Первый опыт применения интракорпорального мануального эзофаго-гастроанастомоза при миниинвазивной субтотальной резекции пищевода по типу Ivor Lewis

Субтотальная резекция пищевода (СРП) по типу Ivor Lewis — одна из наиболее частых операций, выполняемых при кардиоэзофагеальном раке (КЭР) Siewert I, II; злокачественных опухолях и протяженных ожоговых стриктурах нижнегрудного отдела пищевода [1]. Завершающим и во многом ключевым этапом операции является формирование внутриплеврального эзофаго-гастроанастомоза (ЭГА). В настоящее время наряду с традиционной операцией Ivor Lewis существует ряд ее модификаций, отличающихся как по технике исполнения и используемым видам хирургических доступов (традиционный, миниинвазивный лапароскопический или робот-ассистированный и гибридный), так и по способу формирования анастомоза (аппаратные циркулярный или линейный, мануальный) [2]. Обозначенное разнообразие вариантов выполнения операции Lewis привело к появлению большого количества публикаций, содержащих разнородные, а порой противоречивые данные, которые не позволяют практикующему хирургу сделать однозначный выбор в пользу повседневного использования того или иного метода, являющегося максимально надежным и безопасным [3]. В связи с этим до сих пор отсутствует универсальный стандарт формирования ЭГА, который бы учитывал особенности применяемого хирургического доступа и выбранной техники операции [4]. Как правило, способ его формирования зависит от индивидуальных предпочтений хирурга или традиций конкретной хирургической клиники [5].

Цель исследования: описание техники и стандартизация методики формирования ручного интракорпорального ЭГА при миниинвазивной субтотальной резекции пищевода (МИ-СРП) Lewis и оценка непосредственных результатов ее применения.

В период с 2022 по 2024 г. в клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Сеченовского университета 13 пациентам выполнена МИ-СРП по типу Ivor Lewis с формированием интракорпорального внутриплеврального ручного однорядного анастомоза конец в бок. Среди них было 9 (69%) мужчин и 4 (31%) женщины. Средний возраст пациентов составил 57±12,5 года. Показанием к хирургическому лечению у 3 (23 %) пациентов был рак нижнегрудного отдела пищевода, у 7 (54%) — КЭР тип I, II по J. Siewert и еще у 3 (23%) — протяженная рубцовая стриктура пищевода (см. таблицу).

Основные клинические характеристики обследованных больных (n=13)

Примечание. НПХТ — неоадъювантная полихимиотерапия; НХЛТ — неоадъювантная химиолучевая терапия; ИМТ — индекс массы тела; ХЛТ — химиолучевая терапия; КЭР — кардиоэзофагеальный рак; ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) — Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG; ASA (American Society of Anesthesiologists) — Американское общество анестезиологов; TPF — доцетаксел, цисплатин, фторурацил; FLOT — фторурацил, лейковорин (фолиновая кислота), оксалиплатин и доцетаксел.

В соответствии с актуальными клиническими рекомендациями после необходимого предоперационного обследования с целью определения стадии онкологического процесса и оценки функционального статуса пациента тактику лечения определяли на онкологическом консилиуме [6]. Все онкологические пациенты, вошедшие в исследование, в зависимости от морфологического строения опухоли прошли предоперационную химио- или химиолучевую терапию [7].

В 9 (69%) наблюдениях выполнили полностью (лапароскопия + торакоскопия) МИ-СРП типа Iwor Lewis. Остальным 4 (31%) больным выполнили гибридную операцию: на абдоминальном этапе использовали лапаротомный доступ, в правой плевральной полости работали торакоскопически.

Методика СРП, применяемая нами, принципиально не отличается от общераспространенной с точки зрения хирургических приемов выполнения резекционного этапа, а также объема лимфаденэктомии у больных со злокачественными опухолями. Мы стандартно выполняем лимфаденэктомию 2F, при этом всегда визуализируем, клипируем проксимально и дистально, после чего иссекаем «на протяжении» грудной лимфатический проток. Вне зависимости от уровня формирования ЭГА дугу полунепарной вены клипируем и пересекаем. Стоит также отметить, что мы не используем в качестве пластического материала целый желудок, а формируем узкий стебель-трансплантат шириной 3—4 см из его большой кривизны с кровоснабжением за счет правых желудочных сосудов.

Во время торакоскопического этапа пациент располагается на операционном столе в позиции полулежа. Рабочие троакары устанавливаем по задней подмышечной линии в пятом (12 мм) и девятом (5 мм) межреберьях, дополнительно по показаниям — в восьмом (5 мм) межреберье по паравертебральной линии, оптический (10 мм) — по средней подмышечной линии в седьмом межреберье (рис. 1).

Рис. 1.Схема расстановки троакаров.

Техника формирования ЭГА и протокол послеоперационного ведения больных. Хирургическая техника формирования интракорпорального внутриплеврального мануального ЭГА возникла в результате адаптации интракорпорального ручного гастроэнтероанастомоза (ГЭА) конец в бок, применяемого в бариатрической хирургии при минигастрошунтировании. При этом мы учитывали ряд обстоятельств работы в плевральной полости: необходимость манипуляций в анатомически ограниченном пространстве в условиях близкого расположения аорты, трахеи и межреберных артерий; костно-мышечный каркас грудной клетки, существенно ограничивающий хирурга в выборе точек установки троакаров и объеме движений рабочих инструментов.

После завершения внутригрудного резекционного этапа, осуществляя тракцию за ранее сформированную лигатуру, проводим желудочный трансплантат в правую плевральную полость; при этом располагаем его линией степлерного шва к себе, а сосудистой аркадой — от себя. После оценки потенциального натяжения в зоне формируемого анастомоза выполняем гастротомию по задней стенке трансплантата.

Затем приступаем непосредственно к формированию ЭГА, в ходе которого можно выделить 4 основных этапа.

1. Анкерной нитью (Stratafix 3/0) формируем шов для тракции в проекции ближнего к хирургу «угла» будущего анастомоза (нить №1). Этот шов выполняем с отступом в 6—8 мм от непосредственно края будущего анастомоза с захватом мышечного слоя стенки пищевода и серозно-мышечных слоев желудочного трансплантата (рис. 2, I, на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы формирования анастомоза.

I — первый этап; II — второй этап; III — третий этап; IV — четвертый этап; V — пятый этап. а — схема, б — интраоперационная картина.

I — first stage; II — second stage; III — third stage; IV — fourth stage; V — fifth stage. a — diagram, b — intraoperative image.

2. Затем, осуществляя тракцию на себя за нить №1, начиная от ближнего «угла» анастомоза, нитью № 2 (Stratafix 3/0) непрерывным швом через все слои стенок обоих органов формируем заднюю губу анастомоза, отступив для первого вкола 3—4 мм от нити №1 (рис. 2, II, на цв. вклейке). Считаем необходимым выполнять вколы иглы под острым углом по отношению к стенкам анастомозируемых органов, захватывая лишь самый край слизистых оболочек и проводя ее таким образом, чтобы основная масса нити приходилась на подслизистый и мышечный слои. При этом каждый стежок завершается протягиванием нити, и прецизионным сопоставлением стенок пищевода и трансплантата до соприкосновения слизистых оболочек.

3. После формирования задней губы анастомоза ассистент осуществляет тракцию кверху за нить №2, тем самым производя частичную ротацию анастомоза и обеспечивая визуализацию его «дальнего угла» (рис. 2, III, на цв. вклейке).

4. При помощи нити №1 непрерывным швом через все слои анастомозируемых органов, кроме слизистого, формируем переднюю губу анастомоза, достигая тем самым точного сопоставления стенок без интерпозиции слизистых оболочек (рис. 2, IV, на цв. вклейке). Формирование шва передней губы завершаем с заходом «внахлест» на шов задней губы анастомоза (рис. 2, V, на цв. вклейке).

Обе нити связываем между собой или фиксируем пластиковой клипсой с замком и срезаем, отступив от узла/клипсы 2 см.

По завершении операции в плевральную полость устанавливаем один дренаж (10 мм) с подключением его к системе активной аспирации. Установку назогастрального зонда считаем нецелесообразной, так как формируем питательную микроеюностому во время абдоминального этапа операции. В 1-е сутки послеоперационного периода начинаем введение солевых растворов и энтеральное питание (250—300 мл) в микроеюностому для стимуляции моторики кишечника. На 2-е сутки выполняем рентгеноскопию с водорастворимым контрастным веществом и ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей, а также оцениваем уровень С-реактивного белка в анализе крови — в отсутствие признаков несостоятельности анастомоза, гидро- и/или пневмоторакса удаляем плевральный дренаж, а пациенту разрешаем пероральный прием (до 300 мл) жидкой пищи (сиппинг). С 3-х по 6-е сутки пациент питается жидкой и полужидкой пищей с постепенным увеличением ее суммарного суточного объема. На 7-е сутки выполняем контрольные рентгеноскопию, УЗИ, и в отсутствие патологических изменений планируем перевод пациента на амбулаторное лечение с рекомендациями соблюдения щадящей диеты в течение месяца.

Инструментальные исследования дополняем полным спектром лабораторных исследований на 1, 3 и 7-е сутки послеоперационного периода, что дополняет клиническую картину послеоперационного течения. Отдельное внимание уделяем контролю уровня С-реактивного белка и его динамики на 3, 4 и 5-е сутки. При нарастании этого показателя в динамике и/или сохранения его уровня более 100 мг/л на 5-е сутки выполняем внеочередные УЗИ, рентгеноскопию, мультиспиральную компьютерную томографию органов грудной клетки с внутривенным и пероральным контрастированием.

Непосредственные результаты проанализированы на основании электронной базы данных УКБ №1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ. Средняя продолжительность операции составила 423±54,8 мин, из которых этап формирования ЭГА в среднем составил 41,4±11,5 мин. Средний объем кровопотери достигал 41,2±21,4 мл. В анализируемых наблюдениях отмечено 2 интраоперационных осложнения: у одного пациента в ходе лапароскопической мобилизации была повреждена капсула селезенки, что привело к кровопотере объемом около 100 мл. С кровотечением удалось справиться путем применения коагуляции и гемостатического материала без конверсии доступа. В другом наблюдении в ходе торакоскопического этапа была повреждена 2-я межреберная артерия, что потребовало гемостаза путем ее прошивания. Средняя длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии во всех наблюдениях составила 21,5±2,02 ч.

Общая частота развития осложнений в раннем послеоперационном периоде составила 23,1% (n=3). У одного (7,7%) пациента развился плексит в связи с длительным вынужденным положением на операционном столе с отведенной рукой. Больному был назначен курс консервативного лечения с положительной динамикой (Clavien—Dindo II).

У одного (7,7 %) пациента диагностирован хилоторакс. Консервативное лечение, основанное на полном парентеральном питании и введении аналогов соматостатина, не принесло успеха. В связи с этим пациенту выполнена реторакоскопия: выявлено прорезывание металлической клипсы, наложенной на грудной лимфатический проток. Проведено повторное клипирование грудного лимфатического протока пластиковой клипсой с замком, редренирование плевральной полости (Clavien—Dindo IIIb).

Еще у одного (7,7%) больного диагностирована несостоятельность ЭГА с развитием эмпиемы плевры, в связи с чем выполнено дренирование плевральной полости и эндоскопическое стентирование зоны несостоятельности (рис. 3, а, на цв. вклейке). Длительное консервативное лечение с вакуумной аспирацией отделяемого из плевральной полости привело к купированию воспалительных явлений, улучшению состояния, уменьшению зоны несостоятельности до дефекта 1×2 мм, который в дальнейшем был закрыт при помощи эндоскопических клипс (рис. 3, б, на цв. вклейке). Пациент выписан на амбулаторное лечение через 45 сут от даты первичной операции. Медиана длительности лечения в стационаре в анализируемой группе составила 15 сут (от 12 до 45 сут).

Рис. 3. Лечение при несостоятельности эзофагогастроанастомоза.

а — стентирование просвета пищевода; б — эндоскопическое наложение клипс.

a — esophageal stenting; b — endoscopic clip placement.

Считаем возможным сделать вывод о безопасности и надежности применяемой методики формирования ЭГА ввиду того, что частота развития собственных послеоперационных осложнений не превышает аналогичные показатели в работах наших отечественных и зарубежных коллег [8, 9].

Основной проблемой при сравнении результатов применения различных вариантов ЭГА при МИ-СРП является высокая разнородность данных. В связи с этим результаты многоцентровых исследований, которые оценивают эффективность, безопасность и воспроизводимость той или иной методики, следует подвергать тщательному критическому анализу.

Наиболее зависимым от хирурга методом считается мануальный интракорпоральный анастомоз, для выполнения которого необходимо иметь значительный опыт в разных областях хирургии. Так, А.С. Аллахвердян и соавт. [10] опубликовали сравнительный анализ результатов лечения 60 пациентов, которым была выполнена традиционная (n=30) и миниинвазивная эзофагэктомия по типу Ivor Lewis (n=30), в ходе которой был применен неаппаратный ЭГА в собственной модификации. Авторы сообщают об отсутствии статистически значимой разницы по частоте несостоятельности анастомоза (p=0,75), что позволило сделать выводы о его применимости и безопасности. Вместе с этим применение видеоэндоскопического доступа в комплексе с указанным способом формирования пищеводно-желудочного соустья было сопряжено с увеличением средней длительности операции на 136,57 мин (p=0,012). Однако оно позволило уменьшить объем кровопотери (p=0,001), длительность пребывания в стационаре (p=0,021) и риск развития легочных и сердечно-сосудистых осложнений (p=0,042).

Применение сшивающих аппаратов представляет собой альтернативную технику формирования ЭГА. Несмотря на снижение зависимости от уровня компетенции хирурга, значение индивидуального мастерства оператора остается существенным в связи с тем, что в большинстве его вариаций требуется закрытие технологического дефекта при помощи интракорпорального шва. В настоящее время отсутствуют достоверные сведения о предпочтительном типе сшивающего аппарата (циркулярный или линейный), оптимальных длине линии степлерного шва, высоте скобочных элементов и способе закрытия технологического отверстия.

A. Aiolfi и соавт. [11] в ретроспективном исследовании провели сравнительный анализ применения в ходе СРП циркулярного аппаратного анастомоза конец в бок и линейного аппаратного анастомоза бок в бок. Авторы изучили непосредственные и отдаленные результаты у 256 пациентов. Основную группу (n=220) составили пациенты, у которых ЭГА был сформирован при помощи циркулярного сшивающего аппарата, в контрольную группу были включены 36 пациентов. Частота несостоятельности ЭГА статистически значимо не различалась в обеих группах (9,6% против 5,6%; p=0,438). Кроме того, не было получено разницы и по частоте стриктур анастомоза через 90 дней от момента операции (0,9% против 2,8%; p=0,367). Авторы исследования сделали вывод о возможности и безопасности применения обеих техник формирования анастомоза.

A. Eroğlu и соавт. [12] опубликовали результаты применения методики «overlap» в ходе СРП с использованием линейного сшивающего аппарата для формирования ЭГА. Исследователи сообщают об одном (2,1%) случае несостоятельности ЭГА, с которой удалось справиться консервативно, что позволило авторам говорить о безопасности и эффективности предложенного ими варианта ЭГА.

В некоторых работах авторы отмечают преимущества робот-ассистированной технологии, которая, по их данным, позволяет уменьшить риск несостоятельности анастомоза при формировании аппаратного степлерного анастомоза бок в бок. Так, P. van der Sluis и соавт. [13] изучили результаты лечения 100 пациентов, среди которых у 24 выполнили робот-ассистированную МИ-СРП и не наблюдали несостоятельности ЭГА.

I. Nora и соавт. [14] провели ретроспективный анализ результатов лечения больных КЭР и раком нижне- и среднегрудного отделов пищевода в 7 высокопотоковых центрах с применением робот-хирургического комплекса. Всего в исследование были включены 230 пациентов, которые были разделены на 3 группы в зависимости от способа формирования ЭГА: ручной интракорпоральный (n=64), аппаратный циркулярный (n=71), аппаратный линейный (n=95). В группе применения линейных сшивающих аппаратов частота несостоятельности ЭГА была ниже (6,3%), чем в группе с применением мануальной техники формирования анастомоза (15,6%), и в группе использования циркулярного степлерного шва (8,4%). Однако эти данные не были статистически достоверными в виду неоднородности групп сравнения.

Сравнение собственных начальных результатов с работами отечественных и зарубежных коллег выявило сопоставимую частоту развития ранних послеоперационных осложнений, включая несостоятельность ЭГА. Тем не менее очевидно, что для дальнейшей оценки эффективности различных видов ЭГА требуются стандартизация хирургической техники и проведение проспективных контролируемых исследований.

Применение модифицированного интракорпорального мануального эзофаго-гастроанастомоза при миниинвазивной операции Lewis демонстрирует безопасность и эффективность, сопоставимые с данными мировой литературы. Для дальнейшей оценки методики необходимо проведение многоцентровых проспективных исследований с применением стандартизованной техники.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ветшев Ф.П., Осминин С.В., Билялов И.Р.

Сбор и обработка материала — Осминин С.В.., Билялов И.Р., Астаева М.О., Лялин М.В.

Статистическая обработка — Билялов И.Р., Панина Е.В., Матакаева А.М.

Написание текста —Осминин С.В., Билялов И.Р., Астаева М.О., Панина Е.В.

Редактирование — Ветшев Ф.П., Осминин С.В., Билялов И.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Vetshev F.P., Osminin S.V., Bilyalov I.R.

Data collection and processing — Osminin S.V., Bilyalov I.R., Astaeva M.O., Lyalin M.V.

Statistical processing of the data —Bilyalov I.R., Panina E.V., Matakaeva A.M.

Text writing — Osminin S.V., Bilyalov I.R., Astaeva M.O., Panina E.V.

Editing —Vetshev F.P., Osminin S.V., Bilyalov I.R.

The authors declare no conflicts of interest.