Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кохан Е.П.

ФГУ "3-й Центральный военно-клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Минобороны России, Красногорск

Заварина И.К.

ФГУ "3-й Центральный военно-клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Минобороны России, Красногорск

Токарев К.Ю.

ФГУ "3-й Центральный военно-клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Минобороны России, Красногорск

Кохан Е.В.

ФГУ "3-й Центральный военно-клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Минобороны России, Красногорск

Отдаленные результаты имплантации кава-фильтра

Авторы:

Кохан Е.П., Заварина И.К., Токарев К.Ю., Кохан Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2012;6(2): 36‑38

Просмотров: 286

Загрузок: 3

Как цитировать:

Кохан Е.П., Заварина И.К., Токарев К.Ю., Кохан Е.В. Отдаленные результаты имплантации кава-фильтра. Флебология. 2012;6(2):36‑38.
Kokhan EP, Zavarina IK, Tokarev KIu, Kokhan EV. The late outcomes of the implantation of a cava filter. Flebologiya. 2012;6(2):36‑38. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ре­гис­тры, их мес­то в иерар­хии ис­сле­до­ва­ний и зна­че­ние для кли­ни­цис­та на при­ме­ре ре­гис­тра RIETE. Фле­бо­ло­гия. 2022;(3):227-237
Ве­ноз­ные тром­бо­эм­бо­ли­чес­кие ос­лож­не­ния у па­ци­ен­тов с су­ба­рах­но­идаль­ным кро­во­из­ли­янием на фо­не раз­ры­ва ар­те­ри­аль­ной анев­риз­мы го­лов­но­го моз­га. Фле­бо­ло­гия. 2022;(4):289-295
Ком­плексное ле­че­ние тром­бо­эм­бо­лии ле­гоч­ной ар­те­рии вы­со­ко­го рис­ка. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2022;(6):648-655
При­ме­не­ние аце­тил­са­ли­ци­ло­вой кис­ло­ты с целью про­фи­лак­ти­ки сер­деч­но-со­су­дис­тых ос­лож­не­ний у па­ци­ен­тов, пе­ре­нес­ших COVID-19. Об­зор ак­ту­аль­ных ре­ко­мен­да­ций. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2022;(6):656-664
Но­вый ал­го­ритм стра­ти­фи­ка­ции рис­ка ве­ноз­ных тром­бо­эм­бо­ли­чес­ких ос­лож­не­ний в пла­но­вой ней­ро­хи­рур­гии и его прог­нос­ти­чес­кая зна­чи­мость. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2022;(6):7-15
Эн­до­вас­ку­ляр­ная хи­рур­гия тром­бо­за глу­бо­ких вен. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(2):79-85
Об­ра­ти­мая кар­ди­омиопа­тия сме­шан­но­го ге­не­за у па­ци­ен­та, пе­ре­нес­ше­го COVID-19 тя­же­ло­го те­че­ния: кли­ни­чес­кий слу­чай. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2023;(1):80-86
Про­фи­лак­ти­ка тром­бо­ти­чес­ких ос­лож­не­ний у де­тей в кри­ти­чес­ком сос­то­янии. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2023;(2):84-92
Ур­ген­тная со­су­дис­тая хи­рур­гия в ус­ло­ви­ях ста­ци­она­ра COVID-19. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2023;(3):283-290
Тром­бо­эм­бо­лия ле­гоч­ной ар­те­рии у па­ци­ен­тов ней­ро­хи­рур­ги­чес­ко­го про­фи­ля. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2023;(3):74-82

В настоящее время сохраняется необходимость совершенствования методики и техники прямых и непрямых операций по предупреждению тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), уточняются показания к ним. Общей точки зрения при определении показаний к имплантации кава-фильтров нет [1, 2]. Это находит объяснение, прежде всего, в том, что окклюзия нижней полой вены (НПВ) после установки кава-фильтра грозит развитием тяжелой хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Тромбоз инфраренального отдела НПВ является одним из наиболее клинически значимых отрицательных последствий эндоваскулярной профилактики ТЭЛА, в связи с чем возрастает роль лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению развития тромбоза кава-фильтра, минимизации последствий синдрома НПВ, не смертельного, но, в известной степени, социально значимого осложнения.

Цель настоящей работы - уточнение факторов, способствующих тромбозу и окклюзии кава-фильтра и выявление путей предупреждения этих осложнений.

Материал и методы

Отдаленные результаты имплантации кава-фильтра нами прослежены у 98 пациентов (80 (81,6%) мужчин, 18 (18,4%) женщин, в возрасте 26-85 лет, средний возраст 58,6 года) в сроки от 1 года до 23 лет. Оценку результатов проводили при опросе пациентов по телефону, амбулаторном осмотре, стационарном обследовании и лечении в условиях отделений различного профиля. Выполняли лабораторный мониторинг показателей коагулограммы, ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных вен, фиксировали трофические изменения кожи стоп и голеней, определяли качество жизни пациентов.

Подробно изучали анамнез заболевания, фиксировали показания к имплантации кава-фильтра, его тип, срок, прошедший после вмешательства, характер и локализацию эмбологенных тромбов и перенесенной ТЭЛА. Оценивали адекватность проводимой в посттромботическом периоде антикоагулянтной и флеботропной терапии, эластической компрессии. Уделяли внимание спектру сопутствующих заболеваний, срокам, причинам и клинической картине тромбоза кава-фильтра.

Статистическую обработку данных провели с использованием программы БИОСТАТИСТИКА.

Результаты и обсуждение

Выделены две группы больных: 1-я - с окклюзией просвета НПВ на уровне кава-фильтра - 31 (31,6%) больной, 2-я - с проходимым на уровне кава-фильтра просветом НПВ - 67 (68,4%).

В 1-й группе абсолютное большинство пациентов составили мужчины (n=29). Средний возраст больных этой группы - 57,1 года. Имплантации кава-фильтра ТЭЛА предшествовала у 19 (61,3%) пациентов, у 12 (38,7%) она была рецидивирующей.

В результате обследования нами выявлена прямая зависимость частоты окклюзии НПВ на уровне кава-фильтра от регулярности приема антикоагулянтных препаратов и использования больными компрессионного бандажа.

В 19 (61,3%) случаях тромбоз кава-фильтра развился в течение 1-го года с момента его имплантации, у 1 больного - через несколько дней после имплантации. В 12 (38,7%) наблюдениях тромбоз НПВ возникал в более поздние сроки от 2 до 20 лет.

У 21 (67,7%) больного симптоматика окклюзии НПВ развивалась относительно медленно, проявляясь, в основном, двусторонним (реже односторонним) нарастающим отеком нижних конечностей, постепенно прогрессирующими трофическими расстройствами кожи стоп и голеней, появлением расширенных вен на передней брюшной стенке (см. рисунок).

Рисунок 1. Расширенные вены на передней брюшной стенке у пациента с синдромом НПВ.
Таким образом, у данной категории пациентов формировался синдром НПВ и посттромботическая болезнь обеих нижних конечностей.

У 10 (32,3%) больных 1-й группы окклюзия зоны кава-фильтра манифестировала внезапно, проявляясь синкопальным состоянием, падением артериального давления, выраженными распирающими болями в ногах, ноющими болями в поясничной области, что вероятнее всего было обусловлено эмболией в кава-фильтр. У 2 больных развилась пароксизмальная мерцательная аритмия на фоне синдрома «малого притока», что потребовало экстренной госпитализации, проведения лечебно-диагностических мероприятий в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Пациенты доставлялись в стационар с подозрением на острый коронарный синдром. Лишь спустя несколько часов (иногда суток) после стабилизации показателей гемодинамики и состояния пациентов обращали внимание на прогрессирующий отек ног, появление симптомов тромбоза НПВ.

Больным с острой окклюзией НПВ в стационаре проводили консервативное лечение, включавшее низкомолекулярные гепарины с переходом на непрямые антикоагулянты, внутривенные инфузии антиагрегантов и спазмолитиков. Местно использовали противовоспалительные и гепаринсодержащие мази в виде повязок. Средние сроки лечения в стационаре составили около 17 дней.

В 2 случаях в комплексном лечении синдрома НПВ с целью восстановления просвета на уровне кава-фильтра проводили системный тромболизис стрептазой под контролем коагулограммы с достижением уровня фибриногена 1 г/л. По окончании тромболизиса в течение первых суток отмечено значительное уменьшение отека ног и купирование болевого синдрома. При контрольном дуплексном сканировании отмечены признаки реканализации просвета НПВ на уровне кава-фильтра и подвздошных вен. В дальнейшем больные получали прямые антикоагулянты (эноксапарин, надропарин) с переводом на варфарин с поддержанием диапазона МНО 2,0-3,0.

Ограниченное применение тромболизиса при острой окклюзии кава-фильтра объясняется широким спектром противопоказаний: срок окклюзии более 7 сут, наличие язвы желудочно-кишечного тракта, ранний послеоперационный период, выраженная недостаточность кровообращения, прогрессирующие онкологические заболевания и др.

В амбулаторном периоде больным рекомендовали продолжить прием непрямых антикоагулянтов, флеботоников, использовать лечебный компрессионный трикотаж 2-го и 3-го классов компрессии.

Лечебные мероприятия амбулаторного этапа требуют от пациентов самодисциплины и строгого выполнения рекомендаций ангиохирурга. При ретроспективном анализе выявлено, что из 31 больного 1-й группы систематический прием непрямых антикоагулянтов под контролем МНО и протромбинового индекса (ПТИ) осуществляли только 6 (19,4%) больных. Эластической компрессией нижних конечностей по различным причинам не пользовался 21 пациент. В процессе наблюдения за пациентами, получающими антикоагулянты, выяснилось, что компетентность врачей поликлинического звена в вопросах оценки показателей коагулограммы далека от желаемой. Нам стали известны неоднократные случаи совершенно необоснованной отмены врачом поликлиники антикоагулянтных препаратов при снижении ПТИ до 70% и ниже из опасения возможного кровотечения. В большинстве случаев требовалось продолжение контактов лечащего врача стационара с больным с целью адекватного подбора дозы антикоагулянтов.

У 26 (83,9%) больных удалось добиться значительного регресса отека нижних конечностей в сроки от 3 мес до 1 года. Четырем пациентам трудоспособного возраста на длительный срок реабилитационного лечения пришлось отказаться от привычной работы в связи с ограничением двигательной активности из-за стойкого отека обеих ног, усиливавшегося в вертикальном положении тела.

В отдаленном периоде при объективном осмотре у 26 больных зафиксировали классы С4-С6 хронического заболевания вен, причем у 7 имелись рецидивирующие, плохо поддающиеся терапии трофические язвы стоп и голеней.

3 пациентов в период наблюдения умерли, причина смерти не связана с тромбоэмболическими осложнениями.

Во 2-й группе были 16 женщин и 51 мужчина, средний возраст пациентов 61,1 года. Сроки с момента имплантации кава-фильтра колебались от 1 года до 15 лет.

До имплантации кава-фильтра ТЭЛА перенесли 49 (73,1%) больных. Остальным 18 имплантация кава-фильтра произведена после выявления флотирующего тромбоза магистральных вен нижних конечностей и высокого риска развития легочной эмболии.

Постоянно принимали антикоагулянты 58 (86,6%) пациентов. Из них поддерживать рекомендованный уровень ПТИ (20-40%) и МНО (2,0-3,0) удавалось 46 (68,7%) пациентам. Постоянно принимали только антиагрегантные препараты 6 (9,0%) больных. 3 пациента с имплантированным кава-фильтром не принимали ничего из указанных средств.

Систематически использовали компрессионный лечебный трикотаж 60 (89,6%) больных.

На фоне лечения у 14 (20,9%) пациентов достигнут регресс клинических проявлений. В 33 (49,3%) случаях в отдаленном периоде наблюдения зафиксировали классы С2-С3 хронического заболевания вен, в 21 (31,3%) - С4-С5.

Из всех 98 наблюдаемых пациентов 59 (60,2%) провели повторные курсы консервативного лечения в условиях стационара. Причинами повторных обращений за специализированной помощью в отделение хирургии сосудов в большинстве случаев стали симптомы нарастающей хронической венозной недостаточности нижних конечностей, проявлявшиеся прогрессированием отека и трофических расстройств кожи стоп и голеней. У 4 больных отек конечности и трофические нарушения кожи голеней прогрессировали в результате рецидивирующего рожистого воспаления. У одного из них наблюдали буллезную форму, потребовавшую стационарного лечения в условиях отделения гнойной хирургии. В дальнейшем пациентам рекомендована сезонная антибиотикопрофилактика, УФ-облучение кожи голеней.

В 5 случаях пациентам выполнены операции, направленные на коррекцию патологического венозного рефлюкса в нижних конечностях (суб- и надфасциальная диссекция перфорантных вен на голенях).

Рецидив тромбоза глубоких вен отмечен у 26 пациентов.

Сравнительный анализ отдаленных результатов имплантации кава-фильтра в изученных группах больных показал, что частота развития окклюзии кава-фильтра ниже у пациентов, регулярно использовавших эластическую компрессию и непрямые антикоагулянты на амбулаторном этапе лечения.

Таким образом, факторами, способствующими тромбозу НПВ на уровне кава-фильтра, являются невыполнение больными необходимых профилактических и лечебных мероприятий, недостаточная информированность пациентов об особенностях заболевания, плохой врачебный контроль на амбулаторном этапе.

Своевременная патогенетическая терапия, направленная на купирование основного заболевания и проявлений хронической венозной недостаточности, длительный прием непрямых антикоагулянтов с достижением целевых значений МНО, постоянное использование компрессионного лечебного трикотажа, постоянное диспансерное наблюдение за пациентами с обязательным ультразвуковым контролем состояния магистральных вен нижних конечностей дают положительные результаты и приводят к значимой компенсации кровообращения с регрессом венозной недостаточности нижних конечностей.

При выполнении пациентами основных рекомендаций по лечению и профилактике в большинстве случаев отмечена значимая спонтанная реканализация просвета магистральных вен (в том числе НПВ) с регрессом венозной недостаточности, и, как следствие, значительное улучшение качества жизни пациента.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Е.К., К.Т.

Сбор и обработка материала - К.Т., Е.К.

Статистическая обработка - И.З., К.Т.

Написание текста - К.Т.

Редактирование - Е.К., И.З.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.