Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Рябинкина Ю.В.

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Пирадов М.А.

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Максимова М.Ю.

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Гнедовская Е.В.

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Проказова П.Р.

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Проблемы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при тяжелом инсульте

Авторы:

Рябинкина Ю.В., Пирадов М.А., Максимова М.Ю., Гнедовская Е.В., Проказова П.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2015;8(1): 35‑40

Просмотров: 623

Загрузок: 10

Как цитировать:

Рябинкина Ю.В., Пирадов М.А., Максимова М.Ю., Гнедовская Е.В., Проказова П.Р. Проблемы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при тяжелом инсульте. Флебология. 2015;8(1):35‑40.
Ryabinkina YuV, Piradov MA, Maksimova MYu, Gnedovskaya EV, Prokazova PR. The problems pertaining to the prophylaxis of venous thromboembolism following severe stroke. Flebologiya. 2015;8(1):35‑40. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo20159135-39

?>

Несмотря на значительные успехи современной медицины, венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — тромбоз глубоких вен (ТГВ), поверхностных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остаются актуальной проблемой в сфере деятельности врачей всех специальностей. По эпидемиологическим данным распространенность их остается высокой, составляя 69 на 100 000 населения. По оценкам экспертов Ассоциации флебологов России, в нашей стране регистрируется 240 тыс. случаев ТГВ в год, в половине из которых развивается ТЭЛА [1]. В настоящее время ТЭЛА занимает третье место среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта [2].

Наиболее часто ТЭЛА развивается и является причиной смерти при критических состояниях различного генеза, что обусловлено тяжестью состояния больных, большим количеством инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, ограничениями мероприятий по профилактике ВТЭО или отсутствием ее.

Среди реанимационных отделений различного профиля наиболее высокая частота развития ВТЭО (до 60%) наблюдается в нейрореанимационных отделениях [3]. Прогресс в области нейрореаниматологии, в том числе в лечении наиболее распространенного и социально значимого сосудистого заболевания головного мозга — инсульта, и предшествующая ему хроническая полипатия, обусловливает развитие тяжелых форм экстрацеребральной патологии. Примерно у половины больных с тяжелым инсультом (42%) при отсутствии адекватной профилактики ВТЭО развивается ТЭЛА, которая у каждого пятого больного является основной или сопутствующей причиной летальности даже в центрах высокоспециализированной медицинской помощи [4].

В настоящее время во всем мире общепризнана необходимость первичной профилактики ВТЭО, в том числе у больных с инсультом, относящихся к группе высокого риска. В 2012 г. опубликованы рекомендации Американской коллегии торакальных врачей (ACCP), согласно которым профилактические мероприятия с применением низкомолекулярных гепаринов (НМГ) необходимо проводить с первых дней ишемического и геморрагического инсульта [5]. Однако результаты исследования ENDORSE свидетельствовали о том, что профилактика ВТЭО проводится в недостаточном объеме или не проводится вовсе [6]. В 2012 г. в нашей стране стартовал второй этап общенационального проекта «Территория безопасности от ВТЭО» с участием не только хирургических, но и терапевтических стационаров, включая неврологические отделения. Согласно полученным промежуточным результатам, риск ВТЭО был определен правильно у 90% больных терапевтического профиля, 67% назначена медикаментозная профилактика, что говорит об осведомленности российских клиницистов о ВТЭО и их последствиях [7].

Тем не менее до настоящего времени большинство больных с тяжелым инсультом, находящихся в реанимационных отделениях, остаются без полноценных превентивных мероприятий, несмотря на необходимость системного и персонализированного подхода к проблеме оказания медицинской помощи этой категории больных, подразумевающей не только лечение основного заболевания, но и профилактику и лечение возникающей сопутствующей экстрацеребральной патологии [8]. В первую очередь врачи опасаются геморрагических осложнений (особенно при гематомах мозга и субарахноидальных кровоизлияниях) при применении НМГ. Отсутствие нормативных документов, регламентирующих использование в нашей стране НМГ с целью профилактики ВТЭО при тяжелом инсульте, и противопоказания для их использования при геморрагическом инсульте, изложенные в инструкциях по применению НМГ, ограничивают профилактические мероприятия.

В целом, в отечественном здравоохранении этот аспект лечения больных с тяжелым инсультом в условиях реанимации до сих пор мало изучен и требует пристального внимания. Столкнувшись несколько лет назад с проблемой высокой частоты развития ТЭЛА, явившейся, по результатам секционных исследований, причиной смерти у каждого пятого больного с тяжелым инсультом, находящегося на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при отсутствии адекватных профилактических мероприятий ВТЭО [9], а также учитывая все вышесказанное, мы посчитали необходимым поделиться своим пятилетним опытом ведения больных с тяжелым инсультом в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и блока интенсивной терапии отделения острых нарушений мозгового кровообращения (БИТ).

Цель исследования — снижение летальности от ТЭЛА у больных с инсультом, находящихся в ОРИТ.

Проведен проспективный анализ 156 случаев инсульта у больных, находившихся на лечении в ОРИТ и БИТ ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН. Все больные были госпитализированы в среднем на 2-е сутки острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Пациентов разделили на две группы (см. таблицу) в зависимости от объема использованных мероприятий по предотвращению ВТЭО. Длительность госпитализации колебалась от 3 до 151 сут в 1-й группе (медиана 25 сут, интерквартильный размах — ИР 14—58 сут) и от 4 до 119 сут (Ме 24, ИР 16—44 сут) во 2-й группе.

Характеристика групп больных, включенных в исследование

При поступлении медиана баллов по шкале инсульта Национального института здоровья США (NIHS) в 1-й группе составила 17 (ИР 16—28), по шкале комы Глазго (ШКГ.— 12 (ИР 10—14). ИВЛ проводили в 51 (41%) случае, продолжительность колебалась от 1,5 до 124 сут (Me 18 сут, ИР 8—40 сут). Всем больным 1-й группы проводили стандартную профилактику ВТЭО в соответствии с Российскими рекомендациями [1] с применением немедикаментозных (эластичная компрессия, ранняя активизация больных), медикаментозных (НМГ) и хирургических методов. НМГ назначали со 2-х суток инсульта в профилактических дозах, независимо от типа ОНМК и при условии стабилизации артериального давления (АД).

Во 2-й группе при поступлении медиана баллов по ШКГ составила 13 (ИР 10—15), по шкале инсульта NIHSS — 20 (ИР 16—29). В связи с развитием дыхательной недостаточности 21 (64%) больному проводили ИВЛ продолжительностью от 1,5 до 93 сут (Me 16 сут, ИР 7—42 сут).

В случаях проведения нейрохирургической операции антикоагулянтную профилактику начинали через 24 ч после вмешательства, при проведении системного тромболизиса — через 48 ч после его окончания. При развитии ТГВ или ТЭЛА дозу НМГ изменяли на лечебную.

Во 2-й группе стандартную профилактику дополнили проведением ежедневных занятий на роботизированном прикроватном тренажере для лежачих больных MOTOmed letto 2 («Reck», Германия) (см. рисунок). Благодаря тренажеру даже у находящихся в бессознательном состоянии больных было возможно пассивное выполнение движений ногами по типу нажатия на педали в различных режимах. В этом исследовании проводили разработанную нами «пассивную тренировку» для ног со сменой направления «вперед—назад» через каждые 5 мин [10]. В соответствии с модифицированными нами рекомендациями производителя тренажера и рекомендациями American Heart Association/American Stroke Association [11], продолжительность роботизированной механотерапии в первое занятие составляла 40 мин. Со второго занятия и в последующие дни острого периода инсульта время пассивных круговых движений ногами постепенно увеличивалось до 60 мин, что соответствовало дистанции, равной 600 м. Ежедневно перед проведением и во время роботизированной механотерапии оценивали ряд показателей, по которым допускали занятие или разрешали его продолжение. К ним относились у больных с артериальной гипертонией систолическое АД менее 220 мм рт.ст., диастолическое АД — менее 120 мм рт.ст.; у больных без гипертонии и в случаях тромболизиса систолическое АД — менее 185 мм рт.ст., диастолическое — менее 100 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений от 45 до 120 в минуту; частота дыхательных движений в случаях самостоятельного дыхания менее 30 в минуту, при проведении ИВЛ — отсутствие десинхронизации больного с аппаратом ИВЛ; температура тела — ниже 39 °C; отсутствие флотирующих тромбов в системе нижней полой вены, если больному не был установлен кава-фильтр [12].

Роботизированная механотерапия с использованием тренажера Motomed letto 2 у больного с тяжелым инсультом в условиях ИВЛ.

Лечение инсульта проводили c современных позиций лечения острых нарушений мозгового кровообращения [13]. С момента поступления в стационар и на протяжении всего острого периода инсульта, принимая во внимание высокую частоту развития стрессовых язв (эрозий) [4], осуществляли терапию гастропротекторами в лечебных дозах.

При поступлении, а также на 3, 5, 7, 14, 21-й день ОНМК выполняли клинико-инструментальное обследование, включающее оценку неврологического статуса с использованием шкал ШКГ NIHSS, Комитета медицинских исследований — MRC, неврологических осложнений инсульта; тяжести общего состояния (шкала балльной оценки параметров жизненно важных функций — Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II), синдрома полиорганной недостаточности и его степени (модифицированные критерии, разработанные в НЦН РАН [4], шкала Multiple Organ Dysfunction Score — МОDS). Всем больным в указанные сроки проводили ультразвуковое исследование системы нижней полой вены.

Статистическую обработку данных выполняли с применением программ Microsoft Excel, пакета прикладных программ Statistica 7.0. Использовали параметрические и непараметрические методы анализа, описательную статистику с вычислением абсолютных и относительных показателей, среднего значения, максимального и минимального значения по выборке, медианы, 25% и 75% квартилей. Значимыми признавали различия при p<0,05.

Проведенное исследование показало, что в 1-й группе ВТЭО развились у 69 (56%) больных, преимущественно в острейшем периоде — на 2-й неделе инсульта (Me 10, ИР 5—12 сут). У всех больных они были представлены острым венозным тромбозом системы нижней полой вены. У всех больных выявили ТГВ. ВТЭО (как венозный тромбоз, так и ТЭЛА) отмечали чаще при геморрагическом инсульте — у 25 (69%) больных по сравнению с ишемическим — у 44 (50,6%; р<0,05).

У 33 (48%) из 69 больных венозный тромбоз развился на 1-й неделе инсульта, у 41% — в течение 2—3-й недели ОНМК, у каждого десятого больного — через 21 сут. У 66 (95%) больных с венозным тромбозом он не сопровождался развитием отека. У 41 (69%) больного тромбоз выявили на стороне двигательных нарушений (р<0,05).

У 25% больных с венозным тромбозом при динамическом ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей выявлен флотирующий тромбоз. Чаще его обнаруживали на 2-й неделе ОНМК, при этом значимо чаще у наиболее тяжелых больных как по степени неврологических нарушений, так и по тяжести общего состояния (р<0,05).

ТЭЛА развилась у каждого четвертого пациен-та 1-й группы — у 32 (26%) и по своему характеру у большинства больных — у 28 (87,5%) была немассивной. Медиана срока развития первого эпизода ТЭЛА составила 11 (ИР 2—10) сут ОНМК. Чаще она развивалась у больных с тяжелым инсультом (р<0,05). В 0,8% случаев ТЭЛА была фатальной.

Во 2-й группе больных, получавших комплексную профилактику, ВТЭО имели место у 19 (58%) больных, медиана срока — 7 (ИР 5—9) сут ОНМК. У всех больных имел место венозный тромбоз нижних конечностей. У 9 больных ВТЭО развились до начала занятий на тренажере, однако, принимая во внимание окклюзивный характер и дистальную локализацию тромбоза, пациенты были включены в исследование с целью оценки динамики венозного тромбообразования на фоне роботизированной механотерапии.

Динамическое ультразвуковое исследование показало, что, несмотря на ежедневное проведение занятий, у большинства больных (67%) отмечалась отрицательная динамика — вовлечение в патологический процесс и других глубоких вен нижних конечностей.

У всех 10 больных, не имевших до начала механотерапии венозного тромбоза, во время занятий развился дистальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей, преимущественно в парализованной ноге.

ТЭЛА возникла у 5 (15%) больных, чаще при геморрагическом инсульте (р<0,05). Во всех случаях ТЭЛА не была массивной и не явилась причиной летального исхода.

Одной из задач работы являлась оценка частоты и характера геморрагических осложнений на фоне терапии НМГ у 123 больных. У 1 больного из 48 с геморрагическим инсультом по результатам нейровизуализационного исследования головного мозга на 7-е сутки ОНМК отмечено увеличение объема гематомы. Желудочно-кишечные кровотечения не были выявлены ни в одном случае. Частота геморрагических осложнений составила 0,8%.

Таким образом, несмотря на проведение стандартных профилактических мероприятий с использованием НМГ в рекомендованных дозах, ВТЭО развиваются в ранние сроки инсульта более чем у половины больных, находящихся в ОРИТ. У всех больных имел место острый венозный тромбоз, который практически во всех случаях не сопровождался клинической симптоматикой и был выявлен только при проведении ультразвукового исследования. Преимущественно тромбоз возникает на стороне двигательных нарушений и является дистальным, локализуясь в глубоких венах голеней, наиболее часто в камбаловидных. Венозный тромбоз у каждого четвертого больного независимо от типа тяжелого инсульта имеет флоттирующий характер. ТЭЛА развивается у ¼ больных, в 0,8% случаев являясь фатальной.

Отвечая на закономерный вопрос о целесообразности проведения первичной профилактики с использованием НМГ, в том числе при геморрагическом инсульте, в ситуации когда ВТЭО развиваются у большинства больных, несмотря на использование НМГ, необходимо отметить, что при проведении профилактики частота нефатальной ТЭЛА уменьшается в 1,6 раза (с 42 до 26%), а процент фатальной ТЭЛА снижается от 17 до 0,8% и в первую очередь за счет изменения характера ТЭЛА на немассивную и «переживаемую» больными [4].

Особое внимание следует уделять больным с геморрагическим инсультом. Именно у них частота ВТЭО и ТЭЛА выше, чем при инфарктах головного мозга. Частота геморрагических осложнений при соблюдении определенных условий ведения больного с тяжелым инсультом (стабилизация и постоянный контроль АД, использование гастропротекции с первых часов инсульта и др.) не превышает 0,8%.

Роботизированная механотерапия с ежедневным применением тренажера MOTOmed letto 2 в пассивном режиме до 1 ч в сутки, что соответствует дистанции 600 м, не предупреждает развитие венозного тромбоза в системе нижней полой вены. Более того, у половины больных на фоне занятий отмечается отрицательная динамика в течении венозного тромбоза. Однако в этих случаях тромбоз крайне редко становится эмболоопасным, что способствует снижению частоты нефатальной ТЭЛА в 1,7 раза (с 26 до 15%).

Важный вклад в решение проблемы ВТЭО вносит и проведение ультразвукового исследования вен системы нижней полой вены в динамике. Своевременная диагностика тромбоза влечет за собой изменение дозы НМГ с профилактической на лечебную, а выявление флотирующего характера тромба требует внимания сосудистого хирурга, что способствует предотвращению ургентной ситуации.

Безусловно, проблема ВТЭО у больных с инсультом, находящихся в ОРИТ, еще далека от решения, однако выполнение существующих рекомендаций по профилактике позволяет сохранить жизнь многим больным.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.А., Ю.В., Е.В.

Сбор и обработка материала — Ю.В., П.Р., М.Ю.

Статистическая обработка данных — Ю.В., П.Р.

Написание текста — Ю.В.

Редактирование — М.А., М.Ю.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail