Основой помощи пациентам с острым тромбозом глубоких вен (ТГВ) служит антикоагулянтная терапия, которую назначают с целью прерывания коагуляционного каскада и предотвращения нарастания тромба [1]. Другим важнейшим компонентом лечебной программы является эластическая компрессия, в задачи которой входит стимуляция оттока крови, в результате чего снижается степень острого венозного застоя, а в отдаленном периоде уменьшается вероятность развития тяжелых форм хронической венозной недостаточности [2]. Другие методы, как хирургические, так и консервативные, используют либо с симптоматической целью (обезболивающая, противовоспалительная терапия), либо для профилактики легочной эмболии (имплантация кава-фильтра, пликация нижней полой вены, тромбэктомия). Несмотря на безусловную важность и необходимость использования данных способов, прогноз течения заболевания и клинических исходов в основном определяется адекватностью антикоагулянтной и компрессионной терапии.

В острой фазе заболевания, когда пациент с ТГВ находится в стационаре, врачебный и организационный контроль позволяет обеспечить надлежащее соблюдение дозировок и режима приема антикоагулянтов (АК), правил использования эластических компрессионных изделий. При выписке из стационара всем пациентам рекомендуют продолжить это лечение, объясняют его необходимость и важность выполнения предписаний врача. Тем не менее рутинная клиническая практика свидетельствует о том, что далеко не все пациенты соблюдают назначенный регламент антикоагулянтной и компрессионной терапии. Это служит причиной рецидивов ТГВ, особенно часто случающихся в первые месяцы амбулаторного лечения, а также развития тяжелых форм посттромботической болезни нижних конечностей через несколько лет после перенесенного ТГВ.

Цель нашего исследования - оценка соблюдения режима антикоагулянтной и компрессионной терапии на этапе реабилитации пациентами, перенесшими ТГВ.

Под нашим наблюдением находились 254 пациента, перенесших острый венозный тромбоз с локализацией проксимальной части тромба в илиокавальном сегменте, прошедших стационарное лечение в нашей клинике в 2001-2005 г. Пациентов вызывали для контрольного осмотра в различные сроки после выписки из стационара: от 7 до 80 мес (медиана 39 мес; интерквартильный размах от 25 до 54 мес).

При опросе пациентов собирали информацию о компрессионном и антикоагулянтном лечении на амбулаторном этапе, соблюдении предписанного регламента. Обращали внимание на качество лабораторного контроля адекватности антикоагулянтной терапии.

Статистический анализ результатов исследования выполняли при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0 StatSoft Inc. и программы Microsoft Office Exсel 2003. Для оценки качественных, а также не имеющих нормального распределения количественных данных были использованы непараметрические статистические критерии.

Пациенты были разделены на три группы. В 1-ю включены 98 больных, перенесших имплантацию кава-фильтра: 63 (64%) мужчины, 35 (36%) женщин в возрасте от 20 лет до 81 года (медиана 58,5 года; интерквартильный размах от 43 до 68 лет). Из них легочную эмболию перенесли 33%. Во 2-ю группу вошли 92 пациента, которым ранее выполнили пликацию нижней полой вены (НПВ): 39 (42%) мужчин, 53 (58%) женщины в возрасте от 24 до 79 лет (медиана 46,5 года; интерквартильный размах от 33 до 58 лет). В 3-й группе было 64 больных, которым на стационарном этапе проводили только консервативное лечение: 22 (34%) мужчины, 42 (66%) женщины в возрасте от 18 до 77 лет (медиана 51 год; интерквартильный размах от 33,5 года до 66 лет). В отношении сроков, прошедших после выписки из стационара, статистически значимых различий между группами не обнаружено (двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова - р>0,05).

Большинство обследованных больных после выписки из стационара дальнейшее лечение проходили по месту жительства под наблюдением хирурга или участкового терапевта поликлиники. Консультации флеболога или ангиохирурга, обращение в специализированные флебологические центры были скорее исключением, чем правилом. В целом ситуация отвечала реалиям оказания амбулаторной помощи пациентам с последствиями ТГВ.

Антикоагулянтная терапия. После выписки из стационара АК не использовали 15 (15,3%) из 98 больных, перенесших эндоваскулярные вмешательства (1-я группа), 27 (29,4%) из 92 больных после прямых оперативных вмешательств на НПВ (2-я группа) и 10 (15,6%) из 64 пациентов, которым проводилось только консервативное лечение (3-я группа). При этом противопоказания к антикоагулянтной терапии имелись только у 9, 17 и 7 пациентов соответственно. Остальные больные, не принимавшие АК, прекратили рекомендованное при выписке из стационара лечение самовольно. Следует отметить, что часть из них, руководствуясь назначениями врача поликлиники, использовали дезагреганты.

Среди пациентов, продолживших антикоагулянтную терапию на амбулаторном этапе, большинство принимали непрямые АК (варфарин, фенилин): 81,6% больных в 1-й группе, 57,6% - во 2-й и 65,6% - в 3-й. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) использовали соответственно 3,1, 13,0 и 18,8% больных (рис. 1).

В целом из 254 пациентов, перенесших ТГВ, 52 (20,5%) сразу после выписки из стационара не использовали АК с целью профилактики ретромбоза.

Мы оценили длительность использования АК (табл. 1),

Из всех включенных в исследование пациентов 29,6% (т.е. практически каждый третий) прекратили прием АК преждевременно. Доля больных, использовавших антикоагулянты более 6 мес, была самой высокой среди тех, кто перенес имплантацию кава-фильтров. В этой же группе наибольшее число пациентов продолжали прием АК на момент контрольного осмотра.

Необходимой составной частью терапии непрямыми АК является лабораторный контроль - определение международного нормализованного отношения (МНО) каждые 2-4 нед. Более редкое исследование данного показателя мы расценивали как нерегулярный контроль адекватности антикоагулянтной терапии АК. Не все амбулаторные лечебные учреждения имели возможность определения МНО, поэтому в ряде случаев врачи корректировали дозы АК, ориентируясь по показателю протромбинового индекса (ПТИ). При анализе полученных результатов мы обнаружили, что в каждой группе и в целом в когорте доля больных, нерегулярно контролировавших дозировку препаратов или принимавших их вообще бесконтрольно, составила примерно половину (табл. 2).

Сопоставляя длительность приема и регулярность лабораторного контроля за адекватностью антикоагулянтной терапии, мы обнаружили, что лишь приблизительно ¼ больных каждой из групп соблюдали предписанную длительность приема АК (не менее 6 мес) и при этом регулярно контролировали эффективность терапии с помощью лабораторных методов. В 1-й группе доля таких пациентов составила 30%, во 2-й - 23%, в 3-й - 23% (различие статистически незначимо при расчете 95% доверительного интервала (ДИ) для разности относительных частот).

Эластическая компрессионная терапия является важнейшей составляющей лечения и реабилитации пациентов с ТГВ. Длительная и качественная компрессия играет заметную роль в профилактике ретромбозов, а также существенно снижает риск развития тяжелых клинических вариантов посттромботической болезни нижних конечностей. Необходимым режимом терапии служит использование медицинского компрессионного трикотажа в течение «рабочего времени» не менее 5 дней в неделю [2, 3]. В отношении общей продолжительности компрессионной терапии многие специалисты высказывают мнение о целесообразности пожизненного применения данного лечебного метода с учетом масштаба изменений в венозной системе, свойственных посттромботической болезни.

Оптимальным для пациентов, перенесших илиокавальный тромбоз, представляется ношение эластических колгот или чулок 3-го класса компрессии. Допустимо использование трикотажа 2-го компрессионного класса. Назначение эластического бинтования возможно, но нежелательно, поскольку качество компрессионных бандажей, создаваемых из бинтов самим пациентом, как правило, весьма низко, а эффект от такой терапии может быть противоположным желаемому, в связи с чем больным после ТГВ в абсолютном большинстве случаев рекомендуют использовать именно компрессионный трикотаж.

Общая ситуация с выполнением врачебных рекомендаций по использованию лечебной компрессии может показаться вполне благоприятной: 76,5% пациентов 1-й, 80,0% - 2-й и 73,9% - 3-й групп сообщили о том, что сразу после выписки из стационара использовали средства компрессионной терапии регулярно, т.е. во все рабочие дни недели, а многие и в выходные дни (рис. 2).

Между тем использовавшиеся варианты компрессионных изделий, общая продолжительность применения их, а значит, и адекватность самого лечения существенно различались. Медицинский компрессионный трикотаж необходимой степени компресии носили лишь менее половины всех пациентов (табл. 3.)

Длительно (более года) компрессию применяли только пациенты с высокой мотивацией к лечению: относившиеся серьезно к прогнозу течения своего заболевания, здоровью, имевшие выраженные признаки хронической венозной патологии (массивный отек, быстрое развитие вторичного варикоза и трофических расстройств), а также беременные. В 1-й группе таковых оказалось 55,1%, во 2-й - 46,7%, в 3-й - 60,3%. Вместе с тем оптимальный регламент компрессионной терапии (ношение медицинского трикотажа 2-го или 3-го класса компрессии регулярно больше года или постоянно) соблюдали только 31% больных после эндоваскулярных вмешательств, 25% из группы больных, перенесших пликацию НПВ, и 25% пациентов, лечившихся в остром периоде консервативно (различие статистически незначимо при расчете 95% ДИ для разности относительных частот).

Таким образом, качество амбулаторного лечения больных, перенесших ТГВ, следует назвать неудовлетворительным:

- каждый 5-й (20,5%) пациент не использовал АК после выписки из стационара;

- каждый 3-й (29,6%) пациент прекратил прием АК преждевременно;

- каждый 3-й (29,1%) пациент из числа использующих непрямые АК принимал их бесконтрольно, каждый пятый (21,7%) из этой же подгруппы осуществлял лабораторный контроль (МНО) нерегулярно;

- 23-31% пациентов, использующих АК, соблюдали продолжительность курса лечения и правила контроля адекватности антикоагулянтной терапии;

- 25-31% пациентов соблюдали рекомендации по оптимальному регламенту компрессионной терапии.

Причинами столь удручающих результатов очевидно служат низкая мотивация пациентов, непонимание ими всей важности как противосвертывающей терапии, так и эластической компрессии нижних конечностей. Вместе с тем на пациентов возлагать ответственность за сложившуюся ситуацию нельзя. Безусловно, основной причиной является скорее отсутствие разъяснительной работы с больными врачей амбулаторного звена, на которых возложены обязанности по реабилитации больных, перенесших ТГВ и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), а очень часто и непонимание важности тщательного ведения этих пациентов хирургами поликлиник.

Следует подчеркнуть, что мы оценили соблюдение регламента амбулаторного лечения у больных с илиокавальным тромбозом, т.е. в группе с наиболее клинически и прогностически тяжелым поражением. Большинство пациентов перенесли открытые или эндоваскулярные хирургические вмешательства. Именно в этих ситуациях высок риск и рецидива тромбоза, и развития тяжелой хронической венозной недостаточности, а следовательно, адекватная антикоагулянтная и компрессионная терапия для таких больных имеет критически важное значение. Тем не менее, в большинстве случаев пациенты не выполняли или выполняли неверно врачебные назначения.

Проблема, затронутая нами, не является исключительно российской, хотя возможно именно нашим пациентам чаще других свойственно скептическое отношение к назначениям лечащего доктора. Между тем вопросы приверженности (комплаентности) пациентов назначенному лечению волнуют наших иностранных коллег и служат темой многих исследований, которые показывают, что около 50% пациентов, независимо от пола, возраста, национальности и характера заболевания, нарушают данные им рекомендации по лечению, в том числе и касающиеся использования АК [4, 5]. Тем не менее это не может служить оправданием тому поверхностному отношению к реабилитации пациентов, перенесших ТГВ, которое можно повсеместно наблюдать в отечественных стационарах и амбулаториях. В задачи нашего исследования не входил анализ частоты осложнений (рецидива ТГВ, легочной эмболии, тяжелой хронической венозной недостаточности) и их связи с соблюдением/несоблюдением пациентами принципов лечения, мы планируем представить их в дальнейших публикациях. Тем не менее уже сейчас можно сказать, что отсутствие адекватного лечения, несомненно, оказало влияние на отдаленные результаты. В частности, частота рецидива ТГВ/ТЭЛА среди пациентов, нарушавших регламент лечения, оказалась в 1,5 раза выше.

В заключение мы считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что, помимо назначения адекватного режима терапии, огромное внимание практическим врачам следует уделять достижению и поддержанию в пациенте, перенесшем ТГВ, позитивной настроенности к рекомендациям специалиста и стремления скрупулезно выполнять эти рекомендации. Именно это будет служить залогом успеха реабилитации.