Посттромботическая болезнь (ПТБ) — хроническая патология венозной системы нижних конечностей, развивающаяся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен и характеризующаяся специфичным набором анамнестических и клинических признаков. Частота заболевания в общей популяции точно не установлена, поскольку эпидемиологических исследований, посвященных этой проблеме, не проводилось. Косвенные данные позволяют предположить, что частота ПТБ не превышает 1—2% среди взрослых [1]. Тем не менее медицинское и социальное значение ПТБ сложно недооценить, поскольку трофические язвы развиваются у большинства не получавших специального лечения пациентов [2]. Более того, именно при ПТБ врачи сталкиваются с тяжелейшими, рефрактерными к какому-либо лечению, случаями.

Одной из наиболее вероятных причин развития трофических осложнений при ПТБ в настоящее время, как и многие десятилетия до этого, считают перфорантный рефлюкс, который в результате приводит к микроциркуляторным нарушениям в дистальных отделах голени [3—7]. Вмешательства, направленные на ликвидацию несостоятельных перфорантов у больных с ПТБ, стали применять с 1938 г., когда была опубликована работа Linton, описавшего технику субфасциального лигирования перфорантных вен голени. Это вмешательство доминировало в практике до середины 80-х годов прошлого века, когда была предложена эндоскопическая диссекция перфорантных вен [8]. Сегодня эти методы не используются, поскольку не было найдено доказательств их эффективности, в частности в отношении предотвращения рецидивов трофических язв, частота которых достигала 60% в течение первого года наблюдения [9, 10].

В настоящее время в арсенале флебологов осталось фактически всего два способа ликвидации перфорантного сброса, которые могут обсуждаться у пациентов с трофическими расстройствами. Оба основаны на облитерации просвета перфорантных вен. Первый из них — склерооблитерация, проста технически, обеспечивает ускорение заживления венозных язв, однако частота их рецидива все равно остается высокой и превышает 30%. Кроме того, как минимум в 1/3 случаев развивается рецидив перфорантного рефлюкса [11—13]. Термооблитерация перфорантных вен представляется более перспективным вмешательством, поскольку надежность окклюзии просвета вен выше, чем при химическом воздействии на них. Радиочастотную облитерацию применяют реже, поскольку для этого требуется специальный катетер, что повышает затраты на оперативное вмешательство. Для лазерной облитерации не требуется дополнительных аксессуаров, в связи с чем ее используют чаще. Тем не менее в литературе весьма скудно описаны режимы воздействия на перфорантные вены, даже у пациентов с варикозной болезнью. В настоящее время отсутствует обоснованное мнение о том, насколько эффективны эндовазальные методы ликвидации перфорантного сброса у пациентов с ПТБ. Относительно детально разработана лишь техника эндовазальных способов устранения перфорантного рефлюкса. Результаты применения термооблитерации, равно как и целесообразность ее использования у пациентов с открытыми и зажившими венозными трофическим язвами при ПТБ, требуют дополнительного и активного изучения.

Цель настоящего исследования — оценка эффективности и целесообразности лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени у пациентов с зажившими трофическим язвами при ПТБ.

В основу настоящей работы положен опыт обследования и лечения 41 больного с ПТБ класса С5. В исследование включали пациентов, прошедших амбулаторное лечение в консультативно-диагностическом центре по поводу открытой трофической язвы. Критериями включения в исследование служили: возраст от 18 до 75 лет, клинический класс С5, наличие посттромботических изменений в глубоком венозном русле, подтвержденное с помощью ультразвукового ангиосканирования, наличие несостоятельных перфорантных вен голени в зоне расположения трофической язвы, подтвержденное при ультразвуковом ангиосканировании в вертикальном положении пациента с помощью компрессионной пробы и теста с имитацией ходьбы. Критерии исключения: срок более 2 мес с момента заживления трофической язвы, невозможность регулярного контакта с пациентом на протяжении периода наблюдения, невозможность регулярного использования средств компрессионного лечения, наличие тяжелой соматической патологии, исключающей возможность планового оперативного вмешательства.

Исследование носило проспективный характер. Больных разделили на две группы. В основную вошли 20 человек, которым выполнили эндовазальную лазерную облитерацию перфорантных вен голени. Вмешательство проводили в условиях стационара под внутривенной или проводниковой анестезией. Для лазерной облитерации использовали аппарат с длиной волны 940 нм. Перфорантную вену пунктировали под эхо-контролем иглой калибром 21G. Убедившись по поступлению крови из иглы в том, что ее конец находится в просвете перфорантной вены, вводили световод, контролируя его появление в сосуде на мониторе сканера. Затем позиционировали конец световода таким образом, чтобы он находился тотчас глубже фасции голени, и проводили подачу энергии. Использовали импульсный режим с мощностью импульса 15 Вт и длительностью 1 с. При значительном диаметре перфорантной вены (более 6 мм) старались провести подачу импульсов еще дополнительно на уровне фасции и тотчас над ней. Число импульсов колебалось от 5 до 45 в зависимости от диаметра вены. По завершении облитерации всех несостоятельных перфорантных вен группы, соответствовавшей локализации зажившей трофической язвы (т.е. облитерировали перфоранты медиальной и задней групп при расположении язвы на внутренней поверхности голени, латеральной группы — на наружной), на нижнюю конечность накладывали компрессионный бандаж или надевали эластичный трикотаж.

В контрольную группу включен 21 пациент, которому проводили только консервативное лечение. Консервативные мероприятия в обеих группах были идентичны и заключались в регулярном ношении компрессионного трикотажа 2-го или 3-го компрессионного класса, курсовом приеме флеботоников (микронизированная очищенная флавоноидная фракция, 1000 мг в сутки, 2 раза в год по 3 мес).

Основным критерием при сравнении эффективности лечения в группах стала частота рецидивов венозной трофической язвы на протяжении 1 года наблюдения. Помимо этого, в основной группе оценивали осложнения, связанные с лазерной облитераций перфорантных вен голени, частоту достижения облитерации сосудов в ближайшем периоде (на 3-и сутки) после вмешательства и частоту восстановления их просвета к концу наблюдения.

Анализ полученных данных провели при помощи программы Microsoft Office Exсel 2011 и общедоступных статистических онлайн-калькуляторов. Клинические характеристики представлены с помощью методов описательной статистики (средние, минимальные и максимальные значения, медианы, доли в процентах). Сравнение долей в группах проводили с помощью критерия χ², непрерывных признаков с нормальным распределением — с помощью t-теста. Различия признавали статистически значимыми при p<0,05.

Характеристика больных основной и контрольной групп представлена в табл. 1. По полу, возрасту, длительности ПТБ, общему числу найденных при ультразвуковом ангиосканировании несостоятельных перфорантных вен голени, доле среди них вен с диаметром более 3,5 мм различий между группами не обнаружили.

Лазерной облитерации подвергали все несостоятельные перфорантные вены в зоне зажившей трофической язвы вне зависимости от их калибра. Диаметр перфорантов колебался от 0,2 до 0,84 см (среднее значение 0,39 см). Число импульсов, поданных в просвет перфоранта, колебалось от 5 до 40 и в среднем составило 9. В перфорантную вену диаметром не более 0,3 см подавали не менее 5 импульсов, в вену диаметром 0,4—0,6 см — не менее 20, в вену диаметром более 0,6 см — от 25 до 40.

Результаты исследования представлены в табл. 2.

Техническую эффективность процедуры оценивали на 3-и сутки. По данным ультразвукового ангиосканирования полную облитерацию просвета обнаружили в 48 (78,6%) перфорантах.

В послеоперационном периоде мы не встретили ни одного осложнения (венозный тромбоз, ожоги поверхностных тканей, гнойно-некротические явления, парестезии и пр.), связанного с проведенным лазерным вмешательством.

Через 1 год после вмешательства оценку результатов лечения провели у всех пациентов обеих групп. Рецидив трофической язвы развился у 6 (30%) больных основной и 7 (33%) — контрольной группы (p=0,819). Таким образом, результаты лечения в группах не различались, выполнение эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени не привело к снижению частоты рецидивов трофических язв у пациентов с ПТБ.

При оценке состояния перфорантных вен, которые были успешно облитерированы, оказалось, что в 39 (81%) из 48 сосудов произошла реканализация просвета и развился рецидив рефлюкса.

Несмотря на обилие научных работ, посвященных термооблитерации вообще, данных о технической эффективности вмешательств на перфорантных венах в литературе очень мало. Т. Proebstle и соавт. [14] добились облитерации 66 из 67 перфорантов при сроке наблюдения в 1 нед. R. Hissink и соавт. [15] сообщили о 78% окклюзии перфорантных вен через 3 мес, их наблюдения включили 28 пациентов с классами С4—С5, при этом на 33 нижних конечностях облитерировали 58 перфорантных вен. M. Dumantepe и соавт. [16] через 1 год обнаружили окклюзированными 20 из 23, т. е. 86,9% перфорантных вен.

Мы получили цифры, которые значительно отличаются от данных литературы — менее 80% успешной облитерации в первые сутки после вмешательства и более 80% реканализации просвета к концу года после вмешательства. Можно было бы предположить, что мы подавали в перфорант лазерное излучение с недостаточной энергией. В упомянутых работах величина энергии колебалась от 103 до 443 Дж для лазера с длиной волны 1320 нм и от 90 до 625 Дж для лазера 940 нм (Proebstle), от 87 до 325 Дж (среднее 187) с длиной волны 810 нм (Hissink), от 105 до 236 Дж (среднее 174) с длиной волны 1470 нм (Dumantepe). Ю.Л. Шевченко и соавт. [17] при диаметре перфорантной вены 5 мм рекомендуют использовать не менее 300 Дж. Алгоритм Elias, изложенный в руководстве Американского венозного форума 2009 г. и повторенный в клинических рекомендациях этой организации в 2011 г., предполагает воздействие на трех уровнях: тотчас под, на уровне и над фасцией голени в непрерывном режиме в течение 4 с при мощности 15 Вт, повторяя воздействие дважды в каждой точке. Таким образом, общая энергия составляет 120 Дж для каждого уровня [18], суммарная энергия 360 Дж. В нашем исследовании для вен диаметром 0,2—0,3 см величина энергии была не менее 75 Дж, для вен калибром 0,4—0,6 см — не менее 300 Дж, в перфорантных венах диаметром более 0,6 см мы использовали от 325 до 600 Дж. Мы использовали сходные режимы воздействия — величина энергии колебалась от 75 до 600 Дж, средняя составила 146 Дж.

На наш взгляд, объяснение различий в результатах лежит в другой плоскости. В мировой практике методика и технические результаты лазерного вмешательства на перфорантных венах обсуждаются в рамках лечения хронических заболеваний вен вообще. В уже обсуждавшихся нами работах нет уточняющих данных, которые бы позволили понять, какова была доля пациентов с ПТБ в данных исследованиях. Эффективность лазерной облитерации перфорантных вен у пациентов с ПТБ, да еще осложненной трофическими язвами, всегда будет заведомо хуже, чем при варикозной болезни. Будучи знакомы с диагностическими и исследовательскими подходами наших иностранных коллег, ориентирующихся не на нозологический, а на синдромальный подход, мы можем уверенно предполагать, что если в этих работах и были представлены пациенты с ПТБ, то в незначительном числе. Что касается трофических осложнений, то лишь работа R. Hissink и соавт. [15] была проведена с участием пациентов с нарушенной трофикой. Нам представляется, что это объясняет различие в полученных данных. При варикозной болезни с классами С2—С3, т. е. в отсутствие каких бы то ни было трофических изменений, а тем более таких выраженных, которые отмечаются у пациентов с длительно текущей ПТБ, осложнившейся развитием венозных язв, добиться успеха несравнимо легче. Липодерматосклероз, сопровождающийся выраженными нарушениями микроциркуляции, значительно снижает шансы на достижение стойкой облитерации вен, расположенных в таких тканях.

Следует также сказать, что достижение надежной и длительной облитерации несостоятельной перфорантной вены не равнозначно достижению клинического эффекта, который в случае тяжелых трофических расстройств состоит не только в заживлении тканевого дефекта сразу после проведения хирургического вмешательства, но и в отсутствии рецидива венозных язв. В нашем исследовании частота рецидивов трофических язв оказалась сопоставима с данными, имеющимися в мировой литературе, и на эти цифры проведение эндовазальной лазерной облитерации не оказало влияния.

Таким образом, эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен, согласно полученным нами данным, не снижает частоту рецидивов венозных трофических язв при ПТБ. Техническая эффективность лазерной облитерации у больных с трофическими расстройствами при ПТБ низка, реканализация просвета перфорантных вен наступает в большинстве случаев. Тем не менее, принимая во внимание небольшой размер выборки, мы не можем утверждать, что данное вмешательство необходимо полностью исключить из арсенала методов коррекции гемодинамических нарушений у больных с осложненным течением ПТБ. Исследования в этом направлении должны быть продолжены.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.З., Л.Б.

Сбор и обработка материала — К.Х., Е.С., И.Л., Е.А.

Статистическая обработка данных — К.Х.

Написание текста — К.Х., Е.А.,

Редактирование — И.А., Л.Б., И.Л.