Изучение проблемы тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) прошло долгий путь от первого описания заболевания в связи с венозным тромбозом, сделанного R. Wirchow [1-9], до многоцентрового изучения этиологии, патогенеза и разработки четкого детального алгоритма диагностики, лечения и профилактики. Известно, что до 75% легочных эмболий протекают бессимптомно, клинически значимые формы составляют значительно меньшую долю этой патологии, но в то же время являются причиной большого числа летальных исходов [10]. Так, по данным эпидемиологических исследований [11], в США от ТЭЛА ежегодно погибают от 142 до 300 тыс. человек.

Риск неблагоприятных исходов легочной эмболии наиболее высок у пациентов с обструкцией более 50% объема сосудистого русла легких и высокой посттромбоэмболической легочной гипертензией (ПТЭЛГ), сопровождающейся правожелудочковой недостаточностью, гипотонией и шоком [12-17]. Исходя из современных рекомендаций [9, 18], для лечения таких пациентов в арсенале врача есть два основных метода: тромболитическая терапия (ТЛТ) и хирургическое вмешательство - тромбэмболэктомия (ТЭЭ) из легочных артерий. Закономерно возникает вопрос: «Какой метод более предпочтителен?».

Применение тромболитических препаратов хорошо зарекомендовало себя при лечении острого эпизода легочной тромбоэмболии, когда с момента появления первых симптомов до начала терапии прошло менее 2 нед. Также определенное время требуется для появления гемодинамически значимого эффекта ТЛТ [19-22]. Однако, несмотря на хороший эффект восстановления проходимости окклюзированной артерии, уменьшения легочной гипертензии и постнагрузки на правый желудочек, проведение ТЛТ практически бесполезно при эмболии фрагментами «старых» тромбов и сопряжено с повышенным риском кровотечений [23-25].

Цель работы - определить показания и изучить результаты хирургического лечения рецидивирующей массивной ТЭЛА.

В клинике госпитальной хирургии им. Б.А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии прооперирован 41 пациент (29 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 19 до 75 лет (средний возраст 40,25±6,09 года) с тотальной и субтотальной обструкцией ствола легочной артерии и/или ее главных ветвей, вызванной массивной ТЭЛА.

В клинику госпитальной хирургии пациентов доставляли из других больниц через 8-145 ч с момента последнего эпизода эмболии. В одном случае ТЭЛА развилась на территории клиники у пациента, шедшего на прием к сосудистому хирургу по поводу тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ).

При поступлении больного выполняли диагностический минимум с целью подтвердить диагноз массивной ТЭЛА, определить тяжесть общего состояния пациента, а также оценить объем и локализацию поражения артериального легочного русла, степень выраженности гемодинамических нарушений и вероятность рецидива эмболии.

Всем больным экстренно проводили лабораторные исследования, регистрацию электрокардиограммы в 12 стандартных отведениях и трансторакальную эхокардиографию. Также в зависимости от данных медицинской документации, представленной направившими пациента лечебными учреждениями, и состояния больного выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей и малого таза (УЗДАС), ангиопульмонографию. Илеокавографию проводили при наличии показаний к имплантации кава-фильтра по данным УЗДАС.

Явления ТГВ нижних конечностей и таза в анамнезе и непосредственно при поступлении отмечали у всех оперированных, избыточная масса тела имела место у 32 пациентов. Оперативные вмешательства и роды предшествовали эпизоду ТЭЛА в 11 случаях.

У всех обследованных диагностировали III-IV функциональный класс сердечной недостаточности (по NYHA). Признаки легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца с их дилатацией и значимой регургитацией на трикуспидальном клапане также имели место у всех пациентов. По данным ультразвукового исследования, расчетное давление в легочной артерии составило в среднем 58,1±7,15 мм рт.ст. (от 49 до 71 мм рт.ст.). Индекс Миллера, по данным ангиопульмонографии, у оперированных больных составлял 21-29 баллов; поражение было двусторонним в подавляющем большинстве случаев (у 37 пациентов).

Острую дыхательную недостаточность II-III степени выявили у 65,8% пациентов, инфарктную пневмонию в предоперационном периоде - у 36 (87,8%) пациентов.

У большинства (37) пациентов в анамнезе имели место 2-4 клинически значимых эпизода ТЭЛА, причем у 12 больных рецидив заболевания возник в условиях терапевтического стационара.

Показанием к оперативному лечению считали тромбоэмболию ствола легочной артерии или его главных ветвей (до сегментарных включительно), тяжелую степень нарушения перфузии легких, сопровождающейся резкими гемодинамическими расстройствами (давление в легочной артерии более 50 мм рт.ст.), внутрисердечную локализацию «исходного» тромба или тромбоэмбола.

Больных преимущественно госпитализировали в отделение реанимации, где выполняли катетеризацию центральной вены и проводили комплексную интенсивную терапию с целью предоперационной подготовки. В связи с критическим состоянием 6 пациентов были доставлены в операционную немедленно из приемного отделения.

При одностороннем поражении легочной артерии предпочтение отдавали торакотомии в четвертом-пятом межреберье с соответствующей стороны. При двустороннем тромбоэмболическом поражении предпочитали чресстернальный доступ, при этом тромбэмболэктомию выполняли в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Для проведения ИК использовали аппарат Jostra HL20 Maquet; первичный объем заполнения составлял 1400-1500 мл в зависимости от массы тела больного (показатель гематокрита 25-28%).

Через ушко правого предсердия канюлировали верхнюю полую вену, нижнюю полую окклюзировали интраперикардиально турникетом. Если проксимальный отдел легочного ствола пережимался зажимом или турникетом, то канюлю помещали в правое предсердие (без канюляции верхней полой вены). Затем устанавливали канюли для кардиоплегии.

При выраженных нарушениях гемодинамики оперативное вмешательство начинали с обнажения и канюляции бедренной артерии (у 5 больных). ИК проводили с перфузионным индексом 2,4-2,8 л/мин·м² и средним артериальным давлением 60-80 мм рт. ст. в условиях нормотермии с температурой 36°С в пищеводе. Защиту миокарда осуществляли путем антеградной кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии растворами кустодиол или консол в корень аорты.

В зависимости от локализации тромбоэмболов, а также длины вне- и внутриперикардиальных отрезков главных легочных артерий выбирали соответствующий доступ. В случае наличия тромбов/тромбоэмболов в правых полостях сердца в первую очередь производили атриотомию по передней стенке предсердия, эмболы удаляли, через трехстворчатый клапан выполняли ревизию правого желудочка с эмболэктомией; стенку предсердия ушивали.

Основной этап оперативного вмешательства начинали с продольного рассечения передней стенки легочного ствола и ревизии центральной легочной артерии и ее главных ветвей. Тромбэмболэктомию выполняли прямым методом, катетерами Фогарти диаметром от 2F до 5F, с помощью активной аспирации и при ретроградной перфузии, проводимой через устье каждой легочной вены раздельно, для эндартерэктомии применяли преимущественно стоматологические лопаточки разных модификаций.

После окончания основного этапа оперативного вмешательства и проведения профилактики воздушной эмболии снимали зажим с аорты и восстанавливали сердечную деятельность. Перед окончанием перфузии последовательно пережимали венозные магистрали, снижая объемную скорость перфузии, включали аппарат искусственной вентиляции легких. При снижении артериального давления объем циркулирующей крови восполняли перфузатом при контроле показателей выброса левого желудочка.

При стабильных показателях гемодинамики, газообмена, нормальной ЭКГ-картине и прекращении ИК, канюли удаляли; лигировали отверстия после канюляции сосудов и атриотомии. Превентивно подшивали электроды для электрокардиостимуляции и устанавливали дренажи в полость перикарда и переднее средостение. Выполняли послойный шов раны.

В послеоперационном периоде продолжали интенсивную терапию, включавшую введение прямых антикоагулянтов (нефракционированный гепарин внутривенно, затем - эноксапарин подкожно) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин per os). Осуществляли динамический контроль системы гемостаза, уровень MHO поддерживали в пределах 2,5-3,0.

При сохранении высокого риска рецидива ТЭЛА на фоне проводимого консервативного лечения выполняли тромбэктомию из пораженной вены или ее лигирование, а также имплантацию кава-фильтров (Тrарe Ease «Соrdis» - 3, Орt Ease «Соrdis» - 2).

С целью динамического контроля выполняли ультразвуковое и ангиографическое исследование, компьютерную томографию.

Статистическую обработку полученных данных проводили с применением пакета прикладных программ STATISTICA-6.0. Показатели представлены в виде М±σ, где М - среднее арифметическое, σ - среднеквадратичное отклонение.

Длительность ИК составила в среднем 57,3±6,59 мин, время пережатия аорты - 34,47±8,4 мин.

Выбор зоны артериотомии зависел от локализации тромбоэмболов и особенностей анатомии ветвей легочной артерии. Дезобструкция легочной артерии выполнена через соответствующие главные легочные артерии у 5 пациентов, оперированных без ИК из торакотомного доступа, только через общий легочный ствол - у 29. Наряду с рассечением truncus pulmonale, дополнительный подход к долевым легочным артериям для выполнения тромбэмболэктомии на уровне периферического сосудистого русла легких потребовался в 7 случаях (см. рисунок).

Тромбэмболэктомию при наличии фиксированных и организованных «старых» эмболов дополняли эндартерэктомией, стремясь получить удовлетворительный ретроградный кровоток. Экстренная эмболэктомия из правого предсердия, правого желудочка, легочного ствола и обеих главных легочных артерий в условиях ИК проведена в 6 (9,5%) случаях.

Ретроградная перфузия сосудистого русла легких из легочных вен, позволившая удалить тромбоэмболы из дистальных отделов ветвей легочной артерии, выполнена 7 пациентам с хорошим результатом.

В первые сутки после операции летальных исходов не было. После тромбэндартерэктомии во всех случаях регистрировали отчетливое снижение давления в легочной артерии в течение уже первых часов после операции. Положительная динамика показателей эхокардиографии, заключавшаяся в обратном ремоделировании миокарда правых камер сердца, снижении систолического давления в легочной артерии в среднем на 25,11±5,17 мм рт.ст., к 3-м суткам послеоперационного периода отмечалась у всех пациентов.

Реперфузионный синдром имел место у 2 пациентов с длительностью заболевания 15 и 11 сут и исходным давлением в легочной артерии 62 и 64 мм рт.ст. соответственно.

Выраженная острая дыхательная недостаточность, потребовавшая длительной искусственной вентиляции легких у 1 пациентки с билатеральной нижнедолевой инфарктной пневмонией.

Длительная антибиотикотерапия потребовалась 1 больному с абсцедирующей инфарктной пневмонией нижней доли правого легкого.

В раннем послеоперационном периоде умерли 2 (4,9%) пациента. В одном случае летальный исход был связан с формированием множественных варфариновых некрозов, явившихся следствием ошибок терапии на предыдущих этапах лечения. Вторая больная 79 лет погибла от острой коронарной недостаточности при наличии критического стеноза ствола левой коронарной артерии.

При выписке из стационара после операции пациентам рекомендовали соблюдение мер профилактики рецидива ТГВ и ТЭЛА: приверженность здоровому образу жизни (отказ от курения, нормализация массы тела и объема физических нагрузок), ношение компрессионного трикотажа (при соответствующей венозной патологии нижних конечностей), прием лекарственных препаратов (антикоагулянты, дезагреганты, флеботоники), динамический контроль параметров гемостаза и других показателей риска венозного тромбоэмболизма.

Что касается отдаленных результатов, то рецидив ТГВ нижней конечности при нарушении режима профилактики зарегистрирован у 8 пациентов, в 1 случае экстренно выполнена операция по поводу острого восходящего тромбофлебита большой подкожной вены.

Рецидив ТГВ и повторная эмболия легочной артерии имели место у 1 больной, что было связано с полным отказом пациентки от терапии на фоне сохраняющихся факторов риска (курение, ожирение, гиподинамия). В связи с немассивным характером эмболии проведена комплексная терапия и имплантация кава-фильтра в стандартную позицию ниже устьев почечных вен.

От осложнений гемиколэктомии, выполненной по поводу рака толстой кишки через 6 мес после тромбэмболэктомии, умерла 1 больная 70 лет.

Состояние 31 пациента остается удовлетворительным, расчетное давление в легочной артерии сохраняется на уровне в среднем 27,05±3,11 мм рт.ст.

В ходе обследования установлено, что, несмотря на госпитализацию пациентов по поводу «острого» заболевания, у 34 больных до поступления в стационар имели место повторные клинически значимые эпизоды эмболии и, следовательно, ТЭЛА классифицировалась как рецидивирующая. В то же время длительность заболевания у этих пациентов с момента появления первых симптомов колебалась от 5 сут до 1,5 лет. В связи с этим ряд обследованных на момент поступления уже имели клинику хронической ПТЭЛГ и хроническое легочное сердце. Причем ранее непрямые антикоагулянты по поводу легочной тромбоэмболии назначались 25 больным, гепаринотерапия выполнялась - 16, а ТЛТ - 11, из них при последнем эпизоде эмболии - у 7 без значимого гемодинамического эффекта.

Наличие хронической ПТЭЛГ у больного с «острым» заболеванием обусловливает низкую эффективность ТЛТ даже при условии ее проведения в первые часы после «последнего» эпизода эмболии.

Также следует отметить, что противопоказания к проведению ТЛТ имелись у 12 (29,27%) поступивших и были связаны с предшествующей операцией, травмой, родами, геморрагическим инсультом и наличием заболевания желудочно-кишечного тракта, осложненного кровотечением. Также в ряде случаев больные поступали в клинику в состоянии крайней степени тяжести, что требовало скорейшего оперативного вмешательства и начала ИК как единственной возможности избежать необратимого прогрессирования гемодинамической катастрофы.

Для определения тактики ведения больного наряду с данными анамнеза наиболее информативными считаем ультразвуковое исследование сердца и сосудов и ангиопульмонографию. Двухмерная эхокардиография, которую всегда дополняли допплерографией для определения спектральных характеристик кровотока и характера поражения, позволила выявить признаки перегрузки правых отделов сердца и рассчитать давление в легочной артерии во всех случаях, получить прямое изображение тромбоэмболов в просвете легочного ствола и его главных ветвей у 12 больных, в правых отделах сердца - у 6.

Основными показаниями к оперативному лечению были: тотальная или субтотальная обструкция ствола легочной артерии и/или его главных ветвей, высокая легочная гипертензия, сопровождающаяся правожелудочковой недостаточностью, гипотонией и шоком, наличие внутрисердечных эмболов, неэффективность ТЛТ или противопоказания к ее проведению.

Показанием к проведению ретроградной перфузии считаем наличие острого тромбоэмболического поражения дистальных ветвей легочной артерии при дезобструкции магистральных легочных артерий. Эта методика позволяет удалить недосягаемые инструментами мелкие фрагменты эмболов с периферии, а также способствует профилактике воздушной эмболии, которая для этой группы пациентов становится гемодинамически значимой даже при небольшом объеме. Благодаря комплексной тромбэмболэктомии давление в легочной артерии снижается и нормализуется наиболее эффективно, что является маркером наиболее полного восстановления проходимости сосудистого русла легких.

Неотложная эмболэктомия при ТЭЛА показана при поражении магистральных легочных артерий с высокой легочной гипертензией, сопровождающейся правожелудочковой недостаточностью, гипотонией и шоком, наличии внутрисердечных эмболов и неэффективности ТЛТ или противопоказаниях к ее проведению.

В специализированном кардиохирургическом стационаре оптимальным методом лечения массивной тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии является тромбэмболэктомия в условиях ИК. Оперативная дезобструкция сосудов, выполненная при ТЭЛА своевременно и в полном объеме, является безопасной и эффективной операцией, возвращающей жизнь погибающему больному и на фоне адекватной комплексной терапии позволяет добиться полной регрессии сердечно-легочной патологии и избежать развития посттромбоэмболической легочной гипертензии.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - А.М., С.Н., В.П., М.К., Р.Д.

Сбор и обработка материала - С.Н., М.К., Р.Д.

Статистическая обработка данных - С.Н., М.К.

Написание текста - А.М., С.Н., В.П., М.К., Р.Д.

Редактирование - А.М., С.Н., В.П., М.К., Р.Д.