Neuraxial anesthesia in emergency vascular surgery in elderly and senile patients

Neymark M.I.; Burenkin A.A.; Khorev N.G.; Elchaninova S.A.; Nikolaeva M.G.

doi:https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202404166

Введение

Одним из наиболее частых показаний к экстренному оперативному вмешательству в сосудистой хирургии является острая ишемия нижних конечностей [1]. Причинами ее возникновения служат тромбозы и эмболии артериальных сосудов. Если ранее отмечалось преобладание тромбозов в структуре причин острой артериальной окклюзии [2, 3], то в настоящее время на первое место вышла эмболия [4]. Это обстоятельство обусловлено несколькими факторами. Во-первых, мировая тенденция постарения населения обусловливает увеличение числа больных с тяжелой коморбидной патологией и выраженными функциональными сдвигами, которые могут осложняться эмболическими осложнениями [5]. Во-вторых, у таких пациентов отмечено наличие болезней системы кровообращения, прежде всего гипертонической болезни, и разных вариантов нарушений ритма [6—8]. В-третьих, часто имеет место сахарный диабет и увеличение числа случаев нарушения толерантности к глюкозе, сопровождающихся формированием тромбофилии [9]. В-четвертых, вследствие недавней пандемии COVID-19 увеличилась частота тромботических событий у лиц пожилого возраста [10].

Уровень летальности при данном заболевании варьирует от 22,2% до 60,0%, частота ампутаций достигает 30%, почечной недостаточности — 40—70%, параплегии — 40% [11]. Помимо ранних послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, необходимость повторного оперативного вмешательства (повторной реконструкции, фасциотомии, ампутации), частыми осложнениями (18,2%) являются повреждение миокарда и почек у этих пациентов [12, 13].

Вариантов лечения артериального тромбоза периферических артерий несколько. Консервативная терапия с применением антикоагулянтных, дезагрегантных и тромболитических препаратов оказалась неэффективной [13, 14]. Поэтому оперативное вмешательство, как открытая тромбэктомия с использованием катетера Фогарти, так и реконструктивные операции на артериальной стенке, по-прежнему считается «золотым стандартом» в лечении пациентов [15—19].

Выполнение экстренного оперативного вмешательства пожилым пациентам ставит врача — анестезиолога-реаниматолога перед серьезным выбором. С одной стороны, пациенту со сниженными функциональными резервами требуется тщательное обследование и коррекция расстройств, выявленных в процессе предоперационной подготовки. С другой стороны, выраженный болевой синдром и необходимость немедленного восстановления кровообращения в ишемизированной конечности являются показанием к проведению экстренного оперативного вмешательства. В этой ситуации особое значение приобретает адекватный выбор метода анестезии.

Спинальная анестезия по праву считается лучшим вариантом анестезиологического пособия при выполнении неотложных операций на нижнем этаже туловища [20, 21]. Она проста в применении, не требует сложного оборудования, позволяет снизить риск, свойственный интубации трахеи и общей анестезии. Вместе с тем главным недостатком традиционной спинальной анестезии является связанная с ней гипотензия, которая наблюдается у 80% пожилых пациентов [22].

Общеизвестен факт, что поддержание стабильных показателей гемодинамики в периоперационном периоде позволяет снизить частоту развития послеоперационного повреждения миокарда и почек [23, 24].

Доступные методы коррекции гемодинамических расстройств не всегда применимы у коморбидных пациентов. Применение инфузионной терапии опасно перегрузкой сосудистого русла и развитием острой сердечной недостаточности, введение вазопрессоров ассоциировано с ишемией миокарда и острым почечным повреждением [25—27].

Исходя из изложенного, представляет интерес вариант, предусматривающий уменьшение дозы введенного анестетика за счет применения унилатеральной технологии [28—30].

Цель исследования — обосновать целесообразность применения унилатеральной спинальной анестезии (УЛСА) у пожилых пациентов с острой артериальной ишемией нижних конечностей.

Материал и методы

Исследование одобрено комитетом по этике при ФГБОУ ВО «АГМУ» Минздрава России (протокол №1 от 25.01.23). Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного добровольного согласия.

В исследование включены 104 пациента отделения сосудистой хирургии ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Барнаул», поступивших с острой ишемией нижней конечности.

Пациенты разделены методом случайных конвертов на две группы (по 52 человека в каждой). Группы репрезентативны по следующим признакам: полу, возрасту, степени ишемии конечности, коморбидной отягощенности, времени поступления от начала заболевания, характеру проведенной операции.

Больным выполнены следующие оперативные вмешательства: тромбэктомия (32,6% пациентов 1-й группы и 28,8% пациентов 2-й группы), эмболэктомия (51,9% и 57,6% соответственно), реконструктивные операции (15,5% и 13,6% соответственно).

У пациентов 1-й группы, включавшей 35 женщин и 17 мужчин (средний возраст 65,3±8,7 года), в качестве основного метода анестезии выбрана традиционная спинальная анестезия — билатеральная спинальная анестезия (БЛСА). Пациентам 2-й группы, включавшей 33 женщины и 19 мужчин (средний возраст 64,5±10,2 года) выполняли унилатеральную спинальную анестезию (УЛСА).

Острая ишемия на фоне тромбоза у пациентов 1-й группы имела место в 40,3% случаев, у пациентов 2-й группы — в 34,6% случаев, эмболия в качестве этиологического фактора отмечена в 59,7% и 65,4% случаев соответственно.

Для оценки соматического статуса пациентов рассчитаны индексы Cumulative Illness Rating Scale-Geriatric (CIRS-G) и Index of Disease Severity (IDS), с целью прогнозирования летальности в обеих группах рассчитан индекс Charlson. Оценка исходного состояния пациентов обеих групп проведена по шкале Американского общества анестезиологов (ASA). Статистически значимых различий в исходном состоянии не было (табл. 1).

Таблица. 1. Индексы коморбидности у пациентов с острой артериальной ишемией

Индекс коморбидности	Группа		p
Индекс коморбидности	1-я (БЛСА)	2-я (УЛСА)	p
Оценка по шкале Cumulative Illness Rating Scale-Geriatric (CIRS-G)	11,50±4,60	12,90±3,90	0,78
Оценка по шкале Charlson	9,70±3,96	10,40±2,60	0,86
Оценка по шкале Index of Disease Severity (IDS)	17,50±2,96	17,60±3,60	0,91
Оценка по шкале ASA	III Э — n=28 IV Э — n=7	III Э — n=26 IV Э — n=9	—

Примечание. Здесь и в табл. 2—6: БЛСА — билатеральная спинальная анестезия; УЛСА — унилатеральная спинальная анестезия.

Результаты предоперационной оценки показали высокую коморбидную отягощенность пациентов обеих групп. Отмечалась высокая частота заболеваний сердечно-сосудистой системы, таких как гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и варианты аритмий. Поражения системы кровообращения сочетались с нарушением толерантности к глюкозе (у 34,6% пациентов 1-й группы и у 30,7% пациентов 2-й группы). Кроме указанных заболеваний у пациентов выявлена патология системы органов дыхания, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, почек (рисунок).

Сопутствующая патология у пациентов с острой артериальной ишемией нижних конечностей.

БЛСА — билатеральная спинальная анестезия; УЛСА — унилатеральная спинальная анестезия.

Данный факт обусловил исходную полипрагмазию у больных, большинство которых до поступления в стационар получали препараты 4—6 групп. В их числе ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокаторы, диуретики, антиагрегантные и сахароснижающие средства. Это, в свою очередь, существенно повышает риск развития гипотензии в периоперационном периоде [31, 32]. Поскольку гипотензивные препараты применены у всех больных, интраоперационное снижение уровня артериального давления у пациентов обеих групп можно объяснить влиянием нейроаксиальной блокады. Причем, согласно современным рекомендациям, антигипертензивная терапия должна быть продолжена на протяжении всего периода пребывания пациентов в стационаре [33].

Пациентам обеих групп пункцию субарахноидального пространства выполняли в положении пациента лежа на стороне пораженной конечности на уровне L_III—L_IV с помощью иглы B. Braun Pencan (Квинке) 25G. Препаратом выбора являлся 0,5% раствор бупивакаина «Спинал Хэви». Для развития адекватного уровня анестезии пациентам 1-й группы потребовалось 12,7±1,6 мг местного анестетика и 15,30±3,45 мин, а пациентам 2-й группы — 7,1±0,7 мг препарата и 26,25±6,44 мин. Длительность оперативного вмешательства была репрезентативной — 82,75±18,75 мин и 79,25±22,15 мин соответственно.

Интраоперационная оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС), уровня среднего артериального давления (АДср), ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ), индекса общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), доли торакального объема жидкости от долженствующего (%ТОЖ) осуществлялась методом реографии с помощью монитора «Микролюкс МАРГ 10-01» (ООО «Микролюкс», Россия). Гемодинамические показатели пациентов оценивали на пяти этапах: до анестезии, на момент развития блока, после наложения зажима на артерию, после восстановления кровообращения в пораженной конечности и через 1 ч после оперативного лечения.

Исследования лабораторных параметров проведены всем пациентам перед выполнением анестезиологического пособия, через 12 ч и 24 ч после операции. Контролировались показатели общего и биохимического (креатинин, глюкоза, калий, натрий, хлориды, мочевина) анализов крови, коагулограмма. Для контроля степени ишемии миокарда выполнена оценка уровней тропонина I, миоглобина, креатининфосфокиназы. Функциональное состояние почек оценивали по уровню цистатина C и липокалина.

В качестве контрольной группы обследованы 20 здоровых пациентов в возрасте от 20 до 35 лет.

Статическая обработка полученных результатов осуществлялась на компьютере с предустановленной системой Windows 10 Basic с использованием программ Statistica 12.0 (StatSoft Inc., США), SPSS 17 (IBM Corporation, США) и Microsoft Office Excel 2017 (Microsoft Corporation, США). Для оценки типа распределения признаков использовали показатели асимметрии и эксцесса, характеризующие форму кривой распределения. Величины представлены в виде M±SD, где M — выборочное среднее, SD — выборочное стандартное отклонение. Поскольку распределение величин было нормальным, для сравнения групп использовали t-критерий Стьюдента. Равенство дисперсий оценивали по F-критерию Фишера. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p<0,05, где p — вероятность ошибки первого рода при проверке нулевой гипотезы. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. При сравнении нескольких групп между собой применяли поправку Бонферрони на множественность сравнений.

Результаты и обсуждение

При оценке параметров центральной гемодинамики обе группы исходно характеризовались более высокими значениями АДср и ИОПСС, сниженными уровнями СИ и УИ по сравнению со показателями у лиц контрольной группы, что характерно для пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (табл. 2).

Таблица 2. Исходные показатели гемодинамики у пациентов с острой артериальной ишемией по сравнению с показателями лиц контрольной группы

Группа	АДср, мм рт.ст.	ЧСС, уд/мин	УИ, мл/м²	ИОПСС, дин·с·см^–5·м²
1-я (БЛСА)	93,9	76,34±7,38	47,9	2132,1
2-я (УЛСА)	95,8	74,42±7,3	49,0	2198,7
Контрольная	86,6	71,6±6,7	59,0	1632,2
p₁	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01
p₂	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01
p₃	0,54	0,27	0,82	0,78

Примечание. Статистическая значимость различий: p₁ — между 1-й и контрольной группами; p₂— между 2-й и контрольной группами; p₃— между 1-й и 2-й группами. Здесь и в табл. 3: АДср — среднее артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; УИ — ударный индекс; ИОПСС — индекс общего периферического сосудистого сопротивления.

При выполнении двусторонней спинальной анестезии у пациентов 1-й группы на фоне развития блока отмечалось снижение уровня АДср на 6,5 мм рт.ст. (p<0,01) по сравнению с исходными значениями, причем у 20 пациентов данный показатель оказался на 15% ниже, чем до операции. Констатировано закономерное снижение ИОПСС на 10% (p=0,05) по сравнению с первым этапом. Эти изменения сопровождались увеличением ЧСС на 5% (p<0,01) от исходных данных, а у 25 пациентов увеличение ЧСС составило 17%. УИ еще больше снизился, в среднем на 6%, но за счет тахикардии СИ не изменился по сравнению с предыдущим этапом (табл. 3).

Таблица 3. Показатели гемодинамики у пациентов на этапах лечения

Период наблюдения	АДср, мм рт.ст.		ЧСС, уд/мин		УИ, мл/м²		ИОПСС, дин·с·см^–5·м²
	группа		группа		группа		группа
	1-я (БЛСА)	2-я (УЛСА)	1-я (БЛСА)	2-я (УЛСА)	1-я (БЛСА)	2-я (УЛСА)	1-я (БЛСА)	2-я (УЛСА)
До анестезии	93,9±5,8	95,8±6,7	76,34±7,38	74,42±7,3	47,9±5,2	49,0±6,1	2132,1±273,7	2198,7±369,3
p	0,54		0,27		0,82		0,78
p₃	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01
Развитие блока	87,4±7,5	93,8±6,6	79,09±5,01	72,03±5,1	44,9±6,1	48,7±6,3	1930,7±181,5	2126,3±317,4
p	0,001		<0,01		0,039		0,008
p₁	<0,01	0,25	<0,01	<0,01	<0,01	0,9	<0,01	0,01
p₂	<0,01	0,25	<0,01	<0,01	0,22	0,9	<0,01	0,01
p₃	0,9	<0,01	<0,01	0,03	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01
Наложение зажима	89,9±8,3	93,7±6,5	75,08±6,97	71,63±5,42	46,1±6,1	49,8±6,4	1969±181,7	2170,4±325,4
p	0,107		0,014		0,044		0,007
p₁	0,06	0,13	0,01	0,05	<0,01	0,7	<0,01	0,53
p₂	0,07	0,9	<0,01	0,3	<0,01	0,7	<0,01	<0,01
p₃	0,3	<0,01	0,01	0,5	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01
Снятие зажима	83,7±9,1	92,4±6,1	79,77±6,9	71,03±5,8	42,7±6,3	47,7±6,1	1909,4±268,2	2098,4±289,3
p	0,0001		<0,01		0,004		0,018
p₁	<0,01	0,02	0,01	0,02	<0,01	0,36	<0,01	<0,01
p₂	<0,01	0,6	<0,01	0,2	<0,01	<0,01	0,6	<0,01
p₃	0,5	<0,01	<0,01	0,8	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01
Через 1 ч после операции	93,6±6,5	95,2±7,0	75,9±6,39	76,06±6,38	48,7±6,1	49,9±6,3	2205,2±320,2	2128,7±292,7
p	0,69		0,77		0,79		0,66
p₁	0,9	0,9	0,35	0,22	0,84	0,78	0,39	0,38
p₂	<0,01	0,06	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01	0,86
p₃	<0,01	<0,01	<0,01	0,02	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01

Примечание. Статистическая значимость различий: p — между группами; p₁ — с первым этапом; p₂ — с предыдущим этапом; p₃ — с контрольной группой.

На момент наложения зажима на подвздошную артерию гемодинамика у пациентов данной группы приобретала некоторую позитивную тенденцию. Уровень АДср повышался, хотя и статистически незначимо, на 3% (p=0,07), уменьшалась тахикардия — на 5% (p=0,05), увеличивались СИ — на 3% (p<0,01), УИ — на 2,6% (p<0,01) и ИОПСС — на 2% (p<0,01) по сравнению со вторым этапом.

Наиболее значимые расстройства гемодинамики отмечены на четвертом этапе исследования, когда восстанавливался кровоток в оперируемой артерии и происходило формирование синдрома ишемии/реперфузии. Уровень АДср в среднем снизился на 11 мм рт.ст. (p<0,01) по сравнению с данными первого этапа, при этом у 16 пациентов снижение данного показателя происходило более чем на 20%, что, согласно критериям ВОЗ, расценивалось как гипотензия и означало необходимость соответствующей коррекции. Аналогичные сдвиги происходили и в отношении ИОПСС: его снижение относительно исходных значений в среднем достигало 11% (p<0,01), но при детальном анализе у 5 пациентов отмечалось снижение более чем на 30%, а у 13 пациентов — на 20%. Увеличение ЧСС на 7% способствовало поддержанию СИ на стабильном уровне, однако УИ был снижен на 11% по сравнению с исходными значениями (p<0,01) и на 7% по сравнению с третьим этапом (p<0,01). Через 1 ч после операции у 4 пациентов уровень АДср был ниже на 15% от исходных значений, у 7 пациентов сохранялась тахикардия, у 6 больных ИОПСС был ниже на 12% (см. табл. 3).

Таким образом, изменения центральной гемодинамики в процессе выполнения экстренной операции по поводу острой ишемии нижней конечности в условиях БЛСА характеризовались артериальной гипотонией, снижением общего периферического сопротивления, СИ и УИ и тахикардией, что в ряде случаев стало показанием к проведению корригирующей терапии.

Пациенты, которым операция выполнена с применением УЛСА, характеризовались схожими, но при этом менее выраженными изменениями гемодинамики. На втором этапе развития блока у пациентов отмечалась тенденция к снижению уровня АДср — на 2 мм рт.ст. (p<0,01) по сравнению с первым этапом, но лишь у 5 из них снижение достигало 12%. Это сопровождалось уменьшением ИОПСС на 3% (p=0,01). Отмечалась тенденция к снижению ЧСС — в среднем на 3% от исходных значений (p=0,05). Учащение ЧСС на 10% отмечалось лишь у 7 пациентов. Значения СИ и УИ сохранялись на исходном уровне, лишь у 10 пациентов отмечено снижение УИ на 10% (см. табл. 3).

Отсутствие выраженных изменений гемодинамических показателей на этапе развития анестезии обеспечило их стабильность при пережатии артерии. Восстановление кровотока в конечности характеризовалось снижением уровня АДср на 4% по сравнению с первым этапом (p=0,02). Ни у одного пациента 2-й группы не зарегистрировано уменьшения уровня АДср более чем на 10%. Относительно предыдущего этапа снижение УИ и ИОПСС достигало 4% (p<0,01). Через 1 ч после оперативного лечения у анализируемых пациентов значения гемодинамических показателей достигли исходного уровня (см. табл. 3).

Пациентам с выраженной гипотензией требовалась коррекция гемодинамики. Инфузионная терапия с этой целью была опасна, поскольку торакальный объем жидкости (ТОЖ%) у пациентов 1-й группы составил 125,6±15,1%, 2-й группы — 127,4±14,45% (табл. 4). Всем пациентам проведен тест с поднятием ножного конца, согласно которому к числу респондеров отнесены 14 пациентов 1-й группы и 12 пациентов 2-й группы. В случае развития гипотензии у респондеров в качестве метода коррекции предпочтение отдавалось инфузии кристаллоидов (стерофундина): 10—15 мл на 1 кг массы тела под контролем СИ и диуреза. Это потребовалось 6 пациентам 1-й группы и не потребовалось ни одному пациенту 2-й группы.

Таблица 4. Сравнительная оценка торакального объема жидкости

Группа	ТОЖ	ТОЖ, мл/кг	ТОЖ, л/м²	%ТОЖ	ИРВС
1-я (БЛСА)	5,42±0,63	78,09±10,8	3,23±0,38	125,6±15,1	79,89±4,68
2-я (УЛСА)	5,38±0,51	79,49±9,01	3,3±0,29	127,4±14,45	79,28±4,29
Контрольная	4,1±0,44	66±8,7	2,4±0,2	109,3±12,3	66,4±4,3
p	0,55	0,46	0,42	0,49	0,57
p₁	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01
p₂	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01

Примечание. Статистическая значимость различий: p — между 1-й и 2-й группами; p₁ — между 1-й и контрольной группами; p₂ — между 2-й и контрольной группами. ТОЖ — торакальный объем жидкости; ИРВС — индекс распределения водного сектора.

Пациентам 1-й группы (16 человек), которые после проведения оценки чувствительности к волемической нагрузке с помощью теста Тибуля отнесены к группе нереспондеров, с целью коррекции гемодинамических расстройств выполнена инфузия норадреналина 0,01—0,05 мкг на 1 кг массы тела в минуту.

Всем пациентам в периоперационном периоде проводили непрерывный кардиомониторинг и контроль диуреза. У 8 пациентов 1-й группы в раннем послеоперационном периоде отмечались признаки ишемии миокарда (высокий заостренный зубец Т), в 10 случаях отмечено снижение диуреза менее 0,5 мл на 1 кг массы тела в час. У пациентов 2-й группы данные осложнения не наблюдались.

Динамический контроль параметров азотемии показал исходно умеренно повышенное значение креатинина и мочевины. На дальнейших этапах исследования данные показатели характеризовались относительной стабильностью у пациентов обеих групп, а на фоне проводимой интенсивной терапии у ряда больных отмечалась тенденция к их нормализации.

У пациентов, которым выполнена БЛСА и в ряде случаев с целью устранения гипотонии потребовалось введение норадреналина, уровень цистатина C через 12 ч повышался на 3,5%, а через 24 ч — на 7% (p<0,01). У пациентов, которым проводилась УЛСА и не применялись вазопрессоры, через 24 ч отмечалось снижение уровня цистатина C на 2,8% (p<0,01).

Аналогичная динамика получена и при исследовании содержания липокалина. У больных 1-й группы уровень липокалина к концу первых суток повышался на 27% от исходных величин (p<0,01), у пациентов 2-й группы через 24 ч констатировано снижение уровня почечного тропонина на 7,6% от исходных данных (p<0,01) (табл. 5).

Таблица 5. Динамика маркеров почечного повреждения у пациентов с острой артериальной ишемией

Время забора крови	Цистатин С, нг/мл		Липокалин, нг/мл
	группа		группа
	1-я (БЛСА)	2-я (УЛСА)	1-я (БЛСА)	2-я (УЛСА)
0 ч	16,6±0,95	16,47±1,56	4,68±2	4,48±1,65
p	0,64		0,76
12 ч	17,1±1,16	16,09±1,59	5,25±2,19	4,34±2,2
p₁	<0,01	0,04	<0,01	0,9
p₂	<0,01	0,04	<0,01	0,9
p	<0,01		<0,01
24 ч	17,77±1,32	16,01±1,54	5,97±2,41	4,12±2,12
p₁	<0,01	0,006	<0,01	0,05
p₂	<0,01	0,81	<0,01	0,05
p	<0,01		<0,01

Примечание. Статистическая значимость различий: p₁ — с первым этапом; p₂ — с предыдущим этапом; p — между 1-й и 2-й группами.

Следовательно, УЛСА отличается от БЛСА более стабильными показателями центральной гемодинамики, отсутствием потребности в использовании вазопрессоров и тем самым в определенной степени обеспечивает профилактику острого почечного повреждения у пожилых пациентов в периоперационном периоде.

Одним из наиболее диагностически значимых маркеров повреждения миокарда является тропонин I. Пациенты обеих групп характеризовались исходным повышением его уровня (0,17±0,2 и 0,19±0,21 соответственно; p₁=0,77). Максимальный рост уровня тропонина I по сравнению с исходным уровнем выявлен через 12 ч после операции у пациентов обеих групп (41,7% (p=0,04) и 27,8% (p=0,06) соответственно). При детальном анализе выяснилось, что уровень данного маркера сердечного повреждения повышался у 14 пациентов 1-й группы и только у 5 пациентов 2-й группы (табл. 6).

Таблица 6. Динамика маркеров повреждения сердечно-сосудистой системы у пациентов с острой артериальной ишемией

Время забора крови	Тропонин I, нг/мл		МВ-креатинкиназа, нг/мл		Миоглобин, нг/мл
	группа		группа		группа
	1-я (БЛСА)	2-я (УЛСА)	1-я (БЛСА)	2-я (УЛСА)	1-я (БЛСА)	2-я (УЛСА)
0 ч	0,17±0,2	0,19±0,21	13,71±16,43	17,85±24,52	155,1±76,3	157,8±81,1
p	0,77		0,4		0,49
12 ч	0,29±0,2	0,26±0,22	17,38±24,05	16,57±15,96	188,8±104,6	177,4±100,4
p₁	0,04	0,04	0,05	0,93	0,01	0,04
p₂	0,04	0,04	0,05	0,93	0,01	0,04
p	0,6		0,87		0,154
24 ч	0,28±0,2	0,24±0,19	24,6±43,1	13,7±9	216,7±107,3	185,26±96,2
p₁	0,03	0,4	0,03	0,23	<0,01	0,01
p₂	0,9	0,9	0,13	0,38	<0,01	0,82
p	0,9		0,14		0,08

У больных 1-й группы на фоне традиционной спинальной анестезии отмечено увеличение показателей МВ-креатинкиназы и миоглобина. Через 24 ч после оперативного вмешательства уровень МВ-креатинкиназы возрос на 79,6% (p<0,01), а миоглобина — на 39,7% (p<0,01) по сравнению с исходными параметрами. Пациенты группы с использованием УЛСА характеризовались снижением уровня МВ-креатинкиназы на 23,5% (p=0,2). При этом повышение уровня миоглобина было статистически значимым по сравнению с исходными данными, но менее выраженным, чем у пациентов 1-й группы. Данный показатель повышался на 18% (p<0,01) (см. табл. 6).

Исходя из анализа динамики маркеров ишемии миокарда, можно сделать вывод, что более лабильная гемодинамика, присущая БЛСА, характеризующаяся потребностью в применении вазопрессорных препаратов, повышает риск повреждения миокарда у пациентов в ургентной сосудистой хирургии по сравнению с УЛСА.

Меньшая доза вводимого местного анестетика в интратекальное пространство и латерализация блока обеспечили более быстрое восстановление подвижности здоровой конечности у пациентов 2-й группы, что способствовало их ранней активизации.

Обсуждение

В процессе выполнения экстренной операции по поводу острой ишемии нижней конечности в условиях спинальной анестезии обнаруживаются существенные нарушения параметров центральной гемодинамики, обусловленные тремя обстоятельствами: присущей пациентам пожилого возраста с атеросклеротическим поражением сосудов сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, негативным влиянием самой нейроаксиальной блокады и синдромом ишемии/реперфузии, возникающим в ответ на восстановление кровотока в ранее ишемизированной конечности. Нарушения параметров центральной гемодинамики проявлялись артериальной гипотонией, снижением общего периферического сопротивления, СИ, УИ и тахикардией. Полученные результаты аналогичны данным отечественных и зарубежных авторов [34, 35]. К моменту развития блока более выраженные гемодинамические сдвиги отмечены у пациентов, оперированных в условиях БЛСА. У больных, оперированных с применением УЛСА, гемодинамические сдвиги носили умеренный характер и не требовалась коррекция вазопрессорами. Похожие результаты получены и другими исследователями [36—41]. Возникающая в ряде случаев артериальная гипотензия служила показанием к проведению корригирующей терапии. В современных условиях в качестве основного метода коррекции развивающейся гипотонии предлагается использование вазопрессоров (норадреналина) [42, 43]. Однако использование вазопрессоров у больных с системным атеросклерозом чревато опасностью развития ишемии миокарда и почечного повреждения [27]. Несмотря на то что на данный момент коррекция гипотензии инфузионными средами подвергается критике со стороны ряда авторов [44, 45], использование теста с поднятием ног позволило оценить чувствительность пациента к инфузионной нагрузке и провести инфузионную терапию респондерам. Применение вазопрессоров во время проведения БЛСА неблагоприятно сказалось на функциональном состоянии миокарда и почек, что проявлялось существенным повышением уровня маркеров миокардиального и почечного повреждения в послеоперационном периоде. После операции, выполненной с применением УЛСА, во время которой норадреналин не применяли, отмечен лишь незначительный рост уровней тропонина I и миоглобина.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что унилатеральная спинальная анестезия обеспечивает более стабильную гемодинамику в периоперационном периоде у пожилых пациентов с острой ишемией нижней конечности, чем билатеральная. При этом варианте спинальной анестезии в отличие от билатеральной анестезии не требуются вазопрессоры и инфузионная терапия для поддержания стабильного уровня артериального давления. В связи с этим статистически значимо снижается вероятность острого почечного повреждения и ишемии миокарда. Унилатеральная спинальная анестезия позволяет обеспечить раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде, что снижает длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Унилатеральную спинальную анестезию можно рассматривать в качестве метода выбора при ургентных операциях у пожилых пациентов с острой ишемией нижней конечности.

Финансирование. Работа выполнена при поддержке гранта губернатора Алтайского края (соглашение №6 от 30 ноября 2022 г.).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература / References:

Earnshaw JJ. Where we have come from: a short history of surgery for acute limb ischaemia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2020;59(2):169-170. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.07.032
Beard J, Gaines P, Earnshaw J. Management of acute lower limb ischaemia. Vascular and Endovascular Surgery. 2009;8:129-146. https://doi.org/10.5758/vsi.2019.35.1.4
Grip O, Wanhainen A, Michaëlsson K, Lindhagen L, Björck M. Open or endovascular revascularization in the treatment of acute lower limb ischaemia. British Journal of Surgery. 2018;105(12):1598-1606. https://doi.org/10.1002/bjs.10954
Хорев Н.Г., Беллер А.В., Чичваров А.А. Динамика структуры острых заболеваний артерий и вен за последние 20 лет. Атеросклероз. 2021;17(3):44-45. https://doi.org/10.52727/2078-256x-2021-17-3-44-45
Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, Björck M, Brodmann M, Cohnert T, Collet JP, Czerny M, De Carlo M, Debus S, Espinola-Klein C, Kahan T, Kownator S, Mazzolai L, Naylor AR, Roffi M, Röther J, Sprynger M, Tendera M, Tepe G, Venermo M, Vlachopoulos C, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European society for vascular surgery (ESVS). European Heart Journal. 2018;39(9):763-816. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095
Staerk L, Sherer JA, Ko D, Benjamin EJ, Helm RH. Atrial Fibrillation: Epidemiology, Pathophysiology, and Clinical Outcomes. Circulation Research. 2017;120(9):1501-1517. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.117.309732
Lau DH, Nattel S, Kalman JM, Sanders P. Modifiable Risk Factors and Atrial Fibrillation. Circulation. 2017;136(6):583-596. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023163
Заболотских И.Б., Горобец Е.С., Григорьев Е.В., Котовская Ю.В., Лебединский К.М., Мусаева Т.С., Мхитарян Э.А., Овечкин А.М., Остапенко В.С., Розанов А.В., Рунихина Н.К., Ткачева О.Н., Трембач Н.В., Хороненко В.Э., Чердак М.А. Периоперационное ведение пациентов пожилого и старческого возраста. Методические рекомендации. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2022;(3):7-26. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2022-3-7-26
Altin SE, Kim YG, Aronow HD, Armstrong EJ, Goldsweig AM, Dardik A, Lanksy AJ, Mena-Hurtado CI, Abbott JD. Seasonal variation in U.S. hospitalizations for chronic limb-threatening ischemia. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2020;96(7):1473-1480. https://doi.org/10.1002/ccd.29261
Ilonzo N, Koleilat I, Prakash V, Charitable J, Garg K, Han D, Faries P, Phair J. The Effect of COVID-19 on Training and Case Volume of Vascular Surgery Trainees. Vascular and Endovascular Surgery. 2021;55(5):429-433. https://doi.org/10.1177/1538574420985775
Hines GL, Liu HH. Acute Aortic Occlusion and Its Sequelae: Metabolic, Pathologic Etiology, and Management. Cardiology in Review. 2021;29(2):57-61. https://doi.org/10.1097/CRD.0000000000000313
Глушков Н.И., Мельников М.В., Сотников А.В., Мельников В.М., Горбунов Г.Н. Эмболии периферических артерий у больных сахарным диабетом: хирургическое лечение, осложнения, исходы. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2016;8(4):38-43.
Мельников М.В., Апресян А.Ю. Преемственность оказания медицинской помощи больным как мера профилактики осложнений при лечении эмболий периферических артерий. Профилактическая медицина. 2023;26(12):27-33. https://doi.org/10.17116/profmed20232612127
Fahad AM, Al Khalidi HA, Altimimi YQM. Surgical thrombectomy versus conservative treatment in cases of acute limb ischemia with COVID 19 pneumonia. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2021;20(4):2885. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-2885
Пасько В.Г., Кутепов Д.Е., Гаврилов С.В. и др. Анализ эффективности лечения больных с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Лечение и профилактика. 2020;10(3):5-10.
Caspary L, Creutzig A, Alexander K. Orthostatic vasoconstrictor response in patients with occlusive arterial disease assessed by laser Doppler flux and transcutaneous oximetry. Angiology. 1996;47(2):165-170. https://doi.org/10.1177/000331979604700208
Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Харазов А.Ф. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей. Критическая ишемия. Итоги XX века. Материалы III Международного конгресса северных стран и регионов. Петрозаводск — Париж. 1999:120.
Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Кузубова Е.А. Опыт хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М. 2002:119.
Клинические рекомендации. Острая ишемия нижних конечностей. 2022. Ссылка активна на 20.05.24. https://www.angiolsurgery.org/library/recommendations/2022/ischaemia/recommendation.pdf
Корячкин В.А. Нейроаксиальные блокады. СПб: ЭЛБИ; 2013.
Рафмелл Д.П., Нил Д.М., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия: Самое необходимое в анестезиологии. 3-е изд. Пер. с англ. Под общ. ред. Зильбера А.П., Мальцева В.В. М.: МЕДпресс-информ; 2013.
Овечкин А.М., Сокологорский С.В., Политов М.Е. Спинальная анестезия и гипотензия: механизмы, факторы риска, меры профилактики и коррекции. Новости хирургии. 2021;29(1):101-115. https://doi.org/10.18484/2305-0047.2021.1.101
Kalogeris T, Baines CP, Krenz M, Korthuis RJ. Cell biology of ischemia/ reperfusion injury. International Review of Cell and Molecular Biology. 2012; 298:229-317. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-394309-5.00006-7
Calvo-Vecino JM, Ripollés-Melchor J, Mythen MG, Casans-Francés R, Balik A, Artacho JP, Martínez-Hurtado E, Serrano Romero A, Fernández Pérez C, Asuero de Lis S; FEDORA Trial Investigators Group. Effect of goal-directed haemodynamic therapy on postoperative complications in low-moderate risk surgical patients: a multicentre randomised controlled trial (FEDORA trial). British Journal of Anesthesia. 2018 Apr;120(4):734-744. https://doi.org/10.1016/j.bja.2017.12.018
Messina A, Robba C, Calabrò L, Zambelli D, Iannuzzi F, Molinari E, Scarano S, Battaglini D, Baggiani M, De Mattei G, Saderi L, Sotgiu G, Pelosi P, Cecconi M. Association between perioperative fluid administration and postoperative outcomes: a 20-year systematic review and a meta-analysis of randomized goal-directed trials in major visceral/noncardiac surgery. Critical Care. 2021;25:43. https://doi.org/10.1186/s13054-021-03464-1
Yeager MP, Spence BC. Perioperative Fluid Management: Current Consensus and Controversies. Seminars in Dialysis. 2006;19(6):472-479. https://doi.org/10.1111/j.1525-139X.2006.00209.x
Леонова Е.А., Мороз Г.Б., Шмырев В.А., Ломиворотов В.В. Интраоперационная гипотензия. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2018;3:87-96. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2018-3-87-96
Casati A, Coppelleri G, Fanelli G. Unilateral spinal anesthesia: fact or fiction. Regional Anesthesia. 1997;22(6):594-595.
Moosavi Tekye SM, Alipour M. Comparison of the effects and complications of unilateral spinal anesthesia versus standard spinal anesthesia in lower-limb orthopedic surgery. Brazilian Journal of Anesthesiology. 2014;64(3):173-176. https://doi.org/10.1016/j.bjane.2013.06.014
Цыганков К.А., Корепанов А.Н., Лахин Р.Е., Щеголев А.В., Халиков А.Д., Матич А.И. Сравнение гемодинамических показателей у пациентов при трансуретральной резекции мочевого пузыря во время спинальной анестезии с использованием левобупивакаина и ропивакаина. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2018;12(4):250-256. https://doi.org/10.17816/1993-6508-2018-12-4-250-256
POISE Study Group; Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, Guyatt G, Leslie K, Villar JC, Xavier D, Chrolavicius S, Greenspan L, Pogue J, Pais P, Liu L, Xu S, Málaga G, Avezum A, Chan M, Montori VM, Jacka M, Choi P. Effects of xtendedrelease metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9627):1839-1847. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60601-7
Rosenman DJ, McDonald FS, Ebbert JO, Erwin PJ, LaBella M, Montori VM. Clinical consequences of withholding vs. administering renin-angiotensin-aldosterone system antagonists in the pre-operative period. Journal of Hospital Medicine. 2008;3(4):319-325. https://doi.org/10.1002/jhm.323
Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Bøtker HE, Hert SD, Ford I, Gonzalez-Juanatey JR, Gorenek B, Heyndrickx GR, Hoeft A, Huber K, Iung B, Kjeldsen KP, Longrois D, Lüscher TF, Pierard L, Pocock S, Price S, Roffi M, Sirnes PA, Sousa-Uva M, Voudris V, Funck-Brentano C; Authors/Task Force Members. Task Force Members. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). European Heart Journal. 2014;35(35):2383-2431. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu282
Salinas FV, Sueda LA, Liu SS. Physiology of spinal anaesthesia and practical suggestions for successful spinal anaesthesia. Best Practice and Research. Clinical Anaesthesiology. 2003;17(3):289-303. https://doi.org/10.1016/s1521-6896(02)00114-3
Быков А.С, Репин К.Ю., Давыдова Н.С. Ауторегуляция системной гемодинамики при различных вариантах анестезии. Уральский медицинский журнал. 2007;6:64-70.
Корнеев С.В. Применение односторонней спинальной анестезии при операциях на нижних конечностях в травматологии. Вестник хирургии Казахстана. 2011;3(27):36-37.
Виноградов С.В., Гнетецкая К.И. Оценка гемодинамики во время монолатеральной спинальной анестезии у геронтологичских пациентов при одноплюсном протезировании тазобедренного сустава. Актуальные проблемы медицины. Сборник материалов итоговой научно-практической конференции. Отв. редактор В.А. Снежицкий. Гродно: Издательство Гродненского государственного медицинского университета; 2020:116-118.
Филимонов Р.В., Гриценко С.Н., Филимонова И.В., Кобеляцкий Ю.Ю. Сравнительный анализ монолатеральной и билатеральной спинальной анестезии. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2021;15(4): 237-244. https://doi.org/10.17816/1993-6508-2021-15-4-237-244
Casati A, Fanelli G. Unilateral spinal anesthesia. State of the Art. Minerva Anestesiologica. 2001;67(12):855-862.
Соатов А.Р., Семенихин А.А. Пути снижения операционно-анестезиологического риска при операциях на нижних конечностях у гериатрических больных с недостаточностью кровообращения. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2013;7(1):33-37.
Лахин Р.Е., Сафин Р.Р., Щеголев А.В., Богомолов Б.Н., Мороз Е.Н. Сравнение различных методов селективной и традиционной спинальной анестезии при тотальной артропластике коленного сустава. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012;9(4):12-16.
Wei C, Qian J, Zhang Y, Chang X, Hu H, Xiao F. Prospective, randomised, double-blind, dose-finding study of norepinephrine for preventing spinal-induced hypotension during caesarean delivery under combined spinal-epidural anaesthesia. European Journal of Anesthesiology. 2020;37(4):309-315. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000001152
Fu F, Xiao F, Chen W, Yang M, Zhou Y, Ngan Kee WD, Chen X. A randomised double-blind dose-response study of weight-adjusted infusions of norepinephrine for preventing hypotension during combined spinal-epidural anaesthesia for Caesarean delivery. British Journal of Anaesthesia. 2020;124:108-114. https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.12.019
Jackson R, Reid JA, Thorburn J. Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean section. British Journal of Anaesthesia. 1995;75(3):262-65. https://doi.org/10.1093/bja/75.3.262
Шифман Е.М., Филиппович Г.В., Антипин Д.П., Букин В.Е., Вайнштейн Б.Д., Геронимус В.Ю., Жемчугов А.В., Зарубина И.Е., Калини А.Л., Кацман А.Б., Кацман О.Б., Маслак В.Н., Мошенский В.Н., Номоконов Г.Г., Смирнов И.В., Терентьев Н.В. Влияние нейроаксиального блока на изменения гемодинамики у рожениц. Общая реаниматология. 2006;2(2):20-23. https://doi.org/10.15360/1813-9779-2006-2-20-23

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Введение

Материал и методы

Результаты и обсуждение

Обсуждение

Заключение