Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Цуканов Ю.Т.

кафедра хирургических болезней и урологии ПДО Омского государственного медицинского университета, Омск, Россия

Цуканов А.Ю.

Кафедра хирургических болезней Центра последипломного образования Омской медицинской академии

Пятилетние результаты комплексного лечения пациенток с телеангиэктазиями и ретикулярным варикозом нижних конечностей

Авторы:

Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2013;7(1): 30‑35

Просмотров: 197

Загрузок: 5

Как цитировать:

Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Пятилетние результаты комплексного лечения пациенток с телеангиэктазиями и ретикулярным варикозом нижних конечностей. Флебология. 2013;7(1):30‑35.
Tsukanov YuТ, Tsukanov AIu. Five-year results of the combined treatment of the patients with teleangiectasias and reticular varicosis of the lower extremities. Flebologiya. 2013;7(1):30‑35. (In Russ.).

?>

Термин «телеангиэктазия» предложен в 1807 г. von Graft [1] для описания видимых кровеносных сосудов человеческого глаза. В настоящее время расширение внутрикожных сосудов понимается как телеангиэктазии (ТАЭ), а расширение субдермальных сосудов - как ретикулярный варикоз (РВ) [2]. Предметом научного анализа данная патология стала в последние десятилетия [2-10]. При этом в немногочисленных публикациях отсутствуют сведения об отдаленных результатах лечения данной патологии.

Несмотря на мнение, что ТАЭ и РВ представляют исключительно косметический дефект [4, 10], а лечение может ограничиваться их устранением, большинство пациенток предъявляют жалобы на физическое недомогание, обусловленное ортостазозависимой флебопатией и затрудняющее трудовую и повседневную деятельность. Последнее у большой доли пациенток, в том числе молодого возраста, является приоритетным поводом для обращения к флебологу [8]. Кроме того, обсуждаемая проблема тесно переплетена с проблемой гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии у женщин [3, 11]. В связи с этим мишенями терапии должны быть как локальные проявления ТАЭ и РВ, так и физическое недомогание.

Нас интересовала комплексная оценка эффективности различных вариантов терапии данной патологии, а также условий, замедляющих или способствующих прогрессу болезни с точки зрения отдаленных результатов. С учетом особенностей патологии исследование базировалось преимущественно на субъективной оценке самими пациентами различных аспектов здоровья и качества жизни (КЖ). При этом принимали во внимание, что женщины к проблемам своего здоровья относятся очень внимательно, и даже умеренные эстетические и функциональные дефекты могут серьезно сказываться на их благополучии и самочувствии.

Цель исследования - комплексная оценка пятилетних результатов применения различных вариантов лечебных комплексов для лечения больных с ТАЭ и РВ нижних конечностей.

Материал и методы

В исследование включены 726 пациенток в возрасте от 19 до 72 лет, впервые обратившихся к нам в 2000-2006 гг. Длительность существования ТАЭ и РВ у пациенток до обращения составила от 8 до 48 лет (в среднем 21,3 года). Критерии включения: ТАЭ и РВ нижних конечностей с наличием расширенных сосудов от 0,1 до 0,3 см [2], являющиеся очевидным косметическим дефектом, видимым на расстоянии более 1 м, согласие на проведение микросклерозирования.

Критерии исключения: варикозное расширение подкожных, глубоких и перфорантных вен с рефлюксом по большой и малой подкожным венам нижних конечностей (классы С2-С3), выявляемое при клиническом обследовании и дуплексном сканировании (ДС); трофические нарушения кожи и подкожной клетчатки (классы С4-С6); corona phlebectatica; посттромботическая болезнь; тяжелая патология сердца, легких, печени и почек; длительная иммобилизация.

На момент первичного обследования 188 (25,9%) женщин имели только ТАЭ, 442 (60,8%) - ТАЭ в сочетании с РВ, 96 (13,3%) - только РВ. Локализация ТАЭ: ягодичная область - 94 (12,9%) случая, средняя треть наружной поверхности бедра - 660 (90,9%), нижняя треть внутренней поверхности бедра - 559 (77,0%), подколенная область - 726 (100%), передняя и наружная поверхности голени - 602 (82,9%), область лодыжек - 232 (32,0%), стопа - 138 (19,0%).

У 35 (4,8%) больных имелось локализованное поражение ТАЭ, у 635 (87,5%) - многоочаговое, у 56 (7,7%) - распространенное поражение. К последнему отнесены случаи, когда площадь, на которой располагались ТАЭ и РВ, была больше площади кожной поверхности, свободной от расширенных сосудов.

Только у 109 (15,0%) пациенток отсутствовали какие-либо жалобы, кроме эстетических. У 617 (85,0%) пациенток имелись субъективные симптомы, ограничивающие трудовую и социальную активность: тяжесть в ногах, распирающие боли, повышенная утомляемость нижних конечностей. Для описания выраженности этих проявлений заболевания использовали предложенное нами деление флебопатии на 4 степени, учитывающее функциональные возможности венозной системы нижних конечностей при принятом пациентом образе жизни [12]: степень 0 - тяжесть в ногах не беспокоит; степень 1 - тяжесть в ногах возникает в конце дня эпизодически и при повышенных нагрузках; степень 2 - тяжесть в ногах возникает постоянно, необходимости в вечернем отдыхе с приподнятыми ногами пациент не испытывает; степень 3 - тяжесть в ногах возникает постоянно, пациент испытывает необходимость в вечернем отдыхе с возвышенным положением нижних конечностей. Со степенью флебопатии 0 были 109 (15,0%) человек, с 1-й степенью - 214 (29,5%), со 2-й степенью - 335 (46,1%), с 3-й степенью - 68 (9,4%).

ДС выполняли всем пациенткам. В случае выявления варикозной болезни или посттромботических изменений в глубоких и подкожных венах пациенток исключали из исследования.

Проводимые лечебные мероприятия были сгруппированы в рамках выполнения трех задач: 1) устранение ТАЭ и РВ методом микросклерозирования; 2) купирование симптомов функциональной венозной недостаточности; 3) предупреждение прогресса болезни.

Микросклерозирование выполняли всем пациенткам под оптическим увеличением ×4 иглами 30G. Применяли 0,2% раствор тетрадецилсульфата натрия и 0,5% раствор полидоканола [1,3,13]. Повторяли микросклерозирование на той же нижней конечности в рамках одного курса не ранее чем через 1 нед.

При наличии функциональных венозных жалоб назначали повторяющиеся курсы флеботропных препаратов, компрессионный трикотаж 1-й степени, средства топического лечения.

Предупреждение или минимизацию действия возможных факторов риска считали важной задачей. У пациенток стремились формировать устойчивое стремление к позитивным изменениям своего образа жизни (ежедневная ходьба и адекватные гимнастические занятия, снижение массы тела, ограничение времени пребывания в ортостатическом положении). Важным считали отмену приема гормональных контрацептивов при их применении для предотвращения беременности и назначение флеботропной терапии при использовании по медицинским показаниям заместительного гормонального лечения.

По завершении курса лечения провели многофакторную оценку эстетического и функционального результатов. Эстетический результат признавали хорошим (отсутствие видимых ТАЭ и РВ), удовлетворительным (выявление единичных остаточных ТАЭ и РВ) или неудовлетворительным (выявление множественных остаточных ТАЭ и РВ). Функциональный результат, полученный у пациенток, у которых субъективные симптомы жалобы присутствовали исходно, разделяли на хороший (полное отсутствие жалоб), удовлетворительный (снижение интенсивности жалоб и переход флебопатии в более легкую степень) и неудовлетворительный (сохранение интенсивности жалоб и сохранение исходной степени флебопатии).

Оценку отдаленных результатов проводили через 5 лет. При этом 58 человек по различным обстоятельствам не завершили первичный курс микросклерозирования и были исключены из исследования. Всем пациенткам провели ДС: у 13 пациенток в процессе наблюдения выявили развившееся варикозное расширение подкожных вен, поэтому их также исключили из исследования. Еще 85 (11,7%) пациенток были потеряны для наблюдения. В итоге отдаленные результаты оценили у 570 (78,5% от исходного количества) пациенток.

Пациенток разделили на три группы: 1-я (n=61) - пациентки отказались от применения терапевтических средств и изменения образа жизни, им провели только микросклерозирование; 2-я (n=396) - пациентки, которым провели микросклерозирование и консервативное лечение; 3-я (n=113) - больные, у которых помимо проведения микросклерозирования и консервативного лечения удалось устранить факторы риска: отменили гормональную контрацепцию или заместительную терапию, ограничили пребывание в статическом ортостазе и гиподинамию, сменили профессиональную деятельность, уменьшили массу тела.

В отдаленном периоде оценили эстетический результат (рецидив ТАЭ и РВ после микросклеротерапии, требующий, по мнению пациенток, повторного лечения) и функциональный результат (изменение или сохранение степени флебопатии). Динамику прогрессирования ТАЭ и РВ формулировали как: 1) прогрессирования нет; 2) прогрессирование умеренное; 3) прогрессирование выраженное.

Общую степень удовлетворенности пациентками качеством лечения оценивали следующим образом:

1) удовлетворена - пациентка полностью довольна внешним видом нижних конечностей и их функциональным состоянием;

2) частично удовлетворена - внешний вид и функциональное состояние нижних конечностей, по мнению пациентки, стали лучше, но не соответствуют конечным ожиданиям;

3) не удовлетворена - внешний вид и/или функциональное состояние нижних конечностей неудовлетворительны.

У 79 пациенток (30 из 1-й и 46 из 3-й группы) ретроспективно методом заочного анкетирования проведено исследование КЖ с помощью опросника CIVIQ2. Последний разработан для хронических заболеваний вен и опробован в нескольких группах пациентов, главным образом, у пациентов с тяжелой венозной недостаточностью [14]. Опросник CIVIQ-2 включает 20 вопросов, каждый из которых оценивается по шкале от 1 до 5 баллов. По результатам анкетирования рассчитывали индекс КЖ, отражающий степень снижения физического, болевого, психологического и социального благополучия пациента, где 20 - наилучший показатель КЖ, а 100 - наихудший. Сопоставляли данные анкетирования, указываемые пациентками до начала и по завершении пятилетнего курса лечения.

Результаты исследования обрабатывались методами математической статистики с использованием программ Statisica 6.0.

Результаты и обсуждение

Факторы риска хронических заболеваний вен, выявленные у пациенток, представлены в табл. 1.

Ближайшие эстетические результаты оценили у 688 пациенток. Микросклеротерапия во всех наблюдениях привела к положительным результатам (табл. 2).

Неудовлетворительных результатов не наблюдали. При этом у пациенток с локализованным поражением во всех случаях получили хороший результат. У больных с многоочаговым поражением в 89,9% случаях получены хорошие результаты, в 10,1% - удовлетворительные. При распространенном поражении хорошие результаты отметили в 81,6% случаев, удовлетворительные - в 18,4%.

Функциональные результаты проанализировали у 594 пациенток с исходно имевшимися субъективными симптомами (табл. 3).

При этом лишь в 3 (0,5%) случаях результат расценен как неудовлетворительный (сохранение той же степени флебопатии). У большинства пациенток (94,4%) достигнут хороший и еще у 5,1% - удовлетворительный результат лечения (уменьшение степени флебопатии). Чем тяжелее исходно была степень флебопатии, тем сложнее было добиться хороших результатов.

Комплексную оценку пятилетних результатов провели у 570 пациенток. Установлено, что во всех анализируемых группах наблюдались случаи прогрессирования заболевания, преимущественно умеренного (рис. 1).

Рисунок 1. Прогрессирование заболевания в отдаленном периоде в группах.
Лучшие отдаленные результаты, заключающиеся в отсутствии (55,8%) или умеренном прогрессировании болезни (41,5%), отмечены в 3-й группе. В 1-й группе, где проводили только микросклерозирование, выраженное прогрессирование болезни регистрировали у 29,3% пациенток, умеренное - у 60,7%.

Для поддержания эстетического эффекта проводили повторные курсы микросклерозирования (рис. 2).

Рисунок 2. Периодичность повторных курсов склерооблитерации в группах.
Установлено, что ежегодное повторение микросклерозирования требовалось 1/3 (36,1%) пациенток. С интервалом 2-4 года его проводили у 42,8% пациенток. Для каждой пятой женщины (21,1%) оказалось достаточно однократного курса.

Периодичность повторения микросклерозирования разнилась в группах. В 3-й группе однократный курс был проведен в половине наблюдений (49,6%), в то время как в 1-й группе - только в 8,2%. Ежегодные курсы микросклерозирования потребовались 57,4% женщинам 1-й группы и 11,5% женщинам 3-й группы.

Отдельно изучили отдаленные пятилетние результаты функционального статуса пациенток, исходно имевших субъективные симптомы (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика субъективной симптоматики в группах.

Результаты различались в разных группах. Ухудшение наблюдали преимущественно в 1-й группе (41,2%) и в меньшей степени во 2-й группе (23,8%). В 3-й группе у пациенток, которым наряду с лечебными мероприятиями удалось устранить факторы риска, частота ухудшения функционального статуса отличалась на порядок от таковой в 1-й группе (3,7%).

Степень удовлетворенности пациенток результатом лечения в целом, выявленная спустя 5 лет после начала лечения, представлена на рис. 4.

Рисунок 4. Степень удовлетворенности отдаленными результатами лечения в группах.

Общей тенденцией во всех группах являлось преобладание полной - 303 (53,2%) пациенток и частичной удовлетворенности - 220 (38,6%). При этом полную неудовлетворенность результатами лечения высказали 47 (8,2%) женщин. Важно отметить, что в 3-й группе таких наблюдений было в 4 раза меньше, чем в 1-й группе, что подчеркивает важность лечебных мероприятий и устранения известных факторов риска.

Аналогичные данные получены и при использовании опросника CIVIQ2 (табл. 4):

динамика показателя КЖ оказалась благоприятной во всех группах. Однако в 3-й группе в отличие от 1-й группы уменьшение величины КЖ носит статистически значимый характер (р=0,00002 ).

Участвующие в исследовании пациентки исходно отмечали снижение КЖ не только по психологическому, но и по физическому аспекту. Это подтвердило обоснованность принятой нами концепции о том, что негативные клинические эффекты у пациенток с ТАЭ и РВ шире, чем только косметический дефект. В связи с этим высказано предположение, что таким больным необходимо проведение комплексного лечения, направленного на улучшение и эстетического, и физического статуса [8]. Пользу такого подхода, который бы включал не только микросклерозирование, но и регулярное использование фармакотерапии, компрессионного трикотажа, а также изменение образа жизни, демонстрируют результаты нашего исследования.

Анализ пятилетних результатов продемонстрировал относительную устойчивость проявлений данного заболевания к лечебным мероприятиям у некоторых пациенток и трудность сохранения стабильного лечебного эффекта в длительном интервале времени. Причиной регистрируемого прогресса болезни у ряда пациентов, имеющих предрасположенность к ТАЭ и РВ, явились неустраненные факторы риска.

Вместе с тем проведенное исследование показывает, что положительные результаты достижимы при применении регулярных курсов лечения. При этом частота последних определяется у пациентов индивидуально и зависит от степени предрасположенности, с одной стороны, и возможности купирования факторов риска, с другой.

Микросклерозирование, будучи безопасной процедурой, также можно повторять неоднократно. Периодичность курсов определяется степенью предрасположенности и возможностью устранения или нейтрализации факторов риска.

В случае неустранимых или повторяющихся факторов риска (новая беременность, заместительная терапия, излишняя масса тела, работа в положении сидя или стоя и др.) целесообразно использовать дополнительные меры.

Следует отметить, что для нас было немаловажным проследить полученные результаты лечения с позиций мотивации пациентов, осознанности их поведения в процессе лечения и других психологических компонентов, тесно связанных как с болезнью, так и с успешностью ее лечения. Все это учитывали при дифференцированном развернутом многофакторном анализе отдаленных результатов. С пониманием субъективности этих характеристик была сделана попытка применить традиционную для человеческой психологии трехвариантную общую оценку явлений и событий, осуществляемую в повседневной жизни: «нравится», «частично нравится», «не нравится». В статистике этот вариант именуется «трихотомическим» ответом и вполне допускается к применению в научных исследованиях. Он предоставляет бо`льшую гибкость при формулировании ответа, чем жесткие формы типа дихотомической (да-нет) или альтернативной [14]. С использованием такого подхода показано, что степень приверженности пациенток является кардинальным фактором для достижения устойчивых результатов. Оценка КЖ, проведенная у пациенток с ТАЭ и РВ с помощью опросника CIVIQ2, подтвердила высокую эффективность комплексного лечения.

Выводы

1. Устранение косметического дефекта не является единственной целью лечения у пациенток с ТАЭ и РВ.

2. Лучшие отдаленные результаты достигаются при включении в лечебный комплекс наряду с микросклерозированием консервативных мер, а также путем устранения факторов риска.

3. В случае выраженной предрасположенности, а также отсутствия возможности устранения имеющихся факторов риска курсы лечения следует повторять чаще.

4. Осознанность выбора, мотивация и высокая приверженность пациенток являются существенным фактором успеха.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн - Ю.Ц., А.Ц.

Сбор и обработка материала - А.Ц., Ю.Ц.

Статистическая обработка - А.Ц.

Написание текста - А.Ц., Ю.Ц.

Редактирование - Ю.Ц.

Авторы сердечно благодарят доцента, кандидата психологических наук Е.И. Манапову за профессиональное и доброжелательное консультирование в выполнении данного исследовании, включающего анализ психологических проблем, имевшихся у наших пациенток.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail