Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кузьмин А.В.

ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница №1", Владивосток

Богданова Л.А.

ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница №1", Владивосток

Организация профилактики венозных тромбоэмболических осложнений с использованием клинической информационной системы ДОКА+ в региональной клинической больнице

Авторы:

Кузьмин А.В., Богданова Л.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2012;6(3): 6‑9

Просмотров: 211

Загрузок: 1

Как цитировать:

Кузьмин А.В., Богданова Л.А. Организация профилактики венозных тромбоэмболических осложнений с использованием клинической информационной системы ДОКА+ в региональной клинической больнице. Флебология. 2012;6(3):6‑9.
Kuz'min AV, Bogdanova LA. The organization of prophylaxis of venous thromboembolism with the use of the DOCA+ clinical information system in a regional clinical hospital. Flebologiya. 2012;6(3):6‑9. (In Russ.).

?>

Проблема венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) актуальна на протяжении многих десятилетий. Такие осложнения являются одной из главных причин материнской заболеваемости и смертности [1] и занимают третье место по частоте причин смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний после ишемической болезни сердца и инсульта [2]. Известно, что существенную роль в решении этой проблемы играют профилактические меры. Например, если не проводилась профилактика ВТЭО после эндопротезирования тазобедренного сустава, то в 40-80% случаев возникал тромбоз глубоких вен нижних конечностей и в 4-10% случаев - тромбоэмболия легочной артерии [3].

Однако существуют препятствия, не позволяющие добиться эффективной организации и контроля профилактики ВТЭО. В статье рассмотрен новый подход к организации профилактики ВТЭО, реализованный в Приморской краевой клинической больнице №1 Владивостока, основанный на применении медицинским персоналом клинической информационной системы ДОКА+. Работа выполнялась в рамках проекта Ассоциации флебологов России «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» [4], в котором участвовала больница.

Проблемы эффективной организации профилактики ВТЭО и подход к ее совершенствованию. Основная проблема организации профилактики ВТЭО состоит в ограниченности существующих мер предупреждения таких осложнений. Издаваемые на различных уровнях (Минздравсоцразвития РФ, региональные органы управления здравоохранением, руководство лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), приказы и постановления) обосновывают необходимость и регламентируют порядок профилактических мероприятий. С медицинским персоналом ЛПУ проводится образовательная работа: лекции, общебольничные конференции, семинары; памятки в ординаторских отделениях хирургического профиля на столах у хирургов; практические занятия со средним медицинским персоналом по правилам эластической компрессии и забора крови на гемостазиологические исследования; анализ случаев ВТЭО на лечебно-контрольной комиссии.

Однако на практике этих мер явно недостаточно, чтобы добиться выполнения систематической оценки рисков ВТЭО и осуществления их профилактики в соответствии со стандартами у таких категорий пациентов, как оперированные и длительно иммобилизованные. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов, госпитализированных в Приморскую краевую клиническую больницу (ПККБ) №1 в 2007-2009 гг., показал, что количество тромбоэмболических осложнений у оперированных пациентов составляло 9 случаев в 2007 г., 11 - в 2008 г. и 18 - в 2009 г., несмотря на проведение мер, предусмотренных в нормативных документах по профилактике ВТЭО. Выявлено, что:

а) не во всех случаях, когда необходимо выполнить оценку риска и назначить пациентам профилактические мероприятия, в историях болезни есть соответствующие записи;

б) врачи недооценивают риски возникновения ВТЭО;

в) профилактические мероприятия назначают в недостаточном объеме;

г) длительность профилактики не соответствует существующим стандартам.

Из проведенного анализа следует два вывода о том, каковы должны быть требования к организации лечебного процесса, выполнение которых обеспечивает устранение указанных ситуаций. Во-первых, необходимо своевременно напоминать врачу об обязательности оценки риска ВТЭО в каждом конкретном случае. Во-вторых, необходимо организовать процесс оперативного контроля оценки риска, выполняемой лечащими врачами. Это означает, что специалист ЛПУ, контролирующий назначение и выполнение мероприятий по профилактике ВТЭО, должен иметь быстрый доступ ко всем историям болезни, содержащим оценки рисков. Оперативный контроль способен обеспечить своевременную коррекцию оценки риска у пациентов и устранить остальные негативные ситуации, выявленные в процессе ретроспективного анализа.

Единственный подход, позволяющий в полном объеме осуществить на практике сделанные выводы, состоит в информатизации работы медицинского персонала больницы, а именно в использовании такой медицинской информационной системы, которая соответствует следующим требованиям:

- простота освоения и удобство работы с ней всего медицинского персонала;

- высокая степень адаптируемости, позволяющей настраивать ее для решения различных задач с целью совершенствования организации лечебно-диагностического процесса.

Реализация предложенного подхода и необходимых организационных мер в ПККБ №1 осуществлена путем применения всем медицинским персоналом клинической информационной системы ДОКА+ (www.docaplus.ru).

Характеристика системы ДОКА+. Внедрение системы началось в 2008 г. после создания сетевой инфраструктуры больницы [5]. Работа системы позволила обеспечить полный персонифицированный учет медикаментов и изделий медицинского назначения, предоставить медицинскому персоналу современный удобный инструмент для ведения клинических процессов, в том числе для поддержки стандартов лечения и обследования, а также для ведения электронных медицинских карт пациентов.

Наиболее важным, по нашему мнению, свойством системы ДОКА+ является функциональная гибкость, обеспечивающая широкий набор возможностей по ее настройке, который позволяет IT-специалистам больницы адаптировать ее к различным особенностям лечебно-диагностического процесса, не прибегая к программированию. В основе такой адаптации находятся конструкторы - программные модули для создания новых структурных элементов базы данных и элементов иерархического меню системы, расширяющих возможные действия медицинского персонала. Набор действий, необходимых для последовательной записи в историю болезни двух или более документов, происходящих при запуске одного из пунктов меню, называется цепочкой действий или документов.

Еще одна важная особенность системы состоит в наличии в ней ряда проактивных функций поддержки принятия клинических решений, работа которых, как показано в ряде больниц, приводит к повышению уровня безопасности пациентов [6]. Именно на повышение уровня безопасности пациентов направлен проект «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений». Оценочный лист и лист назначений, предложенные для заполнения в рамках этого проекта, мы адаптировали и интегрировали в используемую в больнице информационную систему ДОКА+.

Организация поддержки в системе профилактических мер. Организация поддержки профилактических мер в системе базируется на ее функциональных свойствах, рассмотренных выше. Перед операцией, наряду с предоперационным эпикризом, врач заполняет в системе документ «Оценочный лист». Этот документ, сконструированный в системе специалистами отдела АСУ, включен в цепочку документов, предназначенную для создания предоперационного эпикриза. Наличие такой цепочки приводит к тому, что «Оценочный лист» автоматически предоставляется врачам для заполнения в историях болезни всех пациентов, которым предстоит операция, без исключения.

Документ «Оценочный лист» состоит из следующих разделов:

- дополнительные факторы риска, имеющиеся у пациента (выбираются из списка возможных факторов риска, который выводится на экран);

- стратификация риска (низкий, умеренный, высокий);

- рекомендованная профилактика в зависимости от степени риска (текст на экране);

- противопоказания к медикаментозной профилактике (выбираются из списка возможных противопоказаний);

- назначенные профилактические меры (выбираются из списка возможных мер).

Дополнительно к перечисленным разделам вводится следующая информация:

- предполагаемая длительность операции (в минутах);

- время начала медикаментозной профилактики до операции (в часах);

- время начала медикаментозной профилактики после окончания операции (в часах);

- длительность профилактики после операции (в днях).

Система автоматически подставляет в этот документ антропометрические данные пациента, возраст, название операции и вид анестезии из созданного врачом перед его заполнением предоперационного эпикриза. В качестве примера на рисунке

Рисунок 1. Фрагмент экранной формы для заполнения документа «Оценочный лист».
приведен фрагмент экранной формы для заполнения врачами документа «Оценочный лист». В случае оценки врачом степени риска как низкой в качестве мер профилактики предлагается выбрать раннюю активацию и/или эластическую компрессию нижних конечностей.

Для обеспечения обязательного заполнения лечащими врачами оценочного листа длительно иммобилизованных пациентов используется другой способ. Он состоит в том, что в случае отсутствия оценочного листа у такого пациента, при входе в режим ведения истории болезни врач получает на экране монитора сигнал, напоминающий о необходимости заполнения документа «Оценочный лист». 

Контроль профилактики ВТЭО в системе ДОКА+. Для эффективного контроля профилактических мероприятий необходимо оперативно отслеживать:

а) своевременность их назначения врачами;

б) правильность и полноту назначения профилактики ВТЭО.

Использование системы ДОКА+ врачами в их ежедневной работе не только облегчает им обязательное назначение профилактических мер, как показано в предыдущем разделе, но и дает возможность осуществлять оперативный контроль правильности и полноты назначений в соответствии с существующими стандартами.

Оперативный контроль медикаментозных назначений для профилактики ВТЭО у оперированных и/или длительно иммобилизованных пациентов основан на том, что система по запросу автоматически формирует и выводит на экран:

- операционный план, исходя из данных, вводимых в нее врачами при создании ими предоперационных эпикризов;

- список пациентов, в историях болезни которых присутствует документ «Оценочный лист».

Как указано выше, сразу после записи предоперационного эпикриза врач получает на экране оценочный лист и должен заполнить его. В операционном плане в столбце с ФИО пациента находится ярлык, при нажатии которого открывается окно с самыми важными краткими данными о пациенте и его лечении, содержащее, в том числе, список назначенных лекарств - так называемое резюме истории болезни [7]. Сопоставление названия операции в столбце операционного плана, возраста пациента и других данных с назначенным пациенту лечением позволяет предварительно оценить адекватность предоперационной медикаментозной профилактики. Щелкнув мышью по ФИО пациента в операционном плане, можно мгновенно перейти в его историю болезни и просмотреть лист назначений. Из резюме истории болезни можно, не возвращаясь в операционный план, перейти в резюме следующего пациента.

Контроль профилактики ВТЭО у длительно иммобилизованных пациентов осуществляется посредством автоматического формирования в системе двух списков пациентов. В первый список включаются пациенты, в историях болезни которых есть оценочный лист. Для оперативного контроля в этот список включаются только госпитализированные пациенты, для ретроспективного анализа – пациенты, выписанные за произвольно задаваемый период. Во второй список попадают все длительно иммобилизованные пациенты, в истории болезни которых отсутствует оценочный лист.

Из сформированного списка пациентов, выбрав в нем ФИО пациента, можно перейти в его историю болезни для того, чтобы просмотреть оценочный лист, лист назначений и другие, требуемые в каждом конкретном случае, документы истории болезни. В таблице

сгруппированы способы, посредством которых в системе обеспечиваются обязательное заполнение оценочного листа врачами и оперативный контроль своевременности назначения, полноты и длительности профилактических мероприятий.

В результате реализации рассмотренных мер по организации профилактики тромбоэмболических осложнений, осуществление которых с применением системы ДОКА+ началось в конце 2009 г., обнаружено, что в 2010 г., по данным анализа летальности и структуры послеоперационных осложнений, имелся только один случай ВТЭО (у пациентки гинекологического отделения).

Заключение

В рамках проекта Ассоциации флебологов России «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» предложен и реализован в ПККБ №1 новый подход к организации профилактики тромбоэмболических осложнений. Этот подход основан на ежедневном использовании в лечебно-диагностическом процессе всем медицинским персоналом клинической информационной системы. Проведенная адаптация внедренной ранее в больнице системы ДОКА+ обеспечила возможность осуществления ряда мер по усовершенствованию организации профилактики тромбоэмболических осложнений, включая оперативный контроль назначений лечащих врачей.

Предварительные результаты, полученные в ПККБ №1 в 2010 г., выявили значительное уменьшение числа случаев тромбоэмболических осложнений. Выполнение Программы модернизации здравоохранения субъектов РФ, включающей информатизацию здравоохранения, может способствовать распространению представленного в статье перспективного подхода к организации профилактики тромбоэмболических осложнений во многих больницах страны, в которых будут внедрены адаптируемые клинические информационные системы.

Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail