным данным, у 25% больных сохранялся длительный рефлюкс по бедренной вене. Можно предположить, что это обусловлено нарушением развития клапанного аппарата, не диагностированным в дооперационный период. Возможно, этим больным показано проведение реконструкции клапанов бедренной вены с применением интравазальных методик. Наряду с этим полная ликвидация рефлюкса у 65,6% больных с положительным клиническим результатом лечения в группе позволяет говорить об эффективности экстравазального подхода для устранения рефлюкса по глубоким венам. Подобные результаты наружной вальвулопластики приводятся в современных исследованиях [23—27].

1. У больных с варикозной болезнью наличие рефлюкса в глубоких венах отягощает течение заболевания.

2. Наружная вальвулопластика спиралью Веденского приводит к уменьшению выраженности симптоматики варикозной болезни.

3. Полная ликвидация глубокого венозного рефлюкса после проведения наружной вальвулопластики достигнута у 65,6% больных.

Конфликт интересов: коллектив авторов заявляет об отсутствии конфликта интересов в определении структуры исследования, при сборе, анализе и интерпретации данных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.Х., Я.Ш.

Сбор и обработка материала — Н.Х., В.К.

Статистическая обработка — Н.Х., В.К.

Написание текста — Н.Х.

Редактирование — Н.Х., Я.Ш.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail