Проблема венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) актуальна на протяжении многих десятилетий. Такие осложнения являются одной из главных причин материнской заболеваемости и смертности [1] и занимают третье место по частоте причин смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний после ишемической болезни сердца и инсульта [2]. Известно, что существенную роль в решении этой проблемы играют профилактические меры. Например, если не проводилась профилактика ВТЭО после эндопротезирования тазобедренного сустава, то в 40-80% случаев возникал тромбоз глубоких вен нижних конечностей и в 4-10% случаев - тромбоэмболия легочной артерии [3].

Однако существуют препятствия, не позволяющие добиться эффективной организации и контроля профилактики ВТЭО. В статье рассмотрен новый подход к организации профилактики ВТЭО, реализованный в Приморской краевой клинической больнице №1 Владивостока, основанный на применении медицинским персоналом клинической информационной системы ДОКА+. Работа выполнялась в рамках проекта Ассоциации флебологов России «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» [4], в котором участвовала больница.

Проблемы эффективной организации профилактики ВТЭО и подход к ее совершенствованию. Основная проблема организации профилактики ВТЭО состоит в ограниченности существующих мер предупреждения таких осложнений. Издаваемые на различных уровнях (Минздравсоцразвития РФ, региональные органы управления здравоохранением, руководство лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), приказы и постановления) обосновывают необходимость и регламентируют порядок профилактических мероприятий. С медицинским персоналом ЛПУ проводится образовательная работа: лекции, общебольничные конференции, семинары; памятки в ординаторских отделениях хирургического профиля на столах у хирургов; практические занятия со средним медицинским персоналом по правилам эластической компрессии и забора крови на гемостазиологические исследования; анализ случаев ВТЭО на лечебно-контрольной комиссии.

Однако на практике этих мер явно недостаточно, чтобы добиться выполнения систематической оценки рисков ВТЭО и осуществления их профилактики в соответствии со стандартами у таких категорий пациентов, как оперированные и длительно иммобилизованные. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов, госпитализированных в Приморскую краевую клиническую больницу (ПККБ) №1 в 2007-2009 гг., показал, что количество тромбоэмболических осложнений у оперированных пациентов составляло 9 случаев в 2007 г., 11 - в 2008 г. и 18 - в 2009 г., несмотря на проведение мер, предусмотренных в нормативных документах по профилактике ВТЭО. Выявлено, что:

а) не во всех случаях, когда необходимо выполнить оценку риска и назначить пациентам профилактические мероприятия, в историях болезни есть соответствующие записи;

б) врачи недооценивают риски возникновения ВТЭО;

в) профилактические мероприятия назначают в недостаточном объеме;

г) длительность профилактики не соответствует существующим стандартам.

Из проведенного анализа следует два вывода о том, каковы должны быть требования к организации лечебного процесса, выполнение которых обеспечивает устранение указанных ситуаций. Во-первых, необходимо своевременно напоминать врачу об обязательности оценки риска ВТЭО в каждом конкретном случае. Во-вторых, необходимо организовать процесс оперативного контроля оценки риска, выполняемой лечащими врачами. Это означает, что специалист ЛПУ, контролирующий назначение и выполнение мероприятий по профилактике ВТЭО, должен иметь быстрый доступ ко всем историям болезни, содержащим оценки рисков. Оперативный контроль способен обеспечить своевременную коррекцию оценки риска у пациентов и устранить остальные негативные ситуации, выявленные в процессе ретроспективного анализа.

Единственный подход, позволяющий в полном объеме осуществить на практике сделанные выводы, состоит в информатизации работы медицинского персонала больницы, а именно в использовании такой медицинской информационной системы, которая соответствует следующим требованиям:

- простота освоения и удобство работы с ней всего медицинского персонала;

- высокая степень адаптируемости, позволяющей настраивать ее для решения различных задач с целью совершенствования организации лечебно-диагностического процесса.

Реализация предложенного подхода и необходимых организационных мер в ПККБ №1 осуществлена путем применения всем медицинским персоналом клинической информационной системы ДОКА+ (www.docaplus.ru).

Характеристика системы ДОКА+. Внедрение системы началось в 2008 г. после создания сетевой инфраструктуры больницы [5]. Работа системы позволила обеспечить полный персонифицированный учет медикаментов и изделий медицинского назначения, предоставить медицинскому персоналу современный удобный инструмент для ведения клинических процессов, в том числе для поддержки стандартов лечения и обследования, а также для ведения электронных медицинских карт пациентов.

Наиболее важным, по нашему мнению, свойством системы ДОКА+ является функциональная гибкость, обеспечивающая широкий набор возможностей по ее настройке, который позволяет IT-специалистам больницы адаптировать ее к различным особенностям лечебно-диагностического процесса, не прибегая к программированию. В основе такой адаптации находятся конструкторы - программные модули для создания новых структурных элементов базы данных и элементов иерархического меню системы, расширяющих возможные действия медицинского персонала. Набор действий, необходимых для последовательной записи в историю болезни двух или более документов, происходящих при запуске одного из пунктов меню, называется цепочкой действий или документов.

Еще одна важная особенность системы состоит в наличии в ней ряда проактивных функций поддержки принятия клинических решений, работа которых, как показано в ряде больниц, приводит к повышению уровня безопасности пациентов [6]. Именно на повышение уровня безопасности пациентов направлен проект «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений». Оценочный лист и лист назначений, предложенные для заполнения в рамках этого проекта, мы адаптировали и интегрировали в используемую в больнице информационную систему ДОКА+.

Организация поддержки в системе профилактических мер. Организация поддержки профилактических мер в системе базируется на ее функциональных свойствах, рассмотренных выше. Перед операцией, наряду с предоперационным эпикризом, врач заполняет в системе документ «Оценочный лист». Этот документ, сконструированный в системе специалистами отдела АСУ, включен в цепочку документов, предназначенную для создания предоперационного эпикриза. Наличие такой цепочки приводит к тому, что «Оценочный лист» автоматически предоставляется врачам для заполнения в историях болезни всех пациентов, которым предстоит операция, без исключения.

Документ «Оценочный лист» состоит из следующих разделов:

- дополнительные факторы риска, имеющиеся у пациента (выбираются из списка возможных факторов риска, который выводится на экран);

- стратификация риска (низкий, умеренный, высокий);

- рекомендованная профилактика в зависимости от степени риска (текст на экране);

- противопоказания к медикаментозной профилактике (выбираются из списка возможных противопоказаний);

- назначенные профилактические меры (выбираются из списка возможных мер).

Дополнительно к перечисленным разделам вводится следующая информация:

- предполагаемая длительность операции (в минутах);

- время начала медикаментозной профилактики до операции (в часах);

- время начала медикаментозной профилактики после окончания операции (в часах);

- длительность профилактики после операции (в днях).

Система автоматически подставляет в этот документ антропометрические данные пациента, возраст, название операции и вид анестезии из созданного врачом перед его заполнением предоперационного эпикриза. В качестве примера на рисунке

Для обеспечения обязательного заполнения лечащими врачами оценочного листа длительно иммобилизованных пациентов используется другой способ. Он состоит в том, что в случае отсутствия оценочного листа у такого пациента, при входе в режим ведения истории болезни врач получает на экране монитора сигнал, напоминающий о необходимости заполнения документа «Оценочный лист». 

Контроль профилактики ВТЭО в системе ДОКА+. Для эффективного контроля профилактических мероприятий необходимо оперативно отслеживать:

а) своевременность их назначения врачами;

б) правильность и полноту назначения профилактики ВТЭО.

Использование системы ДОКА+ врачами в их ежедневной работе не только облегчает им обязательное назначение профилактических мер, как показано в предыдущем разделе, но и дает возможность осуществлять оперативный контроль правильности и полноты назначений в соответствии с существующими стандартами.

Оперативный контроль медикаментозных назначений для профилактики ВТЭО у оперированных и/или длительно иммобилизованных пациентов основан на том, что система по запросу автоматически формирует и выводит на экран:

- операционный план, исходя из данных, вводимых в нее врачами при создании ими предоперационных эпикризов;

- список пациентов, в историях болезни которых присутствует документ «Оценочный лист».

Как указано выше, сразу после записи предоперационного эпикриза врач получает на экране оценочный лист и должен заполнить его. В операционном плане в столбце с ФИО пациента находится ярлык, при нажатии которого открывается окно с самыми важными краткими данными о пациенте и его лечении, содержащее, в том числе, список назначенных лекарств - так называемое резюме истории болезни [7]. Сопоставление названия операции в столбце операционного плана, возраста пациента и других данных с назначенным пациенту лечением позволяет предварительно оценить адекватность предоперационной медикаментозной профилактики. Щелкнув мышью по ФИО пациента в операционном плане, можно мгновенно перейти в его историю болезни и просмотреть лист назначений. Из резюме истории болезни можно, не возвращаясь в операционный план, перейти в резюме следующего пациента.

Контроль профилактики ВТЭО у длительно иммобилизованных пациентов осуществляется посредством автоматического формирования в системе двух списков пациентов. В первый список включаются пациенты, в историях болезни которых есть оценочный лист. Для оперативного контроля в этот список включаются только госпитализированные пациенты, для ретроспективного анализа – пациенты, выписанные за произвольно задаваемый период. Во второй список попадают все длительно иммобилизованные пациенты, в истории болезни которых отсутствует оценочный лист.

Из сформированного списка пациентов, выбрав в нем ФИО пациента, можно перейти в его историю болезни для того, чтобы просмотреть оценочный лист, лист назначений и другие, требуемые в каждом конкретном случае, документы истории болезни. В таблице

В результате реализации рассмотренных мер по организации профилактики тромбоэмболических осложнений, осуществление которых с применением системы ДОКА+ началось в конце 2009 г., обнаружено, что в 2010 г., по данным анализа летальности и структуры послеоперационных осложнений, имелся только один случай ВТЭО (у пациентки гинекологического отделения).

В рамках проекта Ассоциации флебологов России «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» предложен и реализован в ПККБ №1 новый подход к организации профилактики тромбоэмболических осложнений. Этот подход основан на ежедневном использовании в лечебно-диагностическом процессе всем медицинским персоналом клинической информационной системы. Проведенная адаптация внедренной ранее в больнице системы ДОКА+ обеспечила возможность осуществления ряда мер по усовершенствованию организации профилактики тромбоэмболических осложнений, включая оперативный контроль назначений лечащих врачей.

Предварительные результаты, полученные в ПККБ №1 в 2010 г., выявили значительное уменьшение числа случаев тромбоэмболических осложнений. Выполнение Программы модернизации здравоохранения субъектов РФ, включающей информатизацию здравоохранения, может способствовать распространению представленного в статье перспективного подхода к организации профилактики тромбоэмболических осложнений во многих больницах страны, в которых будут внедрены адаптируемые клинические информационные системы.

Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.