На сегодняшний день накоплен значительный сравнительный клинический материал в отношении различных методов устранения рефлюкса по магистральным поверхностным венам. При этом традиционно выделяют 4 вида подобных вмешательств: удаление вен (приустьевое лигирование и стриппинг большой или малой подкожных вен), эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО), эндовазальная радиочастотная облитерация (РЧО) и склерооблитерация. Собственно хирургическими из перечисленных способов ликвидации вертикального рефлюкса принято считать первых три метода.

Эндовазальные методики (ЭВЛО и РЧО) вошли в клиническую практику на рубеже XX века. С 1999 г. началось широкое применение лазерной облитерации, первые результаты которой были опубликованы в 2002-2003 гг. [1]. РЧО вошла в клиническую практику в Европе в 1998 г., в США - в 1999 г. Необходимо отметить, что в большинстве обзоров литературы, в том числе систематических, не учитываются существенные изменения этих технологий, произошедшие за истекшее время. В частности, в радиочастотной технологии Closure с 2007 г. стал применяться катетер принципиально нового устройства, при этом сам генератор тока высокой частоты используется только для нагрева рабочей части катетера до рабочей температуры. Изменился механизм воздействия на целевую вену, в связи с чем экстраполяция результатов применения катетеров первой генерации на новое устройство стала, по сути дела, невозможной [2]. На сегодняшний день опубликованы результаты всего двух сравнительных исследований с применением процедуры ClosureFAST.

Существенные изменения произошли и в технологии лазерной облитерации. В последние годы все большее распространение получают лазерные аппараты с длиной волны, близкой к 1,5 мкм. При этом утверждается, что ЭВЛО на таких устройствах имеет ряд значительных отличий от облитерации на длинах волн до 1,0 мкм.

В связи с этим при проведении сравнительной оценки эффективности различных методов ликвидации вертикального вено-венозного рефлюкса нам представляется целесообразным имеющиеся на сегодня хирургические методы лечения (без учета склерооблитерации) разделить на 4 вида:

- приустьевое лигирование и стриппинг;

- ЭВЛО на длине волны, близкой к 1 мкм;

- ЭВЛО на длине волны, близкой к 1,5 мкм;

- сегментарная радиочастотная термооблитерация.

Перечисленные методы устранения рефлюкса по магистральным поверхностным венам могут дать следующие сочетания в сравнительных исследованиях:

- РЧО и ЭВЛО 1 мкм;

- РЧО и ЭВЛО 1,5 мкм;

- ЭВЛО 1 мкм и ЭВЛО 1,5 мкм;

- РЧО и стриппинг;

- ЭВЛО (1 или 1,5 мкм) и стриппинг.

Наличие РКИ по этим сочетаниям представлено в таблице.

Первое РКИ по сравнению технологии сегментарной радиочастотной термооблитерации и эндовазальной лазерной облитерации - «RECOVERY study». Дизайн: мультицентровое (5 американских и 1 европейский центр) рандомизированное исследование с односторонним ослеплением (выбор вмешательства неизвестен пациентам). Воздействие проведено на 89 венах у 69 пациентов, применены РЧО (ClosureFAST) или ЭВЛО (980 нм, 80 Дж/см). Использовали тумесцентную анестезию, операцию проводили интервенционные хирурги. Контроль осуществляли через 48 ч, 1-2 нед и 1 мес после операции. Первичные конечные точки исследования: уровень послеоперационной боли, количество экхимозов, гематом, осложнений. Вторичные конечные точки: показатели качества жизни и шкалы тяжести заболеваний вен (VCSS) в динамике в течение 1 мес. В целом течение раннего послеоперационного периода было существенно мягче после РЧО, однако эта разница исчезала на протяжении периода наблюдения. Показатели качества жизни и шкалы тяжести заболевания различались (в пользу РЧО) также лишь в первые 2 нед наблюдения после операции. Особенно следует отметить, что технический результат операции (частота и особенности облитерации вен) не оценивали [4].

В 2010 г. опубликован результат второго РКИ по сравнению РЧО (ClosureFAST) и ЭВЛО (980 нм). Выполнено 131 вмешательство, 64 - РЧО, 67 - ЭВЛО. Первичная конечная точка - послеоперационная боль на 3-и сутки после вмешательства с оценкой по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Вторичная конечная точка - качество жизни по Абердинскому опроснику и опроснику SF-12, а также оценка тяжести заболевания в динамике по шкале тяжести заболеваний вен VCSS через 6 нед после вмешательства. Послеоперационная боль на 3-и сутки составила в группе РЧО 26,4 балла (стандартное отклонение - СО 22,1), в группе ЭВЛО 36,8 балла (СО 22,5). На 10-е сутки эти показатели составили 22,0 балла (CO 19,8) в сравнении с 34,3 балла (СО 21,1) для РЧО и ЭВЛО соответственно. Оценки по опросникам качества жизни и шкале тяжести заболевания оказались сходными на определенном в исследовании контрольном сроке. Технический результат операции не оценивали [5].

Еще в одном РКИ проведено сравнение ЭВЛО на аппарате с длиной волны 810 нм и сегментарной радиочастотной термооблитерации по технологии RFITT («radiofrequency induced thermotherapy»). Первичной конечной точкой была выраженность послеоперационной боли, оцененной по ВАШ. Частота окклюзии регистрировалась только непосредственно после операции и составила в обеих группах 96% [3].

Таким образом, проведенные на сегодняшний день клинические исследования по сегментарной радиочастотной термооблитерации имеют ряд существенных ограничений:

- технический результат не оценивали или оценку проводили непосредственно после вмешательства;

- сравнение проводили только с «гемоглобиновыми» лазерами (с длиной волны, близкой к 1 мкм);

- исследования имели недостаточно проработанный дизайн и малую мощность;

- использовали упрощенные способы оценки послеоперационной боли;

- не приводили сроков реабилитации (восстановления повседневной активности и трудоспособности);

- срок наблюдения за пациентами был крайне небольшим .

Рандомизированных контролируемых исследований нет.

Проведено единственное РКИ со сравнением двух групп пациентов, леченных с помощью ЭВЛО на длине волны 980 нм с применением обычного световода и с помощью ЭВЛО на длине волны 1470 нм с применением световода с радиальной эмиссией излучения [6]. Срок наблюдения составил 6 мес, оценивали следующие клинические конечные точки: интенсивность послеоперационной боли, выраженность экхимозов и динамику по шкале тяжести хронических заболеваний вен. Технический результат не оценивался. Продемонстрированы незначительные преимущества «полуторамикронного» лазера в сочетании с радиально излучающим световодом в раннем послеоперационном периоде.

Внимания заслуживает проспективное когортное исследование по сравнению трех групп пациентов, в лечении которых применяли лазер с длиной волны 940 нм в двух энергетических режимах и лазер с длиной волны 1320 нм [7]. При этом в двух когортах, леченных лазерами разных длин волн, использовали схожие энергетические параметры - линейная плотность энергии составила 62-63 Дж/см. Исследование показало близкие значения частоты окклюзии вен (97-100%) на сроке наблюдения до 3 мес, меньшую выраженность болевого синдрома и экхимозов при использовании «полуторамикронного» лазера. Следует учитывать малую мощность исследования и отсутствие рандомизации при распределении пациентов по группам. В выводах к обзору литературы результаты этого исследования не учитывались.

Рандомизированных контролируемых исследований нет.

На сегодняшний день опубликовано всего восемь РКИ по сравнению ЭВЛО и классической флебэктомии (кроссэктомия и стриппинг магистральной подкожной вены). Четыре из них вошли в недавний систематический обзор публикаций по лечению хронических заболеваний вен [8]. Оценку проводили по клиническим конечным точкам. В одном из исследований не выявлено разницы между сравниваемыми методами лечения в отношении улучшения качества жизни по опроснику SF-36 и в тяжести заболеваний по шкале на сроке 3 мес [9], в другом отмечена сходная динамика по Абердинскому веноспецифическому опроснику качества жизни [10]. Хотя в одном из исследований в раннем послеоперационном периоде отмечали несколько большую выраженность болевого синдрома после флебэктомии [9], в другой работе на сроке 26 мес не выявлено никакой разницы между группами по удовлетворенности пациентов результатами лечения, интенсивности боли и косметическому эффекту [11]. В целом у этих исследований есть один существенный недостаток - короткий срок наблюдения, который не позволяет оценить вероятность рецидива после проведенного вмешательства и провести метаанализ результатов. Ни в одном исследовании не проводили сокрытие распределения пациентов по группам, а оценку результатов выполняли не слепым методом. В двух исследованиях указан коммерческий источник финансирования. Авторы указанных публикаций в целом говорят об эквивалентности эндовазальных методов и флебэктомии в устранении вертикального рефлюкса. Однако в силу указанных методологических ограничений в упомянутом систематическом обзоре публикаций по лечению хронических заболеваний вен уровень представленных доказательств признан очень низким [8]. Тем не менее некоторые детали перечисленных публикаций представляют большой интерес для понимания направленности дальнейших исследований. В частности, в работе L. Rasmussen и соавт. [9] на сроке 2 года отмечено появление рецидивных вен у 37% пациентов хирургической группы и 26% - группы ЭВЛО (различие статистически незначимо). При этом причины рецидива были схожими в обеих группах (рефлюкс в переднюю добавочную подкожную вену, несостоятельность перфорантных вен бедра и голени). В этом исследовании использовали лазер с длиной волны 980 нм.

Исследования, не вошедшие в систематический обзор. Несколько РКИ по сравнению ЭВЛО с удалением магистральной вены не вошло в упомянутый систематический обзор. Результаты одного из них опубликованы в 2010 г. J. Christenson и соавт. [12]. Применяли лазер с длиной волны 980 нм. ЭВЛО подверглись 104 большие подкожные вены, стриппингу после кроссэктомии - 100 вен. Срок наблюдения составил 2 года. В клинических исходах по опросникам качества жизни и шкале тяжести заболеваний вен различия не найдены. Отмечены схожие сроки восстановления привычной повседневной активности и равная степень выраженности послеоперационной боли. При этом были установлены существенные различия по техническому результату: в группе удаления вен неудач не было, в группе эндоваскулярного вмешательства через 1 год обнаружили полную реканализацию большой подкожной вены в 2 случаях, частичную - в 3. На сроке наблюдения 2 года отметили частичную реканализацию еще в двух венах. Кроме того, в 4 случаях, не вошедших в окончательный анализ, эндоваскулярное вмешательство не удалось выполнить. Исследованию присущи те же методологические ограничения, что и работам, приведенным в систематическом обзоре.

В другом небольшом РКИ [13] проведено сравнение стриппинга и ЭВЛО (810 нм) при обязательном выполнении кроссэктомии. Это исследование не позволяет сделать какие-либо выводы относительно эффективности устранения рефлюкса той или иной методики ввиду очень короткого срока наблюдения (16 нед). Обращает внимание, что сроки восстановления трудоспособности в данном исследовании были выше в группе пациентов, леченных с применением эндоваскулярной технологии. Не вызывает сомнений, что на такой достаточно парадоксальный результат оказало влияние обязательное выполнение в этой группе кроссэктомии.

Еще в одном исследовании [14] прослежены годовые результаты устранения рефлюкса по большой подкожной вене на 130 конечностях с помощью «гемоглобинового» лазера (980 нм) и «классической» флебэктомии. Ранний послеоперационный период в обеих группах протекал сходно, однако на 2-й неделе более выраженные болевые ощущения и как следствие ограничение подвижности было установлено в группе эндовазальных вмешательств. При этом на сроке в 1 год рецидив расширения вен выявили в равных пропорциях (около 10% в обеих группах).

Исследование M. Vuylsteke и соавт. [15] на 164 конечностях с наблюдением в течение 9 мес показало, что период восстановления повседневной активности после ЭВЛО меньше - 8,6 дня, после флебэктомии - 22,4 дня. Конечными точками исследования были выраженность послеоперационной боли и потребность в анальгетиках в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, в этом исследовании был проведен сравнительный экономический анализ обеих технологий. Отечественные публикации [16] ограничены описательным исследованием по первому опыту применения технологии ClosureFAST (выполнено 21 вмешательство) без указания сроков наблюдения и анализа результатов применения.

РКИ являются наиболее достоверным инструментом оценки эффективности любого метода лечения, в том числе - хирургического вмешательства. Это своего рода «золотой стандарт» медицинских исследований [17]. Особенно важно сравнение вновь появляющихся технологий и методов лечения с общепринятым стандартом. Де-факто таковым в лечении хронических заболеваний вен является флебэктомия с приустьевым лигированием магистральной подкожной вены и последующим удалением ее несостоятельного сегмента. Проведенный обзор наглядно демонстрирует дефицит достоверной информации об эффективности эндовазальных методов ликвидации вертикального рефлюкса в сравнении как с флебэктомией, так и между собой. Особенно это актуально в отношении модификаций эндовазальных методов, которые только входят в широкую клиническую практику, - лазерной облитерации на основе полуторамикронных лазеров и сегментарной термооблитерации с индукцией нагрева генератором тока высокой частоты.

Другой существенной проблемой современной флебологии является определение конечных точек лечебного воздействия. Условно считается, что основой лечения при варикозной болезни является ликвидация вертикального рефлюкса. Надежность и долгосрочность облитерации целевой вены или ее фиброзная трансформация (аблация) при применении эндовазальных методов рассматриваются как ключевая задача вмешательства. Между тем устранение вертикального рефлюкса является лишь «техническим» результатом, суррогатной конечной точкой исследования. Не вызывает сомнения, что в основе результата хирургического лечения варикозной болезни должна лежать оценка клинических конечных точек. Существующие для этой цели опросники различного типа имеют ряд существенных недостатков и требуют существенной доработки. Помимо всего прочего на сегодняшний день крайне ограничены данные о частоте развития рецидива варикозного расширения вен после того или иного вида вмешательства. До сих пор отсутствует общепринятая трактовка клинического значения различных видов рецидива и остается неясной зависимость между вероятностью наступления рецидива и исходом вмешательства на сафенной вене (аблация, полная или частичная окклюзия и т.п.).

В связи с этим представляется крайне важной задачей разработка отечественных инструментов оценки клинических исходов вмешательства в лечении хронических заболеваний вен, а также проведение когортных и рандомизированных контролируемых исследований для оценки эффективности и исходов применения новых технологий.

Конфликт интересов:

Коллектив авторов заявляет об отсутствии конфликта интересов в определении структуры исследования, при сборе, анализе и интерпретации данных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Е.Ш., Е.И.

Сбор и обработка материала - Е.И., А.П.

Написание текста - Е.И.

Редактирование - Е.Ш.