В настоящее время сохраняется необходимость совершенствования методики и техники прямых и непрямых операций по предупреждению тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), уточняются показания к ним. Общей точки зрения при определении показаний к имплантации кава-фильтров нет [1, 2]. Это находит объяснение, прежде всего, в том, что окклюзия нижней полой вены (НПВ) после установки кава-фильтра грозит развитием тяжелой хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Тромбоз инфраренального отдела НПВ является одним из наиболее клинически значимых отрицательных последствий эндоваскулярной профилактики ТЭЛА, в связи с чем возрастает роль лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению развития тромбоза кава-фильтра, минимизации последствий синдрома НПВ, не смертельного, но, в известной степени, социально значимого осложнения.

Цель настоящей работы - уточнение факторов, способствующих тромбозу и окклюзии кава-фильтра и выявление путей предупреждения этих осложнений.

Отдаленные результаты имплантации кава-фильтра нами прослежены у 98 пациентов (80 (81,6%) мужчин, 18 (18,4%) женщин, в возрасте 26-85 лет, средний возраст 58,6 года) в сроки от 1 года до 23 лет. Оценку результатов проводили при опросе пациентов по телефону, амбулаторном осмотре, стационарном обследовании и лечении в условиях отделений различного профиля. Выполняли лабораторный мониторинг показателей коагулограммы, ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных вен, фиксировали трофические изменения кожи стоп и голеней, определяли качество жизни пациентов.

Подробно изучали анамнез заболевания, фиксировали показания к имплантации кава-фильтра, его тип, срок, прошедший после вмешательства, характер и локализацию эмбологенных тромбов и перенесенной ТЭЛА. Оценивали адекватность проводимой в посттромботическом периоде антикоагулянтной и флеботропной терапии, эластической компрессии. Уделяли внимание спектру сопутствующих заболеваний, срокам, причинам и клинической картине тромбоза кава-фильтра.

Статистическую обработку данных провели с использованием программы БИОСТАТИСТИКА.

Выделены две группы больных: 1-я - с окклюзией просвета НПВ на уровне кава-фильтра - 31 (31,6%) больной, 2-я - с проходимым на уровне кава-фильтра просветом НПВ - 67 (68,4%).

В 1-й группе абсолютное большинство пациентов составили мужчины (n=29). Средний возраст больных этой группы - 57,1 года. Имплантации кава-фильтра ТЭЛА предшествовала у 19 (61,3%) пациентов, у 12 (38,7%) она была рецидивирующей.

В результате обследования нами выявлена прямая зависимость частоты окклюзии НПВ на уровне кава-фильтра от регулярности приема антикоагулянтных препаратов и использования больными компрессионного бандажа.

В 19 (61,3%) случаях тромбоз кава-фильтра развился в течение 1-го года с момента его имплантации, у 1 больного - через несколько дней после имплантации. В 12 (38,7%) наблюдениях тромбоз НПВ возникал в более поздние сроки от 2 до 20 лет.

У 21 (67,7%) больного симптоматика окклюзии НПВ развивалась относительно медленно, проявляясь, в основном, двусторонним (реже односторонним) нарастающим отеком нижних конечностей, постепенно прогрессирующими трофическими расстройствами кожи стоп и голеней, появлением расширенных вен на передней брюшной стенке (см. рисунок).

У 10 (32,3%) больных 1-й группы окклюзия зоны кава-фильтра манифестировала внезапно, проявляясь синкопальным состоянием, падением артериального давления, выраженными распирающими болями в ногах, ноющими болями в поясничной области, что вероятнее всего было обусловлено эмболией в кава-фильтр. У 2 больных развилась пароксизмальная мерцательная аритмия на фоне синдрома «малого притока», что потребовало экстренной госпитализации, проведения лечебно-диагностических мероприятий в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Пациенты доставлялись в стационар с подозрением на острый коронарный синдром. Лишь спустя несколько часов (иногда суток) после стабилизации показателей гемодинамики и состояния пациентов обращали внимание на прогрессирующий отек ног, появление симптомов тромбоза НПВ.

Больным с острой окклюзией НПВ в стационаре проводили консервативное лечение, включавшее низкомолекулярные гепарины с переходом на непрямые антикоагулянты, внутривенные инфузии антиагрегантов и спазмолитиков. Местно использовали противовоспалительные и гепаринсодержащие мази в виде повязок. Средние сроки лечения в стационаре составили около 17 дней.

В 2 случаях в комплексном лечении синдрома НПВ с целью восстановления просвета на уровне кава-фильтра проводили системный тромболизис стрептазой под контролем коагулограммы с достижением уровня фибриногена 1 г/л. По окончании тромболизиса в течение первых суток отмечено значительное уменьшение отека ног и купирование болевого синдрома. При контрольном дуплексном сканировании отмечены признаки реканализации просвета НПВ на уровне кава-фильтра и подвздошных вен. В дальнейшем больные получали прямые антикоагулянты (эноксапарин, надропарин) с переводом на варфарин с поддержанием диапазона МНО 2,0-3,0.

Ограниченное применение тромболизиса при острой окклюзии кава-фильтра объясняется широким спектром противопоказаний: срок окклюзии более 7 сут, наличие язвы желудочно-кишечного тракта, ранний послеоперационный период, выраженная недостаточность кровообращения, прогрессирующие онкологические заболевания и др.

В амбулаторном периоде больным рекомендовали продолжить прием непрямых антикоагулянтов, флеботоников, использовать лечебный компрессионный трикотаж 2-го и 3-го классов компрессии.

Лечебные мероприятия амбулаторного этапа требуют от пациентов самодисциплины и строгого выполнения рекомендаций ангиохирурга. При ретроспективном анализе выявлено, что из 31 больного 1-й группы систематический прием непрямых антикоагулянтов под контролем МНО и протромбинового индекса (ПТИ) осуществляли только 6 (19,4%) больных. Эластической компрессией нижних конечностей по различным причинам не пользовался 21 пациент. В процессе наблюдения за пациентами, получающими антикоагулянты, выяснилось, что компетентность врачей поликлинического звена в вопросах оценки показателей коагулограммы далека от желаемой. Нам стали известны неоднократные случаи совершенно необоснованной отмены врачом поликлиники антикоагулянтных препаратов при снижении ПТИ до 70% и ниже из опасения возможного кровотечения. В большинстве случаев требовалось продолжение контактов лечащего врача стационара с больным с целью адекватного подбора дозы антикоагулянтов.

У 26 (83,9%) больных удалось добиться значительного регресса отека нижних конечностей в сроки от 3 мес до 1 года. Четырем пациентам трудоспособного возраста на длительный срок реабилитационного лечения пришлось отказаться от привычной работы в связи с ограничением двигательной активности из-за стойкого отека обеих ног, усиливавшегося в вертикальном положении тела.

В отдаленном периоде при объективном осмотре у 26 больных зафиксировали классы С4-С6 хронического заболевания вен, причем у 7 имелись рецидивирующие, плохо поддающиеся терапии трофические язвы стоп и голеней.

3 пациентов в период наблюдения умерли, причина смерти не связана с тромбоэмболическими осложнениями.

Во 2-й группе были 16 женщин и 51 мужчина, средний возраст пациентов 61,1 года. Сроки с момента имплантации кава-фильтра колебались от 1 года до 15 лет.

До имплантации кава-фильтра ТЭЛА перенесли 49 (73,1%) больных. Остальным 18 имплантация кава-фильтра произведена после выявления флотирующего тромбоза магистральных вен нижних конечностей и высокого риска развития легочной эмболии.

Постоянно принимали антикоагулянты 58 (86,6%) пациентов. Из них поддерживать рекомендованный уровень ПТИ (20-40%) и МНО (2,0-3,0) удавалось 46 (68,7%) пациентам. Постоянно принимали только антиагрегантные препараты 6 (9,0%) больных. 3 пациента с имплантированным кава-фильтром не принимали ничего из указанных средств.

Систематически использовали компрессионный лечебный трикотаж 60 (89,6%) больных.

На фоне лечения у 14 (20,9%) пациентов достигнут регресс клинических проявлений. В 33 (49,3%) случаях в отдаленном периоде наблюдения зафиксировали классы С2-С3 хронического заболевания вен, в 21 (31,3%) - С4-С5.

Из всех 98 наблюдаемых пациентов 59 (60,2%) провели повторные курсы консервативного лечения в условиях стационара. Причинами повторных обращений за специализированной помощью в отделение хирургии сосудов в большинстве случаев стали симптомы нарастающей хронической венозной недостаточности нижних конечностей, проявлявшиеся прогрессированием отека и трофических расстройств кожи стоп и голеней. У 4 больных отек конечности и трофические нарушения кожи голеней прогрессировали в результате рецидивирующего рожистого воспаления. У одного из них наблюдали буллезную форму, потребовавшую стационарного лечения в условиях отделения гнойной хирургии. В дальнейшем пациентам рекомендована сезонная антибиотикопрофилактика, УФ-облучение кожи голеней.

В 5 случаях пациентам выполнены операции, направленные на коррекцию патологического венозного рефлюкса в нижних конечностях (суб- и надфасциальная диссекция перфорантных вен на голенях).

Рецидив тромбоза глубоких вен отмечен у 26 пациентов.

Сравнительный анализ отдаленных результатов имплантации кава-фильтра в изученных группах больных показал, что частота развития окклюзии кава-фильтра ниже у пациентов, регулярно использовавших эластическую компрессию и непрямые антикоагулянты на амбулаторном этапе лечения.

Таким образом, факторами, способствующими тромбозу НПВ на уровне кава-фильтра, являются невыполнение больными необходимых профилактических и лечебных мероприятий, недостаточная информированность пациентов об особенностях заболевания, плохой врачебный контроль на амбулаторном этапе.

Своевременная патогенетическая терапия, направленная на купирование основного заболевания и проявлений хронической венозной недостаточности, длительный прием непрямых антикоагулянтов с достижением целевых значений МНО, постоянное использование компрессионного лечебного трикотажа, постоянное диспансерное наблюдение за пациентами с обязательным ультразвуковым контролем состояния магистральных вен нижних конечностей дают положительные результаты и приводят к значимой компенсации кровообращения с регрессом венозной недостаточности нижних конечностей.

При выполнении пациентами основных рекомендаций по лечению и профилактике в большинстве случаев отмечена значимая спонтанная реканализация просвета магистральных вен (в том числе НПВ) с регрессом венозной недостаточности, и, как следствие, значительное улучшение качества жизни пациента.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Е.К., К.Т.

Сбор и обработка материала - К.Т., Е.К.

Статистическая обработка - И.З., К.Т.

Написание текста - К.Т.

Редактирование - Е.К., И.З.