Гнойно-воспалительные заболевания занимают одно из ведущих мест в хирургической практике, встречаясь в качестве основного патологического процесса или осложнений заболеваний и операций у 30% пациентов [1]. В ряде случаев исходом гнойных процессов, особенно при локализации на нижних конечностях, является образование вялогранулирующих ран. Их лечение характеризуется значительными трудностями заживления и трудопотерями, что приводит к снижению качества жизни и значительным материальным затратам на лечение [2]. Динамика раневого процесса и интенсивность репарации находятся в тесной связи с состоянием микроциркуляции в области раны [3].

Одним из фармакологических препаратов, положительно влияющих на микроциркуляторное русло посредством улучшения лимфодренажа, согласно аннотации по применению, является диосмин (флебодиа 600, «Innothera», Франция) [4]. Кроме того, данный препарат оказывает еще ряд эффектов и действий, необходимых при лечении данной патологии: улучшение микроциркуляции, противовоспалительное и обезболивающее действие. В связи с этим представляет практический интерес изучение влияния препарата на показатели микроциркуляции, регистрируемые в раневой зоне методом лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-01 НПП «Лазма» [5].

Цель работы - оценка влияния диосмина в комплексном лечении и стандартного местного лечения на микроциркуляцию в околораневой зоне у пациентов с вялогранулирующими ранами нижних конечностей.

Работа проведена на базе ФГУ «354 ОВКГ» МО РФ в период с 2009 по 2010 г. В исследование включены две последовательно набранных группы пациентов с вялогранулирующими ранами нижних конечностей - всего 70 человек (средний возраст больных составил 19,43±1,52 года). У всех пациентов был второй и третий уровень поражения по D. Ahrenhold.

Вялогранулирующие раны у большинства пациентов формировались после оперативного лечения нагноившихся гематом и флегмон конечностей, а также в результате микротравм, связанных с ними потертостей и нарушений правил личной гигиены. Характерной локализацией процесса являлась нижняя и средняя треть голени. Площадь раневой поверхности варьировала от 10 до 15 см². Отличительной особенностью пациентов являлось отсутствие у них патологии магистральных артерий, что было подтверждено данными ультразвукового исследования. Давность заболевания у всех обследованных была более 30 дней.

В отделении проводили местное лечение ран в зависимости от фазы раневого процесса, симптоматическую терапию. После очищения ран от некротических масс и фибрина закрытие раневой поверхности осуществлялось методом свободной кожной пластики, расщепленным кожным лоскутом.

Пациенты были разделены на две группы по 35 в каждой. Основную группу составили больные, которым в комплексе с традиционным лечением назначали диосмин в дозе 600 мг (1 таблетка) в сутки с первых дней поступления в стационар на протяжении 14 дней. Пациенты контрольной группы получали только местное лечение. У всех больных основной и контрольной групп не допускался прием препаратов, влияющих на микроциркуляцию.

Для изучения состояния микроциркуляции использовали метод компьютеризированной лазерной допплеровской флоуметрии (аппарат ЛАКК-01, НПП «Лазма»). Измерение параметров микроциркуляции проводили в 1-е и на 15-е сутки в раневой зоне - 0,5 см от края раны. Полученные значения сравнивали с аналогичными показателями, измеренными в симметричной точке здоровой конечности, которые принимали за норму.

При анализе допплерограмм со здоровой кожи на контралатеральных от раны участках были получены монотонные кривые, характеризующиеся небольшим разбросом значений.

Определяли показатель микроциркуляции (ПМ) - значение интегральной скорости движения эритроцитов в зондируемом объеме ткани до 1 мм³ в перфузионных единицах; показатель, отражающий активный механизм регуляции микроциркуляции A_maxLF/M·100%, характеризующий миогенную активность вазомоторов, и показатель σ/A_maxLF, отражающий нейрогенные влияния на микрососудистый тонус. Кроме того, оценивали индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), иллюстрирующий соотношение активных и пассивных регуляторных механизмов при развитии патологического процесса.

Результаты, полученные в процессе исследования, были подвергнуты стандартной статистической обработке с использованием программ SPSS и MS Excel 2003. В каждой из групп в указанные временны`е интервалы определяли среднее значение (М) и стандартное отклонение (σ). Попарное сравнение групп проводилось при помощи U-теста Манна-Уитни. Значимость различий учитывалась при p<0,05.

Средние сроки заживления ран в основной и контрольной группах не различались: 31,8±2,1 и 32,1±1,4 дня соответственно.

Всем пациентам выполняли ультразвуковое сканирование. У 30 пациентов в основной и у 31 - в контрольной группе отсутствовали признаки клапанной недостаточности вен нижних конечностей. У 5 пациентов в основной и у 4 - в контрольной группе зарегистрирован гемодинамически незначимый рефлюкс (ретроградный ток крови длительностью не более 1,5 с). На 15-е сутки у пациентов основной группы ретроградный ток на фоне приема диосмина не регистрировался.

При анализе допплерограмм, полученных в раневой зоне на 4-е сутки после первичной хирургической обработки гнойного очага, было отмечено достоверное увеличение ПМ в основной и контрольной группах, что свидетельствовало о застое крови в венулярном звене микроциркуляторного русла на фоне воспалительных явлений. При этом средняя амплитуда вазомоторных колебаний, а также ИЭМ достоверно снизились по сравнению со значениями для интактной кожи, что свидетельствовало о выраженных расстройствах микроциркуляции в раневой зоне (см. таблицу).

На 15-е сутки исследования показатель ПМ в основной группе приблизился к норме, а в контрольной - остался достоверно сниженным, что свидетельствует о недостаточной перфузии тканей околораневой зоны на фоне традиционного лечения.

Показатель миогенной активности вазомоторов A_maxLF/M·100% имел тенденцию к нормализации к 15-м суткам на фоне приема диосмина в сравнении с контрольной группой, что свидетельствует о положительном влиянии препарата на функционирование гладкомышечных клеток микрососудов.

При анализе показателя σ/A_maxLF к 15-м суткам отмечена тенденция к снижению числа нейрогенных влияний на микрососудистое русло в основной и контрольной группах. Снижение числа нейрогенных влияний и рост показателей миогенной активности вазомоторов позволяют говорить о наличии позитивного воздействия препарата на активные и пассивные составляющие движения крови по микрососудам.

Изменение ИЭМ, комплексного показателя, оценивающего соотношение активных и пассивных механизмов микроциркуляции, на 15-е сутки исследования подтверждает эффективность применения диосмина для коррекции расстройств микроциркуляции в раневой зоне при вялогранулирующих ранах. Предположительно механизм воздействия может быть связан не только с улучшением лимфодренажа, но и с улучшением микроциркуляции пораженной конечности.

1. Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии препарата флебодиа 600 на процессы микроциркуляции и лимфодренажа в околораневой зоне.

2. Необходимо дальнейшее изучение влияния препарата флебодиа 600 при данной патологии для выработки оптимальной схемы лечения.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Н.М., А.З.

Сбор и обработка материала - А.З., В.Н.

Статистическая обработка данных - А.З.

Написание текста - А.З.

Редактирование - Н.М.