Диагностике и лечению хронических заболеваний вен (ХЗВ) нижних конечностей у взрослых традиционно уделяют большое внимание [1-5]. В то же время проблеме раннего выявления первых признаков ХЗВ у детей посвящены единичные публикации в отечественной и зарубежной литературе [6-8]. При целенаправленном обследовании признаки венозной патологии находят у большого количества детей и подростков. Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), проведенное у немецких школьников в возрасте от 10 до 12 лет из города Бохум, выявило в 3% случаев рефлюкс по поверхностным венам, а при повторном обследовании этой же когорты через 4 года (возраст от 14 до 16 лет) частота выявления рефлюкса составила уже 10% [9].

Основой лечебной тактики при ХЗВ, в том числе и у детей, служит уменьшение флебогипертензии путем прекращения патологического рефлюкса крови [11]. Вместе с тем в детских поликлиниках на медицинских осмотрах данной патологии практически не уделяется внимания, что сказывается негативным образом на своевременном выявлении и лечении ХЗВ [12]. Сами юные пациенты и их родители зачастую не обращают внимания на расширенные вены и нередко обращаются к хирургу уже при массивной варикозной трансформации подкожных вен, развитии выраженной субъективной симптоматики и отека. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости внедрения современных методик раннего выявления и лечения ХЗВ в практику детских хирургов.

Цель настоящего исследования - разработка лечебно-диагностической тактики ведения детей и подростков с варикозной болезнью нижних конечностей.

В период с 2007 по 2009 г. в центр за консультацией и лечением обратились 136 детей и подростков (64 мальчика, 72 девочки, возраст колебался от 12 до 18 лет) с ХЗВ. Оценку статуса пациентов и состояния венозной системы лечения проводили с помощью клинического осмотра, сбора анамнеза и при проведении УЗАС вен нижних конечностей. Ультразвуковое исследование проводили в клиностазе, ортостазе на фоне пробы Вальсальвы и компрессионных проб на ультразвуковом сканере ESAOTE MyLab15 с многочастотным линейным датчиком 7-12 МГц и цветовым картированием кровотока. Определяли диаметр сосудов, локализацию и протяженность рефлюкса. Все диагностические мероприятия проводили в присутствии родителей (или одного из них).

При УЗАС во всех случаях установлена интактность глубокого венозного русла. В соответствии с классификацией СЕАР по клиническим классам ХЗВ пациентов распределили следующим образом: С0-С1 класс - 101 пациент (48 мальчиков, 53 девочки, средний возраст составил 13,5 года), С2 класс - 35 человек (16 мальчиков, 19 девочек, 15,3 года). К группе С0 (34 человека) относили пациентов с жалобами на тяжесть в ногах после занятий (во второй половине дня), умеренный отек при отсутствии рефлюкса в магистральных венах при проведении УЗАС. К группе С1 (67 человек) - с телеангиэктазиями и ретикулярными варикозно-измененными венами. Критерием включения пациентов в группу С2 являлось наличие варикозного расширения подкожных вен.

Лечебные мероприятия выполняли после подписания родителем информированного добровольного согласия на проведение процедуры. Придерживались следующей тактики лечения. Всем пациентам назначали медикаментозное (микронизированная очищенная флавоноидная фракция в стандартной суточной дозе 1000 мг) и компрессионное лечение (трикотаж 1-2-го компрессионного класса), занятия плаванием, рекомендовали ограничить статические нагрузки. Пациентам с классом С0 назначали исключительно консервативное лечение. При наличии телеангиэктазий и ретикулярных варикозно-расширенных вен (С1) 56 больным провели склерооблитерацию полидоканолом 0,5 и 1% с последующей круглосуточной компрессией продолжительностью 1-3 сут и ношением затем лечебного трикотажа 2-го компрессионного класса днем в течение 2 мес. Отказались от проведения склеротерапии 11 пациентов, предпочтя дальнейшее наблюдение и консервативное лечение (курсовой прием венотоников 2-3 раза в год и компрессия).

У больных с клиническим классом С2 наряду с консервативным лечением проводили оперативное вмешательство. Обязательным условием являлась предоперационная разметка зоны вмешательства (картирование) под ультразвуковым контролем в положении больного стоя. Селективную минифлебэктомию выполнили у 14 подростков, кроссэктомию в сочетании со стриппингом и минифлебэктомией - у 19. В 7 случаях в послеоперационном периоде оперативное вмешательство было дополнено микропенным флебосклерозированием. У 2 пациентов выполнили пенное флебосклерозирование 3% раствором полидоканола под ультразвуковым контролем в качестве самостоятельного метода при наличии сегментарного рефлюкса по большой подкожной вене на уровне нижней трети бедра и голени. Все вмешательства проводили амбулаторно. Всех больных активизировали практически сразу после операции. Они покидали клинику в сроки от 2 до 5 ч после операции. Перевязки выполняли на 2-, 4- и 6-е сутки. Круглосуточная компрессия (бандаж и/или компрессионный трикотаж 2-го класса) продолжалась в течение 6-7 дней. Кожные швы (пластырные стяжки) снимали на 5-6-й день. Последующие контрольные осмотры проводились спустя 1-3-6 мес. Компрессионный трикотаж 2-го класса назначали на срок 2-3 мес.

Сроки наблюдения во всех группах составили от 6 мес до 3 лет. Критерием положительной оценки результата склеротерапии в группе С1 считали хороший косметический эффект спустя 2-3 мес после одного сеанса склеротерапии. В 7 случаях потребовался повторный сеанс лечения. В данной группе пациентов спустя несколько дней после процедуры наблюдалась умеренная пигментация по ходу склерозированных участков вен и экхимозы в зоне инъекций. Эти проявления в большинстве случаев исчезали самостоятельно или в срок от 10 до 20 дней после назначения регенерирующих наружных средств растительного происхождения. Длительность пигментации более 2 мес наблюдали у 4 пациентов, что было обусловлено индивидуальной особенностью (светлая депигментированная кожа).

В ближайшем послеоперационном периоде больные с клиническим классом С2 предъявляли следующие жалобы - дискомфорт в зоне вмешательства, умеренные боли, купирующиеся в 1-е сутки после операции, потеря чувствительности. По нашим наблюдениям, особенностью ближайшего послеоперационного периода у детей и подростков явилось более быстрое восстановление и активизация, практически полное отсутствие явлений посттравматического целлюлита, отличная регенерация тканей в зоне вмешательства. Все пациенты могли вернуться к повседневной нагрузке через 7-14 дней после операции. В отдаленном послеоперационном периоде у абсолютного большинства больных - у 28 (84,8%) результат лечения оценен как хороший (отсутствие клинических признаков рецидива). Удовлетворительный результат (отсутствие клинических признаков рецидива при выявлении патологических вено-венозных рефлюксов во время ультразвукового сканирования) зафиксирован у 4 (12,1%) пациентов. Неудовлетворительный результат (наличие клинических проявлений рецидива варикозной болезни, прогрессирования ХЗВ, выявление при УЗАС патологических вено-венозных рефлюксов) отмечен у 1 (3,1%) оперированного подростка.

После проведения эхоконтролируемого пенного склерозирования большой подкожной вены в течение нескольких дней пациенты отмечали болезненные ощущения, уплотнения в зоне процедуры. Спустя 2 нед при УЗАС выявили окклюзию склерозированного сегмента большой подкожной вены. Спустя 6 мес отметили фиброз этого участка вены.

В результате проведенного обследования и последующего лечения детей и подростков было установлено, что раннее выявление первых признаков ХЗВ у детей с применением ультразвукового обследования как основного диагностического метода в выборе стратегии и определении тактики позволяет оптимизировать объем оперативного вмешательства и прогнозировать его эффективность.

1. Внедрение и применение краткой классификации СЕАР у детей и подростков на амбулаторном и стационарном этапах позволяет унифицировать лечебно-диагностические подходы в детской хирургической практике.

2. Ранняя диагностика ХЗВ нижних конечностей в подростковом возрасте позволяет своевременно определить дальнейшую тактику лечения и диспансерного наблюдения детей и подростков в группах риска.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - И.Д., С.В.

Сбор и обработка материала - И.Д., С.В.

Статистическая обработка - И.Д., С.В.

Написание текста - И.Д., С.В.

Редактирование - И.Д., С.В.