Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургическом стационаре широкого профиля (по итогам проекта "Территория безопасности)

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - крайне опасные и распространенные заболевания, с которыми сталкиваются врачи и пациенты по всему миру. В общей популяции ежегодно фиксируют 50-70 новых случаев заболевания на 100 000 населения. В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год). Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35-40 случаев на 100 000 человек [1].

В связи с совершенствованием методов лечения разных ранее инкурабельных заболеваний возрастает число пациентов, получающих многокомпонентное стационарное лечение. Растет средний возраст больных, следовательно, увеличивается и доля больных с умеренным и высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Вместе с тем как показывают международные исследовательские проекты, профилактика, которую проводят в хирургических стационарах, неадекватна в среднем в 41% случаев [2].

Одним из путей решения проблемы профилактики ВТЭО может быть масштабное участие врачей-практиков в общенациональных программах, призванных внедрить на местах алгоритмы эффективного предотвращения ТГВ и ТЭЛА. В 2009-2010 гг. под эгидой Российского общества хирургов и Ассоциации флебологов России был реализован подобный проект, получивший название «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений». К участию были привлечены 60 стационаров в 42 городах России. В Краснодарском крае протокол проекта был принят в двух крупных клиниках, которые реализовывали его в течение 1 года.

Цель настоящей публикации - оценка современного состояния профилактики ВТЭО в многопрофильном хирургическом стационаре и результатов внедрения протокола профилактики в рамках «Территории безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» в краснодарской Краевой клинической больнице №1 им. С.В. Очаповского.

В проекте приняли участие 7 отделений: гинекологическое, два травматолого-ортопедических, сосудистой, общей, гнойной торакальной хирургии, колопроктологии. Всего в исследование были включены 3406 (6,35%) пациентов от общего количества включенных в проект больных в целом по стране.

Для оценки степени риска ВТЭО и определения мер профилактики использовали критерии, согласованные при подготовке проекта «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений»:

Низкий риск:

- малые операции - до 45 мин у пациентов до 40 лет без факторов риска.

Умеренный риск:

- малые операции у пациентов 40-60 лет;

- малые операции у пациентов с дополнительными факторами риска;

- большие операции - более 45 мин у пациентов до 40 лет без факторов риска

Высокий риск:

- малые операции у пациентов старше 60 лет;

- большие операции - более 45 мин у пациентов старше 40 лет;

- большие операции - более 45 мин у пациентов с факторами риска.

Дополнительные факторы риска:

- венозный тромбоз и ТЭЛА в анамнезе или у родственников;

- онкопатология;

- прием эстрогенов;

- хронические неспецифические заболевания легких;

- инфаркт миокарда;

- сахарный диабет;

- ожирение;

- варикозное расширение вен нижних конечностей;

- иммобилизация нижних конечностей 3 дня и более.

Рекомендуемый протоколом алгоритм профилактики ВТЭО был следующим:

Низкий риск:

- ранняя активизация, эластическая компрессия.

Умеренный риск:

- эноксапарин 20 мг 1 раз в день (или надропарин 0,3 мл 1 раз в день, далтепарин 2500 ЕД 1 раз в день, нефракционированный гепарин (НФГ) 5000 ЕД 2-3 раза в день), ранняя активизация, эластическая компрессия.

Высокий риск:

- эноксапарин 40 мг 1 раз в день (или далтепарин) 5000 ЕД 1 раз в день, НФГ 5000-7500 ЕД 3 раза в день), ранняя активизация, эластическая компрессия, перемежающаяся пневмокомпрессия нижних конечностей.

В возрасте моложе 40 лет были 22% пациентов, от 40 до 60 лет - 52%, старше 60 лет - 26%.

Доля вмешательств по поводу гинекологической патологии составила 25,2%, травматолого-ортопедических операций с протезированием крупных суставов - 22,7%, без протезирования - 15%, по поводу общехирургической патологии - 20,2%, заболеваний магистральных сосудов - 8,9%, патологии органов груди и сердца - 7,6%, заболеваний мочеполовой системы - 0,3%. Всего 8% операций проведены по поводу злокачественных новообразований.

В 27% случаев вмешательства выполнены под общим обезболиванием, в 72% - под регионарной анестезией, в 1% - под местным обезболиванием.

В 18% случаев оперативное вмешательство продолжалось не более 45 мин, в 82% наблюдений оно длилось дольше. Дополнительные факторы риска ВТЭО выявили у 54% пациентов.

Во время нахождения в стационаре у 0,59% пациентов развились ВТЭО: у 14 (0,41%) пациентов - ТГВ, у 6 (0,17%) - ТЭЛА, при этом 4 (0,12%) пациента умерли в результате легочной эмболии.

Следует отметить, что по России показатель летальности от ТЭЛА в рамках проекта «Территория безопасности» в 4 раза ниже и составляет 0,03%. Это заставило с бо`льшим пристрастием оценить качество и адекватность работы специалистов нашей клиники по предотвращению ВТЭО. Как показал анализ собственных данных, лечащие врачи некорректно оценивали степень риска ВТЭО в 25% случаев (в 11% недооценивали, в 14% переоценивали), что могло негативно сказаться на полученных нами результатах. В связи с этим нам кажется необходимым ввести в структуру истории болезни пациента наравне с анамнезом заболевания, жизни и др. отдельный подраздел, содержащий алгоритм оценки риска ВТЭО. Это позволит повысить точность определения групп риска в повседневной клинической практике.

В целом, следует сказать, что проект «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» стал первой попыткой воздействия на «основную фигуру в деле» профилактики ВТЭО - лечащего врача стационара. Именно этот специалист осуществляет сбор анамнеза, определение степени риска ВТЭО и назначение профилактических мер. Согласно сводным данным проекта, в группах высокого и умеренного риска находятся более чем 80% больных хирургического профиля. Эти пациенты нуждаются в особом внимании, и им недостаточно традиционно рекомендуемой ранней активизации, тем более что после больших хирургических вмешательств присутствует болевой синдром и ограничение подвижности нижних конечностей вследствие операционной травмы или сопутствующих заболеваний. Не будет достаточным и назначение эластической компрессии. В связи с этим огромным достижением проекта можно назвать ознакомление сотен практикующих специалистов хирургического профиля с возможностями адекватной профилактики ВТЭО с помощью низкомолекулярных гепаринов. В данном проекте прямые антикоагулянты были назначены большинству пациентов высокого и умеренного риска, что не замедлило сказаться на результатах - в среднем частота ВТЭО в стационаре составила 0,59%, что представляется весьма позитивным результатом. Этот аргумент, безусловно, будет способствовать широкому внедрению идеологии профилактики ВТЭО в масштабах Российской Федерации

1. В хирургическом стационаре подавляющее количество пациентов нуждаются в медикаментозной профилактике ВТЭО.

2. В 25% случаев лечащие врачи неадекватно оценивают риск ВТЭО у пациентов хирургического профиля.

3. Для повышения точности определения риска ВТЭО следует ввести в структуру истории болезни пациента раздел, позволяющий провести стратификацию уже при заполнении документа.

Конфликт интересов: компания «Санофи-Авентис» являлась финансовым и организационным партнером проекта «Территория безопасности», но не оказывала влияния на анализ материала, интерпретацию результатов и написание статьи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Р.В., А.З., Н.З.

Сбор и обработка материала - Н.З., Д.С., Н.П.

Статистическая обработка - Н.З.

Написание текста - Р.В., Д.С.

Редактирование - Р.В., А.З.