Оценка спайкообразования и качества жизни у пациентов с первичными срединными вентральными грыжами после эндоскопических операций eTEP Sublay и IPOM: когортное исследование

Эндоскопическая ретромускулярная герниопластика из доступа eTEP активно внедряется в повседневную практику. В настоящее время методика активно конкурирует с другой миниинвазивной методикой — лапароскопической интраперитонеальной герниопластикой (IPOM). В последние несколько лет проведено много исследований, сравнивающих как ранние, так и отдаленные результаты применения указанных операций [1—4]. Однако ни в одном из исследований не проводилась сравнительная оценка спайкообразования в зоне эндопротеза в отдаленном периоде.

Традиционно считается, что расположение эндопротеза в брюшной полости (IPOM) почти в 50% случаев сопровождается развитием висцеропариетальных сращений [5, 6]. В то же время в ряде случаев после ретромускулярной герниопластики Sublay, вариантом доступа для которой является eTEP, отмечено выраженное спайкообразование между листками париетальной и висцеральной брюшины. Это подтверждают как персональные наблюдения хирургов, так и экспериментальные и клинические исследования [7, 8].

Таким образом, первичной целью исследования явилась оценка выраженности висцеро-париетального спайкообразования в зоне локализации эндопротеза. Вторичной конечной целью избрана оценка качества жизни пациентов, на которое может влиять наличие спаек в брюшной полости.

Ретроспективное, многоцентровое, обсервационное исследование выполнено в соответствии с руководством по отчетности наблюдательных исследований в хирургии STROCSS. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ.

Отбор в исследование проводили из предварительно сформированной группы пациентов, которым ранее, не менее 12 мес назад, была выполнена протезирующая эндовидеохирургическая герниопластика eTEP Sublay или IPOM по поводу первичной срединной вентральной грыжи. Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, подписанное информированное согласие на участие в исследовании, наличие выполненной более 12 мес назад плановой протезирующей эндовидеохирургической герниопластики из доступа eTEP или IPOM. Критерии исключения из исследования: возраст моложе 18 лет, отказ пациента от участия в исследовании, выполнение планового хирургического вмешательства eTEP Sublay или IPOM по поводу первичной срединной вентральной грыжи менее 12 мес назад, наличие повторных операций на органах брюшной полости или брюшной стенке в зоне локализации эндопротеза, за исключением вмешательств по поводу осложнений, наличие у пациента рецидива грыжи.

Расчет размера выборки, проведенный с использованием программы Epi Info v. 7.2.6.0, показал, что в исследовании необходимо участие не менее 72 пациентов. Из предварительно сформированной группы, включающей 184 мужчин и женщин, с использованием генератора случайных чисел последовательно выбирали пациентов, которых приглашали на обследование. Отбор и обследование проводили до формирования 2 равных исследуемых групп по 40 человек в каждой. Оставшихся пациентов, не прошедших обследование, из исследования исключили.

В исследование включали пациентов, которым была выполнена операция Rives-Stoppa из доступа eTEP как в классическом ретромускулярном варианте, так и в сочетании с задней сепарационной пластикой TAR (transversus abdominis release), или IPOM, как в интерпозиционном ненатяжном варианте, так и с ушиванием грыжевых ворот (IPOM Plus). Первичной конечной точкой являлась оценка спайкообразования, вторичной — качество жизни пациентов.

Объективным критерием, подтверждающим спайкообразование, считали наличие признаков висцеро-париетальных сращений, выявленных при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Обследование проводили в положении пациента на спине датчиком 3,5 и 7,5 МГц в В-режиме. Наличие сращений оценивали в каждой из 9 зон брюшной стенки. Учитывали следующие диагностические ультразвуковые признаки: прямолинейное продольное скольжение органов брюшной полости (висцеральное скольжение, англ. visceral slide test), «угловое» смещение, нарушенный контур париетальной брюшины и поперечной фасции, фиксацию кишки к брюшной стенке [9—11].

Оценку качества жизни проводили с использованием рекомендованного рабочей группой Европейского общества герниологов опросника EuraHS-QoL (EHS Quality of Life Scale). Кроме того, с помощью анкетирования выявляли субъективные признаки, косвенно свидетельствующие о наличии спаек в брюшной полости, такие как периодические боли в животе, периодическое вздутие живота, периодическая задержка стула, появившиеся или усугубившиеся после проведения операции.

Статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием программы StatTech v. 4.4.1 (ООО «Статтех», Россия). Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента, при неравных дисперсиях — критерия t Уэлча. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, проводили с помощью критерия U Манна—Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона или точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Из 184 пациентов предварительно сформированной группы 89 были исключены из исследования. Причинами исключения 18 пациентов служило отсутствие возможности телефонного контакта, 39 не явились на обследование, у 32 имелись критерии исключения. Обследование еще 15 пациентов не проводилось по причине окончания формирования исследуемых групп (рис. 1).

Рис. 1.Дизайн исследования.

Возраст пациентов, включенных в исследование, колебался от 28 до 86 лет, в среднем составлял 57,3±11,9 года. По таким показателям, как возраст и пол, отличий в сравниваемых группах не выявлено. Срок с момента операции составлял от 12 до 132 мес. Этот показатель оказался меньше в группе eTEP — 38,0 (12,8—43,0) мес, чем в группе с IPOM — 62,5 (12,0—102,0) мес (p=0,046).

Индекс массы тела составил от 19,5 до 42,2 кг/м². Число пациентов с ожирением в группе eTEP оказалось несколько больше, однако достоверного различия не выявлено (p=0,361). Более 80% пациентов имели ту или иную сопутствующую патологию. Достоверная разница в группах имелась только по числу пациентов с эндокринными заболеваниями (62,5% в группе eTEP против 37,5% в группе IPOM; p=0,025; рис. 2).

Рис. 2.Сопутствующие заболевания на момент выполнения операции в группах пациентов после герниопластики eTEP Sublay и IPOM.

Срок с момента образования грыжи до операции составлял от 6 мес до 60 лет. У пациентов после выполнения eTEP Sublay этот интервал оказался меньше — 3,0 (1,0—5,0) года против 4,0 (3,0—8,0) года после IPOM (p=0,042).

IPOM-пластику чаще выполняли при грыжах белой линии живота (27,5% против 7,5% при eTEP; p=0,013), eTEP-пластику — при срединных грыжах нескольких локализаций (52,5% против 17,5% при IPOM; p=0,001; рис. 3). Несмотря на то что в группе пациентов после IPOM-пластики чаще встречались грыжи малого и среднего размера, достоверной разницы между группами по указанным параметрам не выявлено. В то же время пациентов с большими первичными грыжами по классификации EHS в группе после eTEP-пластики оказалось больше (47,5% против 20,0% в группе после IPOM; p=0,009). Площадь грыжевых ворот, напрямую зависящая от предыдущих параметров, также оказалась больше в группе пациентов, которым выполняли eTEP-пластику — 24,5 (9,0—35,2) см² против 7,1 (3,1—18,4) см² в группе с IPOM (p<0,001). Число пациентов с диастазом прямых мышц живота в группе eTEP также оказалось больше (52,5% против 27,5% в группе IPOM; p=0,022).

Рис. 3.Локализация грыж в группах пациентов, перенесших герниопластику eTEP Sublay и IPOM.

Все операции из доступа eTEP были выполнены одним хирургом, имеющим опыт экспертного уровня, тогда как операции IPOM выполняли несколько хирургов с разным уровнем подготовки, но использующих стандартизованную технику и прошедших обучение, кривая которого для IPOM существенно короче, чем для eTEP. Ретромускулярная пластика у 36 (90,0%) пациентов была выполнена в варианте Rives-Stoppa (eTEP Sublay), еще у 4 (10,0%) — в варианте, сочетающем эту технику с односторонней частичной задней сепарацией компонентов брюшной стенки (eTEP TAR). Интраперитонеальная пластика у 25 (62,5%) пациентов выполнена в «классическом» лапароскопическом варианте без ушивания грыжевого дефекта (IPOM), у 13 (32,5%) — в лапароскопическом варианте с ушиванием грыжевого дефекта (IPOM Plus) и у 2 (5,0%) — в гибридном варианте с иссечением грыжевого мешка и ушиванием грыжевых ворот из традиционного доступа, фиксацией сетки из лапароскопического доступа (IPOM Plus Hybrid).

Время, необходимое для выполнения операции, составляло от 30 до 180 мин. Достоверной разницы по указанному показателю в группах не получено. Если при герниопластике IPOM ушивание грыжевых ворот выполняли только в 37,5% случаев, то при герниопластике eTEP процедуру ушивания «переднего слоя» с грыжевыми воротами проводили в 100,0% случаев (p<0,001). При выполнении eTEP Sublay у 15 (37,5%) пациентов также выполняли ушивание дефектов «заднего слоя».

При проведении операции eTEP Sublay у 37 (92,5%) пациентов были использованы эндопротезы из полипропилена, у 3 (7,5%) — из полипропилена и полиглекапрона. При выполнении IPOM у 29 (72,5%) пациентов применяли эндопротезы с рассасывающимся антиадгезивным покрытием из коллагена, у 4 (10,0%) — с биодеградируемым покрытием из гиалуроната натрия, карбоксиметилцеллюлозы и полиэтиленгликоля, у 5 (12,5%) — с нерезорбируемым антиадгезивным покрытием Реперен (пространственно-сшитый полимер из олигомеров метакрилового ряда), еще у 2 (5,0%) — с фторполимерным покрытием полиэфирных нитей.

По площади имплантата в группах имелись значительные отличия. При выполнении ретромускулярной пластики этот показатель составил 495,0 (450,0—525,0) см², интраперитонеальной — 150,0 (116,6—300,0) см² (p<0,001).

Если при операции eTEP Sublay фиксацию имплантата не применяли, то при IPOM ее использовали во всех случаях. После окончания операции из доступа eTEP у 29 (72,5%) пациентов проводили дренирование ретромускулярного пространства, после выполнения герниопластики IPOM дренирование не выполняли ни у одного пациента (p<0,001).

В группах не выявлено достоверных различий по количеству интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений. Оценка по классификации Clavien—Dindo показала отсутствие в группах тяжелых осложнений. Отдельный анализ такого параметра, как осложнения спайкообразования, показал полное отсутствие в обеих сравниваемых группах таких осложнений.

Параметры качества жизни, оцененные по шкале Европейского общества герниологов EuraHS-Qol, в группах не различались (рис. 4). Явления метеоризма, задержки стула и периодические боли в животе имели тенденцию к уменьшению после выполнения обоих видов операций. Если по первому и третьему признаку статистически значимых различий не выявлено, то задержки стула после выполнения герниопластики IPOM при сравнении с результатами в группе после eTEP возникали достоверно реже (5,0% против 25,0%; p=0,025).

Рис. 4.Качество жизни пациентов в исследуемых группах (по шкале EuraHS-QoL).

Висцеро-париетальные спайки в зоне локализации протеза достоверно чаще наблюдались после герниопластики IPOM (см. таблицу). В группе после ретромускулярной пластики они выявлены у 3 (7,5%) пациентов, после интраперитонеальной — у 13 (32,5%; p=0,010; рис. 5). У 4 пациентов после односторонней сепарационной герниопластики eTEP TAR сращений не выявлено. Шансы образования висцеро-париетальных спаек в зоне эндопротеза после герниопластики IPOM оказались в 5,9 раза (статистически значимо) выше, чем после герниопластики eTEP (отношение шансов — ОШ 0,168; 95% ДИ 0,044—0,649).

Висцеро-париетальное спайкообразование в группах пациентов с первичными вентральными грыжами, оперированных с применением методик eTEP и IPOM

Рис. 5.Параметры спайкообразования в группах пациентов после выполнения герниопластики eTEP Sublay и IPOM.

Если висцеро-париетальные спайки в других областях брюшной полости (вне зоны имплантата) после операции eTEP Sublay были обнаружены только у 2 (5,0%) пациентов, то после герниопластики IPOM — у 9 (22,5%; p=0,048). Шансы образования спаек в других отделах брюшной полости после IPOM оказались в 5,5 раза выше, чем после eTEP (ОШ 0,181; 95% ДИ 0,036—0,901).

Обоснование применения метода диагностики спаек. Неинвазивная диагностика абдоминальных спаек представляет собой сложную задачу [12]. В большинстве исследований, оценивающих осложнения современных эндовидеохирургических вмешательств у пациентов с грыжами, описываются такие параметры, как частота развития интра- и послеоперационных осложнений, количество рецидивов, качество жизни [1—3]. В то же время параметры спайкообразования, возникающего вследствие проведения самой операции или нахождения в тканях имплантата, представляющего собой инородное тело, оцениваются редко.

Основная трудность заключается в недостаточности достоверных неинвазивных диагностических методов. Ультразвуковая диагностика, по сути, является единственной неинвазивной методикой, дающей удовлетворительный, но, к сожалению, не стопроцентный результат [13]. В то же время хирургическое вмешательство как инвазивный метод диагностики спаек, дающий абсолютный результат, в исследованиях трудно применим, так как требует анализа большой когорты пациентов и выявления среди них повторно оперированных. К тому же не все операции позволяют дать оценку спайкообразования в зоне имплантата. Проведенное исследование подтвердило указанный факт. Из 80 пациентов только у 3 были выполнены повторные вмешательства на брюшной стенке по поводу осложнений, при этом ни одно из которых не позволило дать точную информацию о наличии висцеро-париетальных сращений в зоне имплантата.

Оценка результатов спайкообразования только у пациентов с первичными грыжами, по нашему мнению, является наиболее достоверной, так как используемая для диагностики ультразвуковая методика при неоднократных вмешательствах на брюшной полости и брюшной стенке дает менее точные результаты [14].

Оценка параметров, имеющих отличия. Исследуемые группы были сопоставимыми практически по всем демографическим показателям и параметрам здоровья пациентов. Единственное исключение составило число больных с эндокринной патологией, которых в группе eTEP Sublay оказалось больше.

По ряду параметров выявлены различия, избежать которых по объективным причинам (значительное отличие в самих техниках операций или сроках их внедрения) оказалось затруднительно. Например, при выполнении IPOM во всех случаях применяли фиксацию имплантата, а при eTEP фиксацию не использовали, что не противоречит данным литературы [2]. Тоже можно сказать и о дренировании тех или иных пространств, которое не используется при IPOM, но применяется при eTEP [2].

Так как техника eTEP начала внедряться только в последнее десятилетие, а IPOM используется более 30 лет, при случайном отборе пациентов в исследование отмечено закономерное, практически двукратное различие в сроках наблюдения. Недавним внедрением техники и более высоким уровнем развития диагностики также можно объяснить выполнение операции eTEP в более ранние сроки после появления грыжи. По нашему мнению, указанные показатели не влияют на полученные результаты, так как, в отличие от частоты рецидивов грыж, достоверно зависящей от временного фактора, в отношении спаек эта закономерность не прослеживается.

Наше исследование показало, что локализация грыж и количество дефектов апоневроза в определенной степени влияли на выбор методики операции. Например, герниопластика IPOM достоверно чаще использовалась при одиночных дефектах, а герниопластика из доступа eTEP — при наличии сразу нескольких грыжевых дефектов (по типу «швейцарского сыра»).

Площадь используемого протеза, напрямую зависящая при ретромускулярной пластике не только от ширины и суммарной протяженности всех грыжевых дефектов, но и от объема диссекции, закономерно оказалась больше в группе, в которой была выполнена герниопластика eTEP. Разница была более чем трехкратной. Различия наблюдались и по числу пациентов с диастазом прямых мышц живота, которое в группе eTEP оказалось в 2 раза больше. Такое наблюдается и в других исследованиях, сравнивающих результаты техник eTEP и IPOM [4].

Выбор хирургами герниопластики IPOM в качестве метода лечения пациентов с именно небольшими и одиночными грыжами может быть обусловлен как увеличением себестоимости вмешательства при увеличении площади грыжевого дефекта/имплантата, так и техническими трудностями, возникающими при ушивании ворот и фиксации имплантата большого размера. В то же время применение техники eTEP более обосновано при грыжах большего размера, нескольких одиночных дефектах, находящихся на достаточном расстоянии друг от друга, или наличии диастаза прямых мышц живота. Применение техники eTEP, требующей большего объема диссекции и занимающей значительное время, при небольших грыжах вызывает вопросы. К тому же, использование сетчатого имплантата, значительно превышающего по площади грыжевой дефект, нежелательно, так как помимо избыточного объема имплантируемый инородный материал может создать трудности при выполнении операций на органах брюшной полости в дальнейшем [15]. Таким образом, несложно сделать заключение, что для сравнения техник eTEP и IPOM набрать полностью однородные по перечисленным параметрам группы пациентов возможно только расширяя показания к eTEP или делая IPOM только пациентам с большими грыжами, что приведет к искажению результатов.

Несмотря на то что в группе eTEP Sublay было больше пациентов с относительно крупными дефектами, достоверной разницы по продолжительности операции не отмечено. Это выбивается из данных многих других авторов, утверждающих, что IPOM-пластика выполняется быстрее [1, 3, 4]. Возможно, это связано с тем, что, как уже указывалось, все операции из доступа eTEP были выполнены одним хирургом, имеющим опыт экспертного уровня, тогда как операции IPOM выполняли несколько хирургов с разным уровнем подготовки. Нельзя также исключить, что увеличение объема диссекции в практически интактных тканях у пациентов с первичными грыжами при выполнении eTEP не требует значительных усилий, а значит, и времени.

По количеству интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений группы не имели достоверных отличий, что не противоречит результатам других авторов [1, 16]. Обращает внимание, что у 10% пациентов после eTEP-пластики отмечен рецидив диастаза прямых мышц живота, ранее устраненного при операции. Подобное в ряде последних работ описывали и другие авторы. Например, J. Daes и соавт. [17] отметил рецидив диастаза через 3 мес после ретромускулярной операции у 17% пациентов. Вероятно, это связано с отсутствием фиксации имплантата, который не противостоит растягивающему усилию косых мышц живота.

Таким образом, по большей части значимых хирургических параметров в группах получены сходные результаты. Отличия ряда показателей обусловлены техникой самой операции и сроками ее внедрения. При этом разница по таким параметрам, как площадь грыжевого дефекта, число пациентов с диастазом прямых мышц, или размерам имплантата свидетельствует, скорее, о том, что сравниваемые методики имеют свои показания, которые в настоящее время окончательно не определены. Их конкуренция может быть обусловлена прохождением врачами обучения, когда в ряде случаев происходит расширение показаний к ретромускулярной пластике, в частности при грыжах небольших и средних размеров.

Качество жизни пациентов. Оценка качества жизни по шкале Европейского общества герниологов EuraHS-Qol не выявила достоверных различий. Общая оценка оказалась немного хуже после герниопластики eTEP за счет более частого ограничения пациентами физической нагрузки.

Отсутствие достоверных различий по качеству жизни в отдаленном периоде после подобных операций подтверждается и другими авторами [1]. Как правило, различия по качеству жизни наблюдаются только в раннем послеоперационном периоде и связаны с более медленной активизацией пациентов после IPOM [16]. Последнее легко объяснить более выраженным болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде, связанным с использованием фиксации имплантатов [3].

Спайкообразование. Если образование спаек после герниопластики IPOM является доказанным фактом [5, 6], то частота возникновения этого процесса после операции из доступа eTEP достоверно неизвестна. Несмотря на то что при проведении герниопластики из доступа eTEP у пациентов с первичными грыжами чаще удается не проникать в брюшную полость, а в тех случаях, когда дефекты фасции и брюшины возникают, их ушивают таким образом, что нити в дальнейшем не контактируют с органами брюшной полости, полностью предотвратить образование висцеро-париетальных спаек, скорее всего, невозможно. Это связано с воспалительным процессом, вызываемым имплантатами в тонком изолирующем их от брюшной полости фасциально-перитонеальном слое. В пользу этого предположения свидетельствует то, что в ряде экспериментальных и клинических исследований, изучавших результаты ретромускулярной пластики из традиционного доступа, спайкообразование встречается часто. Например, экспериментальное исследование F. Ponce Leon и соавт. [8], проведенное в 2023 г., показало, что через 60 сут после операции различия в висцеро-париетальном спайкообразовании при интраперитонеальном и ретромускулярном расположении имплантата имеются, однако в цифровом значении показатели оказываются сопоставимыми. После IPOM показатель составил 3,4±0,54 балла, после Sublay — 2,75±1,16 балла. В то же время параметр после пластики Onlay оказался значительно ниже — 0,8±0,63 балла.

Интересные данные получены в клиническом исследовании S. Kirchhoff и соавт. [7]. При компьютерной томографии в режиме кино у 43 пациентов, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж с использованием методик Sublay и IPOM, отмечено, что применение первой методики приводит к образованию большего количества спаек (84,6% против 76,5%). Таким образом, расположение сетки вне брюшной полости при открытой герниопластике Sublay и ее эндовидеохирургическом аналоге eTEP Sublay не гарантирует отсутствия висцеро-париетального спайкообразования.

В нашем исследовании, как и следовало предполагать, висцеро-париетальные спайки чаще наблюдались после IPOM-пластики. Шансы образования висцеро-париетальных спаек в зоне эндопротеза после герниопластики IPOM оказались в 5,9 раза статистически значимо выше, чем после герниопластики eTEP. Подобная разница, по нашему мнению, а также по данным других исследователей, обусловлена методикой герниопластики IPOM и возникает, в первую очередь, за счет непосредственного контакта эндопротеза и фиксаторов с внутренними органами [18].

После eTEP Sublay спайки также встречались, но в единичных случаях. Интересным наблюдением явилось то, что расширение объема ретромускулярной герниопластики за счет выполнения односторонней сепарационной пластики eTEP-TAR не усугубляло спайкообразования. В то же время при ушивании «заднего слоя», выполненном более у 37,5% пациентов, спайки выявлены в 2 случаях, а в отсутствие ушивания (62,5%) — только в одном случае. Исходя из этого было сделано предположение, что в ситуации с eTEP не сама сепарационная пластика, а дефекты восстановления целостности «заднего слоя», могут способствовать спайкообразованию. К сожалению, получить достоверную зависимость спайкообразования от указанного параметра при имевшемся числе пациентов не представилось возможным.

Данные литературы подтверждают, что вмешательства на брюшине, в частности ее отдельное ушивание, способствуют спайкообразованию [19]. Это связано с глубокой ишемией и возникновением локальных некрозов, приводящих к снижению фибринолитической активности и, соответственно, к увеличению спайкообразования [20]. Необходимость отказа от отдельного ушивания париетального листка брюшины в случае такой возможности была обоснована еще в работах конца XX века.

В группе IPOM-пластика висцеро-париетальные спайки вне зоны локализации эндопротеза обнаруживались значительно чаще (22,5% против 5,0% в группе после eTEP). Однако после анализа всех ранее выполненных операций, которые также могли привести к образованию подобных спаек, только у 2 пациентов установлено, что их причиной однозначно была IPOM-пластика.

Появление спаек в областях, где не проводилось хирургическое вмешательство, скорее всего, не связано с нахождением имплантата в брюшной полости. Более вероятно, что такие патологические изменения связаны с высушиванием брюшины, возникающим вследствие инсуффляции, а также с тем, что зоны введения портов при eTEP закрываются брюшиной, а при IPOM — нет. Подобное описано ранее [21].

Оценка таких признаков, как метеоризм, задержка стула, периодические боли в животе, наличие которых может косвенно свидетельствовать о сформировавшихся абдоминальных спайках, различий в группах не выявила. Отмечено, что проведение операции приводит к уменьшению указанных проявлений, что несложно объяснить более адекватным функционированием брюшной стенки после устранения грыжи.

Интересные данные получены при оценке такого параметра, как осложнения спайкообразования. При опросе и анкетировании ни один из пациентов не указал на признаки осложнений, которые можно было бы приписать спайкам, тем более не выявлено таких грозных осложнений, как кишечная непроходимость, эрозии, свищи. Это наблюдение позволяет предполагать, что проблема осложнений от контакта внутренностей с имплантатами после IPOM может быть преувеличена. В подтверждение этого свидетельствует то, что в большинстве работ, в которых описываются осложнения после интраперитонеальной герниопластики, приводятся единичные клинические наблюдения [22]. К тому же большая часть из них возникала или из-за погрешностей в технике операции, или из-за структуры самой сетки или фиксаторов.

Отчасти в таких публикациях сказывается субъективное восприятие хирургов. Дело в том, что нерассасывающиеся фиксаторы, часто используемые при IPOM, которым в ряде случаев приписывается провоцирование кишечной непроходимости, имеют характерный, не изменяющийся со временем вид. При наличии осложнений их гораздо легче обнаружить, чем, например, инфицированные и отграниченные тканями гранулемы лигатуры, которые значительно чаще становятся причинами спайкообразования. В большинстве случаев врачи считают эту последнюю причину банальной и не рассматривают ее как повод к учету или публикации клинического случая. Возможно, такой подход формирует у части хирургической общественности настороженное отношение к IPOM-пластике. К тому же нельзя не упомянуть о достаточно агрессивной пропаганде техники eTEP ее энтузиастами.

Преимущества и ограничения исследования. Преимуществом является то, что в проведенном исследовании впервые дана сравнительная оценка влияния техники eTEP и IPOM на спайкообразование в брюшной полости. В большинстве ранее опубликованных работ проводилось сравнение длительности операций, частоты развития интраоперационных, ранних и поздних осложнений, количества рецидивов, качества жизни, однако не было указаний на оценку параметров спайкообразования. Нам также не удалось найти работы, в которых указанный параметр изучался бы после eTEP-пластики.

Преимуществом проведенного исследования также является привлечение пациентов, ранее оперированных в нескольких хирургических стационарах Московского региона хирургами, в большинстве имеющими опыт выполнения таких операций. Это значительно уменьшило риски включения в исследование пациентов, у которых операции проводились бы с техническими погрешностями или были использованы имплантаты спорной конструкции и нестандартизированные техники.

Ввиду того что проведенное исследование является ретроспективным, оно имеет ряд слабых сторон, характерных для подобного вида исследований. Не всегда возможно подобрать группы, однородные по большинству признаков. Например, значительное различие по срокам наблюдения могло повлиять на количество рецидивов грыжи. Однако работы, свидетельствующие о влиянии срока наблюдения на параметры спайкообразования, единичны, и пока не позволяют однозначно утверждать, что это может влиять на результат исследований.

Еще одним недостатком исследования является включение пациентов с предыдущими операциями на органах брюшной полости. Несмотря на то что эти вмешательства выполнялись в зонах, находящихся на отдалении от области операции по поводу первичной грыжи, не исключено, что они также увеличивали риск образования спаек. В то же время по числу таких пациентов различий в группах не выявлено.

При оценке двух методик недостатком также может быть включение в исследование пациентов с различными имплантатами и фиксаторами, влияние которых на спайкообразование может различаться. Более значимо это может влиять на результаты, полученные в группе интраперитонеальной пластики. Тем не менее результаты этой группы могут оказаться более приближены к результатам в общей популяции пациентов после IPOM-пластики, что является, скорее, преимуществом при оценке конкретного метода.

Исследование показало, что при ретроспективном сравнении эндоскопических герниопластик eTEP Sublay и IPOM группы пациентов имеют ряд отличий, обусловленных сроками внедрения и разницей в технике операций. В первую очередь, это заметно при оценке таких параметров, как локализация грыжи, площадь грыжевых ворот и объем диссекции, что влияло на размеры используемого эндопротеза. Несмотря на значительные отличия двух изучаемых техник, по другим параметрам группы пациентов оказались достаточно однородными.

Оценка в отдаленном периоде не выявила достоверных различий по качеству жизни пациентов. Спайкообразование закономерно чаще встречалось после выполнения IPOM-пластики. Единичные случаи обнаружения спаек после eTEP могли быть связаны с нюансами ушивания дефектов в брюшине и заднем листке влагалищ прямых мышц живота. Несмотря на наличие у ряда пациентов висцеро-париетальных спаек, проведенное исследование не выявило связанных с ними клинически значимых реакций или осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Армашов В.П., Бурдаков В.А., Матвеев Н.Л.

Сбор и обработка материала — Армашов В.П., Белоусов А.М.

Статистическая обработка — Армашов В.П., Бурдаков В.А., Белоусов А.М.

Написание текста — Армашов В.П., Бурдаков В.А., Белоусов А.М.

Редактирование — Армашов В.П., Бурдаков В.А., Матвеев Н.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Armashov V.P., Burdakov V.A., Matveev N.L.

Data collection and processing — Armashov V.P., Belousov A.M.

Statistical processing of the data — Armashov V.P., Burdakov V.A., Belousov A.M.

Text writing — Armashov V.P., Burdakov V.A., Belousov A.M.

Editing — Armashov V.P., Burdakov V.A., Matveev N.L.

The authors declare no conflicts of interest.