В лечении острого тромбоза в системе нижней полой вены (НПВ) и его осложнений накоплен немалый опыт. К задачам, которые стоят перед врачом, ведущим пациента с тромбозом глубоких вен (ТГВ), помимо предотвращения тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), относят прекращение распространения тромбоза, предупреждение прогрессирования отека и возможной венозной гангрены, восстановление проходимости тромбированных вен, профилактику рецидива заболевания [1, 2]. Стандартное консервативное лечение, несмотря на известную эффективность, не позволяет полноценно решить указанные задачи, возникающие в остром периоде заболевания. Относительно отдаленного периода после ТГВ клинические исследования свидетельствуют, что примерно половина пациентов с тромбозом подвздошно-бедренного сегмента и НПВ, лечившихся только антикоагулянтами, спустя 1 год имеют ультразвуковые признаки полной или частичной венозной обструкции [3]. Хроническая окклюзия проксимальных отделов глубоких вен предвещает наиболее тяжелое течение посттромботической болезни [4]. Представлены данные, что подавляющее большинство больных, перенесших ТГВ, по прошествии 5 лет имеют те или иные признаки хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей [5]. До ²/₃ пациентов с илиофеморальным флеботромбозом впоследствии будут иметь отеки ног и боль, а у 5% разовьются трофические язвы даже при адекватном лечении антикоагулянтами [6-8]. Распространенный характер венозного поражения и рецидивирующее течение заболевания существенно отягощают его прогноз [5, 9]. В связи с этим хирургические методы, направленные на дезобструкцию венозного русла, всегда привлекали особое внимание специалистов, поскольку успешное восстановление просвета тромбированных вен дает надежду, если не на полное излечение пациента, то, по крайней мере, на существенно более мягкое течение заболевания в остром и отдаленном периодах.

В настоящее время для восстановления проходимости тромбированных венозных магистралей применяют открытую хирургическую тромбэктомию, системный и регионарный тромболизис, чрескожную механическую тромбэктомию [10-12]. Обоснованием агрессивного хирургического подхода служит возможность скорого регресса отека и боли, долгосрочной целью при этом является предотвращение посттромботической болезни. Быстрое разрешение тромботической окклюзии предупреждает остаточную обструкцию сосуда вследствие организации тромба и может дать шанс для сохранения впоследствии функции венозных клапанов [13].

Исторически первым радикальным хирургическим методом является открытая тромбэктомия. Идея удаления тромба при остром илиофеморальном флеботромбозе принадлежит R. Leriche (1928 г.). В 1937 г. Lawen впервые выполнил операцию у 3 больных, достигнув хорошего послеоперационного результата. Наиболее широкое практическое распространение метод приобрел в 70-80-х годах прошлого столетия. В случаях тромбоза НПВ рекомендуют прибегать к лапаротомии и прямой тромбэктомии; при необходимости можно выполнить парциальную окклюзию полой вены [14-16]. Тромб, распространяющийся до подвздошных сосудов, удаляют из бедренного доступа с помощью баллонного катетера Фогарти; в целях предупреждения ТЭЛА тромбэктомию производят на высоте пробы Вальсальвы или же используют дополнительный окклюзионный баллонный катетер [11, 17]. Вмешательство рекомендуют заканчивать формированием временной артериовенозной фистулы для усиления венозного кровотока. Это позволяет предотвратить немедленный ретромбоз и обеспечить время для репарации эндотелия и стихания флебита [18]. Артериовенозную фистулу можно ликвидировать в сроки от 6 нед до 6 мес чрескожным способом или при повторной операции [1, 19].

Открытая хирургическая тромбэктомия имеет ограниченные показания - обычно ее проводят при распространенном ТГВ давностью менее 7 сут у молодых пациентов с предполагаемым низким риском рецидива. Наличие напряженного отека или флегмазии служит дополнительным аргументом в пользу радикальной операции. Тромбэктомию считают нецелесообразной у больных с коагулопатиями, онкопатологией, тяжелыми заболеваниями периферических артерий, сердца и легких; вмешательство не рекомендуют выполнять у пациентов с неблагоприятным прогнозом в отношении продолжительности жизни и тем, кто не может регулярно наблюдаться амбулаторно или же принимать антикоагулянты [10, 20, 21].

Большинство источников литературы [15, 16, 22-27] свидетельствуют об относительно невысокой частоте осложнений радикальных вмешательств, в том числе со стороны операционных ран. Общая летальность в зависимости от контингента оперированных больных составляет от 0 до 6,8%. Ряд исследователей [20, 26, 27] не наблюдали случаев развития ТЭЛА во время или после реконструктивных операций. Другие авторы [16, 23, 24, 28, 29] отмечали подобные осложнения. В общей сложности, при обоснованном использовании метода более чем в 80% случаев удается восстановить проходимость бедренных, подвздошных и нижней полой вен [25, 30, 31]. Неразрешенная венозная окклюзия, помимо ретромбоза может быть обусловлена гипоплазией, перманентной обструкцией или сдавлением сосудов извне [27].

Интересны данные об эффективности открытой хирургической тромбэктомии в отдаленном послеоперационном периоде. По прошествии многих лет удается обнаружить превосходный клинический и гемодинамический эффект произведенных радикальных вмешательств. По данным разных источников, более чем у 80% пациентов магистральные сосуды впоследствии остаются проходимыми и более чем у половины сохраняют свою функцию клапаны вен. В подавляющем числе наблюдений в отдаленные сроки явления ХВН отсутствуют либо минимально выражены [26-28, 32-34]. К. Ganger и соавт. [28] показали преимущество открытой хирургической тромбэктомии над консервативным вариантом лечения даже в условиях отсутствия эластической компрессионной терапии в группе хирургических больных.

К сожалению, примеры успешных открытых реконструктивных вмешательств составляют ничтожно малое число в сравнении с огромным количеством больных с острым тромбозом в системе НПВ. Так, наиболее полные, многолетние исследования в крупных ангиохирургических клиниках анализируют опыт нескольких десятков, максимум до двух сотен подобных операций [15, 23, 25, 26, 34]. Выполненная в сроки, превышающие 3 сут от момента манифестации ТГВ, открытая хирургическая тромбэктомия является малоэффективной [28]. Кроме того, даже у своевременно госпитализированных в профильный стационар пациентов часто выявляют противопоказания к реконструктивным вмешательствам на венозных магистралях. В настоящее время хирурги крайне редко прибегают к открытой тромбэктомии, метод используют в основном при неэффективности или невозможности альтернативных способов дезобструкции вен [11, 31]. В основном в отечественной литературе [1, 35] обсуждаются варианты частичной (паллиативной) тромбэктомии, т.е. направленного исключительно на профилактику ТЭЛА удаления флотирующей верхушки тромба.

Возврат к идее быстрого разрешения тромботической окклюзии был предпринят с несколько иной стороны. Сегодня тромболитическая терапия и чрескожная механическая тромбэктомия - методы альтернативного лечения острого тромбоза в системе НПВ [11], что отмечено в последних рекомендациях Американской коллегии торакальных врачей [12]. Для тромболизиса используют стрептокиназу или ее аналоги, урокиназу, тканевые активаторы плазминогена, проурокиназу [1, 13, 36, 37].

Исследования [1, 11, 13] показали, что системное назначение тромболитических средств при распространенном окклюзивном ТГВ малоэффективно, вероятно из-за недостаточной площади контакта препарата с тромботическими массами в условиях нарушенной регионарной гемодинамики. Для лучшего лизиса тромба и уменьшения риска геморрагических осложнений разработаны способы локального катетерного введения тромболитических агентов непосредственно в тромб или в вены тыла стопы пораженной конечности [38]. Использование методик регионарного лизиса (в иностранной литературе широко используют термин catheter-directed thrombolysis - CDT) признается многими специалистами актуальным и весьма перспективным вариантом лечения острого тромбоза в системе НПВ [11, 12]. Вместе с тем эффективность и безопасность метода в настоящее время малоизучены; существует только одно контролируемое рандомизированное исследование, сравнивающее в небольших группах больных традиционную антикоагулянтную терапию и CDT [39], остальные опубликованные работы являются стандартными проспективными исследованиями [13, 36].

Тромболитическая терапия максимально результативна в сроки, не превышающие 3-7 сут с момента образования тромба. Однако практикуют лечение и так называемых «старых» тромбозов давностью от 7 до 14 дней. В подобных условиях терапия в большей степени направлена на улучшение регионарной гемодинамики, нежели на полное восстановление проходимости вен [1, 38].

Чрескожная механическая тромбэктомия (являющаяся аналогом открытой хирургической тромбэктомии) предложена в качестве средства, потенцирующего фармакологический тромболизис. Вмешательство эффективно при «старых» тромбозах, когда тромболизис не достиг желаемого результата. По механизму действия устройства для эндоваскулярного разрушения и аспирации тромба могут быть роторными и гидродинамическими. Некоторые устройства предназначены для одновременного фармакологического и механического разрушения и аспирации тромба [40, 41]. Необходимо отметить, что в настоящее время экспертами Американской коллегии торакальных врачей для самостоятельного использования метод не рекомендован [12].

По сравнению с лечением антикоагулянтами тромболитическая терапия чаще сопровождается геморрагическими осложнениями - риск серьезных кровотечений может достигать 15% [42]. Существуют множество противопоказаний к литической терапии: аллергия к препаратам, ближайший послеоперационный период, острое нарушение мозгового кровообращения, кровотечение любой локализации или угроза его возникновения и др. В целом только 1 из 5 пациентов с ТГВ может быть подходящим кандидатом на тромболизис [43].

Потенциальным осложнением чрескожной механической тромбэктомии считается повреждение эндотелия и клапанов вен [40, 44-46].

Вероятность ТЭЛА во время направленных на дезобструкцию венозного русла вмешательств и меры ее профилактики в настоящее время четко не определены, взгляды на эту проблему противоречивы [13]. Так, J. Hirsh и A. Lensing [47] полагают, что в сравнении с риском кровотечения частота клинически значимой легочной эмболии при системной тромболитической терапии ничтожно мала. Напротив, J. Schweizer и соавт. [48] сообщают о существенном количестве эмболических осложнений лечения - 8 и 10% случаев при использовании урокиназы и стрептокиназы соответственно. Наиболее крупное исследование результатов регионарного тромболизиса показало частоту ТЭЛА, равную 1% [38]. В качестве варианта решения проблемы некоторые авторы [40, 49] предлагают с целью профилактики фатальной легочной эмболии имплантировать больным с высоким риском временный фильтр НПВ.

M. Mewissen и соавт. [38] в 1999 г. представили свои данные, в основе которых лежит крупнейший до настоящего времени опыт использования катетерного тромболизиса при распространенном тромбозе в системе НПВ (303 конечности у 287 пациентов). Полный (100%) лизис был достигнут в 31% случаев, частичный (от 50 до 99%) - в 52% наблюдений и незавершенный (менее 50%) - только у 17% больных. Глубокие вены оставались проходимыми на всем протяжении в 60% всех наблюдений спустя 12 мес. Большинство специалистов [13, 27, 50-52] считают, что регионарный тромболизис является достаточно эффективным способом полного или частичного разрешения венозного тромбоза, а для повышения результативности лечения применяют комбинацию мероприятий, направленных на дезобструкцию вен. Отдаленные результаты малотравматичных эндовазальных вмешательств, их экономичность и безопасность еще только предстоит исследовать ввиду сравнительно недавнего их использования [11, 53].

Причиной тромбоза во многих случаях является стеноз левой общей подвздошной вены. Эта патология, известная как синдром May-Thurner, была описана в 1957 г. Авторы [54] рассеяли представление о данной патологии как о врожденной сосудистой аномалии и показали, что стеноз развивается вследствие сдавления и травматизации вены в зоне ее пересечения с правой общей подвздошной артерией. Прежде чем стали широко применять постинтервенционные визуализационные исследования, стеноз общей подвздошной вены обычно оставался не выявленным. Это обстоятельство вполне могло бы объяснить достаточно высокую частоту ретромбоза после открытых хирургических тромбэктомий [55]. Так, около 50-60% пациентов с левосторонним илиофеморальным или илиокавальным тромбозом (в основном молодые женщины) имеют синдром May-Thurner [56]. Для профилактики повторного тромбоза после дезобструкции вен в случае выявления стеноза общей подвздошной вены в настоящее время рекомендовано выполнение чрескожной ангиопластики и стентирования [57-62]. Хотя объективных данных недостает, эффективность указанных мероприятий в сочетании с постоянным приемом антикоагулянтов считается высокой [11].

Подводя итоги анализа литературы, необходимо отметить, что на современном этапе, несмотря на возрастающий интерес клиницистов к методам радикального хирургического лечения острого тромбоза в системе НПВ, отношение к ним до конца не определено. Проблемными вопросами являются: отсутствие точных показаний, а также противопоказание к вмешательствам, малоизученные отдаленные результаты лечения. Многие вопросы требуют дальнейшего изучения. Практически все авторы отмечают необходимость крупных сравнительных исследований, целью которых должна стать оптимизация хирургической тактики в отношении методов лечения острого венозного тромбоза и его осложнений. Это должно способствовать аргументированному с точки зрения риск/польза применению различных открытых и эндоваскулярных вмешательств.