Качество жизни пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей в отдаленном периоде после склерохирургического лечения и флебэктомии

До недавнего времени в медицинской практике и научных исследованиях основными критериями эффективности проводимого лечения служили биомедицинские показатели - динамика физикальных данных, результатов инструментальных исследований и лабораторных тестов. Оценка адекватности терапии сводилась к подсчету частоты осложнений, числа рецидивов заболевания и сроков их наступления. При варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) традиционными критериями оценки служили такие параметры, как боль, тяжесть и утомляемость нижних конечностей, отеки, трофические нарушения и т.п. В то же время ряд принципиальных качественных признаков, характеризующих успешность лечения, - восприятие пациентом изменений своего состояния, влияние психологических, социальных, экономических аспектов на самочувствие и повседневное функционирование человека - долгое время оставался вне поля зрения врача. В связи с этим стало актуальным оценивать качество жизни (КЖ) больного как самостоятельный показатель эффективности лечения.

По определению А.А. Новика [1], качество жизни - это «интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии». Негативное влияние проявлений хронических заболеваний вен (ХЗВ) на КЖ пациентов отмечают как отечественные, так и зарубежные авторы [2-6]. Между тем, по мнению специалистов [7], именно стремление улучшить свое самочувствие является главной целью обращения больных с ВБНК за медицинской помощью, а результаты инструментальных исследований и лабораторных анализов воспринимаются ими в качестве дополнения.

Изучение КЖ в совокупности с традиционным врачебным заключением дает возможность представить максимально полную картину заболевания [1, 8-10]. Подобные исследования весьма значимы для сравнительной оценки применяемых методов лечения [11]. Последнее является особенно актуальным, учитывая многообразие современных способов лечения варикозной болезни. Ряд флебологов [12, 13] практикуют интраоперационную стволовую катетерную склерооблитерацию (ИСКС). Метод хорошо зарекомендовал себя - в литературе есть данные об успешной облитерации магистральных стволов в 75-90% случаев [14]. В отличие от хирургического лечения склеротерапия, несомненно, менее травматична, экономически доступна, сопровождается незначительными косметическими потерями и более коротким периодом медико-социальной реабилитации, может проводиться в амбулаторных условиях [12, 15]. По мнению многих авторов [12, 13, 16], при грамотном исполнении осложнения после ИСКС регистрируются гораздо реже, чем после флебэктомии. Однако работ, посвященных КЖ пациентов после склерохирургического вмешательства в отдаленном периоде наблюдения, крайне мало [17].

Методы оценки КЖ достаточно просты, экономичны и универсальны. При этом наиболее распространенными инструментами служат опросники, зарекомендовавшие себя как в клинических исследованиях, так и в медицинской практике [18, 19]. SF-36 - самый используемый опросник оценки КЖ [20-24]. S. Walters и соавт. [25] доказали информативность SF-36 при характеристике отдаленных результатов лечения. CIVIQ-2 (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire) [26] признан большинством российских и зарубежных флебологов. Целесообразность использования данного опросника обусловлена его максимальной специфичностью применительно к больным с ХЗВ, так как в нем наиболее полно оцениваются симптомы заболевания вен, хорошо отражена проблема длительного пребывания больного в статичном положении (стоя, сидя и т.д.).

Цель настоящей работы - сравнительная оценка показателей КЖ больных с ВБНК после различных вариантов лечения – склерохирургического вмешательства и комбинированной флебэктомии в отдаленном периоде наблюдения.

Выполнены ретроспективный анализ историй болезни, анкетирование и повторный осмотр 228 больных с ВБНК, которым проводили вмешательства в период с 2002 по 2006 г. Среди них были 60 (26%) мужчин и 168 (74%) женщин. Возраст респондентов от 25 до 79 лет (в среднем 53 года), лиц старше 50 лет было 136 (60%). Продолжительность варикозной болезни до лечения у 145 (64%) пациентов превышала 10 лет. Склерохирургическое вмешательство было выполнено 153 пациентам - ИСКС большой подкожной вены (БПВ) в сочетании с кроссэктомией. Комбинированную флебэктомию провели 75 больным.

Учитывая, что тяжесть заболевания вен оказывает существенное влияние на показатели КЖ, больные были дополнительно разделены на группы в зависимости от отсутствия или наличия у них трофических расстройств на момент оперативного вмешательства: С2-С3 и С4-С6. Таким образом, были сформированы четыре группы пациентов:

1-я - классы С2-С3, ИСКС (n=117);

2-я - классы С2-С3, флебэктомия (n=45);

3-я - классы С4-С6, ИСКС (n=36);

4-я - классы С4-С6, флебэктомия (n=30).

Для проведения корректного анализа КЖ пациентов с ВБНК при различных способах лечения сравнительную оценку осуществляли с помощью общего (SF-36) и болезньспецифического (CIVIQ-2) опросников оценки КЖ в группах с исходно одинаковыми клиническими классами, т.е. сравнивали 1-ю группу со 2-й, 3-ю - с 4-й. Всех респондентов анкетировали очно, опросники заполнялись ими самостоятельно в присутствии исследователя, без ограничения по времени.

Статистический анализ результатов проводили используя программное обеспечение Microsoft Excel 2007, а также Statistica 6 [28]. Определяли средние величины, стандартное отклонение. Группы сопоставляли по количественным признакам с помощью U-критерия Манна-Уитни. Значимым признавали различие показателей при р<0,05.

Качество жизни у пациентов с классами С2-С3. При сравнении показателей опросника SF-36 в отдаленном периоде различий в КЖ пациентов, перенесших склерохирургическое вмешательство и комбинированную флебэктомию, по шести из восьми шкал не выявлено (табл. 1).

Аналогичные результаты получены при анализе численных показателей всех шкал болезньспецифического опросника CIVIQ-2 - статистически значимых различий между группами не обнаружено (табл. 2).

Различия между группами были выявлены нами только при помощи опросника SF-36 по таким параметрам КЖ, как «социальное функционирование» и «интенсивность боли». По этим показателям КЖ было лучше у пациентов, перенесших комбинированную флебэктомию.

На наш взгляд, преимущество флебэктомии в отношении социального функционирования связано с тем, что после более радикального вмешательства при умеренно выраженном заболевании (С2-С3) вероятность рецидива заболевания меньше, а значит, лучше физическое состояние и психологическая уверенность в хорошем результате. Это подтверждается результатами исследования такого комплексного параметра, как «психологический компонент здоровья». Обнаружено статистически значимое различие (р<0,05) численных значений по данному показателю в анализируемых группах (после флебэктомии - 62,5±9,9, после ИСКС - 58,8±11,4). Тем не менее нужно отметить, что после ИСКС показатель по шкале «социальное функционирование» был весьма высок (81,1±17,7).

По параметру «интенсивность боли» комбинированная флебэктомия также показала лучшие результаты. Вместе с тем это может объясняться недостаточной специфичностью SF-36 в отношении больных с ХЗВ. В отличие от общего опросника CIVIQ-2 конкретизирует и точнее отражает типичные симптомы венозной патологии, в том числе боль, при оценке которой с помощью этого инструмента различий мы не выявили.

При вычислении суммарного балла КЖ с использованием обоих опросников у больных с ХВН классов С2-С3 статистически значимых различий между 1-й и 2-й группами не обнаружено (табл. 3).

Качество жизни у пациентов с классами С4-С6. В отдаленном периоде различий в КЖ пациентов, перенесших склерохирургическое вмешательство и комбинированную флебэктомию, по шести из восьми шкал опросника SF-36 не выявлено (табл. 4).

С помощью болезньспецифического опросника CIVIQ-2 мы также выявили значимые различия между 3-й и 4-й группами по шкале «психологический фактор», при этом уровень КЖ был выше у пациентов, перенесших склерохирургическое вмешательство (табл. 5).

При вычислении суммарного балла КЖ с использованием обоих опросников у больных с классами С4-С6 статистически значимых различий между 3-й и 4-й группами не зафиксировали (табл. 6).

ВБНК относится к заболеваниям с прогрессирующим течением, поэтому при анализе эффективности лечения и для прогнозирования его результатов в отдаленном периоде наблюдения важно принимать во внимание информацию об особенностях субъективной реакции больного на проявления, динамику данного заболевания и проводимую терапию, т.е. оценивать КЖ.

КЖ у пациентов с заболеванием различных клинических классов как после склерохирургического лечения, так и после флебэктомии, согласно данным, полученным с помощью SF-36, весьма высоко. Данный факт подтверждает эффективность этих лечебных процедур в отдаленном периоде наблюдения. Недостаточная специфичность опросника SF-36 в отношении пациентов с заболеванием вен диктует необходимость дополнительного применения CIVIQ-2, конкретизирующего и гораздо точнее отражающего типичные симптомы болезни.

Сравнительный анализ показателей КЖ у респондентов с классами С2-С3 после применения различных способов лечения не выявил более высокого уровня КЖ у лиц, перенесших склерохирургическое вмешательство, как это можно было бы ожидать с учетом его малотравматичности. Между тем данные, полученные при оценке КЖ у пациентов с классами С4-С6, свидетельствуют в пользу ИСКС, что подтверждено выявленными статистически значимыми различиями численных значений шкал

SF-36 «социальное функционирование» и «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» и шкал CIVIQ-2 «болевой фактор» и «психологический фактор».

Обобщая результаты, следует сказать, что в отдаленном периоде наблюдения по большинству шкал обоих опросников оценки КЖ, а также при оценке суммарных баллов статистически значимых различий у пациентов, перенесших разные вмешательства, мы не выявили.

Эффективность того или иного варианта лечения ВБНК должна подтверждаться клиническими и инструментальными диагностическими методами, данными о частоте осложнений и рецидивов, оценкой КЖ. Результаты исследования качества жизни несут ценную дополнительную информацию, позволяющую улучшить взаимодействие врача и пациента в достижении лучших результатов лечения.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - А.К., Д.Г.

Сбор и обработка материала - Д.Г., Р.Ч., А.П.

Статистическая обработка данных - Д.Г.

Написание текста - А.К., Д.Г.

Редактирование - А.К., Р.Ч.