Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чернуха Л.Н.

Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова АМН Украины, Киев

Никульников П.И.

Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова АМН Украины, Киев

Каширова Е.В.

Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова АМН Украины, Киев

Влайков Г.Г.

Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова АМН Украины, Киев

Альтман И.В.

Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова АМН Украины, Киев

Гуч А.А.

Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова АМН Украины, Киев

Матящук А.С.

Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова АМН Украины, Киев

Хирургическое лечение больных с синдромом посттравматического артериовенозного сброса в аспекте коррекции системных гемодинамических нарушений

Авторы:

Чернуха Л.Н., Никульников П.И., Каширова Е.В., Влайков Г.Г., Альтман И.В., Гуч А.А., Матящук А.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2011;5(2): 48‑53

Просмотров: 238

Загрузок: 3

Как цитировать:

Чернуха Л.Н., Никульников П.И., Каширова Е.В., Влайков Г.Г., Альтман И.В., Гуч А.А., Матящук А.С. Хирургическое лечение больных с синдромом посттравматического артериовенозного сброса в аспекте коррекции системных гемодинамических нарушений. Флебология. 2011;5(2):48‑53.
Chernukha LN, Nikul'nikov PI, Kashirova EV, Vlaĭkov GG, Al'tman IV, Guch AA, Matiashchuk AS. Surgical treatment of patients with posttraumatic arteriovenous shunting syndrome in the aspect of general hemodynamic disturbances correction. Flebologiya. 2011;5(2):48‑53. (In Russ.).

?>

Травма является третьей лидирующей причиной смерти в общей популяции и главной среди населения моложе 45 лет. Повреждения сосудов составляют 3% среди травм в социальной жизни [1]. Частота травмы сосудов в период войн сравнима с таковой в мирное время и варьирует от 0,2 до 4% общего числа травмированных пациентов. При этом в 48,9-68,7% случаев впоследствии формируются периферические аневризмы и артериовенозные (АВ) свищи [1-3]. Несмотря на прогресс сосудистой хирургии, лечение травматических повреждений сосудов до настоящего времени остается сложной, окончательно не решенной проблемой. Постоянное увеличение числа пострадавших с повреждениями сосудов, ошибки диагностики, возникающие в 30% случаев, высокий процент неудовлетворительных результатов лечения, достигающий 27-75, выводит эту проблему в разряд важных социальных задач [2-4]. Развитие в последние десятилетия рентгенохирургических вмешательств открыло новые возможности малоинвазивного лечения травматических повреждений артерий.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с посттравматическим артериовенозным сбросом на основе изучения этиологических и патогенетических аспектов патологии и разработка дифференцированного лечения.

Материал и методы

За период 2005-2009 гг. в отделе хирургии магистральных сосудов находились на стационарном лечении 18 больных (16 (89%) мужчин и 2 (11%) женщины) с АВ-сбросом в возрасте от 25 до 57 лет (средний возраст 42 года), при этом 50% составили пациенты наиболее трудоспособного возраста (26-40 лет). Длительность заболевания на момент поступления колебалась от 3 мес до 36 лет.

Алгоритм обследования включал сбор физикальных и лабораторных данных, инструментальную оценку состояния регионарного артериального и венозного русла, а именно: ультразвуковое дуплексное сканирование, ультразвуковую допплерографию, рентгеноконтрастную аортографию и селективную артериографию, спиральную компьютерную томографию; анализ выявленных осложнений, консультации специалистов по показаниям.

В работе использована классификация посттравматических повреждений сосудов, разработанная отечественными авторами [3, 5].

У 12 пациентов проанализированы причины возникших осложнений, эта группа была разделена на две подгруппы: «первичные» больные - ранее не оперированные и не обращавшиеся за медицинской помощью - 4 (33%) , «повторные» - 8 (67%), из которых 5 (42%) была выполнена первичная хирургическая обработка раны, 2 (17%) - операция на сосудах зоны повреждения, 1 (8,3%) - репозиция отломков костей голени.

По характеру травмы все повреждения отнесены к группе открытых проникающих ранений, из которых 2 случая имели ятрогенный характер (после аппендэктомии - 1, после репозиции отломков костей голени - 1).

По локализации в общей группе (18 наблюдений) отмечено повреждение в основном сосудов среднего калибра - 10 (56%), преимущественное поражение артерий нижних конечностей - 10 (56%), в том числе бедренной - 5, подколенной - 3, передней большеберцовой - 1, задней большеберцовой - 1, что соответствует данным литературы.

Хирургические вмешательства выполнили 17 пациентам с АВ-сбросом, при этом прямую операцию провели в 8 (47%) случаях, рентгеноэндоваскулярную - в 7 (39%), поэтапную комбинированную - в 2 (14%) (табл. 1).

В 7 наблюдениях объем открытых хирургических вмешательств был следующим: лигирование АВ-соустья выполнено в 2 случаях, пластика артерии с анастомозом «конец в конец» - в 1, боковой шов артерии - в 1, протезирование артерий эксплантатом (поверхностная бедренная, подколенная) - в 3 случаях. При этом наличие выраженной эктазии и извитости артерий на протяжении 1-2 проксимальных сегментов и вторичной хронической венозной недостаточности (ХВН) не позволили использовать в качестве трансплантата аутовену. Интраоперационное лигирование аневризмы подколенной вены выполнено в 1 случае, резекция подколенной, задней большеберцовой вен - в 1, что было связано с выраженным рубцово-спаечным процессом в зоне АВ-фистулы.

У 7 пациентов выполнено рентгеноэндоваскулярное вмешательство в качестве самостоятельного метода лечения, при этом во всех случаях достигли полного разобщения АВ-фистулы (табл. 2).

Комбинированную операцию провели у 2 пациентов, при этом в качестве первого этапа проводили рентгеноэндоваскулярное вмешательство, которое позволило снизить интраоперационную кровопотерю при выполнении второго этапа (табл. 3).

Результаты и обсуждение

Причинами развития посттравматических осложнений являются неадекватная обработка ран без ревизии сосудов (33,9%), диагностические ошибки, связанные с особенностями закрытых повреждений сосудов (31,6%), наличие тяжелых сочетанных и комбинированных травм (22,7%), неправильно выбранная хирургическая тактика (22,7%) [2-4, 8, 9, 12].

Преобладание в наших наблюдениях «повторных» больных (66,7%), перенесших первичную хирургическую обработку ран (41,7%), соответствует данным отечественных авторов [2-5, 8]. Выполнение этого оперативного пособия в условиях непрофильного отделения чревато неадекватной ревизией зоны повреждения и травмой элементов сосудисто-нервного пучка при остановке кровотечения, что впоследствии приводит к необратимым осложнениям местного и системного характера [2-7, 12].

Время от момента травмы до оказания специализированной хирургической помощи составило от 3 мес до 36 лет. При этом зарубежные авторы [9] ссылаются на период запоздалой диагностики при АВ-сбросе до 2 лет, что может свидетельствовать в пользу недостаточной осведомленности практикующих хирургов о характере представленной патологии.

АВ-сброс представляет наибольшие трудности в хирургическом лечении, что объясняется следующими факторами:

- нарушением анатомо-топографических соотношений сосудисто-нервного пучка, наличием рубцовых изменений после ранее выполненных операций, что затрудняет реконструктивное вмешательство [2, 4-9]; мы столкнулись с этим во всех представленных случаях;

- необратимыми морфологическими изменениями стенок сосудов, которые носят распространенный характер в виде эктазии, извитости [2-4, 13, 14];

- потенциальной угрозой массивной кровопотери вследствие наличия сети компенсаторно расширенных коллатералей [3, 4, 6, 13] .

Открытые хирургические вмешательства до настоящего времени являлись единственным эффективным видом лечения данной категории больных и включали резекцию сосудов и анастомоз «конец в конец» либо протезирование с использованием в большинстве случаев реверсированной подкожной вены либо лигированием сосудов и обходным шунтированием с использованием синтетического трансплантата [2, 7, 9-14].

Мы считаем, что реконструктивное вмешательство показано во всех случаях поражения магистральных сосудов, а также при поражении сосудов малого калибра в случае возможности выполнения их пластики. При вовлечении в рубцовый процесс нервов и вен показаны невролиз, флеболиз.

При наличии диффузной артерэктазии и невозможности разобщения сосудов или эндоваскулярного вмешательства считаем рациональным резекцию патологически измененной артерии с последующим ее протезированием либо трансартериальное прошивание соустья.

Наличие рубцового процесса (особенно у «повторных» больных), выраженное развитие коллатерального русла и риск кровотечения, относительное сужение артерии ниже зоны АВ-соустья (приобретенная гипоплазия отводящего артериального сегмента) затрудняют возможность выполнения реконструкции. В этих случаях с целью уменьшения риска интраоперационной кровопотери в качестве первого этапа (при наличии необходимых анатомических условий) показано эндоваскулярное вмешательство.

Внедрение малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств (окклюзия, эндопротезирование стентами-графтами) открыло новые возможности лечения АВ-сброса и ложных аневризм, особенно локализующихся в труднодоступных анатомических зонах. Эти вмешательства эффективны как при острой, так и при хронической сосудистой травме, однако возможность их применения ограничена анатомическими особенностями (диаметр сосудов, наличие эктазии, патологической извитости и т.д.) [9-13].

По данным артериографии установлено, что при травме артерии с образованием АВ-шунта большое значение имеет длительность существования соустья. В течение 6-12 мес и более после травмы происходит постепенная трансформация стенки артерии проксимальнее АВ-соустья, что проявляется резкой эктазией и извитостью сосуда. Диаметр проксимальной части артерии становится в 2-4 раза больше диаметра сосуда ниже соустья. Это существенно осложняет проведение рентгенохирургических вмешательств, требуя использования более сложных эмболизирующих устройств. Кроме того, длительно существующий АВ-свищ ведет к значительной эктазии отводящей вены, вплоть до развития венозной аневризмы, развитию выраженной ХВН при локализации свища на нижней конечности, что отмечено в 6 (60%) наших наблюдениях. В зоне АВ-сброса происходят необратимые дистрофические изменения стенок сосудов в виде эктазии приносящих артерий и отводящих вен, вплоть до образования гигантских артериальных и венозных аневризм, распространение указанных изменений на 1-2 проксимальных артериальных и венозных сегмента [2, 4, 5].

Феномен АВ-сброса способствует нарушению гемодинамики и формированию так называемого 3-го («фистулезного») круга кровообращения, что вызывает перегрузку сердечно-сосудистой системы дополнительным объемом крови [2, 4-7]. Развиваются регионарные и системные гемодинамические нарушения. Регионарные изменения представлены хронической артериальной недостаточностью вследствие «синдрома обкрадывания» (1 пациент), развитием ХВН, что отмечено нами в 7 (70%) случаях АВ-сброса на нижних конечностях. Наиболее тяжелым системным осложнением является развитие сердечно-легочной недостаточности вследствие объемной перегрузки правых отделов сердца и длительной гиперфункции сердечно-сосудистой системы. Основными факторами развития сердечной недостаточности (при прочих равных условиях) являются диаметр свища (соустья), его локализация и длительность заболевания [2, 4-7].

Мы проанализировали динамику параметров, характеризующих сердечную недостаточность, у 2 больных со свищами различной локализации.

Больной Л., 57 лет (№5 в табл. 1). Диагноз: посттравматический единичный свищ поверхностных бедренных артерии и вены правой нижней конечности (рис. 1).

Рисунок 1. Артериограмма больного Л.
Хроническая венозная недостаточность (С5 по CEAP). Хроническая артериальная недостаточность 1-й степени. Сопутствующий диагноз: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, комбинированный порок аортального, митрального клапанов без четкого преобладания. Стенокардия напряжения, II функциональный класс. Мерцательная аритмия, сердечная недостаточность 2-й степени.

В процессе лечения произошло уменьшение давления в малом круге кровообращения, уменьшились размеры правых и левых отделов сердца (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика показателей, полученных при эхокардиографии больного Л. до операции и в отдаленном послеоперационном периоде. ЛА - легочная артерия, ТК - трикуспидальный клапан, ЛП - левое предсердие, ЛЖ - левый желудочек, ПП - правое предсердие, ПЖ - правый желудочек, Р - давление, НПВ - нижняя полая вена, МЖП - межжелудочковая перегородка, ЗС ЛЖ - задняя стенка левого желудочка, КДО - конечный диастолический объем, КДР - конечный диастолический размер.
Давление в легочной артерии уменьшилось с 67 мм рт.ст., что соответствовало умеренной легочной гипертензии, до 49 мм рт.ст. (на 36,7% - незначительная легочная гипертензия). Объем патологической регургитации на трикуспидальном клапане уменьшился с выраженной до умеренной. Уменьшились размеры правого желудочка и правого предсердия: площадь среза правого предсердия сократилась практически на 20 см2, конечный диастолический размер (КДР) правого желудочка уменьшился на 1 см. Диаметр нижней полой вены (НПВ) в динамике уменьшился до нормальных размеров, нормализовалась реакция НПВ на вдох. Вследствие ликвидации объемной перегрузки сердечно-сосудистой системы изменились параметры левых отделов сердца: конечный диастолический объем левого желудочка уменьшился со 169 до 150 см3 (на 12,7%), а размер левого предсердия - с 57 до 50 мм (на 14%).

Больной Г., 55 лет (№4 в табл. 1, рис. 3).

Рисунок 3. Компьютерная томограмма больного Г.
Диагноз: посттравматическое единичное АВ-соустье задних большеберцовых сосудов справа. ХВН правой нижней конечности 3-й степени (CEAP). В анамнезе замедленно-консолидирующийся открытый осколочный перелом костей правой голени с повреждением опорно-двигательного аппарата.

Динамика сердечной деятельности представлена на рис. 4.

Рисунок 4. Динамика показателей, полученных при эхокардиографии больного Г. до операции и в раннем послеоперационном периоде.
Гемодинамическая перегрузка объемом в данном случае (более дистальный уровень локализации АВ-сброса, меньшая давность заболевания) носила менее выраженный характер. Снизилось давление в малом круге кровообращения, уменьшились размеры правых и левых отделов сердца. Давление в легочной артерии уменьшилось с 37 мм рт.ст., что соответствовало незначительной легочной гипертензии, до 26 мм рт.ст. (на 42,3%, норма). Объем патологической регургитации на трикуспидальном клапане уменьшился на 23% (незначительная). Уменьшились размеры правого желудочка и правого предсердия: площадь среза правого предсердия сократилась на 8,1 см2 (норма), КДР правого желудочка уменьшился на 1,8 см (норма). Диаметр НПВ в динамике уменьшился до нормальных размеров, соответственно нормализовалась реакция НПВ на вдох. Изменились параметры левых отделов сердца: размер левого предсердия сократился на 7,6 см (норма), увеличилась фракция выброса на 8%.

В приведенных нами наблюдениях у больного Л. по сравнению с больным Г. имели место большая длительность заболевания, более проксимальная локализация и соотвественно больший диаметр АВ-соустья. Восстановление кардиогемодинамики при этом происходило медленнее и в меньшем объеме, чем у больного Г.

Выводы

Основными причинами, способствующими формированию АВ-сброса, являются несвоевременная диагностика повреждений, дефекты оказания первой врачебной помощи. Радикальная хирургическая ликвидация АВ-сброса гарантирует улучшение показателей системной гемодинамики уже в раннем послеоперационном периоде. Приведенные нами клинические наблюдения свидетельствуют о необходимости проведения ранних оперативных вмешательств до развития необратимых изменений в миокарде.

Методы рентгеноэндоваскулярной окклюзии и эндоваскулярного протезирования могут выступать в качестве самостоятельных радикальных способов лечения травматических повреждений артерий при единичных АВ-шунтах и ложных аневризмах, локализующихся в труднодоступных анатомических зонах.

Комбинированное применение хирургических и рентгеноэндоваскулярных методов позволяет временно окклюзировать травматическое повреждение артерии, уменьшить кровопотерю и улучшить результаты хирургического лечения больных с посттравматическими ятрогенными АВ-шунтами и ложными аневризмами различных локализаций.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Л.М., Е.В.

Сбор и обработка материала: Е.В., Г.Г., И.В., А.А., А.С.

Статистическая обработка: Е.В.

Написание текста: Л.М., Е.В.

Редактирование: Л.М., П.И.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail