Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Потапов М.П.

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии

Ставер Е.В.

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии

Клинико-лабораторные критерии неспецифической дисплазии соединительной ткани как предикторы рецидива варикозной болезни нижних конечностей

Авторы:

Потапов М.П., Ставер Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2013;7(4): 25‑32

Просмотров : 934

Загрузок: 17

Как цитировать:

Потапов М.П., Ставер Е.В. Клинико-лабораторные критерии неспецифической дисплазии соединительной ткани как предикторы рецидива варикозной болезни нижних конечностей. Флебология. 2013;7(4):25‑32.
Potapov MP, Staver EV. Clinical and laboratory criteria for non-specific connective tissue dysplasia as a predictors of recurrent lower limb varicose veins. Flebologiya. 2013;7(4):25‑32. (In Russ.).

В России различными формами варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) страдают более 30 млн человек. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в раннем выявлении и, казалось бы, эффективном лечении варикозной болезни, сохраняется высокий уровень рецидива заболевания после оперативных вмешательств. Частота рецидива ВБНК, по данным разных авторов [1-4], составляет от 15 до 70%. Под рецидивом ВБНК принято понимать не зависящее от результатов клинического исследования и операционных находок развитие варикозного расширения вен на конечности, ранее оперированной по поводу данной патологии [5]. Изучению причин рецидива ВБНК посвящено большое количество исследований. Субъективными причинами рецидива являются тактические и технические ошибки, допущенные при первичном хирургическом лечении ВБНК [4-6]. Дальнейшее прогрессирование болезни вне зависимости от качества первичного лечения также может способствовать возврату болезни [5-7]. Зарубежные флебологи [8] не разделяют рецидив ВБНК на истинный и ложный, именуя все варианты рецидивов «возвратным варикозом» (recurrent varicosis).

Неспецифическая дисплазия соединительной ткани (НДСТ) является одним из важных патогенетических звеньев развития ВБНК, но ее роль как фактора риска в прогнозировании развития рецидива варикозной болезни остается без должного внимания со стороны отечественных и зарубежных ученых, в то время как практическое значение этих данных трудно переоценить в аспекте разработки индивидуальных мер профилактики рецидива варикозной болезни вен.

НДСТ представляет собой разнородную группу патологических процессов, которые в свою очередь могут приводить к различным хроническим заболеваниям. НДСТ часто соответствует ненормальным структурным и функциональным изменениям соединительной ткани. Клинико-морфологические проявления НДСТ чрезвычайно разнообразны. Со стороны опорно-двигательной системы эти изменения могут проявляться непропорционально длинными конечностями, деформацией грудной клетки, сколиозом позвоночника, плоскостопием, патологией развития зубов, прикуса, патологией суставов (склонность к вывихам). Изменения кожи при НДСТ представлены гиперэластичностью, истончением, склонностью к травматизации, расширением внутрикожных сосудов и внешними признаками ускоренного старения: ранним формированием морщин, деформацией овала лица, в том числе так называемым гравитационным птозом (обвисание мягких тканей лица). Поражения сердечно-сосудистой системы при НДСТ весьма разнообразны: пролапс митрального клапана, венозная недостаточность, ВБНК, а также патологии гемостаза [9].

В качестве показателей выраженности НДСТ могут быть использованы как клинические данные, так и биохимические маркеры изменения обмена биополимеров соединительной ткани [10].

Цель исследования - на основании клинических данных и результатов лабораторных исследований изучить роль НДСТ как фактора риска развития рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей.

Материал и методы

Проведено стратифицированное обсервационное ретроспективное исследование. Проанализированы данные о 737 пациентах (745 нижних конечностей) с ВБНК с поражением системы большой подкожной вены, находившихся на лечении в хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль» ОАО «РЖД» в 2005-2008 гг. Мужчин было 288 (39%) и женщин - 449 (61%), возраст от 18 до 73 лет, медиана возраста составила 43,4 года (интерквартильный размах - ИР - 38,5-56,9). Распределение пациентов по клиническому классу согласно базовому варианту классификации CEAP до операции было следующим: С2 - 61%, С3 - 23%, С4 - 14%, С5 - 1%, С6 - 0,2%.

Критерии включения в ретроспективный анализ: варикозная болезнь, проведенное прямое хирургическое вмешательство (кроссэктомия, стволовая флебэктомия, удаление притоков, диссекция перфорантов при трофических расстройствах) в бассейне большой подкожной вены.

Критерии исключения: посттромботическое поражение глубоких вен, врожденные аномалии развития венозной системы (венозные дисплазии и мальформации), варикозная болезнь в бассейне малой подкожной вены до операции, использование во время операции эндовазальной термической облитерации и/или склеротерапии.

Для верификации ВБНК и ее рецидива проводили комплексное клиническое и ультразвуковое обследование.

После первичного лечения по поводу варикозной болезни вен на 745 нижних конечностях при 5-летнем сроке наблюдения в 102 (13,8%) случаях развился рецидив заболевания.

Из числа обследованных сформированы две группы. В 1-ю группу вошли 43 пациента с рецидивом ВБНК, медианой возраста 43,5 года (ИР 39,5-54), медианой индекса массы тела (ИМТ) 25,2 кг/м2 (ИР 21,7-28,5) и соотношением мужчин и женщин 1:2,3. Во 2-ю группу включили 39 больных с отсутствием рецидива, медианой возраста 40,5 года (ИР 33-48,5), медианой ИМТ 24,4 кг/м2 (ИР 22,6-34,5), соотношением мужчин и женщин 1:1,8. Контрольную группу составили 37 здоровых добровольцев с медианой возраста 40 лет (ИР 32,5-47,5), медианой ИМТ 23,6 кг/м2 (ИР 20,5-26,4), соотношением мужчин и женщин 1:2,1. Различия по возрасту, ИМТ (U-тест Манна-Уитни) и полу (двусторонний точный критерий Фишера) в сформированных трех группах статистически незначимы (p>0,05).

В указанные группы не включали пациентов с травмами, ОРВИ и другими острыми воспалительными заболеваниями, обострением хронических воспалительных заболеваний, принимавших гормональные препараты на момент осмотра, с системными заболеваниями и наследственными формами дисплазий соединительной ткани, наличием в анамнезе аллергических реакций.

Для выявления клинических признаков НДСТ использовали опросник Т.Ю. Смольновой (2003), в котором учитываются сопутствующие заболевания и состояния (табл. 1).

Сумма баллов до 9 соответствует легкой степени тяжести (маловыраженная НДСТ); от 10 до 16 - средней степени тяжести (умеренно выраженная НДСТ); от 17 и более - тяжелой степени (выраженная НДСТ).

Содержание мочевины и мочевой кислоты определяли с использованием стандартных наборов унифицированными колориметрическими методами [11]. Концентрацию свободных аминокислот (аминоазота) в сыворотке крови определяли после осаждения белков сыворотки этанолом с последующей окраской нингидрином [12], концентрацию общего оксипролина в сыворотке крови - после осаждения белков - смесью хлорной и трихлоруксусной кислот в соответствии с методикой, рекомендованной П.Н. Шараевым [13].

Анализ распределения изучаемых данных с применением критериев согласия Колмогорова и Смирнова показал, что все исследуемые признаки имели распределение, отличное от нормального. В связи с этим при статистической обработке в работе использовали непараметрические критерии - U-тест Манна-Уитни для сравнения двух, Краскела-Уоллиса - трех независимых (несвязанных) групп и критерий Спирмена для анализа связи (корреляции) двух признаков. Оценку различий частот проводили непараметрическим двусторонним точным критерием Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Факторы риска изучены путем анализа таблиц сопряженности 2×2 (для несвязанных групп) с расчетом по методу Katz относительного риска (ОР) и отношения шансов (ОШ) - по методу Woolf с оценкой их 95% доверительного интервала (ДИ). Вычисления проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Excel, Microsoft Access и математического пакета Statistica for Windows Release 10.0.

Результаты и обсуждение

При изучении содержания метаболитов, непосредственно участвующих в обменных процессах компонентов соединительной ткани, установлено, что в исследуемых группах различий по уровню мочевины, мочевой кислоты и свободных аминокислот (аминоазот), характеризующих общее состояние белкового обмена, не выявлено (табл. 2).

Исследовано содержание общего оксипролина в сыворотке крови. Оксипролин присутствует только в составе коллагена. Эта аминокислота не включается в полипептидную цепь в процессе трансляции белка на рибосомах, а образуется в ходе посттрансляционной модификации предшественников коллагена. При этом происходит гидроксилирование пролина, уже находящегося в составе полипептидной цепи, поэтому оксипролин, обнаруженный в жидких средах организма, всегда является продуктом катаболизма именно коллагена.

Медиана концентрации общего оксипролина в сыворотке крови пациентов с рецидивом и без рецидива была повышена и составила соответственно 18,4 (ИР 14,9-19,65) и 14,3 (ИР 13,1-16,5) мкмоль/л против 8,35 (5,75-9,75) мкмоль/л в контрольной группе. Тест Краскела-Уоллиса указал на статистически значимые отличия в трех группах (p<0,001).

Увеличение содержания оксипролина обусловлено усилением катаболизма коллагена - основного структурного компонента экстрацеллюлярного матрикса, обеспечивающего эластичность и прочность тканей. Выявленные биохимические нарушения обмена коллагена, обеспечивающего эластичность и прочность тканей, собственно соединительной ткани, говорят о системных процессах, происходящих в организме и участвующих в том числе и в развитии варикозной болезни и ее рецидива.

Выявленные изменения уровня оксипролина обусловлены нарушениями именно обмена коллагена, а не являются результатом дисбаланса метаболизма белков и неспецифических изменений продукции или утилизации аминокислот в организме в целом, так как напряженность этих процессов в исследуемых группах была сопоставима. На последнее указывает то, что в исследуемых группах различия содержания мочевой кислоты, мочевины и свободных аминокислот (аминоазота) в сыворотке крови были статистически незначимы.

При сравнении содержания общего оксипролина в 1-й и 2-й группах различия оказались статистически значимыми (p=0,04), что говорит о большей степени нарушения обмена коллагена у пациентов с возвратом ВБНК. У пациентов без рецидива значение общего оксипролина сыворотки крови, а следовательно, и катаболизм коллагена были ниже.

В клинической практике для диагностики НДСТ как предиктора развития рецидива ВБНК использовать биохимический тест на содержание оксипролина в сыворотке крови весьма затруднительно, так как это трудоемкий метод, требующий сложной диагностической аппаратуры и дорогостоящих реактивов. Для широкого практического применения нужен простой, дешевый и легко воспроизводимый метод. Этим требованиям отвечает клиническая диагностика посредством специальных опросников. Но перед тем, как использовать тот или иной опросник, необходимо оценить его валидность. В работе наряду с биохимическим тестом (определение общего оксипролина в сыворотке крови) использована клиническая дискретная (балльная) шкала выраженности НДСТ – опросник, предложенный Т.Ю. Смольновой в 2003 г. (табл. 3).

Средние значения клинического показателя выраженности НДСТ в соответствии с используемой балльной шкалой в группе больных с рецидивом ВБНК оказались выше, чем в группе пациентов без рецидива. У здоровых (контрольная группа) выраженность НДСТ была наименьшей.

Корреляционный анализ позволил установить сильную прямую связь между степенью выраженности НДСТ по клиническому опроснику и уровнем общего оксипролина сыворотки крови как в целом, так и в каждой из групп исследования (табл. 4),

поэтому в рутинной клинической практике опросник Т.Ю. Смольновой (2003) может быть использован как инструмент диагностики степени выраженности НДСТ и оценки рисков развития рецидива ВБНК после первичного хирургического лечения.

Мы не обнаружили существенной корреляционной связи между возрастом больного, ИМТ и содержанием общего оксипролина сыворотки крови (соответственно Rвозраст-общий оксипролин=0,33, p=0,01 и RИМТ-общий оксипролин=0,25, p=0,05) так же, как и с клиническими баллами по опроснику Т.Ю. Смольновой (2003) (Rвозраст-клинические баллы=0,37, p<0,01 и RИМТ-клинические баллы=0,22, p=0,09). Нет также различий используемых клинико-лабораторных показателей в группах, разделенных по половому признаку. Медиана общего оксипролина у мужчин составила 14,3 мкмоль/л (ИР 8,2-19,4), мода суммы клинических баллов - 12 баллов (ИР 5-17), у женщин соответственно 14,0 мкмоль/л (ИР 10,1-18,4) (p=0,83) и 12 баллов (ИР 6-17) (p=0,67). Таким образом, анализируемые клинико-лабораторные показатели свободны от влияния гендерных факторов и ИМТ.

Полученные данные о высокой вероятности рецидива при выраженной НДСТ мы решили проанализировать у пациентов с различными причинами рецидива ВБНК. Больных разделили на две подгруппы: А - рецидив в результате прогрессирования заболевания - 20 человек; Б - рецидив из-за технических или тактических ошибок при первичном лечении - 23 человека. Различия по возрасту и ИМТ в сформированных подгруппах были статистически незначимы.

Статистический анализ клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о выраженности дисфункции соединительной ткани, установил, что НДСТ более выражена у больных с рецидивом ВБНК, развившимся в результате прогрессирования заболевания (табл. 5).

Графический анализ рассматриваемых объективных критериев НДСТ (см. рисунок)

Рисунок 1. Клинические баллы НДСТ и содержание общего оксипролина в сыворотке крови пациентов в различных группах исследования. А - рецидив в результате прогрессирования ВБНК; Б - рецидив ВБНК в результате ошибок при первичном лечении; 2 - ВБНК без рецидива; 3 - контрольная группа (здоровые).
наглядно продемонстрировал выявленную статистически значимую разницу исследуемых показателей в группах и подгруппах исследования.

Анализ анамнестических данных показал, что частота рецидива была выше у больных, сообщивших о наличии ВБНК у ближайших родственников - 16,9% (86/508) против 7% (16/229) у пациентов, отрицающих таковой факт. Относительный риск и отношение шансов при 95% ДИ в этих группах составили соответственно 1,27 (1,17-1,38) и 2,71 (1,7-4,34).

У пациентов, имеющих ближайших родственников с ВБНК, статистически значимо выше оказался уровень общего оксипролина сыворотки крови и клинических баллов НДСТ, что позволяет говорить о наследственном характере обнаруженных системных патологических процессов со стороны обмена коллагена соединительной ткани и клинических проявлений НДСТ. При этом исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ и основным биохимическим показателям, свидетельствующим об уровне системных нарушений обмена белков, неспецифических изменений продукции или утилизации аминокислот в организме в целом (табл. 6).

Выводы

Таким образом, с патогенетической точки зрения НДСТ играет важную роль в развитии как самой ВБНК, так и рецидива варикоза в результате прогрессирования ВБНК после оперативного лечения. Исследуемая соединительнотканная дисфункция и, как следствие, предрасположенность к рецидиву варикоза чаще встречаются у лиц с отягощенным по варикозной болезни наследственным анамнезом.

Уровень маркера НДСТ - общего оксипролина в сыворотке крови - у больных с рецидивом оказался выше в сравнении с контрольной группой и группой пациентов без рецидива заболевания, что позволяет использовать этот биохимический показатель в качестве критерия прогнозирования дальнейшего развития заболевания после радикального лечения.

Для оценки тяжести НДСТ и рисков рецидива варикозной болезни в широкой клинической практике может использоваться опросник клинических признаков НДСТ.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - М.П.

Сбор и обработка материала - Е.С.

Статистическая обработка - М.П.

Написание текста - Е.С., М.П.

Редактирование - М.П.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail