Профилактика несостоятельности анастомоза при эзофагогастропластике (анатомическое, экспериментальное и клиническое исследование)

Эзофагэктомия с одномоментной реконструкцией остается основным методом хирургического лечения злокачественных и ряда доброкачественных заболеваний пищевода. В качестве пластического материала преимущественно используется изоперистальтическая желудочная трубка из большой кривизны с формированием пищеводного анастомоза на шее или в плевральной полости. Несмотря на совершенствование техники операции, реконструктивный этап по-прежнему определяет структуру осложнений и летальность. Несостоятельность эзофагогастроанастомоза (НЭГА) остается одним из наиболее тяжелых осложнений; ее частота, по данным систематических обзоров и метаанализов, составляет 7—21% [3—6] и сопровождается увеличением инфекционных осложнений, сроков госпитализации и ухудшением онкологических результатов.

Желудочный трансплантат является предпочтительным материалом благодаря технической доступности мобилизации и наличию осевого кровоснабжения [1, 2]. Однако после пересечения магистральных сосудов кровоснабжение желудочной трубки осуществляется только через правую желудочно-сальниковую артерию (ПЖСА). В результате проксимальные 20—30% трансплантата оказываются в зоне пограничного кровоснабжения, реализуемого преимущественно через подслизистое сосудистое сплетение [7, 9]. По данным анатомических исследований, отсутствие анастомотической связи между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями выявляется довольно часто (до 44% наблюдений) и сопровождается снижением перфузии проксимального сегмента [1, 8].

Современные методы интраоперационной оценки подтверждают прогредиентность кровоснабжения трансплантата. Флуоресцентная ангиография в ближнем инфракрасном диапазоне позволяет количественно оценивать интенсивность и скорость кровотока; снижение интенсивности сигнала или увеличение времени достижения пика коррелирует с развитием несостоятельности [4, 9]. Исследования с применением SDF-микроскопии выявили снижение микроциркуляторного потока и признаки венозного застоя на проксимальном конце желудочного трансплантата [10]. Таким образом, микроциркуляторные нарушения рассматриваются как ведущий механизм патогенеза НЭГА и апикального некроза трансплантата.

Исторически решение проблемы несостоятельности развивалось по двум направлениям — удлинение трансплантата и коррекция его ишемии. М.З. Сигал и В.В. Фаттахов впервые предложили метод непроникающей гастротомии (серозомиотомии), показав возможность увеличения длины желудка за счет рассечения серозно-мышечного слоя без повреждения слизистой [15]. А.Ф. Черноусов и соавт. развили эту идею, применив угловое рассечение стенок при формировании изоперистальтической трубки [14]; в монографии «Болезни искусственного пищевода» А.Ф. Черноусов и Д.В. Ручкин подчеркивают, что ишемия трансплантата и его недостаточная длина являются ключевыми факторами НЭГА [2]. Параллельно В.И. Чиссов и И.В. Решетов обосновали роль артериальной недостаточности и венозного застоя в развитии этого осложнения, предложив методы микрохирургической реваскуляризации и венозного шунтирования, однако их применение ограничено технической сложностью [12, 13]. Зарубежные авторы предложили различные модификации формы желудочной трубки и использование ишемического прекондиционирования, но эти подходы не увеличивают длину трансплантата и требуют этапности вмешательства [11, 12].

Таким образом, современная хирургия располагает разрозненными методами увеличения длины трансплантата и улучшения его перфузии, поэтому сохраняется потребность в методике, объединяющей оба подхода без дополнительных сосудистых анастомозов и без этапного вмешательства. Модифицированная серозомиотомия, предполагающая рассечение серозно-мышечного слоя в промежутках между желудочными ветвями ПЖСА с сохранением подслизистого сосудистого сплетения, потенциально позволяет одновременно увеличить длину желудочного трансплантата и перераспределить кровоток в сторону проксимального сегмента. Однако комплексного анатомического, экспериментального и клинического обоснования влияния данной методики на параметры микроциркуляции и исходы эзофагогастропластики до настоящего времени не представлено, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — дать анатомическое, экспериментальное и клиническое обоснование модифицированной методике серозомиотомии как способу удлинения желудочного трансплантата при эзофагогастропластике, коррекции его микроциркуляции и профилактики НЭГА.

Исследование выполнено как этапное трансляционное экспериментально-клиническое и было направлено на изучение микроциркуляции желудочного трансплантата при эзофагогастропластике, а также на оценку клинической эффективности модифицированной методики формирования кондуита, включающей частичную перевязку ветвей ПЖСА и серозомиотомию для удлинения трансплантата и улучшения кровоснабжения его проксимального отдела (рис. 1).

Рис. 1.Дизайн исследования: морфофункциональный, экспериментальный и клинический этапы изучения технической выполнимости и эффективности серозомиотомии при эзофагогастропластике.

Дизайн исследования включал несколько последовательных этапов. На анатомическом этапе (20 аутопсийных органокомплексов) с помощью селективной рентгенангиографии ПЖСА уточняли тип ветвления артерии, ее длину, конфигурацию артериальной дуги большой кривизны, число желудочных и сальниковых ветвей, а также наличие и диаметр анастомозов с левой желудочно-сальниковой артерией.

Клинический интраоперационный этап включал 22 пациента, которым выполнили стандартную эзофагогастропластику без серозомиотомии. В этой группе изучали исходный профиль микроциркуляции в проксимальном и дистальном отделах трансплантата. Данные пациенты не пересекались по составу с группами сравнительного клинического анализа.

На других этапах (23 аутопсийных наблюдения с серозомиотомией, эксперимент на 20 кроликах и 10 свиньях) отрабатывали технику серозомиотомии, количественно оценивали удлинение трансплантата и характер перераспределения кровотока. Экспериментальную часть после одобрения локального этического комитета проводили в соответствии с принципами гуманного обращения с животными. Полученные результаты послужили основанием для внедрения методики в клиническую практику.

В клинический этап включили 84 пациента, которым в 2016—2025 гг. выполнили субтотальную (тотальную) резекцию пищевода с одномоментной заднемедиастинальной пластикой изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка с формированием эзофагогастроанастомоза на шее на базе ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России и ГУЗ ТО «ТОКБ». Протокол исследования одобрили локальные этические комитеты; все пациенты подписали информированное согласие.

Основную группу составили 34 пациента, у которых применили модифицированную методику формирования трансплантата. После стандартной мобилизации желудка по большой кривизне выполняли перевязку 2—3 желудочных ветвей ПЖСА с целью перераспределения кровотока в проксимальный отдел желудочного трансплантата. Первую ветвь лигировали на расстоянии 5—6 см от привратника. Между зонами перевязки сохраняли не менее двух интактных ветвей ПЖСА для обеспечения интрамурального кровоснабжения. В промежутках между желудочными ветвями ПЖСА по большой кривизне выполняли поперечную серозомиотомию длиной 2—3 см (рассечение серозно-мышечного слоя до подслизистого без его повреждения) с последующим продольным ушиванием, что приводило к удлинению трансплантата. Дополнительно выполняли продольную серозомиотомию по малой кривизне с угловым рассечением на передней и задней стенках. Затем формировали желудочную трубку линейными сшивающими аппаратами или ультразвуковым скальпелем с обязательной перитонизацией линии механического шва (рис. 2).

Рис. 2.Этапы формирования трансплантата в клиническом исследовании.

Контрольную группу составили 50 пациентов, у которых трансплантат формировали по стандартной методике без перевязки ветвей ПЖСА и без серозомиотомии. Пациентов с оперированным ранее желудком в контрольную группу не включали. Для обеспечения независимости сравнения в нее также не включили пациентов (n=22), участвовавших в отдельном интраоперационном исследовании микроциркуляции.

Группы были сопоставимы по полу и возрасту: доля пациентов старше 65 лет составила 21,4% в основной группе и 22,4% в контрольной группе. Наиболее частым показанием к операции являлся рак пищевода (76,5% и 95,9% соответственно).

Интраоперационную оценку микроциркуляции во всех наблюдениях проводили с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ). Регистрировали среднюю перфузию микроциркуляторного русла (M, п.е.), стандартное отклонение (σ), относительную сатурацию кислорода (SO₂, %), объемное кровенаполнение (Vr, %), коэффициент вариации (Kv = (σ/M)×100%), а также параметры нейрогенного и миогенного тонуса и показатель шунтирования. Измерения выполняли в стандартных точках на передней стенке желудка на трех этапах: до мобилизации, после мобилизации при сохраненной ПЖСА и после формирования трансплантата (рис. 3).

Рис. 3.Схема точек измерения параметров гемодинамики: на этапе интактного желудка — в точках 1, 2; на этапе мобилизации желудка и сформированного трансплантата — в точках 1, A, B, C, 2.

Статистическую обработку проводили с использованием программы Statistica 6.0. Количественные данные представлены в виде Mean±SD. Для межгруппового сравнения применяли t-критерий Стьюдента и критерий χ²; различия считали статистически значимыми при уровне p<0,05.

На первом этапе изучена анатомия ПЖСА в 20 трупных органокомплексах. Во всех наблюдениях ПЖСА представляла собой единый ствол, идущий параллельно большой кривизне желудка. Ее средняя длина составила 23,6±3,7 см, диаметр у привратника — 2,2±0,68 мм с постепенным уменьшением просвета до ~50% к последней ветви ПЖСА (p<0,01). Среднее число желудочных ветвей (16,2±4,83) значимо превышало число сальниковых ветвей (8,6±2,64), причем желудочные ветви чаще располагались в дистальных сегментах (p<0,01).

На втором этапе методом ЛДФ оценивали микроциркуляцию в проксимальном отделе трансплантата (рис. 4). На уровне последней ветви и на 2 см проксимальнее ее показатели перфузии и SO₂ существенно не отличались. Но уже на расстоянии 4 см отмечалось снижение перфузии, а на расстоянии 6 см — значимое уменьшение средней перфузии — на 31,6%, SO₂ — на 45,9% (p<0,001). При расположении анастомоза на ≥5—6 см проксимальнее последней ветви ПЖСА формируется зона высокорисковой ишемии.

Рис. 4.Схема точек измерения параметров гемодинамики в проксимальном отделе трансплантата с интервалом 2 см от последней ветви ПЖСА.

Анатомическая оценка серозомиотомии продемонстрировала воспроизводимое удлинение большой кривизны желудка с 31,7±6,3 см до 40,5±4,5 см (Δ8,8±3,5 см; p=3,88·10^–¹¹). Выявлена выраженная отрицательная корреляция между исходной длиной желудка и величиной удлинения: r=−0,71 — для абсолютного и r=−0,85 — для относительного удлинения (p<0,001). Регрессионные модели (ΔL(см) = 21,29−0,395·L₀; ΔL(%) = 94,55−2,03·L₀) позволяют прогнозировать ожидаемый прирост длины и планировать уровень анастомоза.

Экспериментальный этап подтвердил гемодинамическую эффективность методики. У кроликов мобилизация приводила к снижению перфузии в проксимальной точке с 15,99±9,39 п.е. до 11,33±6,96 п.е. и SO₂ с 47,47±19,12% до 38,51±15,90%. После формирования трансплантата с серозомиотомией перфузия возрастала до 16,93±9,99 п.е., SO₂ — до 56,27±19,93%, а Kv снижался до 89,88±44,56% (χ²=32,32; p=9,6·10^–⁸ для M; χ²=28,74; p=5,75·10^–⁷ для SO₂). Аналогичная динамика получена у свиней (Kendall’s W=0,75—0,81; r=0,8—0,9).

Клинический этап включал 84 пациента (34 — основная группа, 50 — контрольная). В интактном состоянии желудка различий по показателям микроциркуляции не выявлено (p>0,05). После мобилизации желудка в контрольной группе перфузия в проксимальном отделе снижалась с 24,49±5,03 п.е. до 15,76±1,73 п.е. (−35,6%); в основной группе снижение было менее выраженным — с 28,10±7,78 п.е. до 21,32±5,73 п.е. (−24,1%). После коррекции на исходный уровень различия утрачивали значимость (ANCOVA: F=1,12; p=0,29), а относительное снижение перфузии было сопоставимым в обеих группах.

После окончательного формирования трансплантата различия достигали максимума. В контрольной группе перфузия в проксимальном отделе (точка 2) (см. рис. 3) оставалась на уровне 15,37±4,03 п.е., Sm увеличивался до 4,78±2,04. В основной группе после серозомиотомии перфузия увеличивалась до 26,46±8,92 п.е. при снижении Kv и амплитуды вазомоторных колебаний, что свидетельствует о стабилизации микроциркуляторного кровотока (p<10^–⁷) (рис. 5).

Рис. 5.Динамика средней перфузии (M) в точке 2 по этапам операции.

Клинические исходы подтвердили микроциркуляторные данные. Доля пациентов без осложнений составила 35% в основной группе против 8% в контрольной (ARR=27,3%; RR=4,41; 95% доверительный интервал 1,55—12,54; p=0,0036; NNT≈4). Частота несостоятельности шейного анастомоза снизилась с 14% до 3% (ARR=11,1%; RR=0,21; p=0,135). Пневмония наблюдалась у 6% против 24% (ARR=18,1%; RR=0,25; p=0,037; NNT≈6). Госпитальная летальность составила 0% в основной группе и 14% в контрольной группе (ARR=14%; p=0,038; NNT≈7). Различия по плевриту (62% против 74%; p=0,336) и парезу голосовых связок (6% против 14%; p=0,301) статистически значимыми не были (рис. 6).

Рис. 6.Форест-плот сравнительной оценки клинических исходов в основной группе (серозомиотомия) по сравнению с контрольной группой.

Продолжительность госпитализации не различалась (34±11 против 35±19 сут; p=0,783). Несмотря на более высокую частоту гипопротеинемии в основной группе (41% против 22%; p=0,041), именно эта группа продемонстрировала снижение частоты тяжелых послеоперационных осложнений.

Проведенное исследование показало, что модифицированная серозомиотомия с частичной перевязкой желудочных ветвей ПЖСА обеспечивает одновременно удлинение желудочного трансплантата и улучшение его микроциркуляции, что клинически реализуется в снижении частоты осложнений и летальности.

Мобилизация желудка с сохранением только ПЖСА сопровождалась выраженным снижением перфузии в проксимальном отделе (на 35,6% в контрольной группе), что соответствует данным литературы о формировании зоны пограничного кровоснабжения [1, 8, 9]. После серозомиотомии перфузия в проксимальной точке не только восстанавливалась, но превышала показатели контроля на 72% (26,46±8,92 п.е. против 15,37±4,03 п.е.). Эффект обусловлен перераспределением кровотока за счет устранения конкурирующих проксимальных ветвей и подтвержден анатомически и экспериментально.

Улучшение перфузии сопровождалось нормализацией вариабельности кровотока. В контрольной группе рост Sm отражал компенсаторное усиление экстракции кислорода при ишемии, тогда как в основной группе сохранялось физиологическое соотношение перфузии и оксигенации, что свидетельствует о качественном улучшении гемодинамики трансплантата.

Летальность снизилась с 14% до 0% (p=0,038). Доля пациентов без осложнений увеличилась с 8% до 35% (p=0,0036). Частота несостоятельности анастомоза уменьшилась с 14% до 3%, однако статистическая значимость не достигнута (p=0,135). При фактической разнице 11% расчетная мощность исследования составляет около 52%; для достижения 80% мощности требуется не менее 44 пациентов в каждой группе [9]. Частота пневмонии снизилась с 24% до 6% (p=0,037), что особенно важно, поскольку респираторные осложнения тесно связаны с несостоятельностью анастомоза и септическими проявлениями [9, 16].

Предложенная методика объединяет два традиционных направления профилактики несостоятельности — удлинение трансплантата и коррекцию ишемии. Конусные и веретенообразные трансплантаты оптимизируют проксимальную перфузию, но не увеличивают длину. Микрохирургическая реваскуляризация и венозное шунтирование эффективны, но технически сложны [4, 5, 11]. Ишемическое прекондиционирование требует этапного вмешательства [19]. В отличие от них серозомиотомия выполняется одномоментно, не требует микроанастомозов и обеспечивает удлинение на 8,8±3,5 см. Выраженная отрицательная корреляция между исходной длиной желудка и величиной удлинения (r=−0,85) указывает, что наибольший эффект достигается у пациентов с коротким желудком и высоким риском натяжения анастомоза.

Среди ограничений исследования следует отметить более высокую частоту гипопротеинемии в основной группе (41% против 22%; p=0,041), а также относительно небольшой объем выборки. Несмотря на отсутствие рандомизации, группы были сопоставимы по демографическим показателям, операции выполнялись одной бригадой, а оценка микроциркуляции проводилась объективным методом ЛДФ, что снижает вероятность систематической ошибки.

Модифицированная серозомиотомия с частичной перевязкой ветвей ПЖСА обеспечивает воспроизводимое удлинение желудочного трансплантата (8,8±3,5 см) и перераспределение кровотока в зону анастомоза. Методика значимо снижает госпитальную летальность (14%→0%; p=0,038), частоту пневмонии (24%→6%; p=0,037) и увеличивает долю пациентов без осложнений (8%→35%; p=0,0036). Выявлена выраженная тенденция к снижению частоты несостоятельности анастомоза (14%→3%), требующая подтверждения в исследовании большей мощности.

Одномоментность выполнения, техническая доступность и отсутствие необходимости в микрохирургическом оборудовании делают представленную методику перспективной для широкого применения в торакальной и онкологической хирургии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Марийко А.В., Марийко В.А., Паршин В.Д., Ручкин Д.В.

Сбор и обработка материала — Марийко А.В., Урсов М.А.

Написание текста — Марийко А.В.

Редактирование — Паршин В.Д., Ручкин Д.В., Марийко В.А., Паршин А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.