Термин «телеангиэктазия» предложен в 1807 г. von Graft [1] для описания видимых кровеносных сосудов человеческого глаза. В настоящее время расширение внутрикожных сосудов понимается как телеангиэктазии (ТАЭ), а расширение субдермальных сосудов - как ретикулярный варикоз (РВ) [2]. Предметом научного анализа данная патология стала в последние десятилетия [2-10]. При этом в немногочисленных публикациях отсутствуют сведения об отдаленных результатах лечения данной патологии.

Несмотря на мнение, что ТАЭ и РВ представляют исключительно косметический дефект [4, 10], а лечение может ограничиваться их устранением, большинство пациенток предъявляют жалобы на физическое недомогание, обусловленное ортостазозависимой флебопатией и затрудняющее трудовую и повседневную деятельность. Последнее у большой доли пациенток, в том числе молодого возраста, является приоритетным поводом для обращения к флебологу [8]. Кроме того, обсуждаемая проблема тесно переплетена с проблемой гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии у женщин [3, 11]. В связи с этим мишенями терапии должны быть как локальные проявления ТАЭ и РВ, так и физическое недомогание.

Нас интересовала комплексная оценка эффективности различных вариантов терапии данной патологии, а также условий, замедляющих или способствующих прогрессу болезни с точки зрения отдаленных результатов. С учетом особенностей патологии исследование базировалось преимущественно на субъективной оценке самими пациентами различных аспектов здоровья и качества жизни (КЖ). При этом принимали во внимание, что женщины к проблемам своего здоровья относятся очень внимательно, и даже умеренные эстетические и функциональные дефекты могут серьезно сказываться на их благополучии и самочувствии.

Цель исследования - комплексная оценка пятилетних результатов применения различных вариантов лечебных комплексов для лечения больных с ТАЭ и РВ нижних конечностей.

В исследование включены 726 пациенток в возрасте от 19 до 72 лет, впервые обратившихся к нам в 2000-2006 гг. Длительность существования ТАЭ и РВ у пациенток до обращения составила от 8 до 48 лет (в среднем 21,3 года). Критерии включения: ТАЭ и РВ нижних конечностей с наличием расширенных сосудов от 0,1 до 0,3 см [2], являющиеся очевидным косметическим дефектом, видимым на расстоянии более 1 м, согласие на проведение микросклерозирования.

Критерии исключения: варикозное расширение подкожных, глубоких и перфорантных вен с рефлюксом по большой и малой подкожным венам нижних конечностей (классы С2-С3), выявляемое при клиническом обследовании и дуплексном сканировании (ДС); трофические нарушения кожи и подкожной клетчатки (классы С4-С6); corona phlebectatica; посттромботическая болезнь; тяжелая патология сердца, легких, печени и почек; длительная иммобилизация.

На момент первичного обследования 188 (25,9%) женщин имели только ТАЭ, 442 (60,8%) - ТАЭ в сочетании с РВ, 96 (13,3%) - только РВ. Локализация ТАЭ: ягодичная область - 94 (12,9%) случая, средняя треть наружной поверхности бедра - 660 (90,9%), нижняя треть внутренней поверхности бедра - 559 (77,0%), подколенная область - 726 (100%), передняя и наружная поверхности голени - 602 (82,9%), область лодыжек - 232 (32,0%), стопа - 138 (19,0%).

У 35 (4,8%) больных имелось локализованное поражение ТАЭ, у 635 (87,5%) - многоочаговое, у 56 (7,7%) - распространенное поражение. К последнему отнесены случаи, когда площадь, на которой располагались ТАЭ и РВ, была больше площади кожной поверхности, свободной от расширенных сосудов.

Только у 109 (15,0%) пациенток отсутствовали какие-либо жалобы, кроме эстетических. У 617 (85,0%) пациенток имелись субъективные симптомы, ограничивающие трудовую и социальную активность: тяжесть в ногах, распирающие боли, повышенная утомляемость нижних конечностей. Для описания выраженности этих проявлений заболевания использовали предложенное нами деление флебопатии на 4 степени, учитывающее функциональные возможности венозной системы нижних конечностей при принятом пациентом образе жизни [12]: степень 0 - тяжесть в ногах не беспокоит; степень 1 - тяжесть в ногах возникает в конце дня эпизодически и при повышенных нагрузках; степень 2 - тяжесть в ногах возникает постоянно, необходимости в вечернем отдыхе с приподнятыми ногами пациент не испытывает; степень 3 - тяжесть в ногах возникает постоянно, пациент испытывает необходимость в вечернем отдыхе с возвышенным положением нижних конечностей. Со степенью флебопатии 0 были 109 (15,0%) человек, с 1-й степенью - 214 (29,5%), со 2-й степенью - 335 (46,1%), с 3-й степенью - 68 (9,4%).

ДС выполняли всем пациенткам. В случае выявления варикозной болезни или посттромботических изменений в глубоких и подкожных венах пациенток исключали из исследования.

Проводимые лечебные мероприятия были сгруппированы в рамках выполнения трех задач: 1) устранение ТАЭ и РВ методом микросклерозирования; 2) купирование симптомов функциональной венозной недостаточности; 3) предупреждение прогресса болезни.

Микросклерозирование выполняли всем пациенткам под оптическим увеличением ×4 иглами 30G. Применяли 0,2% раствор тетрадецилсульфата натрия и 0,5% раствор полидоканола [1,3,13]. Повторяли микросклерозирование на той же нижней конечности в рамках одного курса не ранее чем через 1 нед.

При наличии функциональных венозных жалоб назначали повторяющиеся курсы флеботропных препаратов, компрессионный трикотаж 1-й степени, средства топического лечения.

Предупреждение или минимизацию действия возможных факторов риска считали важной задачей. У пациенток стремились формировать устойчивое стремление к позитивным изменениям своего образа жизни (ежедневная ходьба и адекватные гимнастические занятия, снижение массы тела, ограничение времени пребывания в ортостатическом положении). Важным считали отмену приема гормональных контрацептивов при их применении для предотвращения беременности и назначение флеботропной терапии при использовании по медицинским показаниям заместительного гормонального лечения.

По завершении курса лечения провели многофакторную оценку эстетического и функционального результатов. Эстетический результат признавали хорошим (отсутствие видимых ТАЭ и РВ), удовлетворительным (выявление единичных остаточных ТАЭ и РВ) или неудовлетворительным (выявление множественных остаточных ТАЭ и РВ). Функциональный результат, полученный у пациенток, у которых субъективные симптомы жалобы присутствовали исходно, разделяли на хороший (полное отсутствие жалоб), удовлетворительный (снижение интенсивности жалоб и переход флебопатии в более легкую степень) и неудовлетворительный (сохранение интенсивности жалоб и сохранение исходной степени флебопатии).

Оценку отдаленных результатов проводили через 5 лет. При этом 58 человек по различным обстоятельствам не завершили первичный курс микросклерозирования и были исключены из исследования. Всем пациенткам провели ДС: у 13 пациенток в процессе наблюдения выявили развившееся варикозное расширение подкожных вен, поэтому их также исключили из исследования. Еще 85 (11,7%) пациенток были потеряны для наблюдения. В итоге отдаленные результаты оценили у 570 (78,5% от исходного количества) пациенток.

Пациенток разделили на три группы: 1-я (n=61) - пациентки отказались от применения терапевтических средств и изменения образа жизни, им провели только микросклерозирование; 2-я (n=396) - пациентки, которым провели микросклерозирование и консервативное лечение; 3-я (n=113) - больные, у которых помимо проведения микросклерозирования и консервативного лечения удалось устранить факторы риска: отменили гормональную контрацепцию или заместительную терапию, ограничили пребывание в статическом ортостазе и гиподинамию, сменили профессиональную деятельность, уменьшили массу тела.

В отдаленном периоде оценили эстетический результат (рецидив ТАЭ и РВ после микросклеротерапии, требующий, по мнению пациенток, повторного лечения) и функциональный результат (изменение или сохранение степени флебопатии). Динамику прогрессирования ТАЭ и РВ формулировали как: 1) прогрессирования нет; 2) прогрессирование умеренное; 3) прогрессирование выраженное.

Общую степень удовлетворенности пациентками качеством лечения оценивали следующим образом:

1) удовлетворена - пациентка полностью довольна внешним видом нижних конечностей и их функциональным состоянием;

2) частично удовлетворена - внешний вид и функциональное состояние нижних конечностей, по мнению пациентки, стали лучше, но не соответствуют конечным ожиданиям;

3) не удовлетворена - внешний вид и/или функциональное состояние нижних конечностей неудовлетворительны.

У 79 пациенток (30 из 1-й и 46 из 3-й группы) ретроспективно методом заочного анкетирования проведено исследование КЖ с помощью опросника CIVIQ2. Последний разработан для хронических заболеваний вен и опробован в нескольких группах пациентов, главным образом, у пациентов с тяжелой венозной недостаточностью [14]. Опросник CIVIQ-2 включает 20 вопросов, каждый из которых оценивается по шкале от 1 до 5 баллов. По результатам анкетирования рассчитывали индекс КЖ, отражающий степень снижения физического, болевого, психологического и социального благополучия пациента, где 20 - наилучший показатель КЖ, а 100 - наихудший. Сопоставляли данные анкетирования, указываемые пациентками до начала и по завершении пятилетнего курса лечения.

Результаты исследования обрабатывались методами математической статистики с использованием программ Statisica 6.0.

Факторы риска хронических заболеваний вен, выявленные у пациенток, представлены в табл. 1.

Ближайшие эстетические результаты оценили у 688 пациенток. Микросклеротерапия во всех наблюдениях привела к положительным результатам (табл. 2).

Функциональные результаты проанализировали у 594 пациенток с исходно имевшимися субъективными симптомами (табл. 3).

При этом лишь в 3 (0,5%) случаях результат расценен как неудовлетворительный (сохранение той же степени флебопатии). У большинства пациенток (94,4%) достигнут хороший и еще у 5,1% - удовлетворительный результат лечения (уменьшение степени флебопатии). Чем тяжелее исходно была степень флебопатии, тем сложнее было добиться хороших результатов.

Комплексную оценку пятилетних результатов провели у 570 пациенток. Установлено, что во всех анализируемых группах наблюдались случаи прогрессирования заболевания, преимущественно умеренного (рис. 1).

Для поддержания эстетического эффекта проводили повторные курсы микросклерозирования (рис. 2).

Периодичность повторения микросклерозирования разнилась в группах. В 3-й группе однократный курс был проведен в половине наблюдений (49,6%), в то время как в 1-й группе - только в 8,2%. Ежегодные курсы микросклерозирования потребовались 57,4% женщинам 1-й группы и 11,5% женщинам 3-й группы.

Отдельно изучили отдаленные пятилетние результаты функционального статуса пациенток, исходно имевших субъективные симптомы (рис. 3).

Результаты различались в разных группах. Ухудшение наблюдали преимущественно в 1-й группе (41,2%) и в меньшей степени во 2-й группе (23,8%). В 3-й группе у пациенток, которым наряду с лечебными мероприятиями удалось устранить факторы риска, частота ухудшения функционального статуса отличалась на порядок от таковой в 1-й группе (3,7%).

Степень удовлетворенности пациенток результатом лечения в целом, выявленная спустя 5 лет после начала лечения, представлена на рис. 4.

Общей тенденцией во всех группах являлось преобладание полной - 303 (53,2%) пациенток и частичной удовлетворенности - 220 (38,6%). При этом полную неудовлетворенность результатами лечения высказали 47 (8,2%) женщин. Важно отметить, что в 3-й группе таких наблюдений было в 4 раза меньше, чем в 1-й группе, что подчеркивает важность лечебных мероприятий и устранения известных факторов риска.

Аналогичные данные получены и при использовании опросника CIVIQ2 (табл. 4):

Участвующие в исследовании пациентки исходно отмечали снижение КЖ не только по психологическому, но и по физическому аспекту. Это подтвердило обоснованность принятой нами концепции о том, что негативные клинические эффекты у пациенток с ТАЭ и РВ шире, чем только косметический дефект. В связи с этим высказано предположение, что таким больным необходимо проведение комплексного лечения, направленного на улучшение и эстетического, и физического статуса [8]. Пользу такого подхода, который бы включал не только микросклерозирование, но и регулярное использование фармакотерапии, компрессионного трикотажа, а также изменение образа жизни, демонстрируют результаты нашего исследования.

Анализ пятилетних результатов продемонстрировал относительную устойчивость проявлений данного заболевания к лечебным мероприятиям у некоторых пациенток и трудность сохранения стабильного лечебного эффекта в длительном интервале времени. Причиной регистрируемого прогресса болезни у ряда пациентов, имеющих предрасположенность к ТАЭ и РВ, явились неустраненные факторы риска.

Вместе с тем проведенное исследование показывает, что положительные результаты достижимы при применении регулярных курсов лечения. При этом частота последних определяется у пациентов индивидуально и зависит от степени предрасположенности, с одной стороны, и возможности купирования факторов риска, с другой.

Микросклерозирование, будучи безопасной процедурой, также можно повторять неоднократно. Периодичность курсов определяется степенью предрасположенности и возможностью устранения или нейтрализации факторов риска.

В случае неустранимых или повторяющихся факторов риска (новая беременность, заместительная терапия, излишняя масса тела, работа в положении сидя или стоя и др.) целесообразно использовать дополнительные меры.

Следует отметить, что для нас было немаловажным проследить полученные результаты лечения с позиций мотивации пациентов, осознанности их поведения в процессе лечения и других психологических компонентов, тесно связанных как с болезнью, так и с успешностью ее лечения. Все это учитывали при дифференцированном развернутом многофакторном анализе отдаленных результатов. С пониманием субъективности этих характеристик была сделана попытка применить традиционную для человеческой психологии трехвариантную общую оценку явлений и событий, осуществляемую в повседневной жизни: «нравится», «частично нравится», «не нравится». В статистике этот вариант именуется «трихотомическим» ответом и вполне допускается к применению в научных исследованиях. Он предоставляет бо`льшую гибкость при формулировании ответа, чем жесткие формы типа дихотомической (да-нет) или альтернативной [14]. С использованием такого подхода показано, что степень приверженности пациенток является кардинальным фактором для достижения устойчивых результатов. Оценка КЖ, проведенная у пациенток с ТАЭ и РВ с помощью опросника CIVIQ2, подтвердила высокую эффективность комплексного лечения.

1. Устранение косметического дефекта не является единственной целью лечения у пациенток с ТАЭ и РВ.

2. Лучшие отдаленные результаты достигаются при включении в лечебный комплекс наряду с микросклерозированием консервативных мер, а также путем устранения факторов риска.

3. В случае выраженной предрасположенности, а также отсутствия возможности устранения имеющихся факторов риска курсы лечения следует повторять чаще.

4. Осознанность выбора, мотивация и высокая приверженность пациенток являются существенным фактором успеха.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн - Ю.Ц., А.Ц.

Сбор и обработка материала - А.Ц., Ю.Ц.

Статистическая обработка - А.Ц.

Написание текста - А.Ц., Ю.Ц.

Редактирование - Ю.Ц.

Авторы сердечно благодарят доцента, кандидата психологических наук Е.И. Манапову за профессиональное и доброжелательное консультирование в выполнении данного исследовании, включающего анализ психологических проблем, имевшихся у наших пациенток.