Эндоваскулярная лазерная облитерация в лечении варикозной болезни нижних конечностей

Высокая частота развития варикозной болезни нижних конечностей делает ее лечение важнейшей медико-социальной проблемой [1, 2]. Одним из самых перспективных малоинвазивных методов, позволяющих проводить лечение таких больных в амбулаторных условиях, является эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО). В основе этого метода облитерации вен лежит избирательное поглощение компонентами тканей лазерной энергии, приводящее к их разрушению без нанесения ущерба окружающим тканям [3, 4].

Единые рекомендации по использованию лазерных методик при различных формах варикозной болезни пока отсутствуют [5]. Таким образом, является актуальным исследование эффективности пункционной лазерной облитерации как радикального метода лечения варикозной болезни вен нижних конечностей, в том числе у пациентов с трофическими язвами голени.

Проведен анализ результатов лечения 34 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей (С2—С6 по СЕАР), в комплексном лечении которых применялась ЭВЛО. В исследование не включали больных с венозными тромбозами в анамнезе, а также с сопутствующей патологией, являющейся противопоказанием к плановому оперативному лечению. Средний возраст пациентов составил 43 года, большинство (76%) из них были женского пола. Клинические классы С2—С3 зафиксировали у 82%, у 18% присутствовали трофические нарушения кожи различной выраженности, в том числе язвы голени.

Все больные получали стандартную компрессионную и медикаментозную терапию, при лечении трофических язв использовали специальные раневые покрытия и компрессию с высоким давлением (трикотаж 3-го класса либо многослойные компрессионные бандажи). Устранение патологических рефлюксов по стволам подкожных вен и по перфорантным венам производили с помощью ультразвукового ангиосканирования (ЭВЛО), а трансформированные притоки удаляли с помощью минифлебэктомии либо проводили склеротерапию. Благодаря предоперационной локализации патологических рефлюксов и картированию подкожных вен с помощью ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) облитерацию венозных стволов производили только на том протяжении, на котором их трансформация носила необратимый характер.

Лазерную облитерацию вен выполняли с помощью аппарата ЛАМИ-Гелиос с длиной волны 1470 нм. Под тумесцентной анестезией, используя эхоконтроль, поочередно пунктировали патологически измененные стволы и перфорантные вены и через катетер в просвет вены вводили световод. После этого выполняли ЭВЛО с необходимым режимом работы и мощностью лазера, зависящей от диаметра вены. Как правило, при облитерации ствола большой подкожной вены (БПВ) использовали мощность 10 Вт на проксимальном участке протяженностью 7 см, дистальнее — мощность 6 Вт, а при облитерации ствола малой подкожной вены (МПВ) — мощность 6 Вт. Тракцию осуществляли автоматически со скоростью 0,7 мм/с. При облитерации перфорантных вен использовали мощность 10 Вт и экспозицию 10—12 с. Далее по ходу коагулируемых вен фиксировали валик и надевали госпитальный компрессионный трикотаж.

Всем пациентам выполняли УЗАС вен нижних конечностей перед лечением, интраоперационно и в послеоперационном периоде. Проводили оценку объективных и субъективных признаков хронического заболевания вен до и после операции, у пациентов с трофическими язвами определяли динамику заживления язв. Также выявляли наличие осложнений выполненных вмешательств. Пациентов обследовали перед операцией, в 1—2-е сутки, на 5—7-е сутки, через 1, 6 и 12 мес после операции. Через 1 год окончательно оценивали эффективность лечения.

Если у пациента производили вмешательства на обеих нижних конечностях, при анализе результатов они учитывались как два разных случая. Всего ЭВЛО была выполнена в 42 случаях, чаще всего — в 19 производили облитерацию ствола БПВ до необходимого уровня и перфорантных вен, по которым выявляли патологический рефлюкс крови. В 14 случаях выполнили облитерацию только БПВ, в 3 — МПВ и перфорантных вен, в 3 — стволов обеих подкожных вен и перфорантных вен, в 1 — только МПВ и в 2 — только перфорантных вен. В одном из последних случаев рефлюкс по стволам подкожных вен отсутствовал, во втором — имел место рецидив варикозной болезни после флебэктомии за счет развития несостоятельности перфорантных вен голени.

Число несостоятельных перфорантных вен на каждой нижней конечности варьировало у пациентов от 1 до 5. Всего было произведено 43 облитерации стволов подкожных вен и 39 облитераций перфорантных вен. В 9 случаях диаметр ствола БПВ или МПВ, на котором производилось вмешательство, превышал 1 см, максимальный диаметр составил 16,9 мм. Максимальный диаметр несостоятельной перфорантной вены — 6,5 мм.

Обработку полученных данных проводили стандартными методами математической статистики. Для характеристики выборок использовали среднюю арифметическую величину и показатель ошибки средней величины. При исследовании количественных признаков для сравнения двух групп использовали t-критерий Стьюдента, а при малой численности групп — непараметрический критерий Манна—Уитни, для сравнения показателей внутри одной группы в разные моменты времени — парный критерий Стьюдента. При исследовании качественных признаков для сравнения двух групп использовали Z-критерий и поправку Йейтса, для сравнения показателей внутри одной группы в разные моменты времени — критерий Мак-Нимара.

В таблице представлены данные о пролеченных пациентах в зависимости от наличия или отсутствия трофических нарушений. Как видно, пациенты с трофическими нарушениями были более старшего возраста. Исходно у них чаще встречалось расширение венозного ствола более 1 см и была больше окружность голени, однако последние различия недостоверны.

В абсолютном большинстве (95%) из 43 случаев выполнения ЭВЛО стволов и во всех случаях выполнения ЭВЛО перфорантных вен на контрольных визитах в течение года УЗАС подтверждало облитерацию вены, на которой производилось вмешательство. В 2 (5%) случаях после лазерной облитерации БПВ до уровня верхней трети голени была выявлена реканализация ствола. У одного пациента с клиническим классом С4 реканализация была обнаружена через 6 мес, у второго — с классом С3 — через 1 год. после вмешательства.

Таким образом, при лазерной облитерации имеется риск рецидива заболевания, связанный с возможностью реканализации облитерированного венозного ствола через несколько месяцев и даже через год после вмешательства. Степень этого риска не связана с клиническим классом заболевания, но зависит от диаметра вены. В случаях, когда диаметр вен, подвергшихся ЭВЛО, был менее 1 см, реканализация не регистрировалась. Из 9 случаев, в которых диаметр вен превышал 1 см, в двух произошла реканализация, т. е. частота неудачи применения ЭВЛО при диаметре вены более 1 см довольно велика — 22%. При меньшем диаметре вен эффективность лазерной облитерации в устранении патологического рефлюкса крови, оцененная по данным УЗАС, составила 100%.

Оценка безопасности и переносимости ЭВЛО показала следующее. У включенных в исследование пациентов не было зарегистрировано таких осложнений, как нагноения, кровотечения, тромбозы глубоких вен и ожоги вследствие лазерного воздействия. Осложнений местной тумесцентной анестезии также не зарегистрировано. У 33% пациентов имели место гематомы в течение первой недели и у 9% — локальные нарушения кожной чувствительности в зоне вмешательства. Продолжительность периода, в течение которого пациенты жаловались на локальное онемение кожи, не превышала 3—4 сут. Жалобы на боли в зоне вмешательства встречались достаточно редко. В 1-е сутки после выполнения лазерной облитерации их предъявляли 23% пациентов, на 5—7-е сутки — 9%, в более поздние сроки жалоб не отмечалось.

При оценке динамики объективных и субъективных симптомов хронического заболевания вен больные были разделены на подгруппы в зависимости от наличия трофических нарушений (см. таблицу). На рис. 1 хорошо видно, что, хотя у пациентов с классом С2—С3 были меньше исходные размеры голени, динамика окружности голени после лазерной облитерации не зависела от клинического класса заболевания.

Через неделю после вмешательства окружность голени не изменялась или регистрировалось очень небольшое ее увеличение. Например, у пациентов с классом С2—С3 имело место ее увеличение на уровне верхней трети голени в среднем на 0,3±0,1 см (p<0,03). Еще через неделю начиналось уменьшение размеров голени. По сравнению с размерами до лечения у пациентов с классом С2—С3 через год окружность нижней трети голени уменьшилась на 1,5 см (p<0,001), окружность верхней трети голени — также на 1,5 см (p<0,003). У пациентов с классом С4—С6 через год после лечения окружность нижней трети голени уменьшилась на 1,9 см по сравнению с размерами до лечения (p<0,004), окружность верхней трети голени — на 1,5 см (p<0,001). Таким образом, величина уменьшения окружности голени после выполнения лазерной облитерации практически не зависела от класса заболевания.

В тех случаях, когда диаметр вены не превышал 1 см (в среднем 8±0,2 см), средние значения окружности голени до лечения составляли 22,5±0,2 см на уровне лодыжки и 34,3±0,4 см на уровне верхней трети. Через 1 мес они уменьшились на 0,4 см (p<0,01) и 0,6 см (p<0,05) соответственно. В тех случаях, когда диаметр вены превышал 1 см (в среднем 12,3±0,7 см), средние значения окружности голени до лечения составляли 23,8±0,7 см на уровне лодыжки и 37,6±1 см на уровне верхней трети. Через 1 мес они уменьшились на 0,5 см (p<0,05) и 0,4 см (p<0,04) соответственно.

Таким образом, после ЭВЛО в течение первой недели регистрируется очень небольшое увеличение размеров голени, очевидно, вследствие операционной травмы. В дальнейшем происходит постепенное уменьшение окружности голени, которое характеризует купирование отека — одного из главных объективных симптомов хронической венозной недостаточности. В течение года после ЭВЛО окружность голени у пациентов уменьшается в среднем на 1,5 см, независимо от клинического класса заболевания и исходного диаметра облитерированных вен.

Оценка динамики субъективных симптомов показала следующее. До выполнения ЭВЛО все больные с клиническим классом С3 и выше предъявляли жалобы на отеки голени, нарастающие к вечеру. Через 1 мес жалобы на отеки отсутствовали у всех этих пациентов (p<0,001).

Большинство пациентов с классом С2—C3 предъявляли жалобы на боли в икроножных мышцах, тяжесть в ногах и утомляемость ног, многие также жаловались на судороги в икроножных мышцах и зуд и жжение кожи голеней (рис. 2, а). Через месяц после вмешательства сохранялись жалобы только на тяжесть в ногах и утомляемость у 3% больных. В более поздние сроки подобные жалобы отсутствовали у всех пациентов.

У пациентов с классом С4—С6 (см. рис. 2, б) через месяц после вмешательства жалобы на боли в икроножных мышцах, судороги в икроножных мышцах, зуд и жжение кожи также не регистрировали (p<0,01). Жалобы на тяжесть в ногах и утомляемость ног сохранялись через месяц в большем проценте случаев, чем у пациентов с классом С2—С3 (снижение частоты жалоб со 100 до 14% и с 86 до 14% соответственно; p<0,01). Но в более поздние сроки эти симптомы отсутствовали у всех пациентов.

У пациентов с классом С6 была оценена динамика заживления язв после вмешательства (рис. 3). У каждого из больных исходно имелось от 1 до 3 язвенных дефектов на голени, площадь каждого дефекта не превышала 3 см². Небольшая положительная динамика регистрировалась уже через 5—7 сут после вмешательства, средняя площадь язвенной поверхности уменьшилась на 0,6 см², глубина дефекта — на 1,7 мм (p<0,05). Через месяц средняя площадь и глубина язв уменьшились еще на 1,1 см² (p<0,003) и 1 мм (p<0,001) соответственно. Сроки заживления язв варьировали от 14 до 31 сут (в среднем 20,3±4,9 сут). Рецидивов трофических язв у больных с клиническими классами С5 и С6 в течение года после выполнения ЭВЛО не было.

Таким образом, частота развития раневых осложнений и жалоб на боли в зоне вмешательства невысока, посттравматический отек тканей маловыражен. При этом у пациентов с любым клиническим классом заболевания лазерная облитерация демонстрирует высокую эффективность в купировании симптомов заболевания. Все это позволяет сделать вывод, что ЭВЛО является хорошей альтернативой традиционному оперативному лечению у пациентов с варикозной болезнью при любом клиническом классе заболевания, в том числе и при наличии открытых трофических язв небольшого размера, однако только в тех случаях, когда диаметр венозного ствола не превышает 1 см.

ЭВЛО стволов подкожных вен и перфорантных вен, дополненная минифлебэктомией или склеротерапией варикозно-трансформированных притоков, может быть рекомендована как эффективный метод лечения варикозной болезни, в том числе и у пациентов с зажившими и открытыми трофическими язвами. Тем не менее следует принимать во внимание, что при диаметре венозного ствола более 1 см высока вероятность его реканализации даже через длительный период после лазерной облитерации (6—12 мес), что обусловливает необходимость выполнения контрольного УЗАС в эти сроки.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.