Впервые о возможности оперативной коррекции венозного рефлюкса при первичном поражении клапанов глубоких вен сообщил R. Kistner [1] более 30 лет назад. Техника этой операции состояла в проведении венотомии и коррекции лепестков клапана под контролем зрения. Последующие варианты коррекции клапанов глубоких вен были предложены S. Raju [2], V. Sottiurai [3] и R. Thripathi [4]. Эти вмешательства позволили минимизировать повреждение свободных краев клапана при проведении флеботомии. Прецизионность процедуры достигалась использованием микрохирургической техники [5]. Это способствовало улучшению функции клапана в отдаленном послеоперационном периоде. Более простой и безопасный вариант заключается в проведении трансмуральной вальвулопластики, которую выполняют без вскрытия просвета вены [6]. Более заманчивым выглядит восстановление функции клапана без выполнения венотомии. Для этих целей предлагают использование различных внешних устройств, которые позволяют уменьшить калибр вены и улучшить функцию клапана [7], в том числе при проведении трансплантации клапана [8]. Значительный вклад в реконструктивную хирургию клапанов глубоких вен при первичной венозной недостаточности внес А.Н. Веденский, который применил оригинальное внешнее устройство, известное как спираль Веденского. Спустя 11 лет после работы R. Kistner [1] А.Н. Веденским были представлены результаты операций у 121 больного [9]. На современном этапе развития флебологии сохраняется интерес к этим вмешательствам [10].
В основу работы положены данные о 133 больных варикозной болезнью. 1-я группа (основная) включила 64 больных с рефлюксом по глубоким венам на момент вмешательства. Эти пациенты были отобраны методом случайной выборки из 353 больных, которым в 1991—2014 гг. выполнили экстравазальную коррекцию клапанов бедренной вены (ЭККБВ) спиралью Веденского (рис. 1). У всех больных основной группы ЭККБВ выполняли в сочетании с вмешательствами на поверхностных венах. При этом у 60,3% пациентов ЭККБВ выполнена в сочетании с вмешательствами на поверхностных и перфорантных венах. У 29,7% больных ЭККБВ сочеталась с кроссэктомией без удаления стволов подкожных вен (табл. 1).
Во 2-ю группу (сравнения) вошли 69 больных без рефлюкса по глубоким венам, которые также методом случайной выборки были отобраны из 723 больных, подвергшихся флебэктомии в 2005 г. Варианты операций на поверхностных и перфорантных венах в этой группе представлены в табл. 2.
Операции у больных обеих групп проведены на одной конечности. Во всех случаях были отмечены субъективные симптомы заболевания (боль, распирание, тяжесть, утомляемость и пр.).
Мы поставили задачей сопоставить клинические классы заболевания, виды операций у двух разнородных групп больных (с наличием и отсутствием рефлюкса по глубоким венам), предполагая обнаружить доказательства влияния глубокого венозного рефлюкса на выраженность заболевания и обосновать необходимости его коррекции. Для оценки влияния операции на течение заболевания использовали шкалу VCSS (Venous Clinical Severity Score), предложенную исследовательской группой Американского венозного форума [12]. Оценку рефлюкса по поверхностной или глубокой системам проводили с использованием дуплексного сканирования [13]. Окончательное принятие решения о необходимости вальвулопластики принимали после флебографии (рис. 2), используемой для определения протяженности рефлюкса и наличия створок венозного клапана [14]. Сведения о клинической эффективности оперативного лечения получены при осмотре, физикальном обследовании. Регресс симптомов заболевания оценивали по балльной шкале. Для оценки полноты ликвидации рефлюкса в бедренной вене использовали дуплексное сканирование и в ряде случаев — проксимальную флебографию.
Статистическая обработка была проведена с помощью общедоступных онлайн-программ. Данные представлены в виде абсолютных и относительных значений средних. Различия средних оценивали с помощью критерия Стьюдента после проверки данных на нормальность распределения. Качественные параметры (частота признака) между группами сравнивали с помощью теста χ2, внутри одной группы — критерием Мак-Немара. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Анализируемые группы по полу, возрасту больных, длительности заболевания, клиническому классу были сопоставимы (табл. 3 и 4). В то же время средний балл по VCSS оказался выше в основной группе: 1,83 балла в сравнении с 1,45 балла (р=0,011), что было связано с большей выраженностью боли, отеков, варикозного расширения вен, трофических изменений. Это свидетельствует, что наличие рефлюкса по глубоким венам утяжеляет течение болезни и снижает вероятность полной ликвидации симптомов заболевания после устранения рефлюкса только по поверхностным венам.
Полученные при анализе показателей VCSS данные позволяют говорить о целесообразности хирургической коррекции клапанной недостаточности глубоких вен. Для оценки эффективности ЭККБВ мы оценили результаты операций в основной группе и группе сравнения. В основной группе средний балл по VCSS снизился с 1,83 до 0,77 (р=0,005). Это произошло за счет уменьшения выраженности боли, отека, варикозного синдрома вен, трофических расстройств, что привело, ко всему прочему, к снижению потребности в использовании компрессионных изделий. Позитивное действие можно объяснить ликвидацией рефлюкса в поверхностных или перфорантных венах. Вместе с тем учитывая, что патологический кровоток в глубокой венозной системе утяжелял течение варикозной болезни, можно предположить существенное влияние коррекции нарушений оттока по глубоким венам на отдаленный результат оперативного лечения заболевания.
Следует отметить, что рефлюкс в поверхностных венах приводит к поступлению избыточного объема крови в глубокие вены через так называемые re-entry перфоранты, что может приводить к расширению глубокого венозного русла и формировать недостаточность клапанов глубоких вен. Данный феномен достаточно хорошо описан и иллюстрирован [15]. Оригинальное исследование группы американских ученых из Калифорнийского университета продемонстрировало высокую вероятность спонтанного исчезновения первичной клапанной недостаточности бедренной вены в ближайшие сроки после обычной комбинированной флебэктомии [16]. Устранение варикозно-расширенных вен приводит к нормализации венозного кровотока в глубокой венозной системе. Это означает, что коррекция поверхностного и перфорантного рефлюкса может быть хорошим инструментом для лечения глубокого клапанного поражения [17, 18]. Безусловно, получить убедительные доказательства о степени влияния патологического венозного рефлюкса на течение варикозной болезни методологически сложно. Приведенные нами данные позволяют высказаться в пользу влияния глубокого рефлюкса. К подобным заключениям приходят и другие авторы [19, 20]. Достаточно убедительные сведения в пользу коррекции приводятся с точки зрения минимизации вероятности рецидива варикозной болезни [21].
Таким образом, одномоментная коррекция кровотока в поверхностной и глубокой венозной системе не всегда взаимообусловлена. Учитывая возможность ликвидации глубокого рефлюкса без вмешательства на клапанах глубоких вен, следует более точно подходить к показаниям для проведения этой процедуры. По крайне мере рекомендуется разделение ликвидации глубокого венозного рефлюкса на два этапа [22].
Мы изучили полноту ликвидации несостоятельности клапанов глубоких вен по признаку остаточности рефлюкса у больных основной группы (табл. 5).
По полученным данным, у 25% больных сохранялся длительный рефлюкс по бедренной вене. Можно предположить, что это обусловлено нарушением развития клапанного аппарата, не диагностированным в дооперационный период. Возможно, этим больным показано проведение реконструкции клапанов бедренной вены с применением интравазальных методик. Наряду с этим полная ликвидация рефлюкса у 65,6% больных с положительным клиническим результатом лечения в группе позволяет говорить об эффективности экстравазального подхода для устранения рефлюкса по глубоким венам. Подобные результаты наружной вальвулопластики приводятся в современных исследованиях [23—27].
1. У больных с варикозной болезнью наличие рефлюкса в глубоких венах отягощает течение заболевания.
2. Наружная вальвулопластика спиралью Веденского приводит к уменьшению выраженности симптоматики варикозной болезни.
3. Полная ликвидация глубокого венозного рефлюкса после проведения наружной вальвулопластики достигнута у 65,6% больных.
Конфликт интересов: коллектив авторов заявляет об отсутствии конфликта интересов в определении структуры исследования, при сборе, анализе и интерпретации данных.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Н.Х., Я.Ш.
Сбор и обработка материала — Н.Х., В.К.
Статистическая обработка — Н.Х., В.К.
Написание текста — Н.Х.
Редактирование — Н.Х., Я.Ш.