Хирургическое лечение больных с синдромом посттравматического артериовенозного сброса в аспекте коррекции системных гемодинамических нарушений

Травма является третьей лидирующей причиной смерти в общей популяции и главной среди населения моложе 45 лет. Повреждения сосудов составляют 3% среди травм в социальной жизни [1]. Частота травмы сосудов в период войн сравнима с таковой в мирное время и варьирует от 0,2 до 4% общего числа травмированных пациентов. При этом в 48,9-68,7% случаев впоследствии формируются периферические аневризмы и артериовенозные (АВ) свищи [1-3]. Несмотря на прогресс сосудистой хирургии, лечение травматических повреждений сосудов до настоящего времени остается сложной, окончательно не решенной проблемой. Постоянное увеличение числа пострадавших с повреждениями сосудов, ошибки диагностики, возникающие в 30% случаев, высокий процент неудовлетворительных результатов лечения, достигающий 27-75, выводит эту проблему в разряд важных социальных задач [2-4]. Развитие в последние десятилетия рентгенохирургических вмешательств открыло новые возможности малоинвазивного лечения травматических повреждений артерий.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с посттравматическим артериовенозным сбросом на основе изучения этиологических и патогенетических аспектов патологии и разработка дифференцированного лечения.

За период 2005-2009 гг. в отделе хирургии магистральных сосудов находились на стационарном лечении 18 больных (16 (89%) мужчин и 2 (11%) женщины) с АВ-сбросом в возрасте от 25 до 57 лет (средний возраст 42 года), при этом 50% составили пациенты наиболее трудоспособного возраста (26-40 лет). Длительность заболевания на момент поступления колебалась от 3 мес до 36 лет.

Алгоритм обследования включал сбор физикальных и лабораторных данных, инструментальную оценку состояния регионарного артериального и венозного русла, а именно: ультразвуковое дуплексное сканирование, ультразвуковую допплерографию, рентгеноконтрастную аортографию и селективную артериографию, спиральную компьютерную томографию; анализ выявленных осложнений, консультации специалистов по показаниям.

В работе использована классификация посттравматических повреждений сосудов, разработанная отечественными авторами [3, 5].

У 12 пациентов проанализированы причины возникших осложнений, эта группа была разделена на две подгруппы: «первичные» больные - ранее не оперированные и не обращавшиеся за медицинской помощью - 4 (33%) , «повторные» - 8 (67%), из которых 5 (42%) была выполнена первичная хирургическая обработка раны, 2 (17%) - операция на сосудах зоны повреждения, 1 (8,3%) - репозиция отломков костей голени.

По характеру травмы все повреждения отнесены к группе открытых проникающих ранений, из которых 2 случая имели ятрогенный характер (после аппендэктомии - 1, после репозиции отломков костей голени - 1).

По локализации в общей группе (18 наблюдений) отмечено повреждение в основном сосудов среднего калибра - 10 (56%), преимущественное поражение артерий нижних конечностей - 10 (56%), в том числе бедренной - 5, подколенной - 3, передней большеберцовой - 1, задней большеберцовой - 1, что соответствует данным литературы.

Хирургические вмешательства выполнили 17 пациентам с АВ-сбросом, при этом прямую операцию провели в 8 (47%) случаях, рентгеноэндоваскулярную - в 7 (39%), поэтапную комбинированную - в 2 (14%) (табл. 1).

В 7 наблюдениях объем открытых хирургических вмешательств был следующим: лигирование АВ-соустья выполнено в 2 случаях, пластика артерии с анастомозом «конец в конец» - в 1, боковой шов артерии - в 1, протезирование артерий эксплантатом (поверхностная бедренная, подколенная) - в 3 случаях. При этом наличие выраженной эктазии и извитости артерий на протяжении 1-2 проксимальных сегментов и вторичной хронической венозной недостаточности (ХВН) не позволили использовать в качестве трансплантата аутовену. Интраоперационное лигирование аневризмы подколенной вены выполнено в 1 случае, резекция подколенной, задней большеберцовой вен - в 1, что было связано с выраженным рубцово-спаечным процессом в зоне АВ-фистулы.

У 7 пациентов выполнено рентгеноэндоваскулярное вмешательство в качестве самостоятельного метода лечения, при этом во всех случаях достигли полного разобщения АВ-фистулы (табл. 2).

Комбинированную операцию провели у 2 пациентов, при этом в качестве первого этапа проводили рентгеноэндоваскулярное вмешательство, которое позволило снизить интраоперационную кровопотерю при выполнении второго этапа (табл. 3).

Причинами развития посттравматических осложнений являются неадекватная обработка ран без ревизии сосудов (33,9%), диагностические ошибки, связанные с особенностями закрытых повреждений сосудов (31,6%), наличие тяжелых сочетанных и комбинированных травм (22,7%), неправильно выбранная хирургическая тактика (22,7%) [2-4, 8, 9, 12].

Преобладание в наших наблюдениях «повторных» больных (66,7%), перенесших первичную хирургическую обработку ран (41,7%), соответствует данным отечественных авторов [2-5, 8]. Выполнение этого оперативного пособия в условиях непрофильного отделения чревато неадекватной ревизией зоны повреждения и травмой элементов сосудисто-нервного пучка при остановке кровотечения, что впоследствии приводит к необратимым осложнениям местного и системного характера [2-7, 12].

Время от момента травмы до оказания специализированной хирургической помощи составило от 3 мес до 36 лет. При этом зарубежные авторы [9] ссылаются на период запоздалой диагностики при АВ-сбросе до 2 лет, что может свидетельствовать в пользу недостаточной осведомленности практикующих хирургов о характере представленной патологии.

АВ-сброс представляет наибольшие трудности в хирургическом лечении, что объясняется следующими факторами:

- нарушением анатомо-топографических соотношений сосудисто-нервного пучка, наличием рубцовых изменений после ранее выполненных операций, что затрудняет реконструктивное вмешательство [2, 4-9]; мы столкнулись с этим во всех представленных случаях;

- необратимыми морфологическими изменениями стенок сосудов, которые носят распространенный характер в виде эктазии, извитости [2-4, 13, 14];

- потенциальной угрозой массивной кровопотери вследствие наличия сети компенсаторно расширенных коллатералей [3, 4, 6, 13] .

Открытые хирургические вмешательства до настоящего времени являлись единственным эффективным видом лечения данной категории больных и включали резекцию сосудов и анастомоз «конец в конец» либо протезирование с использованием в большинстве случаев реверсированной подкожной вены либо лигированием сосудов и обходным шунтированием с использованием синтетического трансплантата [2, 7, 9-14].

Мы считаем, что реконструктивное вмешательство показано во всех случаях поражения магистральных сосудов, а также при поражении сосудов малого калибра в случае возможности выполнения их пластики. При вовлечении в рубцовый процесс нервов и вен показаны невролиз, флеболиз.

При наличии диффузной артерэктазии и невозможности разобщения сосудов или эндоваскулярного вмешательства считаем рациональным резекцию патологически измененной артерии с последующим ее протезированием либо трансартериальное прошивание соустья.

Наличие рубцового процесса (особенно у «повторных» больных), выраженное развитие коллатерального русла и риск кровотечения, относительное сужение артерии ниже зоны АВ-соустья (приобретенная гипоплазия отводящего артериального сегмента) затрудняют возможность выполнения реконструкции. В этих случаях с целью уменьшения риска интраоперационной кровопотери в качестве первого этапа (при наличии необходимых анатомических условий) показано эндоваскулярное вмешательство.

Внедрение малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств (окклюзия, эндопротезирование стентами-графтами) открыло новые возможности лечения АВ-сброса и ложных аневризм, особенно локализующихся в труднодоступных анатомических зонах. Эти вмешательства эффективны как при острой, так и при хронической сосудистой травме, однако возможность их применения ограничена анатомическими особенностями (диаметр сосудов, наличие эктазии, патологической извитости и т.д.) [9-13].

По данным артериографии установлено, что при травме артерии с образованием АВ-шунта большое значение имеет длительность существования соустья. В течение 6-12 мес и более после травмы происходит постепенная трансформация стенки артерии проксимальнее АВ-соустья, что проявляется резкой эктазией и извитостью сосуда. Диаметр проксимальной части артерии становится в 2-4 раза больше диаметра сосуда ниже соустья. Это существенно осложняет проведение рентгенохирургических вмешательств, требуя использования более сложных эмболизирующих устройств. Кроме того, длительно существующий АВ-свищ ведет к значительной эктазии отводящей вены, вплоть до развития венозной аневризмы, развитию выраженной ХВН при локализации свища на нижней конечности, что отмечено в 6 (60%) наших наблюдениях. В зоне АВ-сброса происходят необратимые дистрофические изменения стенок сосудов в виде эктазии приносящих артерий и отводящих вен, вплоть до образования гигантских артериальных и венозных аневризм, распространение указанных изменений на 1-2 проксимальных артериальных и венозных сегмента [2, 4, 5].

Феномен АВ-сброса способствует нарушению гемодинамики и формированию так называемого 3-го («фистулезного») круга кровообращения, что вызывает перегрузку сердечно-сосудистой системы дополнительным объемом крови [2, 4-7]. Развиваются регионарные и системные гемодинамические нарушения. Регионарные изменения представлены хронической артериальной недостаточностью вследствие «синдрома обкрадывания» (1 пациент), развитием ХВН, что отмечено нами в 7 (70%) случаях АВ-сброса на нижних конечностях. Наиболее тяжелым системным осложнением является развитие сердечно-легочной недостаточности вследствие объемной перегрузки правых отделов сердца и длительной гиперфункции сердечно-сосудистой системы. Основными факторами развития сердечной недостаточности (при прочих равных условиях) являются диаметр свища (соустья), его локализация и длительность заболевания [2, 4-7].

Мы проанализировали динамику параметров, характеризующих сердечную недостаточность, у 2 больных со свищами различной локализации.

Больной Л., 57 лет (№5 в табл. 1). Диагноз: посттравматический единичный свищ поверхностных бедренных артерии и вены правой нижней конечности (рис. 1).

В процессе лечения произошло уменьшение давления в малом круге кровообращения, уменьшились размеры правых и левых отделов сердца (рис. 2).

Больной Г., 55 лет (№4 в табл. 1, рис. 3).

Динамика сердечной деятельности представлена на рис. 4.

В приведенных нами наблюдениях у больного Л. по сравнению с больным Г. имели место большая длительность заболевания, более проксимальная локализация и соотвественно больший диаметр АВ-соустья. Восстановление кардиогемодинамики при этом происходило медленнее и в меньшем объеме, чем у больного Г.

Основными причинами, способствующими формированию АВ-сброса, являются несвоевременная диагностика повреждений, дефекты оказания первой врачебной помощи. Радикальная хирургическая ликвидация АВ-сброса гарантирует улучшение показателей системной гемодинамики уже в раннем послеоперационном периоде. Приведенные нами клинические наблюдения свидетельствуют о необходимости проведения ранних оперативных вмешательств до развития необратимых изменений в миокарде.

Методы рентгеноэндоваскулярной окклюзии и эндоваскулярного протезирования могут выступать в качестве самостоятельных радикальных способов лечения травматических повреждений артерий при единичных АВ-шунтах и ложных аневризмах, локализующихся в труднодоступных анатомических зонах.

Комбинированное применение хирургических и рентгеноэндоваскулярных методов позволяет временно окклюзировать травматическое повреждение артерии, уменьшить кровопотерю и улучшить результаты хирургического лечения больных с посттравматическими ятрогенными АВ-шунтами и ложными аневризмами различных локализаций.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Л.М., Е.В.

Сбор и обработка материала: Е.В., Г.Г., И.В., А.А., А.С.

Статистическая обработка: Е.В.

Написание текста: Л.М., Е.В.

Редактирование: Л.М., П.И.