Хирургия периферических вен в России, как, впрочем, и во всем мире, вначале имела своей задачей прежде всего устранение раздражающих и болезненных внешних признаков их варикозного расширения. Стремление ликвидировать уродливые проявления варикозного расширения вен руководило С.М. Янович-Чайнским, когда он предвосхитил склерозирующую терапию введением в венозные узлы раствора полуторахлористого железа. В 1890 г. А.А. Троянов произвел перевязку большой подкожной вены, а годом позже В.В. Правдолюбов защитил диссертацию по результатам применения операции Тренделенбурга.
Вопросы лечения варикозного расширения вен рассматривались на X съезде российских хирургов (1910), где М.М. Дитерихсом был предложен новый доступ к большой подкожной вене. В последующие два десятилетия операции при варикозном расширении вен проводились многими известными хирургами (В.А. Оппель, А.М. Заблудовский, С.П. Федоров, С.И. Спасокукоцкий, Э.Р. Гессе, С.С. Гирголав, В.А. Шаак, А.В. Мартынов). Однако возможно, что одной из причин отношения к этим операциям как к операциям не очень существенным было большое число рецидивов. Может быть, и время войн и революций в России было не очень подходящим для занятий плановой хирургией такого рода. Так или иначе, в 20-е годы прошлого века эта тема большого развития не получила, хотя оригинальные идеи возникали и находили свое воплощение: перемещение измененной большой подкожной вены под фасцию (Г.А. Валяшко), наложение сафенобедренного анастомоза для предотвращения ретроградного кровотока - идея Дельбе, реализованная В.А. Шааком.
Нам не хотелось бы излагать следующие этапы развития отечественной флебологии в жестком порядке, развешивая на «хронологический скелет» бирки с идеями и фамилиями, тем более что внутренние стимулы далеко не всегда совпадали с временными.
Хирургическая практика при варикозной болезни умеренно модифицировалась. Анализ источников 1930-1940 гг. показывает, как в хирургии вен развиваются две в определенной степени взаимоисключающие тенденции: стремление к максимальному радикализму и соблюдение максимального косметического эффекта и безопасности. Это проявляется как в отказе от операций при отсутствии серьезных субъективных жалоб, так и в настоятельных предупреждениях об ошибках и опасностях при проведении указанных операций (С.С. Гирголав, В.С. Левит, В.А. Шаак). Рекомендуются как бы малотравматичные методики Шеде-Кохера, Клаппа, Нарата (Е.С. Рабинович, Н.Н. Соколов), и наряду с этим продолжаются массовые удаления вен по Маделунгу, в том числе с иссечением кожного лоскута (Б.Л. Бронштейн, Е.К. Шатновский, П.Н. Острогорский). Кстати, даже в 50-е годы XX века в распространенном учебнике по хирургии А.Г. Бржозовского операция Маделунга еще признается наиболее надежной. Надо сказать, что необходимость при любых вариантах выполнения перевязки большой подкожной вены и операции Бэбкокка признается всеми, а мнение о роли коммуникантных вен в формировании патологии практически отсутствует и освещено позднее лишь в монографии А.Т. Лидского.
Характеризуя предвоенные годы, можно сказать, что если в первой половине периода преобладали идеи немецкой школы, то позже акцент сместился в сторону более патогенетичного и передового англо-американского направления. Российская почва всегда была благодатной средой для реализации мирового опыта. В 40-50-е годы XX века продолжаются попытки найти оптимальный способ инъекционного лечения варикозной болезни (С.П. Ходкевич, С.К. Букин, К.В. Геннич, А.М. Жолондзь, Р.Л. Генкин, И.Д. Корабельников, Ф.С. Корганова-Мюллер, Е.Ю. Махлин и др.).
Однако развитие склерозирующей терапии тормозилось отсутствием безвредных и надежных препаратов. Следует заметить, что и долгие годы спустя, несмотря на колоссальный зарубежный опыт, прежде всего исходящий из работ Сигга и Фегана, к склерозирующей терапии в Советском Союзе относились достаточно настороженно.
На развитие хирургии вен этого и следующего периодов так или иначе повлияли три фактора, хотя прямая причинно-следственная связь не всегда прослеживается. Процессы шли как бы параллельно, но роль этих факторов несомненна.
Во-первых, это возможность получения рентгеновских изображений вен (Г.Н. Рейнберг, А.С. Золотухин, П.Н. Мазаев) с помощью доступных отечественных препаратов - сергозина и кардиотраста, которые применялись не один десяток лет.
Во-вторых, серия различных физиологических исследований (А.Д. Аденский, Н.Н. Савицкий, В.А. Вальдман). Были выявлены многие глубинные механизмы венозного возврата из нижних конечностей. Тем не менее скептичный Н.Н. Савицкий писал: «До сих пор еще не найдено постоянной силы, заставляющей кровь двигаться к сердцу». Через полстолетия эти слова звучат еще достаточно актуально.
В-третьих, масштабные анатомические исследования (В.Н. Шевкуненко, М.Д. Злотников, Б.Н. Долго-Сабуров и др.).
Параллельно с хирургическим лечением варикозной болезни появились первые сообщения о хирургическом лечении постфлебитического синдрома, особенно после знакомства с работами Р. Линтона (1937, 1953). В монографиях А.Т. Лидского, Р.П. Аскерханова, Д.Г. Мамамтавришвили даются подробные описания клиники и диагностики этого синдрома и немного говорится о его лечении.
Следует особо сказать о монографиях Р.П. Аскерханова, в которых даже современный флеболог может найти много незаслуженно забытого в плане отношения общей теории нервизма к формированию хронической венозной недостаточности.
Восстановительные операции при постфлебитическом синдроме, как антирефлюксные, так и шунтирующие, находятся в «зачаточном» состоянии, появляются первые сообщения о пересадке клапанов (И.И. Андросов, Р.П. Зеленин, П.Г. Швальб), первые работы о различных вариантах вневенной коррекции (А.Н. Веденский), но это только начало.
В лечении острых заболеваний поверхностных вен пока преобладают консервативные методы, включающие мазевые компрессы, длительный постельный режим с возвышенным положением конечности. Что касается илиофеморальных венозных тромбозов, то лишь немногие (Э.П. Думпе, С.Г. Конюхов) применяют агрессивную тактику лечения.
Таким образом, развитие хирургической флебологии в первой половине прошлого века шло неторопливо и равномерно под стать самому венозному оттоку.
Однако «критическая масса» хирургов, готовых изменить привычный менталитет по отношению к венозной патологии, начинает быстро нарастать. В 1960-1980 гг. происходит первый флебологический «взрыв». В течение 10-15 лет появляются оригинальные и глубокие исследования, касающиеся как теоретических вопросов венозного оттока, так и хирургической коррекции его нарушений. Количество только докторских диссертаций достигает почти двух десятков. Это прежде всего работы из клиник В.С. Савельева, Б.В. Петровского, А.В. Покровского, М.И. Кузина, Г.Н. Захаровой, А.А. Шалимова и др.
Всех хирургов, чьи работы стали настольными для последующих поколений флебологов, в кратком очерке перечислить невозможно, но некоторые фамилии должны быть названы: Э.П. Думпе, Е.Г. Яблоков, М.П. Вилянский, А.Н. Веденский, Л.И. Клионер, П.Г. Швальб, В.Я. Васютков, Г.Г. Сычев, И.А. Беличенко, А.И. Кириенко, Н.П. Макарова, Б.Н. Жуков, Р.П. Зеленин, Г.Д. Константинова, И.Г. Костенко.
В 80-е годы XX века была сформирована отечественная флебологическая доктрина, в которой было много принципиально нового: изменилось отношение к варикозному расширению вен при посттромбофлебитическом синдроме - варикозно-измененные вены не являются компенсирующей системой и подлежат удалению. Основой идеологии оперативной техники при варикозной болезни и посттромботическом поражении глубоких вен признаны три положения: должен быть ликвидирован вертикальный сброс, устранена патологическая емкость венозной сети и перевязаны по Линтону или Коккетту недостаточные коммуникантные вены.
Лучшим методом коррекции клапанной недостаточности глубоких вен считают применение каркасных лавсановых спиралей по А.Н. Введенскому. Разработаны новые функциональные показатели венозного оттока: фазовый анализ функции мышечно-венозной помпы, векторная флебоманометрия, стандартизированы показатели флебоманометрии, охарактеризованы изменения центральной гемодинамики и др. (И.Г. Костенко, П.Г. Швальб). Именно в этот период главную роль сыграла флебография, которая постепенно стала применяться не только в анатомических, но и в функциональных вариантах. Она сразу вывела диагностику и хирургию заболеваний вен из сферы догадок и предположений в сферу, как мы сейчас сказали бы, доказательной медицины.
Рентгенофлебография сыграла колоссальную роль, практически такую же, как рентгенокардиография, в формировании новых принципов кардиохирургии (В.И. Прокубовский, М.П. Вилянский, Р.П. Аскерханов).
Решением коллегии Минздрава РСФСР рекомендуется создать нормативные флебологические отделения, вводятся флебологические койки - фактически положено начало новому подходу к социально-экономическому решению одной из наиболее распространенных проблем здравоохранения.
С 80-х годов прошлого века начинается стремительное проникновение во флебологию ультразвукового метода исследования. Метод успешно преодолевал свойственную ему «исследователь-зависимую» составляющую, выявил много новых факторов в гемодинамике, которые и по сей день требуют осмысления и расшифровки, и, потеснив флебографию, стал «золотым стандартом» в исследовании.
Появление новой лечебной и диагностической техники, новые возможности ее получения вызвали в последние два десятилетия вторую волну, или «второй взрыв» флебологической активности многих ученых (А.В. Гавриленко, В.Н. Дан, А.М. Шулутко, Ю.М. Стойко, В.Ю. Богачев, Ю.Т. Цуканов, Е.П. Бурлева, И.А. Золотухин, С.В. Сапелкин и др.).
Определяющую роль в преобразовании российской флебологии в новое состояние сыграла клиника академика В.С. Савельева и переход его самого от роли доброжелательного покровителя этого направления к позиции официального руководителя отечественной флебологической школы. Организована Ассоциация флебологов России. Регулярно проводятся конференции, в которых участвуют сотни врачей из России и зарубежья. Созданы специализированные журналы. Россия вступила в международную организацию флебологов. Поднят преподавательский процесс по повышению квалификации, проводятся мастер-классы. Издано фундаментальное руководство по флебологии. Параллельно издается еще ряд монографий. Эта работа была бы невозможна без титанической ежедневной работы всего коллектива кафедры факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета.
Направление второго флебологического «взрыва»: разработка различных миниинвазивных операций, новых методов склеротерапии и интраоперационной склерооблитерации, внедрение эндоскопических методов (SЕPS).
Ряд хирургов продолжают работу по пластике клапанов (О.А. Алуханян, А.Э. Клецкин, И.И. Игнатьев, К.Г. Абалмасов).
Следует отметить значительную роль в развитии сегодняшней флебологии и активную позицию различных фармацевтических и производственных фирм. Они не только пропагандируют флеботропные препараты и инструменты и насыщают ими отечественный рынок, но и оказывают весьма действенную (может быть даже решающую) помощь в осуществлении контактов между флебологами как внутри России, так и на международном уровне. Эта форма отношений также сегодня является характерным признаком новой флебологии.
Развитие процесса не имеет остановки. История продолжается в режиме online. То, что происходит сегодня, уже часть истории и требует оценки и осмысления, хотя, как известно, «никто так не врет, как очевидцы».
Бурный рост флебологии в последнее время влечет за собой новые проблемы. Операции на венах как традиционные, так и с использованием новой техники, не говоря уже о склеротерапии, опять кажутся простыми. А раз так, то их можно делать где угодно и кому угодно, включая выездные бригады «склерохирургов». К сожалению, специальный хирургический стаж участников этого процесса мал, а коммерческая составляющая чрезвычайно велика. Поэтому надо помнить злой афоризм Б. Шоу: «В век обезболивания и антисептики общество должно иметь гарантии от того, что любой дурак может стать хирургом».
Вторая сторона проблемы - быстрый рост в последние годы использования физико-технических приборов и приспособлений для лечения хронической венозной недостаточности (трансиллюминационная флебэктомия, лазерная эндоваскулярная коагуляция, радиочастотный интравазальный термолиз, криодеструкция и т.п.). Несмотря на привлекательность звучания, большинство из них нельзя относить к области «высоких технологий», потому что высокой технологии как раз и нет, а использование физических феноменов, пусть и на очень дорогостоящей аппаратуре, не меняет существа лечения. Поэтому в большинстве своем (кроме SЕPS) эти методы являются ремейком старых на новом физико-инструментальном уровне.
Столетний опыт лечения заболеваний периферических вен в России показывает, что «три кита», которые являются основополагающими в оперативной флебологии (ликвидация вертикального рефлюкса, ликвидация горизонтальных сбросов, ликвидация патологической емкости венозной сети, т.е. варикозных расширений), остаются теми же.
Заканчивая этот краткий очерк, можно сказать, что синусоида отечественной флебологии в разделе, касающемся хирургии периферических вен, отражает меняющееся отношение к этому виду патологии. Можно надеяться, что существовавшее определенное время мнение, что хирургия периферических вен - это хирургия «второго сорта» наконец уходит в небытие.
Закрывая Х съезд российских хирургов по проблеме хирургии вен, проф. В.В. Правдолюбов сказал, что пока неизвестны причины варикозной болезни, лечение ее будет малоэффективным. Столетний отрезок времени для решения этого вопроса оказался мал.