Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Виноградов Р.А.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского, Краснодар

Завражнов А.А.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского, Краснодар

Зубарева Н.А.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского, Краснодар

Скрыпник Д.А.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского, Краснодар

Покровская Н.В.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского, Краснодар

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургическом стационаре широкого профиля (по итогам проекта "Территория безопасности)

Авторы:

Виноградов Р.А., Завражнов А.А., Зубарева Н.А., Скрыпник Д.А., Покровская Н.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2012;6(2): 4‑8

Просмотров: 398

Загрузок: 8

Как цитировать:

Виноградов Р.А., Завражнов А.А., Зубарева Н.А., Скрыпник Д.А., Покровская Н.В. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургическом стационаре широкого профиля (по итогам проекта "Территория безопасности). Флебология. 2012;6(2):4‑8.
Vinogradov RA, Zavrazhnov AA, Zubareva NA, Skrypnik DA, Pokrovskaia NV. Prevention of venous thromboembolism in a multidisciplinary surgical hospital (results of the project "Venous thromboembolic complication safety zone"). Flebologiya. 2012;6(2):4‑8. (In Russ.).

?>

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - крайне опасные и распространенные заболевания, с которыми сталкиваются врачи и пациенты по всему миру. В общей популяции ежегодно фиксируют 50-70 новых случаев заболевания на 100 000 населения. В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год). Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35-40 случаев на 100 000 человек [1].

В связи с совершенствованием методов лечения разных ранее инкурабельных заболеваний возрастает число пациентов, получающих многокомпонентное стационарное лечение. Растет средний возраст больных, следовательно, увеличивается и доля больных с умеренным и высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Вместе с тем как показывают международные исследовательские проекты, профилактика, которую проводят в хирургических стационарах, неадекватна в среднем в 41% случаев [2].

Одним из путей решения проблемы профилактики ВТЭО может быть масштабное участие врачей-практиков в общенациональных программах, призванных внедрить на местах алгоритмы эффективного предотвращения ТГВ и ТЭЛА. В 2009-2010 гг. под эгидой Российского общества хирургов и Ассоциации флебологов России был реализован подобный проект, получивший название «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений». К участию были привлечены 60 стационаров в 42 городах России. В Краснодарском крае протокол проекта был принят в двух крупных клиниках, которые реализовывали его в течение 1 года.

Цель настоящей публикации - оценка современного состояния профилактики ВТЭО в многопрофильном хирургическом стационаре и результатов внедрения протокола профилактики в рамках «Территории безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» в краснодарской Краевой клинической больнице №1 им. С.В. Очаповского.

Материал и методы

В проекте приняли участие 7 отделений: гинекологическое, два травматолого-ортопедических, сосудистой, общей, гнойной торакальной хирургии, колопроктологии. Всего в исследование были включены 3406 (6,35%) пациентов от общего количества включенных в проект больных в целом по стране.

Для оценки степени риска ВТЭО и определения мер профилактики использовали критерии, согласованные при подготовке проекта «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений»:

Низкий риск:

- малые операции - до 45 мин у пациентов до 40 лет без факторов риска.

Умеренный риск:

- малые операции у пациентов 40-60 лет;

- малые операции у пациентов с дополнительными факторами риска;

- большие операции - более 45 мин у пациентов до 40 лет без факторов риска

Высокий риск:

- малые операции у пациентов старше 60 лет;

- большие операции - более 45 мин у пациентов старше 40 лет;

- большие операции - более 45 мин у пациентов с факторами риска.

Дополнительные факторы риска:

- венозный тромбоз и ТЭЛА в анамнезе или у родственников;

- онкопатология;

- прием эстрогенов;

- хронические неспецифические заболевания легких;

- инфаркт миокарда;

- сахарный диабет;

- ожирение;

- варикозное расширение вен нижних конечностей;

- иммобилизация нижних конечностей 3 дня и более.

Рекомендуемый протоколом алгоритм профилактики ВТЭО был следующим:

Низкий риск:

- ранняя активизация, эластическая компрессия.

Умеренный риск:

- эноксапарин 20 мг 1 раз в день (или надропарин 0,3 мл 1 раз в день, далтепарин 2500 ЕД 1 раз в день, нефракционированный гепарин (НФГ) 5000 ЕД 2-3 раза в день), ранняя активизация, эластическая компрессия.

Высокий риск:

- эноксапарин 40 мг 1 раз в день (или далтепарин) 5000 ЕД 1 раз в день, НФГ 5000-7500 ЕД 3 раза в день), ранняя активизация, эластическая компрессия, перемежающаяся пневмокомпрессия нижних конечностей.

Результаты и обсуждение

В возрасте моложе 40 лет были 22% пациентов, от 40 до 60 лет - 52%, старше 60 лет - 26%.

Доля вмешательств по поводу гинекологической патологии составила 25,2%, травматолого-ортопедических операций с протезированием крупных суставов - 22,7%, без протезирования - 15%, по поводу общехирургической патологии - 20,2%, заболеваний магистральных сосудов - 8,9%, патологии органов груди и сердца - 7,6%, заболеваний мочеполовой системы - 0,3%. Всего 8% операций проведены по поводу злокачественных новообразований.

В 27% случаев вмешательства выполнены под общим обезболиванием, в 72% - под регионарной анестезией, в 1% - под местным обезболиванием.

В 18% случаев оперативное вмешательство продолжалось не более 45 мин, в 82% наблюдений оно длилось дольше. Дополнительные факторы риска ВТЭО выявили у 54% пациентов.

Во время нахождения в стационаре у 0,59% пациентов развились ВТЭО: у 14 (0,41%) пациентов - ТГВ, у 6 (0,17%) - ТЭЛА, при этом 4 (0,12%) пациента умерли в результате легочной эмболии.

Следует отметить, что по России показатель летальности от ТЭЛА в рамках проекта «Территория безопасности» в 4 раза ниже и составляет 0,03%. Это заставило с бо`льшим пристрастием оценить качество и адекватность работы специалистов нашей клиники по предотвращению ВТЭО. Как показал анализ собственных данных, лечащие врачи некорректно оценивали степень риска ВТЭО в 25% случаев (в 11% недооценивали, в 14% переоценивали), что могло негативно сказаться на полученных нами результатах. В связи с этим нам кажется необходимым ввести в структуру истории болезни пациента наравне с анамнезом заболевания, жизни и др. отдельный подраздел, содержащий алгоритм оценки риска ВТЭО. Это позволит повысить точность определения групп риска в повседневной клинической практике.

В целом, следует сказать, что проект «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» стал первой попыткой воздействия на «основную фигуру в деле» профилактики ВТЭО - лечащего врача стационара. Именно этот специалист осуществляет сбор анамнеза, определение степени риска ВТЭО и назначение профилактических мер. Согласно сводным данным проекта, в группах высокого и умеренного риска находятся более чем 80% больных хирургического профиля. Эти пациенты нуждаются в особом внимании, и им недостаточно традиционно рекомендуемой ранней активизации, тем более что после больших хирургических вмешательств присутствует болевой синдром и ограничение подвижности нижних конечностей вследствие операционной травмы или сопутствующих заболеваний. Не будет достаточным и назначение эластической компрессии. В связи с этим огромным достижением проекта можно назвать ознакомление сотен практикующих специалистов хирургического профиля с возможностями адекватной профилактики ВТЭО с помощью низкомолекулярных гепаринов. В данном проекте прямые антикоагулянты были назначены большинству пациентов высокого и умеренного риска, что не замедлило сказаться на результатах - в среднем частота ВТЭО в стационаре составила 0,59%, что представляется весьма позитивным результатом. Этот аргумент, безусловно, будет способствовать широкому внедрению идеологии профилактики ВТЭО в масштабах Российской Федерации

Выводы

1. В хирургическом стационаре подавляющее количество пациентов нуждаются в медикаментозной профилактике ВТЭО.

2. В 25% случаев лечащие врачи неадекватно оценивают риск ВТЭО у пациентов хирургического профиля.

3. Для повышения точности определения риска ВТЭО следует ввести в структуру истории болезни пациента раздел, позволяющий провести стратификацию уже при заполнении документа.

Конфликт интересов: компания «Санофи-Авентис» являлась финансовым и организационным партнером проекта «Территория безопасности», но не оказывала влияния на анализ материала, интерпретацию результатов и написание статьи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Р.В., А.З., Н.З.

Сбор и обработка материала - Н.З., Д.С., Н.П.

Статистическая обработка - Н.З.

Написание текста - Р.В., Д.С.

Редактирование - Р.В., А.З.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail