Результаты лечения пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей оценивают с нескольких позиций. В первые недели заболевания эффективность лечебно-профилактических воздействий определяют прежде всего по тому, удалось ли остановить прогрессирование тромботического процесса и предотвратить тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА). Как правило, эти задачи решают в период пребывания пациента в стационаре. На постгоспитальном этапе на первый план выходят два других критерия оценки: удалось ли избежать рецидива ТГВ и развития тяжелых хронических нарушений венозного оттока.

В остром периоде заболевания ведущее значение имеют адекватность антикоагулянтной терапии, которая обеспечивается строгим врачебным контролем, и, при необходимости, своевременное проведение хирургической профилактики ТЭЛА. Поскольку большинство пациентов находятся под круглосуточным наблюдением на протяжении 2-3 нед госпитализации, соблюдение регламента лечения обеспечивает строгий врачебный контроль.

Когда непосредственная угроза тяжелых осложнений исчезает, а тромботический процесс удается стабилизировать, пациента выписывают, рекомендуя продолжить антикоагулянтную и компрессионную терапию в амбулаторных условиях. В силу различных причин адекватность терапии на постгоспитальном этапе резко снижается, что неизбежным образом сказывается на частоте как рецидивов ТГВ, так и формирования тяжелых расстройств венозной гемодинамики. Мы проанализировали, насколько точно выполняют рекомендации пациенты, перенесшие проксимальный ТГВ, и обнаружили, что лишь каждый четвертый из них соблюдает регламент антикоагулянтного и компрессионного лечения. Данные этого анализа опубликованы ранее [1], а в рамках настоящей статьи мы хотели представить отдаленные результаты, полученные в этой же группе пациентов.

Обследованы 254 пациента, перенесшие острый венозный тромбоз с локализацией проксимальной части тромба в илиокавальном сегменте, которые находились на стационарном лечении в нашей клинике в 2001-2005 гг. Пациентов вызывали для контрольного осмотра в разные сроки после выписки из стационара: от 7 до 80 мес (медиана 39 мес; интерквартильный размах от 25 до 54 мес).

Пациенты были разделены на три группы. В 1-ю группу включены 98 больных (63 мужчины и 35 женщин в возрасте от 20 лет до 81 года; в среднем 58,5 года); интерквартильный размах от 43 до 68 лет), перенесших имплантацию кава-фильтра (КФ). Из них легочную эмболию перенесли 33%. Во 2-ю группу вошли 92 пациента (40 мужчин и 52 женщины в возрасте от 24 до 79 лет, средний возраст 46,5 года; интерквартильный размах от 33 до 58 лет), которым ранее выполнили пликацию нижней полой вены (НПВ). В 3-й группе были 64 больных (22 мужчины и 42 женщины в возрасте от 18 до 77 лет, в среднем 51 год; интерквартильный размах от 33,5 года до 66 лет), которым на стационарном этапе проводили только консервативное лечение. В отношении сроков, прошедших после выписки из стационара, статистически значимых различий между группами не обнаружили (двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова; р>0,05).

При обследовании больных выясняли анамнез, оценивали субъективную и объективную клиническую симптоматику, определяли клинический класс хронического заболевания вен по классификации СЕАР. Данные о рецидивах ТГВ получали, опрашивая пациентов и изучая имевшуюся медицинскую документацию (архивные истории болезни в случае повторной госпитализации, выписные эпикризы при лечении в других стационарах, заключения специалистов, если по поводу рецидива больные наблюдались амбулаторно). Это позволяло оценить возможную причину ретромбоза, его характер и распространенность. Всем пациентам выполняли ультразвуковое ангиосканирование.

Одним из критериев оценки отдаленных результатов стало изучение качества жизни с помощью опросника CIVIQ [2].

Статистический анализ результатов исследования выполняли при помощи пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 StatSoft Inc. и программы Microsoft Office Exсel 2003. Для оценки качественных, а также не имеющих нормального распределения количественных данных, были использованы непараметрические статистические критерии.

Рецидивы ТГВ/ТЭЛА. На произошедший повторный эпизод ТГВ или ТЭЛА, как правило, указывали анамнестические сведения. Факты рецидивов в большинстве случаев были зафиксированы в медицинской документации: 66% пациентов были повторно госпитализированы или лечились в клинике амбулаторно, у 73% имелись результаты ультразвукового исследования, подтверждающие диагноз. Для более точной оценки частоты рецидивов мы сопоставили все данные, которыми располагали, в том числе сравнили объем поражения венозной системы на момент выписки с результатами ангиосканирования в отдаленном периоде.

При анализе полученной информации мы нашли необходимым разделить рецидивы ТГВ на ранние и поздние. В отдаленные сроки может произойти повторный тромбоз как реканализованных, так и интактных вен. В раннем периоде (в течение первых месяцев лечения) принято считать рецидивом случаи нарастания тромба и/или развития ТЭЛА, т.е. прогрессирование исходного процесса. Как правило, такая отрицательная динамика свидетельствует о неэффективности проводимой терапии. К ранним рецидивам мы отнесли повторные эпизоды венозного тромбоза в течение первых 3 мес после выписки из стационара. Соответственно поздними считали эпизоды, имевшие место после данного срока.

У больных, перенесших пликацию НПВ, в отличие от пациентов других групп, именно ранние рецидивы оказались наиболее частыми (табл. 1).

Общая частота рецидивов венозного тромбоза оказалась особенно высокой в 1-й группе (после эндоваскулярных вмешательств), более того, у пациентов, перенесших имплантацию КФ, рецидивы чаще случались неоднократно. Наличие инородного тела в просвете НПВ являлось, на наш взгляд, основной причиной столь большого числа рецидивов.

У 6 (9%) из 64 больных 3-й группы при рецидиве потребовалось выполнить хирургическое вмешательство с целью профилактики ТЭЛА. Все случаи пришлись на отдаленный период (число наблюдений - 6; медиана 12,5 мес; размах 8-62 мес; интерквартильный размах 9-18 мес), когда курс антикоагулянтной терапии был уже завершен. Показанием для вмешательств стал эмболоопасный илиокавальный тромбоз, в 3 случаях осложненный ТЭЛА. Двум больным была выполнена пликация НПВ трансректальным доступом, в 4 наблюдениях имплантировали КФ^[1].

Окклюзия нижней полой вены является одним из наиболее тяжелых последствий илиокавального тромбоза. У перенесших имплантацию КФ или пликацию НПВ пациентов развитие этого синдрома может быть обусловлено двумя причинами. Во-первых, окклюзия полой вены может быть следствием эмболии крупным фрагментом тромба в КФ или месте пликации. Во-вторых, при неадекватной антикоагулянтной терапии или ее отсутствии возможно нарастание тромбоза НПВ, либо его развитие в зоне сужения сосуда. Мы отдельно изучили частоту развития данного состояния после эндоваскулярных и открытых вмешательств на НПВ.

Конкретную причину развития синдрома НПВ дифференцировать достаточно сложно. Тем не менее можно с высокой долей вероятности полагать, что эмболия инфраренального отдела НПВ развивалась у пациентов с протяженным флотирующим тромбом в подвздошных венах, получавших антикоагулянты, т.е. при минимизации риска нарастания тромбоза вследствие гипокоагуляции и наличии потенциального источника эмболизации. Соответственно прогрессирование тромбоза НПВ и достижение проксимальной частью тромба зоны КФ или пликации, а также образование тромба в месте сужения просвета НПВ следует обоснованно считать причиной острой окклюзии в тех случаях, когда не проводили антикоагулянтную терапию. Частота развития и наиболее вероятные предположительные причины острой окклюзии НПВ представлены в табл. 2.

Течение отдаленного периода осложнилось острой окклюзией НПВ в целом у 40 (41%) из 98 больных, перенесших имплантацию фильтра (95% доверительный интервал от 30 до 52%), и у 43 (46%) из 92 пациентов, перенесших пликацию (95% доверительный интервал от 35 до 57%).

В сроки до 3 мес эмболия в зону сужения просвета НПВ произошла только у 6% пациентов 1-й группы, в то время как после пликаций (2-я группа) частота этого осложнения составила 27%.

По прошествии 3 мес ни в одном случае у нас не было оснований предполагать эмболическую природу окклюзии НПВ. Все наблюдения были расценены нами как тромбоз. В 1-й группе развитие тромботической окклюзии НПВ зафиксировано у 24% пациентов, во 2-й группе - лишь у 3%. Следует подчеркнуть, что бо`льшая часть пациентов обеих групп (20 из 27) в этот момент не принимали антикоагулянты, а у 5 человек тромбоз развился сразу после отмены приема препаратов. В остальных 7 случаях, по имевшимся у нас сведениям, проводимая антикоагулянтная терапия была явно неадекватной.

Анализируя представленные данные, следует подчеркнуть, что у пациентов, которым был имплантирован КФ, частота эмболических окклюзий инфраренального отдела НПВ оказалась весьма невысокой, составив 6%. Особенно демонстративно отличие данного показателя от аналогичного в группе пликаций (27%). На наш взгляд, объяснением этого факта может являться только чрезмерное расширение показаний к имплантации КФ и использование методики в тех случаях, когда вероятность ТЭЛА не столь велика. Кроме того, в отдаленные сроки наличие КФ как инородного тела определяет высокий риск рецидива венозного тромбоза, что подтверждают полученные нами данные о частоте поздних тромботических окклюзий НПВ. Ситуация усугубляется тем, что большинство пациентов на амбулаторном этапе адекватную антикоагулянтную терапию не получают [1].

Эпизоды ТЭЛА после выписки из стационара были зарегистрированы только у 6 (2%) из 254 пациентов, обследованных в отдаленном посттромботическом периоде; все больные проходили повторное лечение в нашей клинике. В 4 случаях ТЭЛА зафиксирована у пациентов 3-й группы, получавших при первой госпитализации только консервативное лечение.

Хронические нарушения венозного оттока. После перенесенного ТГВ развивается качественно иное патологическое состояние, называемое посттромботической болезнью. Особенности течения этого заболевания были оценены у 254 пациентов: у 102 после имплантации кава-фильтра, у 94 после хирургической пликации НПВ и у 58 из тех, кому проводили только консервативное лечение.

Один из пациентов 1-й группы в отдаленные сроки после имплантации КФ перенес ампутацию нижних конечностей по поводу гангрены при облитерирующем атеросклерозе. В связи с этим окончательное число наблюдений для анализа в этой группе составило 101.

При наличии двустороннего поражения оценку проводили по статусу той конечности, которая имела максимальный уровень расстройств кровообращения. Распределение пациентов по клиническим классам хронического заболевания вен представлено в табл. 3.

Таким образом, представленные данные показывают, что проведенное в остром периоде эндоваскулярное или открытое хирургическое вмешательство на НПВ является фактором, отягчающим прогноз в отношении формирования тяжелой посттромботической болезни. Это, наряду с полученными нами показателями частоты рецидивов ВТЭО, служит еще одним аргументом в пользу взвешенного и более осторожного решения вопроса о профилактических хирургических вмешательствах на НПВ. Пациенты, которым была выполнена пликация НПВ или имплантация КФ, находятся в группе высокого риска развития тяжелых хронических нарушений венозного оттока, в связи с чем они нуждаются в особо пристальном врачебном наблюдении. По-видимому, оптимальной для подобных случаев может являться активная тактика ведения в отдаленном периоде с регулярным вызовом пациентов для амбулаторного обследования, контроля соблюдения регламента лечения и при необходимости его коррекции.

Для более точного сравнения полученных результатов мы также сочли необходимым изучить влияние на прогноз заболевания других факторов, таких как пол, возраст, срок давности ТГВ и характер его течения, режим эластической компрессионной терапии.

Статистический анализ ассоциации класса ХЗВ с полом пациента показал умеренно выраженную обратную связь признаков (коэффициент ранговой корреляции по методу Спирмена: –0,47; р<0,05). Другими словами, отдаленный результат лечения у мужчин оказался статистически значимо хуже, чем у женщин (рис. 1).

При аналогичной оценке была установлена умеренной силы прямая корреляционная зависимость клинического класса заболевания от возраста (коэффициент ранговой корреляции по методу Спирмена: 0,31; р<0,05). У больных старших возрастных групп в отличие от молодых пациентов тяжелые формы посттромботической болезни наблюдались значительно чаще (рис. 2).

Обращал на себя внимание факт слабой корреляционной связи между классом и продолжительностью заболевания (коэффициент ранговой корреляции по Спирмену: 0,16; р<0,05). Частота развития классов С3-С6 в группах пациентов с разным периодом наблюдения статистически значимо не различалась (критерий χ² по Пирсону: р=0,47) (рис. 3).

В целом такой результат не противоречит распространенному представлению о том, что характер и тяжесть посттромботической болезни у пациентов со схожим объемом поражения венозного русла определяются не столько длительностью существования заболевания, сколько повторными эпизодами ТГВ и адекватностью консервативного лечения. В ходе статистического анализа нами установлена умеренно выраженная прямая зависимость тяжести посттромботической болезни от факта отсутствия/наличия рецидива ТГВ (коэффициент ранговой корреляции по Спирмену: 0,25; р<0,05). Классы С3-С6 у больных с рецидивирующим течением заболевания выявляли статистически значимо чаще (критерий χ² по Пирсону: р<0,05).

Эти данные позволяют говорить о необходимости более внимательного отношения к пациентам мужского пола, лицам старше 50 лет, а также к тем, кто перенес рецидивы ТГВ. Поскольку вероятность развития тяжелого венозного застоя у данных категорий больных выше, в беседе с ними врачу следует обязательно информировать их о повышенном риске осложнений и необходимости тщательно выполнять все рекомендации.

Влияние режима эластической компрессии представлено на рис. 4.

Закономерно лучший результат мы наблюдали у пациентов, ответственно исполнявших все рекомендации и длительно регулярно носивших медицинский трикотаж лечебных степеней компрессии. Частота развития классов С3-С6 среди этих больных оказалась самой низкой [различия статистически значимы в сравнении с подгруппами А, Б и Г (cм. рис. 4, подпись); критерий χ² по Пирсону: р<0,05)]. Невысокую распространенность тяжелых форм заболевания среди больных, лечившихся регулярно, но непродолжительно (подгруппа В), мы вправе объяснить влиянием третьих факторов (при относительно небольшом числе наблюдений в составе подгруппы В преобладали женщины молодого возраста).

Эти результаты еще раз подтверждают ведущее значение адекватной компрессионной терапии в предотвращении формирования выраженных хронических нарушений венозного оттока.

Для оценки качества жизни нами была использована специфическая в отношении ХЗВ анкета CIVIQ. По результатам тестирования рассчитывали индекс качества Х, который условно отражал степень снижения физического, болевого, психологического и социального благополучия пациента. Интерпретировали данный показатель следующим образом: Х≤25% - отсутствие или легкая степень изменений, 25%<Х≤50% - умеренные нарушения, 50%<Х≤75% - серьезные нарушения, Х>75% - критические нарушения качества жизни респондента (табл. 4).

Анализируя результаты тестирования, мы обнаружили, что качество жизни больных, перенесших хирургическое или только консервативное лечение, значимо не различалось (медианный тест: р=0,68; ANOVA Краскела-Уоллиса: р=0,23). В 75% случаев участники исследования считали состояние своего здоровья вполне удовлетворительным. 4% всех респондентов ответили на вопросы анкеты отрицательно (Х=0%), т.е. сочли себя абсолютно здоровыми. У 40% опрошенных были установлены легкие изменения качества жизни (0%<Х≤25%), у 31% - умеренные нарушения (25%<Х≤50%), у остальных 25% - серьезные и критические нарушения основных параметров качества жизни.

Интерес представляет анализ изменений качества жизни в зависимости от пола и выраженности проявлений заболевания (рис. 5).

Отметим некоторые особенности выявленных нами изменений. В сравнении с женщинами мужчины проявляли меньшую обеспокоенность состоянием своего здоровья. Об этом свидетельствовали в целом лучшие показатели качества жизни, а также незначительные различия между классами С0-С4. С другой стороны, при минимальных внешних признаках заболевания (классы С0-С1) именно у мужчин были зафиксированы чуть более выраженные изменения качества жизни. Общий уровень связанных с наличием посттромботической болезни психоэмоциональных нарушений оказался сравнительно невысоким.

Еще один факт заслуживает определенного внимания. Нам не удалось выявить статистически значимых различий в доле пациентов, испытывающих серьезные и критические изменения качества жизни, в различных группах. Тем не менее среди пациентов, перенесших хирургические вмешательства, негативные изменения качества жизни оказались наиболее глубокими. Возможно, если бы группы пациентов были более многочисленными, эту тенденцию удалось бы подтвердить статистическими методами. Безусловно, свое влияние на параметры качества жизни в группах оказало соотношение между случаями выраженных и умеренных нарушений венозного оттока, которое в «хирургических» подгруппах свидетельствовало не в пользу последних. В любом случае этот факт нельзя игнорировать и, как минимум, он должен стать предметом дальнейшего изучения.

В завершение хотелось бы отметить несомненную связь между качеством оказываемой пациентам, перенесшим ТГВ, специализированной помощи и выраженностью формирующихся нарушений венозного оттока. Обнаруженные нами и описанные в предыдущей статье [1] дефекты антикоагулянтной и компрессионной терапии стали причиной далеко не удовлетворительных отдаленных результатов. В каждом третьем случае мы регистрировали рецидивы ТГВ, оказавшие в последующем прямое влияние на тяжесть хронических нарушений венозного оттока и изменения качества жизни пациентов. Несомненно, что причиной этого послужили нарушения режима антикоагулянтной терапии. Некачественное компрессионное лечение стало одной из важнейших причин развития тяжелых вариантов посттромботической болезни. Более того, мы установили, что столь часто использующееся пациентами и рекомендуемое врачами эластическое бинтование равносильно полному отсутствию компрессионного лечения, также как и нерегулярное использование даже качественных компрессионных изделий.

Обращают на себя внимание данные, говорящие о неоправданно широких показаниях к применению хирургических способов профилактики ТЭЛА: статистический анализ показал более высокую частоту рецидивов ТГВ, развития тяжелых форм посттромботической болезни, формирования выраженных нарушений качества жизни среди пациентов, перенесших парциальную окклюзию НПВ. Это должно послужить поводом для последующего анализа и возможного пересмотра показаний к имплантации КФ и пликации НПВ как методов профилактики легочной эмболии в сторону их сужения.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - А.К., И.З., С.Ю.

Сбор и обработка материала - С.Ю., В.А., С.Л., И.З.

Статистическая обработка - С.Ю.

Написание текста - И.З., С.Ю.

Редактирование - А.К., И.З.

Исследование проведено в рамках Приоритетного направления развития 4 (раздел «Хирургия») ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава «Диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».