Проблемы лечения варикозной болезни приобретают все более актуальный и социально значимый характер. Данная патология является одним из самых распространенных поражений периферических сосудов. В индустриально развитых странах этим недугом поражены 10-20% мужчин и 25-33% женщин. При этом количество больных с данной патологией постоянно возрастает, распространяясь за последние 20 лет на представителей молодого возраста, начиная с 16 лет. Варикозная болезнь сопровождается стойкими жалобами функционального и косметического характера, результатом чего является существенное снижение качества жизни людей. Учитывая требования современной медицинской науки к лечению хронических заболеваний вен (максимальный радикализм при минимальной инвазивности), все чаще в комплексе лечения этой категории больных успешно используются миниинвазивные методы лечения [1-4], прежде всего склеротерапия жидкими и пенными растворами, склеротерапия под контролем ультразвука.

Объектом нашего исследования за последние 5 лет стали 500 пациентов с различными классами СЕАР.

Клинический класс С1 был у 50 пациентов, класс С2 - у 80, классы С1+C2 - у 131, класс С3 - у 44, классы С1+C3 - у 79, класс С4 - у 49, класс С5 - у 43, класс С6 - у 24.

За этот срок было выполнено 1772 процедуры склеротерапии: 972 сеанса склеротерапии жидким препаратом - 258 пациентам, 800 сеансов микропенной склеротерапии - 242. Микропенная эхосклерооблитерация немагистральных подкожных вен (45 процедур) проведена 32 пациентам, эхосклерооблитерации недостаточных перфоратных вен (66 процедур, в том числе 48 - жидким склерозантом и 18 - пенным) - 48 пациентам.

При проведении всех видов склеротерапии нами неукоснительно соблюдались установленные правила: наличие специально оборудованного кабинета, подготовленного ассистента, использование оптимальных склерозантов, грамотная и корректная компрессия, а также применение флеботоников.

Микросклеротерапия телеангиэктазий и ретикулярных вен выполнена 237 пациентам. Проведена 401 процедура склеротерапии жидким препаратом и 119 процедур микропенной склеротерапии. Пациенты с телеангиэктазиями и ретикулярными венами были разделены на две группы. В 1-ю группу вошел 141 пациент с изолированными телеангиэктазиями, во 2-ю - 96 пациентов с отдельными ретикулярными венами и ретикулярными венами в комбинации с крупными телеангиэктазиями.

Микросклеротерапия жидким препаратом проведена 141 пациенту: 75 - из 1-й группы, 66 - из 2-й группы. В 1-й группе было выполнено 392 процедуры, во 2-й - 261. Использовали полидоканол и тетрадецилсульфат натрия, которые вводили с помощью одноразовых трехкомпонентных шприцев и игл калибра 30-32 G со специальной заточкой.

Концентрация препарата в 1-й группе составляла: полидоканол - 0,5%, натрия тетрадецилсульфат - 0,2%. Круглосуточная компрессия - 3 дня. Концентрация препарата во 2-й группе составляла: полидоканол - 0,75-1%, натрия тетрадецилсульфат - 0,3-0,4%. Круглосуточная компрессия - 4-5 дней.

При проведении склеротерапии телеангиэктазий больной находится в горизонтальном положении. Визуализация телеангиэктазий при этом не затрудняется, так как в указанном положении они не запустевают. Предпочтительно склерозировать центральную или питающую вену, которая достаточно легко определяется при осмотре. При отсутствии центральной вены, когда телеангиэктазии идут раздельно, склерозирование сосудистой звездочки проводится в несколько этапов. Иглу вводят под углом 10-20° к поверхности кожного покрова. В большинстве случаев для удобства склерозирования иглу сгибали под углом 10-30°. Для лучшей визуализации вен и четкого контроля введения иглы использовали профессиональную иглу с увеличением 2,5.

Считаем, что при проведении склеротерапии жидкостью необходимым условием для получения оптимальных результатов является присутствие ассистента для создания немедленной и непрерывной компрессии, особенно при склерозировании средних и крупных телеангиэктазий, когда в отсутствие немедленной компрессии происходит быстрое внутрисосудистое замещение препарата кровью. При немедленной компрессии создаются оптимальные условия для закрытия сосуда через фиброз, а не тромбоз.

Сразу после проведения склерозирования для обеспечения компрессии применяли марлевые валики с последующим использованием компрессионных чулок II класса компрессии постоянно на 3-4 сут.

Микропенную склеротерапию телеангиэктазий и ретикулярных вен выполнили 96 пациентам: 56 из 1-й группы, 46 - из 2-й. В 1-й группе проведено 199 процедур, во 2-й -170. Микропенную склеротерапию проводили по методу L. Tessari. Принято считать, что микропенная склеротерапия имеет следующие преимущества:

- существенное снижение количества склерозанта, необходимого для обработки сопоставимого сегмента сосудистого русла;

- возможность использования низкоконцентрированных склерозантов для облитерации сравнительно крупных сосудов;

- длительная экспозиция пены в просвете сосудов, что существенно улучшает эффект процедуры и уменьшает вероятность образования тромба;

- возможность ультразвукового контроля;

- менее тяжелые последствия экстравазации [5].

Для оптимальной визуализации венозной сети и последующего четкого попадания иглы в просвет сосуда использован галогеновый трансиллюминатор.

Главным критерием эффективности микросклеротерапии телеангиэктазии и ретикулярных вен считали их исчезновение. Результаты признавали хорошими, когда удавалось удалить более 75% расширенных вен, удовлетворительными - 50-75% и неудовлетворительными - при исчезновении менее 50% телеангиэктазий и ретикулярных вен.

При микросклеротерапии жидким склерозантом в 1-й группе пациентов хорошие результаты получены в 88,7% случаев, удовлетворительные - в 8,2% и неудовлетворительные - в 3,1%, при микропенной склеротерапии - соответственно в 71,8, 20,1 и 8,1% случаев.

Во 2-й группе пациентов при микросклеротерапии жидким склерозантом хорошие результаты получены в 67,7% случаев, удовлетворительные - в 19,9% и неудовлетворительные - в 12,4%. При микропенной склеротерапии - соответственно в 88,6, 10,0 и 1,4% случаев.

В 1-й группе больных после склеротерапии жидким препаратом частота гиперпигментации продолжительностью до 6 мес составила 11%, более 6 мес - 2%, более 12 мес - 2,3%. Эпидермальный некроз развился в 1% случаев, вторичные телеангиэктазии - в 3,0%, болевой синдром - в 0,3%. При микропенной склеротерапии в этой же группе больных гиперпигментацию продолжительностью до 6 мес отметили у 17,6%, более 6 мес - у 3,5%, более 12 мес - у 2,4%, эпидермальный некроз - у 2,5%, вторичные телеангиэктазии - у 4,5%, болевой синдром - у 0,8%.

Во 2-й группе пациентов при микросклеротерапии жидким раствором гиперпигментация продолжительностью до 6 мес развилась у 17,5%, более 6 мес - у 4,5%, более 12 мес - у 2,3%, эпидермальный некроз - у 0,4%, вторичные телеангиэктазии - у 3,0%, при микропенной склеротерапии - соответственно у 19, 6, 2,3, 0,8, 4,5%.

Помимо осложнений как критерий оценки метода мы сравнивали две формы склеротерапии по скорости и легкости введения препарата. Известно, что удобство введения микропены напрямую зависит от диаметра сосуда. Это в первую очередь относится к телеангиэктазиям незначительного калибра. Введение микропены в ретикулярные вены выполняется достаточно свободно и не встречает при этом никаких препятствий. В случае с мелкими телеангиэктазиями введение микропены встречало большое сопротивление. Это было связано с амортизационными свойствами пены и малым диаметром иглы (30-32 G), которую применяли для инъекций. В результате приходилось с усилием нажимать на поршень шприца, что могло спровоцировать разрыв сосуда и экстравазальное введение препарата. Площадь заполнения сосудов была меньшей, поэтому инъекции выполняли чаще. Так как пена довольно нестабильна, возникала необходимость периодически проводить повторную трансформацию раствора в пену через переходник, что также увеличивало время процедуры.

На сегодняшний день при лечении изолированных телеангиэктазий наиболее правильным считаем сочетание микросклеротерапии жидким раствором и последующего, при необходимости, удаления вторичных телеангиэктазий очень малого диаметра с помощью лазерной чрескожной фотокоагуляции.

Склеротерапию немагистральных варикозно-расширенных вен провели у 74 пациентов, в том числе у 52 - с помощью 271 процедуры микропенной склеротерапии, у 22 - с помощью 110 процедур склеротерапии жидкими растворами.

В 38 случаях склеротерапия была проведена при изолированной варикозной трансформации притоков магистральных подкожных вен при отсутствии патологического рефлюкса по большой и малой подкожным венам, что является прямым показанием к использованию данного метода.

В 36 случаях склеротерапию использовали в комплексном лечении варикозной болезни в послеоперационном периоде после оперативного устранения имеющихся патологических рефлюксов.

После введения склерозанта сразу применяли эластическую компрессию. При склерозировании крупных варикозных вен накладывается бандаж из бинтов средней растяжимости для создания дозированного воздействия, особенно на бедре. Следует еще раз подчеркнуть, что это производится не только для комфорта, а позволяет создать дозированную компрессию сразу после процедуры и сохранять ее все необходимое время. В данном случае следует отдавать предпочтение бинтам, а не чулкам, которые не создают дозированного давления, особенно на бедре.

При склерозировании немагистральных варикозных вен диаметром не более 5 мм концентрация препарата составляла: натрия тетрадецилсульфата - 0,5%, полидоканола - 1%.

При склерозировании немагистральных подкожных вен для лучшего контакта препарата с эндотелием сосудистой стенки пережимали склерозируемый сосуд в возвышенном положении нижней конечности (техника «пустой вены»). При этом, если пациент находился в горизонтальном положении, диаметр сосуда уменьшался практически вдвое. Эта техника позволяет успешно произвести склерозирование сосуда, используя растворы меньшей концентрации.

После окончания процедуры и наложения компрессионного бандажа с целью стимуляции работы мышечно-венозной помпы пациенту рекомендовали ходьбу в течение 1-1,5 ч.

При склерозировании немагистральных подкожных вен постоянную компрессию назначали на 5-7 сут. В последующем рекомендовали пациенту ношение компрессионного трикотажа II класса в течение 1,5-2 мес после окончания лечения.

При склеротерапии немагистральных варикозных вен с помощью микропенной методики полную облитерацию после одной процедуры наблюдали в 68% случаев, полную облитерацию после двух процедур - в 17,7%, отсутствие эффекта - в 14,5%, рецидив через 1 год - в 7,2%, рецидив через 2 года - в 15% случаев.

При склеротерапии немагистральных варикозных вен жидким раствором полную облитерацию после одной процедуры наблюдали в 40% случаев, после двух процедур - в 11,8%, отсутствие эффекта - в 48,2%, рецидив через 1 год - в 15%, рецидив через 2 года - в 24% случаев.

Осложнения после микропенной склеротерапии немагистральных варикозных вен в виде гиперпигментации продолжительностью до 6 мес составили 22%, более 6 мес - 14,5%, более 12 мес - 8%, вторичных телеангиэктазий - 7,5%, тромбофлебита - 18,6%.

Осложнения после склеротерапии немагистральных варикозных вен жидкими растворами составили соответственно 20, 16,4, 6,5, 6,5, 27,7%.

Ни в одном случае не отмечено образования некроза кожи и подкожной клетчатки.

Эхосклеротерапию проводили с помощью аппаратов Hitachi HV 900, Philips iU 22. Выполнено 45 сеансов склеротерапии невизуализируемых и непальпируемых в горизонтальном положении немагистральных варикозно-трансформированных вен под эхоконтролем у 32 пациентов. Во всех случаях использовали микропенную методику. При склерозировании немагистральных подкожных вен постоянную компрессию обеспечивали на 5-7 сут.

Склеротерапию недостаточных перфорантных вен под ультразвуковым контролем провели у 48 пациентов, выполнив 66 процедур. Учитывая определенные сложности в проведении данной процедуры, возможные осложнения в виде тромбоза глубоких вен, попадания склерозанта в артериальное русло, появления мигреней и визуальных расстройств в связи с попаданием в просвет сосуда воздуха при микропенной склеротерапии, мы стали более сдержанно относиться к данной процедуре и тщательнее отбирать больных для эхосклеротерапии. В настоящее время проводим эхосклеротерапию недостаточных перфорантов по строгим показаниям:

1. При наличии декомпенсированных форм варикозной болезни (С5-С6) и невозможности оперативного вмешательства.

2. При обширных трофических язвах с целью подготовки тканей для последующей удачной аутодермопластики.

3. В случаях рецидива варикозной болезни при наличии локального горизонтального вено-венозного рефлюкса и невозможности выполнения открытых оперативных вмешательств у больных с тяжелыми трофическими нарушениями.

Следует подчеркнуть, что при данных показаниях эхосклеротерапию проводили только тогда, когда диаметр перфорантных вен не превышал 6 мм. Пункцию перфорантов проводили иглой, калибр которой оптимален для ее визуализации, предпочтительно 21G. Игла видна на экране монитора либо как овальное пятно, либо как эхоплотная линейная структура в зависимости от проекции сканирования. Для склерозирования использовали шприцы объемом 2 мл и препараты в концентрации 2%. При проведении процедуры сначала визуализировали недостаточную перфорантную вену, оценивали ее размеры и форму, что считаем очень важным для получения хорошего результата. При визуализации недостаточной перфорантной вены в 75% случаев мы обязательно выявляли сопровождающие ее перфорантные ветви большеберцовых артерий, осложняющие пункцию, так как попадание склеропрепарата в артерию может вызвать некроз окружающих тканей.

Желательно произвести пункцию как можно ближе к зоне прободения перфорантной веной поверхностной фасции для лучшего склерозирования сосуда и избежания заброса препарата в подкожные вены, что в последующем приводит к снижению концентрации и ослаблению контакта склерозанта с интимой сосуда. При сканировании фасция легко визуализируется в виде линейного образования с ярко выраженным эхосигналом. При этом четче определяется попадание иглы в сосуд, при прокалывании стенки сосуда определяется его деформация. Дополнительным подтверждением нахождения иглы в просвете сосуда является поступление венозной крови в шприц. После введения препарата необходимо обеспечить немедленную локальную компрессию места инъекции латексной подушечкой и эластичное бинтование сроком на 10-12 сут.

При проведении микропенной склеротерапии невизуализируемых и непальпируемых в горизонтальном положении немагистральных варикозно-трансформированных вен под эхоконтролем из 25 склерозируемых вен окклюзировать после первой процедуры нам удалось 76%, после повторной еще 16%.

После эхосклеротерапии невизуализируемых и непальпируемых варикозно-трансформированных вен осложнения в виде гиперпигментации составили 16%, и разрешались они через 6 мес.

Эхосклерозирование недостаточных перфорантных вен провели у 48 пациентов, причем у 5 пациентов - 2 раза, а у 2 пациентов - 3 раза. Итого за время исследования мы провели 66 процедур эхофлебосклерооблитерации. У 24 пациентов были длительно незаживающие трофические язвы, причем у 9 язвенный анамнез был более 3 лет. У 8 пациентов имелись эпителизировавшиеся трофические язвы.

При эхосклерооблитерации в 5 случаях попасть в недостаточную перфорантную вену не удалось из-за малого диаметра (3-4 мм).

Из 52 остальных процедур в 20 случаях проходимость недостаточных перфорантных вен сохранилась, однако в 6 случаях их диаметр уменьшился примерно в 2 раза. У 3 из 5 больных, которым проводили повторные попытки, удалось склерозировать перфорант повторной инъекцией. У 5 пациентов причина неудачного склерозирования была связана с короткими прямыми перфорантными венами большого диаметра (>8 мм). У остальных вероятнее всего пункция перфорантной вены была проведена слишком близко к поверхностным ветвям. В 2 случаях причина неполной облитерации вены – несоблюдение пациентами сроков непрерывной эластической компрессии. В случаях, когда диаметр перфорантной вены был не более 6 мм, даже если не удавалось полностью склерозировать вену, при уменьшении ее диаметра больные отмечали снижение чувства дискомфорта, интенсивности болей. В этих случаях наблюдали резкое снижение интенсивности пигментации, уменьшение отека, значительно быстрее происходила эпителизация трофических язв.

У больных с обширными трофическими язвами отмечено, что на 10-12-е сутки после склеротерапии язвы уменьшались по площади на 30-40%, глубина их значительно снижалась, появлялись свежие грануляции. В данных случаях удалось добиться заживления язв в срок от 1 до 2 мес. При наличии обширных язвенных дефектов в 8 случаях больным после проведения 1-3 процедур выполняли аутодермопластику. Из 24 случаев венозной трофической язвы при горизонтальном трофическом рефлюксе удалось добиться эпителизации в 11 случаях, в 8 случаях больным проведена аутодермопластика, из них в 6 случаях лоскут успешно прижился. Отсутствие заживления в 6 случаях, на наш взгляд, было обусловлено наличием множества недостаточных перфорантных вен малого диаметра и сочетанием горизонтального и вертикального рефлюкса при длительном анамнезе заболевания.

1. Склеротерапия в комплексном лечении варикозной болезни является патогенетически обоснованным и высокоэффективным методом, когда диаметр варикозно-трансформированного сосуда не превышает 5 мм.

2. Cклеротерапия жидкими склерозантами является приоритетным и высокоэффективным методом при лечении всех видов изолированных телеангиэктазий.

3. Микропенная склеротерапия является приоритетным и высокоэффективным методом при склерозировании ретикулярных вен и ретикулярных вен в комбинации с крупными телеангиэктазиями, а также варикозно-трансформированных вен более крупного диаметра.

4. Склеротерапия непальпируемых и невизуализируемых варикозных вен должна выполняться с помощью микропенной методики под эхоконтролем.

5. Микропенная эхосклеротерапия недостаточных перфорантных вен является эффективным методом, когда диаметр сосуда не превышает 4-6 мм, и должна применяться у больных с тяжелыми трофическими нарушениями при невозможности оперативного лечения.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - А.Ш., М.Д.

Сбор и обработка материалов - А.Ш., А.В., А.К., Р.И., Л.Ш., Д.К.

Статистическая обработка данных - -

Написание текста - А.Ш., Д.Т.

Редактирование - М.Д.